第二章 肺恶性肿瘤
第一节 原发性肺癌
一、流行病学
肺癌是发病率和死亡率增长最快、对人群健康威胁最大的恶性肿瘤之一。其发病率和死亡率在男性中占所有恶性肿瘤的第一位，在女性中占第二位（次于乳腺癌），而在美国均为第一位。2012年，全世界有180万例新增肺癌病例，160万例死亡病例，占所有癌症死亡病例的19%。中国也不例外，其肺癌发病率接近发达国家水平；《北京癌症数据》和《2016年度北京市卫生与人群健康状况报告》显示，恶性肿瘤依然是北京市居民因病死亡的“头号杀手”，其中肺癌占男性恶性肿瘤第一位。
肺癌病因至今尚不完全明确，长期大量吸烟可能与肺癌的发生有非常密切的关系，同时也受人口老龄化、环境污染以及不良的生活方式等因素影响。持续重度的空气污染、全民被动吸烟、厨房油烟等都是影响肺癌发生的因素。
肺癌的临床表现包括肺癌本身引起的局部症状如咳嗽、咯血，以及肺癌侵犯邻近结构（纵隔、胸壁）、远处转移（肝、骨、脑）等引起的各种症状，非特异性全身性症状如疲乏、体重下降、副肿瘤综合征等。
二、病理学分类
肺癌主要分为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），前者在所有肺癌中超过85%。根据2015年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的最新肺肿瘤分类，将肺上皮源性肿瘤分为腺癌、鳞癌、神经内分泌肿瘤、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌等。同时，对肺腺癌的亚型按癌细胞的生长方式分类，摒弃了原细支气管肺泡癌和混合性亚型腺癌的名称；将原位腺癌与非典型性腺瘤样增生一同列入浸润前病变；增加了微小浸润性腺癌；浸润性腺癌根据其主要亚型与全部病变的比例，以半定量方式表达出来；使用附壁型生长方式表述浸润性腺癌中的非浸润成分等。
目前肺癌的5年生存率平均仅为16.1%。超早期及早期诊断、准确的分期对治疗计划的制定及患者预后的判断至关重要。国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美国癌症协会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）于2017年1月正式颁布了最新修订的第8版肺癌TNM分期（表1-2-1）。这是第一次基于前瞻性数据库构建的肺癌分期系统，数据资料来自16个国家的35个数据库，NSCLC占92%，SCLC占8%，更加符合当今肺癌的流行趋势。新版的T分期更加强调了肿瘤大小对预后的影响，而主支气管受累距气管隆嵴的距离、肺不张或阻塞性肺炎的范围及纵隔胸膜受累不再作为T分期的依据。N分期则根据转移淋巴结数目和部位进行了进一步细分。M分期亦将寡转移引入了肺癌分期。调整后的TNM分期更加细化，使肺癌的诊断、治疗及预后判断更加精准，更加适应目前临床的需求。
表1-2-1 IASLC肺癌TNM分期修订稿（第8版）
三、PET/CT诊断原发性肺癌概况
FDG PET/CT在非小细胞肺癌的分期中的价值及优势已得到公认。研究显示，FDG PET/CT较传统影像分期方法改变了20%～30%的患者的治疗决策，并且最为显著的是重新定义了原发病灶是否能被切除。多中心研究报道，术前FDG PET/CT分期可以发现更多的纵隔和远处转移病灶，减少了开胸手术及一些不必要的开胸手术数量，但对总的死亡率没有改善。
FDG PET/CT对于决定肿瘤的T分期（尤其是T3或T4）上，其临床效能并没有得到验证。它相对于传统影像学检查最大的优势是在肿瘤侵犯胸膜的判断上。事实上，胸膜受累在NSCLC中相对常见，FDG PET/CT判断胸膜受累的敏感性和特异性分别为70%～95%和64%～94%。FDG PET/CT尽管在T分期存在不足，主要为解剖定位和大小测量、低估镜下病变或者一些低代谢肿瘤不摄取FDG（腺癌中的浸润前病变、类癌），但它仍然是最准确的T分期方法之一，准确率可达86%，而CT只有68%。
淋巴结转移是影响NSCLC治疗决策的重要因素之一。为提高患者的生存率，对于小病灶、无淋巴结转移的NSCLC患者，推荐采用局部切除；而对于有肺门淋巴结转移（N1）和/或纵隔淋巴结转移（N2）的患者，在采取肺叶切除的同时还应进行新辅助化疗或辅助化疗。PET/CT目前被认为是无创淋巴结分期的标准，与增强CT比较，PET/CT增加的代谢信息能够发现尚未出现形态学变化的转移，增加了N分期的特异性和阳性预测值。但在判断淋巴结转移上，存在着假阴性率较高的问题，敏感性也只有45%，尤其是对10mm以下的淋巴结（敏感性为32.4%），对10mm以上的淋巴结敏感性可达85.3%。另一些引起假阳性的原因是非特异性的FDG摄取，如炎症或肉芽肿性疾病（如结节病）。最新的Meta分析结果表明，PET/CT判断纵隔淋巴结转移的敏感性是68%，而纵隔转移淋巴结不摄取FDG的比率是7%～18%。出于以上原因，手术仍是淋巴结分期的“金标准”，尤其是发现一些隐匿的淋巴结转移。
FDG PET/CT对于探查NSCLC的远处转移病灶有较大优势，大约28%之前未怀疑转移的患者通过PET/CT确诊，多达53%的病例因此改变了治疗方案。FDG PET/CT能够鉴别肾上腺的良恶性病变，文献报道敏感性和特异性分别高达100%和80%～100%。FDG PET/CT探查骨转移也十分准确，某些研究报道高于MRI和全身骨扫描。
（郭悦 姚稚明 刘甫庚）
（一）肺鳞癌
1.临床概述
肺鳞状细胞癌（squamous cell lung cancer，SqCLC）简称肺鳞癌，又称肺鳞状上皮细胞癌，包括梭形细胞癌，是最常见的类型，也是非小细胞肺癌中一类较独特的病理类型，占原发性肺癌的40%～51%。肺鳞癌多见于老年男性，与吸烟有密切关系。肺鳞癌以中央型肺癌多见，病理上主要发生于亚段（7级）以上的大支气管和终末细支气管（14级）以下的细支气管，并有管腔内生长的倾向；早期常引发支气管狭窄或阻塞性肺炎。
肺鳞癌的恶性程度变异较大，与其他几种肺癌相比，鳞癌生长较为缓慢，周围型者往往肿瘤生长很大，患者却全然无任何症状。一般来说，肺鳞癌生长缓慢，发生转移亦较晚，手术切除机会较多，5年生存率较高，肺鳞癌对放疗、化疗不如小细胞未分化癌敏感。
2.PET/CT诊断要点
（1）一般诊断点：
①好发于老年男性及吸烟者；②多数为中央型肺癌，起源于段或叶支气管，常出现咳嗽、痰中带血或咯血；③周围型肺癌相对少见，一般无临床症状。
（2）CT诊断点：
