二、沉脉医案

沉脉按之始能见，平脉软滑筋骨间。

有力里实无力虚，数热迟寒滑为痰。

沉脉者，轻取则无，重按始得。沉脉与浮脉相反，以轻取与重按乃得为别也。沉脉为阴，主病在里，临证应分辨虚实。沉而有力，多为实证，如寒凝、气滞、火郁、积聚、水饮等；沉而无力，多为虚证，如阳虚、气少等。又须明确，沉脉并非尽主里证，若表邪郁闭，或正气内虚不能抗邪于外，亦可见脉沉。下列沉脉为主的案例8则，以杂病里证为多，也有体虚外感者。

1.肝脉独沉而搏—木郁化火—火郁发之

新安吴修予令侄，烦躁发热，肌体骨立，目不得瞑已三年矣。大江以南，迎医几遍，非清热养阴，即化痰安神，药剂及千，求一刻安卧不能也。时寓嘉定卢店典中，迎余视之。肝脉独沉而搏，此怒火久伏，木郁宜达也，用柴胡四钱，白芍药二钱，丹皮、山栀各二钱五分，甘草五分，桂枝四分。日晡（晡，申时，即午后三时至五时）进剂，未及黄昏而鼾齁熟寐，达旦未寤，伊兄里伯大为忧惶。余曰：卧则魂归于肝，三岁不归，疲劳已极。譬如久热得凉，乐而忘返，无足惧者。至午方苏，喜不自禁。从床褥叩首曰：积患沉深，自揣必毙，三年之病，一朝而起之，人非土木，感极涕零！索余丸方，惟逍遥散加人参而已。一月之后，顿复康和。（《删补颐生微论·医案论》）

吕按：读罢此案，不禁令人拍案叫绝，感叹不已！患者失眠不寐三年矣，治病求因，平脉辨证，以柔肝清火条达之方主治，木郁达之，火郁发之，血虚补之，三法并用，切合病情，故有桴鼓之效，真良医也。

2.脉沉而搏—伏火郁热—清火透热

孝廉愈彦直，肌肤灼热，神气昏闷，闻食即呕，强食即吐，困惫不支。或欲温补，余按其热处在骨间，脉沉而搏，此伏火也。用黄连一钱五分，山栀、黄柏各一钱，枳壳、陈皮各二钱，甘草五分，煎成入姜汁三匙，服四剂而痊。更以六味丸加生脉散，调摄次岁。（《里中医案》）

吕按：脉沉主里，而搏指为火郁之象；“按其热处在骨间”，此乃热郁于内也。故治以清火透热之方，转方以养阴法善后。

3.脉寸关皆沉—寒痰—凝结—涌吐达邪

张子和治一妇人，心脐上结硬如斗，按之若石。人皆作痞治，针灸毒药，祷祈无数，如捕风然。一日，张见之曰：“此寒痰也。诊其两手，寸关皆沉，非寒痰而何？”以瓜蒂散吐之，连吐六七升，其块立消过半。俟数日后，再吐之，其涎沫类鸡黄，腥臭特殊，约二三升。凡如此者三，以人参调中汤、五苓散，调服以平矣。（《续名医类案》卷十六《痰》）

吕按：如此怪病，平脉辨证，以先吐之法去除病根，后以调法收功。若非先贤张子和者，谁能治之？

4.寸口独沉而迟—伏饮病久—上吐下泄外散

一妇从少年时，因大哭罢，饮冰困卧，水停心下，渐发痛闷，咸以为冷积，治以温热之剂，及禁食冷物，一闻茶气，病辄内作。如此数年，燎灸烧艾，疮孔数千。十余年后，小大便秘闷，两目如昏，积水转甚，流于两胁，世谓水癖，或谓支饮，硇、漆、棱、莪攻磨之药，竟施之矣。食日衰，积日茂，上至鸠尾，旁至两胁及脐下。但发之时，按之如水声，心腹结硬，手不可近者，月发五次，甚则欲死，已二十余年。张诊其脉，寸口独沉而迟，此胸中有痰。先以瓜蒂散涌痰五七升，不数日再越痰水及斗，又数日上涌数升。凡三涌三下，汗如水者亦三，其积皆去。以流湿饮调之，月余大瘥。（《续名医类案》卷十六《饮》）

吕按：此案病因清楚，病情深重，反复发作“已二十余年”。其病机及发病特点，更像《金匮要略》痰饮咳嗽病篇之伏饮（水饮潜伏而反复发作）。如此病深日久者，张子和凭“寸口独沉而迟”之脉，认定为“胸中有痰”。治“以瓜蒂散……凡三涌三下，汗如水者亦三”，久积之痰水从上吐、下泄、外散三个途径而去。如此良善简易之法，惜未传承矣！

5.脉沉实而滑—赤癍身热—清泄透热

一人病伤寒，他医皆以为痉证，当进附子，持论未决。伯仁切其脉，两手沉实而滑，四末觉微清，以灯烛之，遍体皆赤癍，舌上苔黑而燥如芒刺，身大热（苔黑不可凭为实，燥如芒刺则可凭矣。身大热为关键），神恍惚，多谵妄语。滑曰：“此始以表不得解，邪气入里，里热极甚，若投附必死。”乃以小柴胡剂益以知母、石膏饮之，终夕三进，次日以大承气汤下之，调理兼旬乃安。（《名医类案》卷一《伤寒》）

