七、从肝论治贝赫切特综合征的临床体会
贝赫切特综合征又称白塞病，是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病，故又称眼-口-生殖器综合征。颇似中医学的“狐惑病”。本病临床表现多样，变化多端，复发率高，病程较长，缠绵难愈。
（一）辨证论治
张健教授认为本病属足厥阴肝经病变，采用从肝论治，分为以下3证。
1.肝热血瘀证
肝藏血，开窍于目，主疏泄；心主血脉，开窍于舌。若肝热化火，木火势甚，血遇热灼成瘀，循经上窜，则见目病。症见口舌生疮，舌色紫暗，或有瘀斑、瘀点；肝经下绕阴器，循经下注则前阴腐烂；脉弦数或细涩。治法：清热凉血，活血化瘀。
案例：
周某，女，33岁，于1980年4月8日初诊。双眼发红，伴口腔及大阴唇痛性溃疡，尤以经前症状加剧，历时二载。视力右眼0.8，左眼1.2；近视力右眼1.0，左眼1.2+3。双眼巩膜表层血管怒张，色紫暗，睫状区压痛；口腔黏膜、软腭及舌下有数个大小不等的圆形溃疡，边界明显，基底平坦，表面附有灰白色纤维膜，周围有红晕；大阴唇及肛周均有溃疡，疼痛发痒；怕热喜冷，周身关节酸痛；舌质紫暗，苔黄腻，脉涩。此为心肝火郁，久郁灼血成瘀。西医诊断：贝赫切特综合征。中医诊断：狐惑病。辨证：肝热血瘀证。治法：清热凉血，活血化瘀。方剂：清热凉血化瘀汤（经验方）。药物：生地黄 20g，赤芍 10g，当归 10g，川芎 5g，红花 5g，桃仁 10g，苏木 10g，炒栀子 10g，黄连 5g，黄芩 10g，大黄 10g［后下］，羌活 10g，香附 10g，金银花 15g，连翘10g，木贼5g，甘草5g。10剂。水煎，每日1剂，分2次温服。外用：0.025%地塞米松、0.25%氯霉素滴眼液滴双眼，每日3次；口腔吹冰硼散；苦参100g，艾叶20g，煎汤，熏洗阴部。1980年4月18日复诊，双眼红赤消退，口腔及阴唇溃疡渐愈，关节疼痛减轻。视力右眼1.2，左眼1.2；近视力右眼1.5，左眼1.5。法已取效，以原方10剂，研为细末，每日服3次，每次10g。药尽复查，双眼视力均为1.5，口腔及大阴唇溃疡均愈，关节痛楚消失。停药追访3年，无复发。
2.肝经湿热证
肝为风木之脏，其性刚强，与胆相表里。肝胆疏泄失常，湿热蕴结，风邪乘入。症见胸脘痞闷，口苦纳呆，心烦喜饮或渴饮不多，头痛，身疼身重，大便不调，小便黄赤；舌质红，苔黄腻，脉弦数或浮数。湿热风邪循经上窜则目痛口疮，循经下注则前阴湿烂。治法：清热利湿，佐以祛风。
案例：
陈某，男，35岁，于1980年5月27日初诊。患者于1975年开始口腔及阴茎龟头有痛性溃疡，2年后双眼发生葡萄膜炎。曾在外院用过大量激素、抗生素、维生素等治疗，仅获短暂疗效，不能控制复发。现每月必发，导致视力下降。检查视力，右眼0.3-1，左眼0.04；近视力右眼0.2+1，左眼0.1。双眼睫状充血（++），角膜后壁有羊脂状沉着物，房水不清，左眼前房积脓，液平面占角膜后1/5，虹膜纹理不清，瞳孔小。口唇黏膜、舌边、舌尖可见数个粟粒大或黄豆大散在分布的圆形溃疡，边界清楚，溃疡面呈灰黄色，且周围有红晕。肛门、阴茎及大腿内侧亦见有黄白色椭圆形且境界清楚的溃疡。两目羞明流泪，眼珠坠痛，连及头部；口苦咽干，大便秘结，小便短赤；舌苔黄厚，脉弦数。西医诊断：贝赫切特综合征。中医诊断：狐惑病。辨证：肝胆湿热证。治法：清热利湿，佐以祛风。方剂：清热利湿祛风汤（经验方）。药物：龙胆10g，栀子10g，黄芩10g，生地黄15g，酒炒黄连6g，知母 10g，金银花 20g，蒲公英 15g，羌活 10g，防风 10g，枳壳 5g。每日1剂，前两煎内服，第三煎熏洗双眼。配合双眼滴1%硫酸阿托品、0.025%地塞米松、0.25%氯霉素滴眼液。连服10剂，右眼充血基本消退，角膜后壁沉着物减少，瞳孔已散大，眼底可见视网膜静脉迂曲充盈。左眼睫状充血（+），前房积脓已全部吸收，瞳孔中度扩大、边缘不齐，呈现梅花状，眼底窥不清；口腔及阴部溃疡渐愈。大便溏泄，小便黄赤，舌质红，苔薄黄，脉弦细。原方去大黄，龙胆减为5g，生地黄增至30g。右眼停滴1%硫酸阿托品滴眼液。又服10剂后自觉视力好转，诸症缓解。视力右眼1.0，左眼0.2；近视力右眼0.8，左眼0.1。右眼外观无异常。左眼充血基本消退，虹膜2、4、6、9点钟方位仍有后粘连，晶状体前囊有色素沉着，眼底视盘正常，所见之处视网膜静脉充盈，余未窥清。舌质红，苔薄黄，脉细数。系久热伤阴。治法：养阴清热。方剂：养阴清热汤（经验方）。药物：生地黄20g，熟地黄20g，石斛10g，玉竹20g，玄参15g，麦冬15g，菊花10g，决明子15g，石决明15g［先煎］，青葙子10g［包煎］，茺蔚子15g，炒麦芽15g。连服20剂，双眼充血消退。视力右眼1.2，左眼0.4；近视力右眼1.0，左眼0.3。余证悉除，嘱服知柏地黄丸1个月，调理善后。