①早期肺鳞癌CT表现为管壁的不规则增厚，此时痰瘤细胞检查的阳性率较高，支气管镜检查及刷检亦多有阳性发现。②肿瘤稍大且突入支气管管腔，CT常见表现为息肉状支气管腔内肿块或肺门肿块，右肺发病率高于左肺，肿块形态连续、完整、界面清晰，边缘以分叶、短毛刺为主，易出现中央坏死、空洞和钙化，强化后灶状坏死是其特征性表现。③中央型肺鳞癌常继发支气管阻塞，包括阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张等，黏液嵌塞和支气管扩张也常可见。④只有30%的鳞癌表现为肺外围结节，原发灶≤3cm的周围型肺鳞癌和小细胞癌CT表现特征相似，影像学上常常难以鉴别。但肺鳞癌瘤体以肿块为主要表现，边界大多清楚，边缘多浅分叶，瘤体内常有局灶性坏死为其相对特征性表现。⑤中心型肺鳞癌可经淋巴系统转移，最常转移的部位是肺门、纵隔、锁骨上淋巴结。周边型肺鳞癌多直接侵犯局部组织。晚期也可发生血行转移，但与肺腺癌相比，鳞癌发生脑、骨转移的比率更少。
（3）FDG PET诊断点：
①肺鳞癌在FDG PET上表现为放射性均匀或不均匀增高，形态多为类圆形，环形放射性摄取增高为其典型表现；②中央型者常伴有远端阻塞性肺不张或肺炎，肺鳞癌病灶较不张或实变的肺组织FDG放射性摄取更高；③研究表明，低分化肺鳞癌的FDG摄取显著大于腺癌和大细胞癌，可能与其增殖速率较快、倍增时间短有关；④淋巴结或血行转移灶常表现为FDG放射性摄取均匀或不均匀增高。
3.典型病例
病例1
患者男性，53岁，反复咳嗽3个月，长期大量吸烟史。病理：中分化鳞癌（图1-2-1）。
图1-2-1 右肺中央型鳞癌FDG PET/CT图像
A、B.分别为肺窗和纵隔窗的横断面CT图像：右肺上叶支气管开口处肿块（红色箭头），包绕支气管，局部管壁环状狭窄，肿块致密，呈深分叶状，伴毛刺，大小约3.0cm×2.3cm；C.横断面PET图像：右肺病变的FDG摄取明显增高（红色箭头），SUVmax为20.2；D.FDG PET MIP图：右肺门一FDG摄取增高的不规则肿块影（绿色圆圈）。
病例2
患者男性，97岁，间断咳嗽伴痰中带血丝4个月，长期吸烟史。病理：右肺中分化鳞癌。临床诊断：C4右侧横突及T6椎体骨转移（图1-2-2）。
图1-2-2 右肺中央型鳞癌FDG PET/CT图像
A.FDG PET MIP图：右肺门区域（十字交叉）、颈部右侧区域（红色箭头）及胸椎区域（红色圆圈）放射性摄取增高灶。B～D.分别为肺窗的横断面CT图像、纵隔窗的横断面CT图像、肺窗的冠状面CT图像：右肺上叶后段支气管开口处软组织密度肿块（十字交叉），呈分叶状，伴长、短毛刺及小空泡征，大小约3.5cm×2.8cm；右肺上叶后段支气管管腔闭塞，肿块远端见斑片影。E.横断面的PET图像：右肺病变呈类圆形FDG摄取增高（十字交叉），SUVmax为14.6，斑片影放射性摄取稍高。F.颈椎4的横断面CT和PET图像：C4右侧横突局灶性放射性摄取增高（红色箭头），SUVmax为7.3，局部见骨质破坏。G.胸椎6的横断面CT和PET图像：T6椎体局灶性放射性摄取增高（红色箭头），SUVmax为7.1，局部骨质密度未见异常。
病例3
患者男性，69岁，阵发刺激性咳嗽7个月。病理：右肺中分化鳞癌。临床诊断：双肺多发转移（图1-2-3）。
图1-2-3 右肺中央型鳞癌FDG PET/CT图像
A.FDG PET MIP图：右肺门区域放射性摄取增高灶；B～D.分别为肺窗的横断面CT图像、纵隔窗的横断面CT图像、肺窗的横断面CT局部图像：右肺下叶背段支气管开口处不规则软组织肿块（十字交叉），呈分叶状，伴长、短毛刺，边界欠清晰，大小约为2.9cm×4.1cm，背段支气管闭塞（蓝色箭头），肿块远端见散在斑片影（红色箭头）；E.横断面的PET图像：右肺肿块呈不规则放射性摄取增高灶，SUVmax为20.4（十字交叉），远端斑片影放射性摄取稍高（红色箭头）；F.双肺微结节的横断面CT和PET图像：双肺散在微结节影（绿色箭头和十字交叉），部分为磨玻璃密度（红色圆圈），部分略有放射性摄取。
病例4
患者男性，82岁，右胸痛1个月余，长期吸烟史。病理：右肺中分化鳞癌。临床诊断：淋巴结多发转移（图1-2-4）。
图1-2-4 右肺外周型鳞癌FDG PET/CT图像
A.FDG PET MIP图：右肺、双肺门及纵隔多发大小不一的放射性摄取增高灶。B、C.分别为肺窗和纵隔窗的横断面CT图像：右肺中叶外侧段不规则肿块，呈分叶状，伴长、短毛刺及少许小空泡，邻近胸膜下脂肪增厚，右侧胸腔少量积液；双侧脏胸膜下散在蜂窝影、网格及磨玻璃影。D.纵隔窗的横断面CT图像：右肺内12区淋巴结肿大。E.横断面PET图像：右肺外周不规则放射性摄取增高灶（十字交叉），右肺内12区淋巴结，放射性摄取增高（绿色圆圈），右侧胸腔积液，放射性摄取增高，双肺蜂窝影、网格影的放射性摄取稍增高。F.肺门淋巴结横断面CT和PET图像：纵隔8区及双侧肺门放射性摄取增高的淋巴结（绿色箭头和十字交叉）。
病例5
患者男性，75岁，因前列腺特异抗原增高行PET/CT检查，慢性支气管炎40余年。病理：右肺中分化鳞癌（图1-2-5）。
图1-2-5 右肺下叶鳞癌FDG PET/CT图像
A.FDG PET MIP图：双肺门多发放射性摄取增高灶。B、C.分别为横断面PET图像、连续层面横断面肺窗CT图像：右肺下叶后基底段类圆形空洞（红色箭头），洞壁右前方不规则结节影，大小约0.9cm×1.2cm；PET相应部位放射性摄取稍增高（黑色箭头），SUVmax为1.4，SUVmean为1.1。D、E.分别为抗感染治疗3个月后复查的连续层面横断面肺窗CT图像、横断面肺窗CT和PET图像：抗感染治疗3个月后，右肺下叶后基底段空洞右前方不规则结节较前略大（蓝色箭头），大小约 1.1cm×1.3cm，边缘可见毛刺；其放射性摄取较前亦稍增高，SUVmax为 2.1，SUVmean为1.7。
4.少见病例
病例1
患者男性，60岁，间断咳嗽伴痰中带血丝4个月。病理：左肺低分化鳞癌。临床诊断：淋巴结及邻近椎体骨转移（图1-2-6）。
图1-2-6 左肺纵隔型鳞癌FDG PET/CT图像
A.FDG PET MIP图：左肺门区域（十字交叉、红色圆圈）多发大小不一的放射性摄取增高灶。B～D.分别为高分辨率CT横断面连续层面、肺窗的横断面CT图像、纵隔窗的横断面CT图像：左肺上叶不规则肿块（十字交叉），大小约5.5cm×8.6cm×8.6cm，呈分叶状，伴毛刺，中央密度减低，与纵隔大血管分界不清，左肺上叶尖后段支气管闭塞（红色箭头）；病灶周围见片絮状影。E、F.分别为横断面PET图像和PET/CT融合图像：病灶呈不均匀环形放射性摄取增高（十字交叉），SUVmax为18.9，中央放射性摄取缺损；病灶周围片絮状影，放射性摄取大致正常。G.纵隔4L、10L区的横断面CT图像和PET图像：纵隔4L（十字交叉）、左肺门10L、肺内11L区淋巴结肿大，放射性摄取增高，SUVmax为12.0。H.胸椎3的横断面CT和CT/PET融合图像：肿块侵及邻近胸椎，椎体局部骨质破坏（十字交叉），放射性摄取增高。
病例2
患者女性，83岁，咳嗽、咳痰、发现肺占位4个月余。临床诊断：肺鳞癌Ⅳ期，淋巴结转移，左侧肩胛骨转移（图1-2-7）。
图1-2-7 双肺多中心型肺癌FDG PET/CT图像
