4　分子分型

【注释】

（1）随着肺癌系列致癌驱动基因的相继确定，我国及国际上多项研究表明靶向治疗药物大大改善携带相应驱动基因的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者的预后，延长生存期^［3-7］。肺癌的分型也由过去单纯的病理组织学分类，进一步细分为基于驱动基因的分子亚型。携带表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因敏感突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphoma kinase，ALK）融合或c-ros癌基因1（c-ros oncogene 1，ROS1）融合的晚期NSCLC靶向治疗的疗效与分子分型的关系已经在临床实践中得到充分证实。两项针对EGFR突变型NSCLC患者术后给予EGFR-TKI治疗的研究（ADJUVANT和EVAN研究）证实了靶向治疗作为辅助治疗的可行性。ADJUVANT研究（CTONG1104）是首个在EGFR突变阳性、完全切除的病理Ⅱ~ⅢA期（N1-N2）的NSCLC患者中，比较了吉非替尼对比长春瑞滨+顺铂方案的前瞻性随机、对照Ⅲ期临床试验，共入组222例患者。与化疗相比，吉非替尼显著延长了中位DFS（18.0个月vs. 28.7个月，HR=0.60，P=0.005 4），亚组分析显示，N2患者从术后辅助靶向治疗中获益更多^［1］。EVAN研究是对比厄洛替尼与含铂两药化疗作为完全切除术后、伴有EGFR突变的ⅢA期N2型NSCLC患者的辅助治疗的疗效与安全性的Ⅱ期临床试验。结果显示：与化疗相比，厄洛替尼显著提高2年DFS率（44.6% vs. 81.4%，P<0.001），显著延长中位DFS（21.0个月vs. 42.4个月，HR=0.268，P<0.001）^［2］。

（2）所有含腺癌成分的NSCLC，无论其临床特征（如吸烟史、性别、种族或其他等），应常规进行EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测，EGFR突变检测应涵盖EGFR 18、19、20、21外显子。尤其在标本量有限的情况下，可采用经过验证的检测方法同时检测多个驱动基因的技术，如多基因同时检测的PCR技术或二代测序技术（next generation sequencing，NGS）等。

（3） EGFR突变、ALK融合及ROS1融合的检测应在患者诊断为晚期NSCLC时即进行。

（4）原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变、ALK融合及ROS1融合分子检测。

（5）为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活检样本，应根据所选用的技术特点，一次性切取需要诊断组织学类型和进行EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测的样本量，避免重复切片浪费样本；如果样本不足以进行分子检测，建议进行再次取材，确保分子检测有足够样本。

（6）亚裔人群和我国的肺腺癌患者EGFR基因敏感突变阳性率为40%~50%。EGFR突变主要包括4种类型：外显子19缺失突变、外显子21点突变、外显子18点突变和外显子20插入突变。最常见的EGFR突变为外显子19缺失突变（19DEL）和外显子21点突变（21L858R），均为EGFR-TKI的敏感性突变，18外显子G719X、20外显子S768I和21外显子L861Q突变亦均为敏感性突变，20外显子的T790M突变与第一、二代EGFR-TKI获得性耐药有关，还有许多类型的突变临床意义尚不明确。利用组织标本进行EGFR突变检测是首选的策略。EGFR突变的检测方法包括ARMS法、Super ARMS法、cobas、微滴式数字PCR（ddPCR）和NGS法等。

（7） ALK融合阳性NSCLC的发生率为3%~7%，东、西方人群发生率没有显著差异。中国人群腺癌ALK融合阳性率为5.1%。而我国EGFR和KRAS均为野生型的腺癌患者中ALK融合基因的阳性率高达30%~42%。有研究表明，年龄是ALK阳性NSCLC一项显著的独立预测因子，基于我国人群的研究发现，在年龄小于51岁的年轻患者中，ALK融合阳性的发生率高达18.5%；也有研究发现，在年龄小于40岁的年轻患者中，ALK融合的发生率近20%。

（8）判断ALK融合阳性的检测方法包括FISH法、RT-PCR法、IHC法（Ventana法）及NGS法。该类阳性的肺癌患者通常可从ALK抑制剂治疗中获益。

（9） ROS1融合是NSCLC的另一种特定分子亚型。已有多个研究表明晚期ROS1融合的NSCLC克唑替尼治疗有效。检测方法包括FISH法、RT-PCR法、IHC法及NGS法。

（10）对于恶性胸腔积液或心包积液等细胞学样本在细胞数量充足条件下可制备细胞学样本蜡块，进行基因变异检测。考虑到细胞学样本的细胞数量少等特点，细胞学标本的检测结果解释需格外谨慎。检测实验室应根据组织标本类型选择合适的检测技术。当怀疑一种技术的可靠性时（如FISH法的肿瘤细胞融合率接近15%），可以考虑采用另一种技术加以验证。