3.肝肾阴虚证
肝肾阴虚最易化火，脾虚不运则水湿停滞。症见头晕耳鸣，腰膝酸软，胁肋隐痛，身重体倦，口舌生疮，目痛阴烂，大便干结或清泄，小便黄赤或涩痛；舌质红，苔黄腻，脉细数或濡数。治法：养阴清热除湿。
案例：
曹某，男，54岁，于1981年3月25日初诊。口腔溃疡已2年，时轻时重。近日来突觉两目红痛，视力骤减。视力右眼0.5，左眼0.08；近视力右眼0.4，左眼0.1。双眼睫状充血（++），睫状区压痛明显，角膜后壁有羊脂状沉着物，房水不清，呈泥土色，瞳孔缩小。口腔颊黏膜、软腭、咽部可见数个大小不等的椭圆形溃疡，两小腿见有数个散在的红斑结节。头痛，头昏，腰膝胁肋隐痛，身重低热，口干，声嘶哑，大便燥结，小便黄赤；舌质红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断：贝赫切特综合征。中医诊断：狐惑病。辨证：肝肾阴虚证。治法：养阴清热除湿。方剂：养阴清热除湿汤（经验方）。药物：生地黄 20g，知母 10g，黄芩 10g，天冬 10g，麦冬 10g，玄参 15g，栀子 12g，黄连5g，生石膏30g，金银花15g，酒炒大黄15g，甘草5g。每日1剂，前两煎内服，第三煎熏洗双眼。配合双眼滴1%硫酸阿托品、0.025%地塞米松、鱼腥草滴眼液。口腔吹冰硼散。服药10剂后，口腔溃疡向愈，下肢红斑结节消退。视力右眼0.7，左眼0.3；近视力右眼0.2，左眼0.1。双眼瞳孔散大，左眼虹膜3、6点钟方位有后粘连，前房积脓已吸收，舌质红，苔薄黄，尿黄便溏。以原方去酒炒大黄，加石斛10g，丹参15g，白术10g。服15剂后诸症悉退，唯头痛绵绵，腰膝隐痛。视力右眼0.8，左眼0.7；近视力右眼0.3，左眼0.2。舌质红，苔薄白。处方：生地黄20g，熟地黄20g，石斛10g，知母10g，黄柏10g，麦冬10g，玉竹20g，决明子15g，菊花10g。连服10剂后，加黄芪10g，党参10g。续服10剂，查视力右眼1.2，左眼1.0；近视力右眼0.8，左眼0.6。改服杞菊地黄丸，以巩固疗效。
（二）体会
本病颇似《金匮要略》“狐惑病”。《金匮要略》说：“狐惑之为病，状如伤寒。”本病初起时，常有发热身痛等症，类似伤寒表证。又说：“蚀于喉为惑，蚀为阴为狐。”初起患者常觉眼球疼痛，视物模糊，全身伴有低热，乏力倦怠，食欲不振，四肢肌肉关节疼痛等症。眼部主要表现为反复发作的葡萄膜炎，呈非肉芽肿性。眼前段受累者，以前葡萄膜炎伴前房积脓为特征；眼后段病变者多表现为视网膜炎、视网膜血管炎，以及后期出现的视网膜血管闭塞。全身损害主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、多形性皮肤损害（皮肤结节性红斑、痤疮样皮疹、溃疡性皮炎、脓肿、针刺处出现结节和疱疹等）、关节炎、神经系统损害等。常见并发症和后遗症为并发性白内障、继发性青光眼、增殖性视网膜病变和视神经萎缩等，甚则引起失明。
本病属足厥阴肝经病变。因足厥阴肝经之脉，循足跗，入属肝脏，网络胆腑，散布在胁肋部，再沿喉咙的后面，入颃颡，与目系相连，出额上行，其支脉从目系下行颊里，环绕于唇内，连于阴器。临床治疗应以清热、解毒、燥湿、养阴、祛风、止痒和止痛为主。常用龙胆、栀子、黄芩、黄连燥湿清热；羌活、防风祛风止痒止痛；湿热蕴积成毒加金银花、连翘、蒲公英清热解毒；大便秘结加大黄以通之；湿热不解灼血成瘀，加苏木、桃仁、红花、赤芍、丹参、茺蔚子等活血化瘀；久热伤阴加生地黄、玄参、麦冬、知母、石斛、玉竹等增液养阴；久病体虚，当症情缓解时应减少苦寒药物，加白术、黄芪、党参等健脾益气；亦可加青葙子、决明子、石决明、木贼、菊花等清肝明目，或加熟地黄、枸杞子等滋补肝肾。急性期宜用汤剂以图速效，缓解期可用散剂、丸剂缓以收功。
清热解毒祛湿为本病的治疗原则，“寒因热用”贯穿治疗全过程，而辛、苦、甘、润则为可变部分。虽分三证，方可定而不可拘泥，要注意保存阴液，照顾脾胃，不可骤用温补，以免“余邪复燃”。“伐标兼治本”使邪去而不伤正，内外兼治，才能获得满意效果。