A.FDG PET MIP图：右肺、双肺门及纵隔多发大小不一的放射性摄取增高灶。B～D.分别为肺窗的横断面CT图像、纵隔窗的横断面CT图像、肺窗的冠状面CT图像：右肺上叶尖段纵隔旁不规则软组织密度肿块（十字交叉），周围见分叶及短毛刺征，CT值约为43HU，大小约为3.3cm×3.8cm；右肺尖另见一磨玻璃结节（蓝色圆圈），内见少许实性成分，直径约1.3cm。E.横断面的PET图像：右肺纵隔旁类圆形放射性摄取增高灶（十字交叉）。F、G.分别为左肺尖横断面CT和PET图像、右中肺横断面CT和PET图像：左肺尖及右肺上叶各见一磨玻璃密度结节（十字交叉），内见少许实性成分，较大者位于右肺上叶，大小约为2.5cm×1.7cm，伴胸膜牵拉，放射性摄取均稍高，SUVmax为1.9。H.纵隔4区放射性摄取增高的淋巴结（十字交叉），SUVmax为2.5～18.0。I.左侧肩胛骨骨质破坏（十字交叉），伴软组织肿块形成（红色箭头），其放射性摄取明显增高，SUVmax为27.9。
随访：4个月后死亡。
讨论：右肺尖纵隔旁肿物符合肺鳞癌表现，双肺多发磨玻璃结节则更符合肺多中心腺癌表现，但无病理证实。
病例3
患者男性，84岁，间断咳嗽、咳痰伴少量咯血16个月，发现肺占位1个月余。右肺肿物穿刺病理：中分化鳞癌（图1-2-8）。
图1-2-8 双肺多中心型肺癌FDG PET/CT图像
A.FDG PET MIP图：双肺多发大小不一、形态各异的放射性摄取增高灶；B、C.分别为右肺门层面纵隔窗的横断面CT图像、右肺门层面横断面的肺窗CT和PET图像：右肺门肿块（十字交叉），内见空洞，肿块致上叶、中叶支气管狭窄，部分支气管分支截断，远端见大片实变影、微结节及树芽征，肿块与远端实变影分界不清，放射性摄取不均匀增高，SUVmax为11.6；D.右中肺横断面的肺窗CT和PET图像：右肺中叶胸膜下多发结节，伴空洞、毛刺，放射性摄取不均匀增高；E、F.分别为双肺下叶背段层面横断面的肺窗CT、PET图像和纵隔窗CT图像：双肺下叶多发结节（十字交叉、红色圆圈、绿色方框），部分伴空洞、毛刺，放射性摄取增高；G、H.分别为左下肺层面横断面的纵隔窗CT图像和肺窗CT、PET图像：左肺下叶前内基底段肿块（红色箭头），呈分叶状，伴空洞、毛刺，放射性摄取不均匀增高；I.左肺上叶层面横断面的肺窗CT、PET图像：左肺上叶血管旁结节（红色箭头），呈分叶状，伴毛刺，放射性摄取增高。
随访：患者随后行CT引导下双肺病灶微波消融术，于PET/CT检查23天后去世。
5.鉴别诊断
（1）周围型肺腺癌：
1）相似点：周围型肺鳞癌与肺腺癌均位于肺周边，以边界清楚的结节为主，胸膜下常见。
2）鉴别点：①瘤体通常较小，以结节为主要表现；②瘤体边缘多见深分叶、毛刺、棘状突起、胸膜凹陷征和血管集束征；③瘤体内易见小透亮影，但很少融合形成空洞，有空洞形成时很难与肺鳞癌鉴别（图1-2-9）。
图1-2-9 右肺上叶腺癌FDG PET/CT图像
患者女性，56岁，2个月前出现胸骨疼痛，胸部X线片示右上肺占位：A、B.分别为横断面的肺窗、纵隔窗CT图像：右肺上叶分叶状肿块（十字交叉），大小约3.6cm×3.0cm×3.3cm，边缘伴长、短毛刺和胸膜牵拉，肿块远端少许阻塞性炎症；C.横断面的PET图像：肿块的放射性摄取增高（十字交叉），SUVmax为34.7，远端炎症放射性摄取略增高。穿刺病理：中分化腺癌。
（2）局灶性肺炎：
1）相似点：结节或肿块形态的肺炎（包括急性肺炎、慢性肺炎和机化性肺炎）与周围型肺癌仅用影像常难以鉴别。
2）鉴别点：①多发生于两肺下叶背段和基底段，好发生于胸膜下；②部分可呈扁平形或三角形；③局灶性慢性肺炎长轴多贴近胸膜面；④病变胸膜面大多光滑，其余部分模糊或有毛刺；⑤病变中央可以有低密度区或小空洞，内壁常较光滑（图1-2-10）。
（3）肺结核：
1）相似点：结核的干酪病变融合、纤维包裹，常形成边缘光整的类球形结节或肿块，常有胸膜增厚、粘连，与毛刺和胸膜内陷难以鉴别。
2）鉴别点：①好发于上叶后段和下叶背段；②结核瘤边缘清楚，无毛刺，偶有分叶，其中可有结节状钙化或小透光区；③病变规则或不规则，轮廓往往平直成角；④结核空洞的洞壁多较薄而光整，洞内少有液体；⑤病变周围常有卫星灶（图1-2-11，图1-2-12）。
6.小结
肺鳞癌多见于老年男性，与吸烟有密切关系，多数为中央型肺癌，起源于段或叶支气管，右肺发病率高于左肺，周围型肺癌相对少见。CT常见表现为息肉状支气管腔内肿块或肺门肿块，病变致密，肿块形态连续、完整、界面清晰，边缘可出现分叶、短毛刺，较其他类型肺癌容易发生中央坏死、空洞和钙化，强化后灶状坏死是其特征性表现。中央型肺鳞癌常继发支气管阻塞，包括阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张等，黏液嵌塞和支气管扩张也常可见。只有30%的鳞癌发生在肺外围，瘤体以肿块为主要表现，瘤体边界多数清楚且边缘易出现浅分叶，瘤体内多有局灶性坏死。FDG PET表现为均匀或不均匀放射性摄取增高，形态多为类圆形，环形放射性摄取增高为其相对特征性表现。
图1-2-10 左肺下叶基底段炎性结节FDG PET/CT图像
患者女性，74岁，受检者间断咳嗽、咳痰10年，干咳伴背痛3个月余，无发热，外院CT发现左肺下叶结节：A、B.分别为横断面的纵隔窗CT和PET图像、横断面的肺窗CT连续图像：左肺下叶基底段不规则结节，大小约为0.8cm×0.9cm，放射性摄取增高，SUVmax为3.9；C.1周后复查的肺窗CT连续图像：抗感染治疗1周后复查，左肺下叶基底段病灶较前缩小。临床诊断：社区获得性肺炎。
图1-2-11 右肺上叶结核灶FDG PET/CT图像
患者男性，57岁，间断咳嗽2个月余，无发热，外院CT发现右肺上叶占位：A.FDG PET MIP图：右上肺条片状放射性摄取增高灶（红色箭头）；B.横断面的纵隔窗CT和PET图像；C.横断面的肺窗CT连续图像；D、E.分别为矢状位、冠状位的CT图像。图B～图E示右肺上叶尖段不规则团片影（红色箭头），内见含气支气管，大小约1.4cm×1.5cm，边缘见纤维索条影，伴周围支气管扩张和胸膜牵拉；放射性摄取增高，SUVmax为3.9。随诊：临床检查PPD强阳性，转入结核专科医院治疗后复查明显好转。
图1-2-12 右肺下叶结核灶FDG PET/CT图像
患者男性，76岁，咳嗽1～2个月，伴白痰，无发热，外院胸部CT提示右肺下叶背段病变：A.FDG PET MIP图：右中肺野及双肺门多发放射性摄取增高灶；B.横断面的肺窗CT和PET图像；C.横断面的肺窗CT图像；D.横断面的纵隔窗CT图像。图B～图D示肺下叶背段见一类圆形结节影，大小约1.9cm×2.0cm×2.0cm，其内部密度不均，见点、片状钙化（绿色箭头）及裂隙样空洞（红色箭头），结节边缘较规整，其周围见细长条索影（黄色箭头）及微结节、卫星灶（蓝色箭头）；放射性摄取环形增高，SUVmax为5.1。随诊：抗结核治疗半年后复查胸部CT提示，右肺下叶背段空洞结节，大部分钙化，软组织影较前减少。
（李旭 姚稚明 刘甫庚）