（11）难以获取肿瘤组织样本时，多项回顾性大样本研究显示，外周血游离肿瘤DNA（cell-free/circulating tumor DNA，cf/ctDNA）EGFR基因突变检测较肿瘤组织检测，具有高度特异性（97.2%~100%）及对EGFR-TKIs疗效预测的准确性，但敏感度各家报道不一（50.0%~81.8%）^［8-11］。欧洲药品管理局2014年9月已批准当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周血ctDNA作为补充标本评估EGFR基因突变状态，以明确最可能从吉非替尼治疗中受益的NSCLC患者。NMPA在2015年2月亦已批准对吉非替尼说明书进行更新，补充了如果肿瘤标本不可评估，则可使用从血液（血浆）标本中获得的ctDNA进行检测，但特别强调ctDNA EGFR突变的检测方法必须是已经论证的稳定、可靠且灵敏的方法，以避免出现假阴性和假阳性的结果。2018年初厦门艾德的Super-ARMS试剂盒已经获得NMPA的批准，可用于ctDNA的基因检测；其他ctDNA的基因检测方法还包括cobas、ddPCR和NGS。因此，当肿瘤组织难以获取时，血液是EGFR基因突变检测合适的替代生物标本，也是对可疑组织检测结果的补充。T790M突变是一代EGFR-TKI主要耐药机制之一，约占50%，三代EGFR-TKI奥希替尼作用于该靶点，AURA3^［13］已证实可有效治疗一代/二代EGFR-TKI治疗进展伴T790M突变患者，奥希替尼在中国已获CFDA批准用于T790M阳性的一代/二代EGFR-TKI耐药患者。研究报道血浆ctDNA可用来检测T790M突变^［14］，可作为二次活检组织标本不可获取的替代标本，同时也是对可以组织检测结果的补充。BENEFIT研究、AURA3研究以及FLAURA研究的ctDNA分析结果再次证明了外周血基础上EGFR敏感突变和T790M耐药突变检测的可行性^{［13，15，17］}。采用脑脊液、胸腔积液上清等标本进行基因检测目前尚在探索中。目前对于ALK融合及ROS1融合基因的血液检测，技术尚不成熟，因此对于ALK/ROS1融合基因检测，仍应尽最大可能获取组织或细胞学样本进行检测。

（12）近年，多项研究采用NGS针对晚期NSCLC进行多基因检测，如目前可作为治疗靶点的基因变异：EGFR突变（包括T790M突变），KRAS突变，ERBB2（HER2）扩增/突变，ALK融合，ROS1融合，BRAF V600E突变，RET重排，MET扩增，MET-14外显子跳跃突变及NTRK融合等。NGS的标本可为组织或外周血游离DNA。但目前，由于成本高、检测市场缺乏统一规范、中国市场尚无针对部分靶点的靶向治疗药物等因素限制了NGS的常规临床应用。

（13）与西方国家相比，中国NSCLC患者具有更高的EGFR突变率，尤其在不吸烟肺癌患者中。EGFR突变、ALK融合和ROS1融合可能发生在腺鳞癌患者中，经活检小标本诊断的鳞癌可能由于肿瘤异质性而未检测到混合的腺癌成分。因此，对于不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌，或混合腺癌成分的患者，建议进行EGFR突变、ALK融合和ROS1融合。纯鳞癌EGFR突变的发生率非常低（<4%）。对于纯鳞癌患者，除非他们从不吸烟，或者标本很小（即非手术标本），或者组织学显示为混合性，通常不建议进行EGFR突变检测。

（14）免疫检查点抑制剂（PD-1单抗或PD-L1单抗）已经证实可用于治疗局部晚期或转移性NSCLC。多项研究结果显示，PD-L1表达与免疫检查点抑制剂疗效呈正相关。免疫检查点抑制剂作为后线治疗或与含铂两药方案联合作为一线治疗时，PD-L1表达的检测并非强制性的，但该检测可能会提供有用的信息。基于KEYNOTE 024及KEYNOTE 042研究的结果，帕博利珠单抗单药作为一线治疗时，需检测PD-L1表达。免疫检查点抑制剂对于驱动基因阳性（EGFR突变、ALK融合和ROS1融合等）患者的疗效欠佳，通常不进行PD-L1检测。PD-L1表达采用免疫组化法检测，不同的免疫检查点抑制剂对应不同的PD-L1免疫组化抗体。使用不同的检测抗体和平台，PD-L1阳性的定义存在差异，临床判读需谨慎。

（15）肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB）可能预测免疫检查点抑制剂疗效。利用NGS多基因组合估测TMB是临床可行的方法。在组织标本不足时，利用ctDNA进行TMB估测是潜在可行的技术手段^{［18，19］}。