第四节　中寒与中热的阳明病

上面，我们围绕《伤寒论》条文以及有详细脉诊结果的医案，一层层分析，厘清了临床中出现的阳明病，太阳蓄血证和结胸证。下面我们接着来深入探讨阳明病中另一个重要的部分：中寒与中热。

《伤寒论》第190条：阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

正如本条论述，仲师以能食和不能食来鉴别阳明中风和中寒。能食的就是阳明实热证；不能食的就是阳明中寒证，即阳明虚寒证。

阳明实热证，代表用方是承气汤。

阳明虚寒证，代表用方是吴茱萸汤。

在中医的临证诊断中，分清寒、热、虚、实是非常重要的。从理论上来说，对于阳明病中风和中寒的治疗，是不可能既用大黄、芒硝，又用吴茱萸的，应该是一个非此即彼的关系。那么临床实际的情况是不是这样的呢？

我们再深入一步来看阳明病的复杂性：

我们在前面讲到，胃家，包括脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，发生在胃家的实热病就是阳明病。那么，是否在发病时，“胃”就一定有实热呢？即胃家实的阳明病，“胃”本身在发病时是不是也一定是实的呢？这里，我们从胃家的角度，重新分析几个上面提到过的病例的传统脉诊结果。

病例2-1　周某　女　75岁

传统脉诊结果分析结论是：大肠、胃、胆、三焦实热；脾寒。

病例2-2　吴某　女　58岁

传统脉诊结果分析结论：大肠、三焦、胃、膀胱实热；脾寒。

病例2-3　徐某　女　58岁

大肠、小肠实热；脾、胃虚寒。

病例2-4　孙某　男　73岁

传统脉诊结果分析结论：大肠、小肠、膀胱、胆、胃实热；脾、三焦虚寒。

病例2-5　朱某　女　71岁

大肠、小肠、脾、胆、膀胱、三焦实热，胃虚寒。

病例2-6　马某　女　65岁

大肠、小肠实热，脾、胃虚寒。

通过以上的脉诊结果分析可以看出来，阳明病发生时，并不是同时所有的胃家都是实热，尤其是“胃”有时候是实，有时候反而是虚寒的。这正好反映出临床实际中阳明病的复杂性。为什么说它复杂呢？

胃家实，在治法上要用泻下法，用药当以芒硝、大黄并用。

如果是胃虚寒，在治疗上就需要用温补法，治法是吴茱萸汤主之。

可是如果患者同时又有虚又有实存在的时候，是不是需要大黄、芒硝和吴茱萸一起使用呢？如果这样使用，和以往认知的两类药使用的时候“非此即彼”的观点就会截然不同。

当我在临床脉诊中得到这个结论的时候，一开始对这样的使用是不愿意相信甚至是排斥的。但是当我最后大胆地跟随脉诊结果用方以后，治疗效果就说明了一切，可以说是非常满意。这样“攻补兼施”“补泻同用”的用药方法为我打开了一大片新的治疗天地。在反复的验证以后更确认，在临床治疗中，确实是要根据实际情况来这样使用的。

那这样的用法，是我自己据脉首创的呢？还是历史上也有其他医家用过呢？我又返回去查询历代经典，发现这样的用法在经典中是有记载的。请参考下面的引文：

泽漆茱萸汤（出自《千金方·小儿痢》）

治小儿夏月暴寒，寒入胃则暴下如水，四肢被寒所折，则壮热经日，热不除，经月许日变，通身虚满，腹痛，其脉微细，服此汤一剂，得效后渐神安方。

泽漆　青木香　海藻各二分　吴茱萸三分　茯苓　白术　桔梗　芍药当　归各五分　大黄一分

上十味，咀，以水四升，煮取一升半，二百日至一岁儿，一服二合半；一岁以上至二岁，一服四合

茱萸硝石汤（出自《千金方·痼冷积热》）

主治久寒，不欲饮食，数十年癖饮方。

吴茱萸八合　硝石一升　生姜一斤

上三味，以酒一斗水解令得二斗，煮药，取四升，服二升，病即下，去勿更服也。初下如泔，后如污泥，若如沫滓。吐者，更可服之。养如乳妇法。

大家可以看到，以上两方就是吴茱萸和芒硝、大黄同用的方剂。虽然经典中记载很少，但是也能佐证古代医家已经对这个“补泻同用”的问题有了认识。这也再一次让大家认识到临床中对应于复杂的阳明病的复杂治法。

其实，如果我们仔细阅读《伤寒论》，仲师已经提到了这个问题：

第194条：阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。

阳明病即胃家实，在胃家实的情况下，如果胃虚冷，治疗的时候不顾胃虚寒，只用芒硝、大黄攻其热，便会更伤其胃，而哕不能食也。

通过上面的讨论，我们明晰了阳明病的复杂性，即：“胃家实”的时候，同时需要辨别患者“胃”是实还是虚。在进行阳明病的治疗时，胃气的虚、实判断非常重要，甚至直接影响到最后的治疗结果。在临床中如果仅仅凭借能吃还是不能吃来加以判断，对实际治疗的指导准确度并不高，如果同时辅以传统脉诊结果共同加以判断，就会准确和容易得多了。