（二）肺腺癌
1.临床概述
21世纪初，WHO公布了不同类型的肺癌发病率情况，其中占首位的是肺腺癌，发生率为31.5%，而且肺腺癌发生率逐渐升高。国内有学者发现，我国近30年来肺腺癌所占比率有明显增长趋势；其发病年龄逐渐年轻化，女性所占比率日益增高。
总体上肺腺癌以女性多见，且与吸烟关系不大，病变大多生长在肺的边缘小支气管黏液腺，因此在周围型肺癌中以腺癌为最常见；临床上多以干咳、胸痛、气急为胸部症状，或无症状。
2011年国际肺癌研究学会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）联合美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）和欧洲呼吸病学会（European Respiratory Society，ESR）提出了国际多学科的肺腺癌新分类，将腺癌分为4类：浸润前病变、微浸润性腺癌、浸润性腺癌和浸润性腺癌变异型。
相较于其他病理类型的肺癌，肺腺癌具有更强的侵袭性，早期可发现血性转移，临床治疗效果及预后不如肺鳞癌。肺腺癌属于非小细胞肺癌，Ⅰ～Ⅱ期NSCLC通常采用手术的方法切除癌组织，但有些患者由于机体耐受力差或伴随其他并发症等而不适合手术，放射治疗成为首选的治疗方法。对于晚期肺腺癌患者，过去多采用化疗方法进行治疗；随着肺腺癌病理研究的不断深入，分子靶向治疗逐渐应用于肺腺癌的治疗，为临床肺腺癌患者带来了福音。
2.PET/CT诊断要点
（1）一般诊断点：
①发病年龄普遍偏大，好发年龄为51～70岁，女性多见；②多数为周围型肺癌；③因肺腺癌早期可发生血行转移，全身PET/CT发现转移病灶可帮助诊断。
（2）CT诊断点：
①肺周围部结节或肿块；②分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征一般是肺腺癌的常见征象，毛刺征的出现则提示肺腺癌的侵袭性更强，部分肺腺癌可以见到空泡征；③空洞多见于鳞癌，但也有少部分肺腺癌伴有囊腔样改变；④少数表现为光滑、无分叶的肿块，可单或多个同时出现，也可伴有卫星灶，易误诊为结核，需结合临床与其他影像学检查；⑤肺炎型肺腺癌则表现为叶或段的实变，单侧或双侧均可发生，其中段的实变常表现不规则斑片状影，形态不定，病灶边缘可模糊，病灶内可伴有支气管充气征。
（3）FDG PET诊断点：
①大多数肺腺癌病变FDG摄取增高，可表现为不同程度增高，腺癌分化程度越高，SUVmax相对越低；分化程度越低，SUVmax相对越高。②大多数肺腺癌病变延迟显像FDG摄取进一步增高，因此延迟显像有助于鉴别假阳性或假阴性。③弥漫性肺腺癌常表现为全肺、肺叶或肺段弥漫性FDG摄取增高。④阻塞性肺炎或肺不张有时可伴发，其FDG摄取程度低于肺腺癌病灶。
3.典型病例
病例1
患者女性，56岁，胸骨区疼痛2个月，CEA 213.4ng/ml（图1-2-13）。
图1-2-13 右肺上叶中分化浸润性腺癌伴淋巴结及骨转移PET/CT图像
A、B.分别为CT肺窗、纵隔窗横断面图像：右肺上叶软组织密度肿块（十字交叉），呈分叶状，边缘见长、短毛刺及胸膜牵拉；C.PET横断面图像：病变放射性摄取明显增高，SUVmax为34.7；D.PET MIP前位图像：除右肺上叶肺癌（红色箭头）外，还可见多发放射性增高的转移病灶。
病例2
患者女性，74岁，无明显诱因出现轻度咳嗽、气短伴周身乏力不适20余天，抗感染治疗后症状部分缓解（图1-2-14）。
图1-2-14 左肺上叶尖后段中分化浸润性腺癌PET/CT图像
A、B.分别为CT肺窗、纵隔窗横断面图像：左肺上叶尖后段混杂密度结节（十字交叉），中心为实性成分，周围呈磨玻璃密度，边缘见索条及胸膜牵拉；C.PET横断面图像（十字交叉）：病变放射性摄取增高，SUVmax为7.9。
病例3
患者男性，79岁，体检发现左肺占位1个月余，偶有咳嗽、白痰，无咯血（图1-2-15）。
图1-2-15 左肺下叶背段低分化浸润性腺癌PET/CT图像
A、B.分别为CT肺窗、纵隔窗横断面图像：左肺下叶背段软组织密度结节（十字交叉），浅分叶状，边缘未见明显毛刺；C.PET横断面图像：病变的放射性摄取明显增高（十字交叉），SUVmax为12.9。
病例4
患者男性，58岁，因疑诊重症肌无力行胸部CT发现右肺结节，无咳嗽、咳痰、咯血等症状，肿瘤标记物未见异常（图1-2-16）。
图1-2-16 右肺上叶尖段中分化浸润性腺癌PET/CT图像
A～C.分别为HRCT肺窗横断面、冠状面、矢状面图像：右肺上叶尖段胸膜下磨玻璃结节（红色箭头），其内见含气囊腔，边缘见胸膜牵拉；D.PET横断面图像：病变放射性摄取稍增高（十字交叉），SUVmax为0.9（周围正常肺组织SUVmax为0.5）。
本例难点在于其18F-FDG代谢表现类似于癌前病变或微浸润腺癌，最终病理为中分化浸润性腺癌。
病例5
患者女性，66岁，2个月前体检发现肺内结节，无明显肺部症状（图1-2-17）。
图1-2-17 右肺上叶后段中分化浸润性腺癌PET/CT图像
A、B.分别为CT肺窗、纵隔窗横断面图像：右肺上叶后段软组织密度结节（红色箭头），分叶状，边缘见毛刺及胸膜牵拉；C.PET横断面图像：病变的放射性摄取明显增高，SUVmax为16.0。
4.少见病例
病例1
患者男性，61岁，无诱因活动后气短2个月，胸部X线片示左肺门片状阴影（图1-2-18）。
图1-2-18 左肺下叶中分化浸润性黏液性腺癌PET/CT图像
A、B.分别为CT肺窗、纵隔窗横断面图像：左肺下叶不规则软组织密度肿块，下叶背段支气管闭塞，密度较均匀，未见明确坏死；C.PET横断面图像：肿块近端癌灶局灶性放射性摄取明显增高（红色箭头），SUVmax为11.7，远端阻塞性肺炎呈片状放射性摄取增高（绿色箭头），SUVmax为4.5，两者密度无明显差异，而放射性摄取明显不同；D.术前PET MIP前位图：原发肺癌病灶（红色箭头）及其多发转移灶；E.术后复查PET MIP前位图：肺癌术后复查，体部转移灶进一步增多。
病例2
患者男性，57岁，体检发现双肺多发占位（图1-2-19）。
图1-2-19 多中心肺黏液腺癌PET/CT图像
A、D、G、J.CT 纵隔窗横断面图像；B、E、H、K.CT肺窗横断面图像；C、F、I、L.PET 横断面图像。 图A～图C示右肺上叶尖段分叶状实性结节（红色箭头），图D～图F示右肺上叶前段分叶状实性结节（红色箭头），图G～图I示右肺下叶后基底段分叶状实性结节（红色箭头），图J～图L示左肺下叶后基底段实性结节（红色箭头）；所有结节放射性摄取不同增高，SUVmax为1.5～2.9。
本例特点：肺多发结节，形态及代谢均一致，病灶体积较大，但代谢较低，易误诊为良性肉芽肿。肺黏液腺癌为腺癌的一种特殊类型，由于其分化程度较高、恶性程度较低，预后好于一般肺腺癌及胃肠道黏液腺癌。然而其易远处转移，晚期预后差。研究认为，PET/CT显像病灶FDG摄取高低不一，没有明显特异性，但作为全身性检查方法，对于显示淋巴结及远处转移具有相当的优势。
