2 鼻咽癌的诊断原则
2.1 影像诊断
【注释】
鼻咽癌是常见的头颈部恶性肿瘤之一，在我国南方尤为高发，年发生率为（30~80）/10万人［1］。最常见的病理类型为非角化性癌，与EB病毒高度相关，腌制食品和遗传等也可能导致鼻咽癌［2，3］。
原发灶的增强MRI是诊断鼻咽癌的首要手段，其软组织分辨率较CT显著提高，同时具有多种显像参数，尤其适合原发于鼻咽的肿瘤，并且对于颅底和神经的显示能力出色。MRI能更好地识别早期原发肿瘤以及深层肿瘤浸润［4］。MRI的缺点在于费时和价格相对昂贵，不适合具有金属植入以及患有幽闭综合征的患者。CT较MRI具有简便、快速和普及性好的优点，其缺点是具有一定的放射性辐射，并且不适合碘过敏或肾功能严重不全的患者。颈部是鼻咽癌最常见的淋巴结转移区域，颈部增强MRI是标准的分期手段。颈部增强CT作为次选手段，对于特征性的淋巴结坏死具有良好的分辨能力。骨、肺部、肝脏是鼻咽癌常见的远处转移部位，全身骨扫描、胸部CT、上腹部CT或腹部超声是标准的分期手段。
PET-CT主要采用18F-FDG作为示踪剂，在鼻咽癌的诊断中进行了广泛的研究［5-7］。对于原发病灶，由于PET-CT通常结合低剂量平扫CT，因此其分辨率不如增强CT，并且具有一定的假阳性和假阴性。而对于颈部淋巴结和远处转移，许多研究提示PET-CT优于常规的诊断手段（如全身骨扫描、胸部CT、腹部超声等），且在颈部小淋巴结转移与否的诊断上尤为有优势［5-7］。对于高远处转移风险（如Ⅲ/Ⅳ期，N3等）及复发鼻咽癌患者，可考虑在治疗前进行PET-CT检查。
鼻咽癌的原发灶诊断主要依赖于鼻咽镜下肿块活检，而淋巴结穿刺或活检仅作为鼻咽镜下肿块活检阴性的诊断手段，有助于增加诊断成功率并且有可能发现第二原发肿瘤。
2.2 病理学与分子诊断
【注释】
1962年，梁伯强［1］首先在国际上提出鼻咽癌病理组织学分类，将鼻咽癌病理组织学分为未分化、低分化及高分化3大类，其中未分化癌即多形细胞癌；低分化癌包括大圆形细胞癌、梭形细胞癌和鳞状细胞癌Ⅲ级（相当于低分化鳞癌）；高分化癌包括鳞状细胞癌Ⅱ级、基底细胞型和柱状细胞癌（腺癌）。此后，国内及世界卫生组织（WHO）多次提出及修改鼻咽癌病理分类，目前国际沿用的是WHO第三版分期（2003年）：角化性鳞状细胞癌、非角化性癌、基底样鳞状细胞癌3大类。其中非角化性癌在中国占绝大多数，可以进一步细分为分化型及未分化型非角化性癌［2］。明确的病理分类对于分期诊断和治疗选择至关重要［3］。然而，目前的病理分类并不能有效地区分患者的预后［2］。目前各指南也尚不建议根据病理检测结果决定后续个体化的治疗策略［4］。对于鼻咽癌患者，外周血EBV抗体与EBV DNA拷贝数若为阳性［5，6］，可协助鼻咽癌的诊断。最新的一项前瞻性整群随机对照的筛查研究发现，基于VCA/IgA和EBNA1/IgA两个EB病毒抗体的组合可将鼻咽癌的早期诊断率提高3倍（21%~79%），并降低死亡风险88%［5］；另一项前瞻性筛查研究发现，血浆EBV DNA拷贝数对于鼻咽癌诊断的敏感性和特异性分别高达97.1%及98.6%，与历史对照相比（20%），71%的患者诊断时仅为Ⅰ~Ⅱ期，降低了死亡风险［6］。需注意：若这些分子指标检测均为阴性，也不能排除鼻咽癌的可能［7］。
2.3 分期
本指南采用UICC/AJCC TNM分期系统（第8版）［1］。
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤无法评价
T0 无原发肿瘤证据，但具有EBV阳性的颈部淋巴结累及
Tis 原位癌
T1 肿瘤局限于鼻咽、或侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙累及
T2 肿瘤侵犯咽旁间隙和/或邻近软组织累及（翼内肌、翼外肌、椎前肌）
T3 肿瘤侵犯颅底骨质、颈椎、翼状结构和/或鼻旁窦
T4 肿瘤侵犯颅内，累及颅神经、下咽、眼眶、腮腺和/或广泛的软组织区域浸润并超过翼外肌外侧缘
区域淋巴结（N）
Nx 区域淋巴结无法评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 单侧颈部淋巴结转移，和/或单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大径≤6cm，环状软骨尾侧缘以上水平
N2 双侧颈部淋巴结转移，最大径≤6cm，环状软骨尾侧缘以上水平
N3 单侧或双侧颈部淋巴结转移，最大径>6cm，和/或侵犯环状软骨尾侧缘以下水平
远处转移（M）
M0 无远处转移
M1 有远处转移
总体分期
【注释】
目前鼻咽癌临床分期主要采用UICC/AJCC TNM分期系统。有研究表明，血浆EBV DNA结合TNM分期可进一步提高对鼻咽癌患者预后的预测效能［2］，有条件检测的中心可结合UICC/AJCC TNM分期与血浆EBV DNA拷贝数共同判断患者疾病严重程度。