吕按：此滑寿（伯仁）治例。所谓“病伤寒”之“寒”，非外寒，而是泛指病邪。脉“沉实而滑”，为里热壅实之象，而赤癍、苔黑而燥（火极似水）、身大热、谵语等，皆热毒内盛，波及血分证候。治宜清泄内热，凉血解毒之法。清气宜白虎汤，泄热宜承气汤，清营凉血宜清营汤、犀角地黄汤，“四汤”之法合用，古（伤寒方）今（温病方）接轨，如余师愚清瘟败毒饮之例，大力清热于内、透热于外、泄热于下，所谓“入营犹可透热转气”之法也。如此治之，比“小柴胡剂”加味更切实，比“大承气汤下之”更周全，其疗效会更速，何至“兼旬乃安”？编者之意，非妄议古人，而是独立思考，学术争鸣。读者以为如何？

6.脉沉紧—蓄血证—泄下逐瘀

住毛家弄鸿兴里门人沈石顽之妹，年未二十，体颇羸弱。一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击伤腰部，因不能起。数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂仍如故。石顽扶伤出见，问之，方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察，脉沉紧，少腹似胀。因出谓石顽曰，此蓄血证也，下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。桃仁一两，生军五钱，芒硝二钱，炙甘草二钱，桂枝二钱，枳实三钱。翌日问之，知服后黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能啜粥，见人羞避不出。乃书一善后之方与之，不复再诊。（《经方实验录》第78页》）

原按：狂止体不疲者，以病者体弱不甚，而药复适中病也。即使病者体气过虚，或药量过剂，致下后疲惫者，不妨用补剂以调之。病家至此，慎勿惊惶，反令医者不克竟其技也。

吕按：患者“骤受惊吓”，惊则气乱，精神错乱，因而发狂。初病气分，影响血分，经事不行，少腹轻则胀、甚则痛。脉沉紧者，里实交争之象。桃核承气汤，逐瘀为主，兼以调气之方也。

7.脉沉舌绛—瘀热而闭经—泄热逐瘀

王某，女，28岁，未婚，住北京市海淀区。闭经3个月，肌内注射黄体酮无效。患者常感周身乏力，心烦，性情急躁，少腹拘急，大便干结不爽，小便赤黄，口唇干燥，不时舐润。望其两目暗青，面色不荣，皮肤干燥角化，舌色红绛、无苔、中有裂纹，脉沉。刘老辨为血热相搏，日久变成干血内结。治当泻热逐瘀，嘱病人购服同仁堂产的大黄虫丸180g，每次6g，一日服3次。二诊，服药不久，月经来潮，周期5天，经量中等，颜色暗红，其他诸症亦随之减轻。视其舌色仍然红绛，脉沉而略涩，此乃干血尚未尽化，瘀热犹存之象，令其仍服大黄虫丸。观其诸症皆愈，又疏“圣愈汤”（党参、黄芪、生地、川芎、白芍、当归）3剂，以善其后。（《刘渡舟临证验案精选》）

原按：本案闭经缘于五劳虚极，内有干血，俗称“干血劳”。《金匮要略》认为，“干血劳”多因“食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤”，导致瘀血内留，日久则成为“干血”；干血内结，不但使新血不生，而且郁久化热，则更耗阴血。故本证特点是虚、瘀并存，大实而有羸状。值得注意的是，本方毕竟破血逐瘀之品较多，而补虚扶正之品不足，故待干血尽则应补虚巩固之。正如《张氏医通》所说：“待干血行尽，然后纯行缓中补虚收功。”所以，本案又用圣愈汤善治其后。

吕按：此案应与前案互参，互相发明。此案可补前案舌象之不备。前案因惊发狂而经闭，乃蓄血急证，法宜汤以荡除之；此案久病，四诊合参，为阴虚而致瘀。大黄虫丸滋养阴血以治本，峻药缓攻以治标，为的对之方也。

8.脉沉舌淡—少阴伤寒—温通阳气法

唐某，男，75岁。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神萎靡不振，懒于言语，切脉未久，即侧头欲睡，握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉。脉证所现，此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚，老人体衰最怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测。法当急温少阴，与四逆汤。附子12g，干姜10g，炙甘草10g。服1剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。（《刘渡舟临床验案精选》）

原按：《伤寒论》第281条云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”本案患者精神不振，出现“但欲寐”，为少阴阳光不振，阴寒用事的反映。《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神。”今阳虚神失所养，是以嗜睡而精神不振。手足发凉，脉不浮而沉，故用四逆汤以急回少阴之阳气，亦“脉沉者，急温之，宜四逆汤”之义。本方能兴奋心脏，升高血压，促进血液循环，并能增强胃肠消化功能；对大汗出，或大吐泻后的四肢厥逆，阳气虚衰垂危之证，极有功效。需要注意的是，本方宜用文火煎50分钟之久，以降低附子的毒性。

吕按：患者少阴伤寒，据《伤寒论》指示，应选用麻黄细辛附子汤（“少阴病，始得之，反发热，脉沉者……”）或“麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也”（302）。刘渡舟先生对医圣之书融会贯通，根据患者之舌、脉、症，以四逆汤急温之，更加切合病情，故一剂知，再剂愈。