病例3
患者男性，41岁，无明显诱因出现咳嗽、咳痰（白色泡沫痰）伴气短2个月余，CEA 13.9ng/ml，CA125 63.6U/ml，CYFRA21-1 6.87ng/ml，NSE 正常（图1-2-20）。
图1-2-20 弥漫性肺腺癌PET/CT图像
A.PET MIP前位图：双肺弥漫不均匀放射性摄取增高；B、C.分别为CT肺窗、纵隔窗横断面图像：双肺弥漫磨玻璃及斑片影，部分实变；D.PET横断面图像：双肺放射性摄取弥漫不均匀增高，SUVmax为6.1。
弥漫型肺癌以老年人为多，早期无自觉症状，但多有咳嗽、咳痰症状，特别是咳大量白色泡沫痰或白色黏痰为特征性表现。两肺弥漫病变形态类似肺炎或多发粟粒结节，短期抗感染效果不佳时应警惕该病存在。
病例4
患者男性，60岁。4年前无明显诱因出现痰中带血，血丝状，量少，当地医院胸部CT显示：左下肺肺大疱3cm左右，3天后症状消失，未予重视。2年前病变增大，为5cm左右。此次CT检查前再次出现痰中带血，血丝状（图1-2-21）。
图1-2-21 囊泡状肺腺癌CT图像
A、B.CT肺窗横断面图像；C.CT肺窗矢状面图像；D.CT肺窗冠状面图像。左肺下叶背段不规则囊腔，壁薄厚不均，内见分隔，边界较清。
囊泡状肺癌的CT特点：壁不圆整，厚度不均，可有壁结节或少许磨玻璃样密度影，病变内有细线样分隔；由多个不规则囊腔集合而成。
5.鉴别诊断
（1） 炎症：
大多数炎症呈片状，放射性摄取亦呈片状不均匀增高。少数肉芽肿性炎亦表现为结节状，放射性摄取也呈结节状增高，与腺癌不易鉴别，此时需要结合临床信息如临床症状、肿瘤标记物及其他影像学检查等，最具鉴别诊断价值的是短时间内（一般为2周）利用胸部X线或CT观察病变的动态变化；延迟显像也有一定的鉴别意义，多数情况下腺癌延迟显像放射性摄取进一步增高，而炎症延迟显像放射性摄取下降或无明显变化（图1-2-22）。
（2） 淋巴瘤：
肺内原发性淋巴瘤较少见，表现为单发或多发的肺实变或结节/肿块伴有支气管充气征，结节/肿块边缘较光整，分叶及毛刺不常见，血管造影征也是常见伴随征象。肺内原发性淋巴瘤表现为单发肿块型者不易与腺癌鉴别，如伴有肺门及纵隔淋巴结肿大或其他部位累及，有助于鉴别诊断（图1-2-23）。
图1-2-22 慢性炎症PET/CT图像
患者女性，81岁，咳嗽、憋气半个月余，血NSE、CA724及CA125升高：A.CT肺窗横断面图像；B.CT纵隔窗横断面图像；C.CT肺窗矢状面图像；D.CT肺窗冠状面图像；E.PET横断面图像。图A～图D示右肺上叶尖段片状实变影（十字交叉），图E示实变影的放射性摄取片状不均匀增高（十字交叉）。本例容易误诊的原因是患者高龄且肿瘤标志物升高，但PET/CT形态学与代谢的表现可以将其与恶性病变相鉴别。
图1-2-23 淋巴瘤PET/CT图像
患者男性，66岁，劳累后咳嗽、咳白痰，行胸部CT发现右肺结节：A.CT肺窗横断面图像：右肺下叶背段结节（红色箭头），分叶状，牵拉邻近斜裂胸膜；B.CT纵隔窗横断面图像：结节呈软组织密度；C.PET横断面图像：结节放射性摄取明显增高，SUVmax为34.4；D.化疗前PET MIP前位图像：除右肺下叶病灶（红色箭头）外，另见左肾后方放射性摄取明显增高的肿块（绿色箭头）；E.化疗后PET MIP前位图像：化疗后右肺及左肾后方病变的放射性摄取均明显减低。
（3） 结节病：
本例主要与弥漫性肺腺癌相鉴别。肺结节病的肺内结节主体为肺间质结节，即不管其大小如何，均呈边缘清楚的软组织密度结节，使邻近的血管或结构模糊。结节病典型表现为从几毫米至1cm或更大的结节，边缘清楚，最常位于肺门支气管血管间质、胸膜下间质和小血管周围；结节和斜裂及中央支气管、血管有关是典型表现；少见于小叶中心或小叶间隔上。影像表现广泛而临床症状相对较轻，则提示结节病可能。弥漫性肺腺癌的肺结节主体为肺内气腔结节，又称为腺泡结节，大小约等同腺泡，即边缘较模糊、均匀的软组织密度或呈雾状、密度较邻近血管为低的磨玻璃影，成束或呈玫瑰花结状排列。另外，18F-FDG PET/CT对于结节病的诊断还在于敏感发现胸外病变，有利于临床诊治（图1-2-24）。
图1-2-24 结节病PET/CT图像
患者男性，50岁，2个月余前无明显诱因出现干咳，伴盗汗，无发热、胸闷等不适。自服化痰止咳药物症状无明显缓解，3天前出现咳嗽时胸痛：A.PET MIP前位图像：体部多发放射性摄取增高灶，以双肺为著；B、C.CT肺窗与PET横断面图像：双肺多发斑片实变影及微结节、粟粒结节，沿支气管血管束及胸膜走行，放射性摄取增高，SUVmax为15.3～17.8。
6.小结
大部分肺腺癌有较强的侵袭性，血行和淋巴转移发生较早，一经发现常为中晚期，临床预后较差；因此，早期诊断和诊治尤为重要。18F-FDG PET/CT结合形态学及生物学两个方面信息在早期诊断中具有重要的临床应用。
（陈聪霞 姚稚明 刘甫庚）
（三）浸润前病变及微浸润腺癌
1.临床概述
随着胸部CT扫描技术的发展以及人们保健意识的提高，肺部结节的检出率大大提高，其中磨玻璃密度结节（ground-glass nodules，GGNs）占19%～38%。
GGNs又称亚实性肺结节（Subsolid lung nodules，SSNs），指肺内局灶性、结节状淡薄密度增高影，结节内部原有结构如血管、气管及小叶间隔仍可见。GGNs分为两大类：不含实性成分的单纯性GGNs（pure ground glass opacity，pGGO），伴有实性成分、掩盖部分肺纹理的混合性或部分实性GGNs（mixed ground glass opacity，mGGO）。
GGNs是一种非特异性病变，其形成与含气腔内的局部浸润有关。病理上肺泡腔内或腺泡内存在液体渗出、炎性浸润、出血或新生物时，局部组织密度增高、气体含量减少，即可形成GGNs。GGNs可为良性病变，如局灶性间质纤维化、感染、出血、水肿等；或腺癌浸润前病变，如原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）和非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）等；也可为恶性病变，如微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）等。研究显示，约18%的pGGO和63%的mGGO为恶性结节。
根据2015年第5版WHO肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤分类，将AAH和AIS一并归为浸润前病变。其中，AAH定义为病灶直径≤0.5cm，上皮细胞轻、中度不典型增生，无间质性炎性反应和纤维增生；AIS定义为肿瘤细胞完全沿原有肺泡结构生长，无间质、血管和胸膜浸润，直径≤3cm的局限性小腺癌；MIA定义为以附壁样结构为主伴有最大径≤5mm浸润灶的孤立性小腺癌（≤3cm），如有多个浸润灶，以直径最大者为准，多为非黏液性，黏液性罕见。
浸润前病变及微浸润腺癌如早期手术完全切除，预后很好，5年生存率和无复发生存率可达100%。因此，最大限度地实现早期诊断则显得尤为重要。
2.PET/CT诊断要点
（1）一般诊断点：
①多为查体时发现，无症状或症状不明显；②病灶可单发也可多发；③病灶较小，密度较低，生长缓慢，可长期观察随访；④AIS和MIA预后很好，转移的发生率极低。
（2）CT诊断点：
①AAH、AIS和MIA都可表现为GGNs，可以是疾病的不同发展阶段，为了观察更多的影像细节，诊断、随访推荐应用高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）；②AAH的典型HRCT表现：pGGO，直径一般<5mm（少数可达10～20mm），形态规则，密度很低（CT值一般<-600HU）；③AIS的典型HRCT表现：pGGO多见（密度多高于AAH），少部分AIS因肺泡壁变窄或塌陷可表现为mGGO，直径一般>5mm；④MIA的典型HRCT表现：mGGO多见，实性成分位于病变中央（≤5mm），也可表现为pGGO（密度常高于AAH和AIS），直径一般>10mm且≤3cm。有研究认为，实性成分的长径和含量有鉴别意义，少数MIA可出现分叶、毛刺及胸膜凹陷等征象。
（3）PET诊断点（以下正电子显像剂均为18F-FDG）：
①2014年版《原发性支气管肺癌早期诊断中国专家共识（草案）》中指出，PET/CT对磨玻璃样肺部病变的诊断价值受限；②大多数pGGO和mGGO表现为正常或较低的葡萄糖代谢，但低代谢（SUVmax<2.5）病变如延迟显像无降低或进一步升高，则具有一定诊断价值；③北京医院郭悦等的研究认为，PET/CT对pGGO较单独CT无明显诊断优势，而对于部分实性GGN则具有较好的诊断价值；④值得注意的是，葡萄糖代谢正常或较低不能作为诊断pGGO和mGGO为良性的依据，此时，CT征象显得尤为重要；⑤研究认为，对于直径为8～10mm的部分实性GGN，PET/CT可更准确地评估预后和优化术前分期。
3.典型病例
病例1
患者男性，58岁，发现左肺上叶磨玻璃密度结节2年余，无特殊不适。病理：左肺上叶尖后段不典型腺瘤样增生（AAH）（图1-2-25）。
图1-2-25 左肺上叶尖后段不典型腺瘤样增生（AAH）FDG PET/CT图像
A.左列为肺窗CT及PET横断面图像，右列为纵隔窗CT及PET横断面图像；B.肺窗HRCT横断面图像；C.肺窗HRCT（横断面、冠状面、矢状面）图像。图A示左肺上叶尖后段磨玻璃密度结节，其肺窗、纵隔窗均未见明确实性成分，代谢活性未见明确异常（红色箭头）；图B（蓝色箭头）、图C（十字交叉）HRCT示左肺上叶尖后段纯磨玻璃密度结节，直径约0.4cm，边界清晰，密度较淡。
本例病变为左肺上叶尖后段纯磨玻璃密度结节（pGGO），直径<5mm，边缘清楚，形态较规则，密度较淡，复习既往CT病变长期存在，2年多来无明显变化，呈典型AAH的CT表现；但其FDG PET代谢活性未见异常，无法做出诊断。因此，本例病变FDG PET/CT诊断主要依赖于CT征象。
值得注意的是，通常纯磨玻璃密度结节无需手术，继续随访观察即可。该患者因有肺部其他占位性病变，需要手术治疗，且患者对左上肺pGGO存在思想负担，故术中一并切除。
病例2
患者女性，55岁，查体发现肺结节（图1-2-26）。
图1-2-26 右肺下叶不典型腺瘤样增生（AAH）CT横断面图像
箭头示经病理证实的右肺下叶AAH，从CT上观察病变的特点亦为pGGO，且病灶长径<5mm。
病例3
患者女性，41岁，体检发现右肺下叶磨玻璃密度结节约1个月，无特殊不适。病理：（右肺下叶后基底段）原位腺癌（图1-2-27）。
图1-2-27 右肺下叶后基底段原位癌（AIS）FDG PET/CT图像
A.左列为延迟显像CT及PET横断面图像，右列为常规显像CT及PET横断面图像；B.肺窗及纵隔窗CT横断面图像；C.肺窗HRCT横断面图像；D.肺窗HRCT（横断面、冠状面、矢状面）图像。图A示右肺下叶后基底段磨玻璃密度结节，常规及延迟显像其代谢活性均未见明确异常（红色箭头）；图B示右肺下叶后基底段磨玻璃密度结节，其肺窗、纵隔窗均未见明确实性成分（蓝色箭头）；图C（绿色箭头）、图D（十字交叉）示右肺下叶后基底段磨玻璃密度结节，直径约1.0cm，边界清晰，内见小气腔及血管穿行。
本例病变其右肺下叶后基底段磨玻璃密度结节，FDG PET代谢活性未见异常，缺乏诊断特异性；但从CT上表现为pGGO，直径>5mm，边缘清楚、形态规则，密度高于AAH，符合AIS的CT诊断要点。
病例4
患者女性，50岁，体检发现右肺下叶磨玻璃密度结节约2周，无特殊不适。病理：（右肺下叶外基底段）原位腺癌（图1-2-28）。
图1-2-28 右肺下叶外基底段原位癌（AIS）FDG PET/CT图像
A.左列为肺窗CT及PET横断面图像，右列为纵隔窗CT及PET横断面图像：右肺下叶外基底段磨玻璃密度结节，其肺窗、纵隔窗均未见明确实性成分，其FDG PET代谢活性稍增高（红色箭头）；B.肺窗HRCT横断面图像：右肺下叶外基底段磨玻璃密度结节，直径约1.0cm，周缘欠光滑，内见血管穿行（蓝色箭头）。
本例特点：磨玻璃密度结节，FDG PET代谢活性稍高，CT为pGGO，直径>5mm，边缘清楚，密度高于AAH，符合AIS的CT诊断要点。
病例5
患者男性，72岁，发现左肺上叶磨玻璃密度影近1年，无特殊不适。病理：（左肺上叶尖后段）微浸润腺癌（图1-2-29）。
图1-2-29 左肺上叶微浸润腺癌（MIA）FDG PET/CT图像
A.肺窗HRCT横断面图像：红色箭头示左肺上叶尖后段mGGO，大小约1.1cm×0.9cm，边缘欠规整，见胸膜牵拉及血管集束征；B.左列为延迟显像CT及PET横断面图像，右列为常规显像CT及PET横断面图像：蓝色箭头示左肺上叶尖后段mGGO，常规和延迟显像其代谢活性均稍高；C.肺窗HRCT（横断面、冠状面、矢状面）图像。
本例特点：左肺上叶尖后段磨玻璃密度结节，FDG PET代谢活性稍高，图1-2-29C（十字交叉）HRCT上表现为mGGO，中央含实性成分，直径>1cm，并有胸膜牵拉征象；尤其是对比1年前后的胸部CT图像病变范围不断增大。综合以上所见，首先，倾向微浸润腺癌的诊断，与病理结果相符。
病例6
患者女性，60岁，偶然发现肺结节（图1-2-30）。
图1-2-30 肺微浸润腺癌（MIA）系列CT横断面图像
A～C.分别为经病理证实的右肺上叶后段、左肺上叶舌段及左肺上叶尖后段MIA（红色箭头），从CT上观察病变的共同特点：均为mGGO，且病灶内有<0.5cm的实性结节，提示恶性病变的可能性大。
4.少见病例
患者男性，59岁，体检发现右肺下叶磨玻璃密度结节约3年。病理：（右肺下叶后基底段）不典型腺瘤样增生（图1-2-31）。
图1-2-31 右肺下叶不典型腺瘤样增生（AAH）FDG PET/CT图像
A.左列为延迟显像CT及PET横断面图像，右列为常规显像CT及PET横断面图像；B.肺窗及纵隔窗CT横断面图像；C.肺窗HRCT横断面图像；D.肺窗HRCT（横断面、冠状面及矢状面图像）。图A示右肺下叶后基底段磨玻璃密度结节，常规及延迟显像其代谢活性均未见明确异常（红色箭头）；图B示右肺下叶后基底段磨玻璃密度结节，肺窗其内见少量实性成分、纵隔窗实性成分未见显示（蓝色箭头）；图C（绿色箭头）、图D（十字交叉）示右肺下叶后基底段磨玻璃密度结节，形态规则、边界清楚，内见少许实性成分。
本例特点：右肺下叶后基底段磨玻璃密度结节，FDG PET代谢活性未见异常，CT表现并非为pGGO，诊断上一般首先考虑为AIS或MIA。事实证明，AAH也可表现为mGGO（实性成分可能系病灶内的纤维组织造成的肺泡壁变窄或塌陷，并非代表病变有侵袭性）。在临床实际工作中，准确鉴别AAH、AIS或MIA有时确实存在困难，密切观察病变在随访过程中有无影像学变化，以及利用靶重建和三维后处理技术全面、客观、准确地显示病变，将有助于提高诊断准确率。
5.鉴别诊断
（1） 炎症：
细菌、病毒等致病因素可以引起肺部炎症，在HRCT上也可表现为局限性或弥漫性GGO，常提示渗出性改变。存在明显的感染时，在PET上病变的放射性摄取可以增高。结合流行病学史、临床表现（如发热、咳嗽或咳痰等症状）、治疗前后病变有无变化以及病变的放射性摄取程度，可望与浸润前病变、微浸润腺癌相鉴别（图1-2-32）。
图1-2-32 右肺下叶炎症性磨玻璃密度结节FDG PET/CT图像
患者男性，58岁，查体发现右肺下叶背段磨玻璃密度影，无特殊不适：A.左列为肺窗CT及PET横断面图像，右列为纵隔窗CT及PET横断面图像；B.肺窗HRCT横断面图像；C.肺窗HRCT（横断面、冠状面及矢状面图像）。图A（红色箭头）示右肺下叶背段GGO，大小约1.4cm×1.0cm，纵隔窗未见实性成分，略有代谢活性；图B（蓝色箭头）、图C（十字交叉）示右肺下叶背段GGO，边缘欠规整、边界不清晰。随访：本例患者PET/CT检查后接受约2周抗感染治疗后，复查胸部CT右肺下叶背段GGO消失，提示为炎性病变。
本例特点：右肺下叶背段GGO，边缘欠规整、边界不清晰，密度较均匀，此时首先需要想到炎症可能。无论是AAH、AIS或MIA，其边界大都清晰，在CT横断面、冠状面及矢状面图像上均呈边缘清楚的结节；如为扁平状或片状，则首先需要考虑炎症。不管怎样，对于GGO首先需要鉴别炎症，此时，抗感染2周后复查或随访观察是一种行之有效的方法。
（2）肺间质纤维化：
长时间存在的局限性肺磨玻璃密度影，诊断时需考虑到局灶性肺间质纤维化的可能。其病理学基础为成纤维细胞增殖引起肺泡间隔的纤维化，GGO中的实性成分则与纤维化及肺泡壁塌陷有关。局灶性纤维化周围正常的肺组织受牵拉边缘凹陷而形成多角形，有助于与不典型腺瘤样增生（AAH）的边缘光滑的GGO相鉴别（图1-2-33）。
本例特点：既往曾出现左下肺炎症，近1年来左肺下叶背段GGO无明显变化，且内见支气管扩张、形态不规则，首先需要考虑支气管扩张所致的慢性炎症并纤维化可能。
（3）治疗后肺的继发性改变：
近期有明确的治疗史，两肺多发分布且边界欠清楚，治疗后新出现或随着治疗的结束肺内的病变可好转或消失（图1-2-34）。
图1-2-33 左肺下叶结节状磨玻璃密度影（慢性炎症伴纤维化）FDG PET/CT图像
患者男性，57岁，1年余前曾出现左下肺炎症，2个月前胸部CT提示左下肺磨玻璃密度影与1年余前无明显变化，偶有咳嗽不适：A.左列为肺窗CT及PET横断面图像，右列为纵隔窗CT及PET横断面图像；B.肺窗HRCT横断面图像；C.肺窗HRCT（横断面、冠状面及矢状面）图像。图A示左肺下叶背段支气管开口旁局灶性GGO（十字交叉），略有代谢活性；图B（红色箭头）、图C（十字交叉）HRCT示左肺下叶背段GGO，内有支气管扩张，且形态不规则。病理：（左肺下叶背段）慢性炎症伴纤维化。
图1-2-34 淋巴瘤化疗前后FDG PET/CT图像
患者女性，75岁：A.化疗前CT（横断面）和PET（横断面）图像；B.化疗后CT（横断面）和PET（横断面）图像。喉部肿物穿刺活检确诊为非霍奇金淋巴瘤（B细胞来源），化疗后（图B）两肺新出现多发边界不清的片状磨玻璃密度影，代谢活性稍高，结合病史和影像所见，考虑为化疗后肺损伤。
6.小结
浸润前病变和微浸润腺癌在胸部CT上常表现为pGGO或mGGO，18F-FDG PET代谢活性大多表现为正常或减低，极容易误诊为假阴性。此时CT显得尤为重要，特别是HRCT是临床进行定性诊断的首选方法，它可以清晰地显示结节有无分叶、空泡及胸膜凹陷等解剖细节。对于病灶较小（最大径<8mm）、密度较低的pGGO，AAH可能性较大，此类病变可长期观察随访。若在随访过程中，病变增大、变实或代谢活性增高，就可以明确诊断为恶性，此时应及时地进行手术干预，以达到早诊断、早治疗，有利于改善预后。
（朱辉 姚稚明 刘甫庚）
（四）小细胞肺癌
1.临床概述
小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）在肺癌中所占比例为15%～20%。小细胞肺癌起源于支气管黏膜或腺上皮内的Kulchitsky细胞（嗜银细胞），属APUD瘤（amine precursor uptake and decarboxylation tumor，胺前体摄取和脱羧肿瘤）瘤；也有人认为其起源于支气管黏膜上皮中可向神经内分泌分化的干细胞。吸烟人群为高发人群，小细胞肺癌患者中90%以上的人有吸烟史。发病年龄为35～68岁，平均发病年龄为60岁，男性多于女性。随着近年来发达国家烟草的控制，SCLC的发病率略呈下降趋势。小细胞肺癌是肺癌中分化最低、恶性程度最高的一型。该病多发生于肺中央部，恶性程度高，倍增时间短，生长迅速，转移早而广泛，5年生存率小于7%；大约66%的患者在临床上明确诊断时已有很明显的转移征象。体力状态评分高、男性、长期持续吸烟、分期晚及LDH、CRP、NSE、pro-GRP水平高的患者，预后情况不良。
近年来，国内外肿瘤医师在SCLC的诊治领域进行了不断探索，SCLC治疗策略正在改变。化疗依然是SCLC治疗的基石，一线治疗方案是依托泊苷和铂类药物的联合治疗。手术治疗成为早期SCLC综合治疗中的重要组成部分，早期SCLC手术治疗可以获得更好的生存。中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南推荐肺叶切除+肺门、纵隔淋巴结清扫术，是T1～2N0的局限期SCLC的基本治疗策略。术后辅助放、化疗也能够提高N1和N2患者的5年生存率。SCLC的个体化治疗目前也在不断研究和尝试中，包括靶向Aurora激酶、Notch信号通路、免疫靶向等方面。
2.PET/CT诊断要点
（1）CT诊断要点：
①肺结节或肿块；②病变周边光滑，毛刺少见；③常累及叶支气管、段支气管，即中央型多见；④胸膜凹陷少见，常累及纵隔大血管；⑤常见肺门及纵隔淋巴结肿大并融合；⑥小病灶、大转移为其典型表现。
（2）FDG PET诊断要点：
①高代谢结节或肿块，通常表现代谢活性增高；②SUV与其他类型肺癌相似，无明显特征性，对于SCLC的诊断应结合CT征象；③由于PET空间分辨率所限，对于直径<1cm的小病灶，也会有假阴性；④在确定肺内结节或肿块、淋巴结或远处转移方面精确性高，有优势。
3.典型病例
患者男性，82岁，咳嗽、咳痰2个月余（图1-2-35）。
图1-2-35 左肺上叶小细胞肺癌
A.MIP图像：左肺野不规则团块状代谢活性增高。B～D.分别为同层面CT纵隔窗、肺窗和PET/CT融合图像：左肺上叶体积缩小，密度增高，支气管未见明确显示，实变的肺组织内见团块状不均匀代谢活性增高灶（十字交叉）。E～G.分别为CT和PET图像：病变远端肺不张，代谢活性呈弥漫均匀轻度增高（图E红色箭头），与肿瘤组织可见明显对比；肝脏转移灶（图F红色箭头）与纵隔淋巴结转移灶（图G十字交叉），上述转移病变均显示出与原发病灶相似的代谢程度。
4.少见病例
患者男性，50岁，胸闷、咳嗽3个月余（图1-2-36）。
图1-2-36 右肺上叶小细胞肺癌
A.PET MIP图像：右肺上野结节状代谢活性增高灶及右肺门团块状代谢活性增高灶；B.左侧为CT肺窗和纵隔窗图像，右侧为PET和融合图像：右肺上叶前段纵隔旁小结节，边缘尚光滑，浅分叶，代谢活性明显增高（十字交叉）；C.CT纵隔窗和PET图像：右侧纵隔及肺门肿大淋巴结融合成团块，代谢活性不均匀明显增高（十字交叉），呈典型“小病灶、大转移”表现。
5.鉴别诊断
（1） 肺鳞癌（中央型）：
中央型小细胞肺癌与中央型肺鳞癌鉴别较困难，尤其合并阻塞性肺不张时，需要病理证实（图1-2-37）。
（2） 肺腺癌（周围型）：
与周围型肺腺癌相比，小细胞肺癌周边相对光滑，毛刺及胸膜牵拉少见。小细胞癌常在病灶较小时即发生远处转移，为其相对特征性表现（图1-2-38）。
6.小结
SCLC是肺癌的一个特殊类型，恶性程度高，倍增时间短，生长迅速，转移早而广泛，预后差。
图1-2-37 右肺上叶鳞癌
患者男性，65岁，咯血2周：A.上排为CT肺窗及PET横断面图像，下排为CT纵隔窗及PET/CT融合图像：右肺上叶支气管开口处截断并软组织肿块影，内部密度欠均匀，中央可见条状稍高密度影；肿块周边代谢活性呈环形明显增高，中央呈代谢缺损，提示中央出血及坏死（十字交叉）。B.体部PET MIP前位图像：体部无其他转移灶。
图1-2-38 右肺上叶腺癌
患者女性，68岁，查体时行胸部CT发现右肺病变：A.CT肺窗图像：右肺上叶纵隔旁不规则结节，边缘见毛刺及胸膜牵拉，内部可见小空泡征；B.CT纵隔窗及PET横断面图像：结节呈中度代谢活性增高。
准确地评估SCLC患者的病情，对制定个性化治疗方案有重要作用。PET/CT在SCLC的诊断、分期、制定放疗计划、预后评估、疗效评估和复发诊断方面有着重要价值。
（郭悦 姚稚明 刘甫庚）
（五）肺大细胞神经内分泌癌
1.临床概述
根据2015年WHO肺癌病理分类，肺大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）与小细胞肺癌、类癌共同归类于神经内分泌肿瘤。肺LCNEC占肺癌病例的2.1%～3.5%，高危因素通常包括男性、高龄（中位年龄为65岁）、吸烟史。
肺LCNEC常表现为侵袭性生物学行为。患者初期一般无明显症状，咳嗽、咳痰、咯血、阻塞性肺炎较少见，部分患者可有无痛性淋巴结肿大及胸痛，呼吸困难、盗汗，副肿瘤综合征较少见。在确诊时患者淋巴结转移率高（60%～80%），远处转移率高（40%）。痰液脱落细胞学检查阳性率通常较低。若病灶位置适宜，支气管镜检查及病变组织活检可作为确诊的进一步检查。肺LCNEC的诊断通常需要免疫组织化学染色及超微显微镜下确定神经内分泌分化的明显标志，在没有大量活体组织标本时或术前诊断LCNEC相当困难。因此，精准的病理学诊断在肺LCNEC的诊疗过程中是必不可少的一个环节，国际肺癌研究联合会建议应用TNM分期预测神经内分泌肿瘤的预后。
肺LCNEC的病理学特征包括细胞体积大，有丰富的坏死组织，低核/质比（细胞核大，核仁明显），细胞呈巢状排列，神经内分泌肿瘤常见的形态学特征如器官样、栅样、花瓣样或小梁状的细胞生长排列方式。免疫组化方面，神经内分泌癌标记物包括嗜铬粒蛋白A、突触素、CD56，其中至少有1种以上表达阳性。相对于非神经内分泌肿瘤和小细胞肺癌，LCNEC在免疫组化中表达更高水平的原肌球相关激酶B和脑源性神经营养因子。
肺LCENC生存率远低于其他非小细胞肺癌，即使在术后Ⅰ期患者中，5年生存率仍只有33%。所有可手术切除的肺LCNEC患者（TNMⅠ～Ⅲ期）均应尽早行手术治疗。新辅助化疗或辅助化疗可作为防止肿瘤复发的有效手段。推荐“铂类+依托泊苷”为一线化疗用药，以“铂类+氨柔比星”为二线化疗方案同样也在回顾性临床试验中表明有效。放疗对肺LCNEC患者的治疗效果尚未明确，对病灶局限、进展期或不适宜手术的患者可试行放疗。
2.PET/CT诊断要点
（1）CT诊断要点：
①肺部孤立性外周结节或肿块；②边缘光整的肺部肿块，有分叶征，偶有毛刺征及胸膜牵拉；③多数伴有肿瘤内坏死灶，但空洞及钙化少见；④中央型病变较少见，可伴有阻塞性肺炎及肺不张；⑤增强扫描呈延迟中、重度强化，较大者强化不均匀。
（2）FDG PET诊断要点：
①因为肿瘤高度恶性，一般呈明显FDG摄取；②SUV高于类癌等其他类型神经内分泌肿瘤；③发现淋巴结及远处转移。
3.典型病例
患者男性，50岁，间断咳嗽半年余（图1-2-39）。
4.鉴别诊断
结核瘤：由于FDG的非特异性，炎性病变有时也可表现为类似恶性病变的明显高摄取，因此单从PET上难以鉴别。CT上结核瘤边缘相对光滑，由于干酪坏死中央可能呈现低密度，病灶周边卫星灶的存在也有助于结核瘤的诊断（图1-2-40）。
5.小结
LCNEC是肺内较少见的恶性肿瘤，具有高度侵袭性，早期诊断和治疗是提高LCNEC患者术后生存率的有效途径。LCNEC的CT表现缺乏特征性，与扩张型生长的周围型小细胞肺癌、低分化腺癌、鳞癌等相似，但老年男性、吸烟者，肺部出现结节或肿块，伴FDG PET明显高摄取，应想到LCNEC的可能性。FDG在术前分期及疗效评估方面有一定优势。
图1-2-39 左肺上叶大细胞神经内分泌癌
A.上排为CT肺窗及PET横断面图像，下排为CT纵隔窗及PET/CT融合图像：左肺上叶纵隔旁实性结节，边缘不规则，可见长索条，呈明显FDG摄取增高；B.HRCT肺窗横断面、冠状面和矢状面图像：结节呈深分叶，内见含气支气管；C.体部PET MIP前位图像：除原发灶外，双侧肺门及肺内多发代谢活性中度增高的淋巴结。
图1-2-40 左肺上叶结核瘤
患者男性，73岁，因间断右上腹痛入院，胸部CT示左肺上叶结节：A.上排为CT肺窗及PET横断面图像，下排为CT肺窗及PET矢状面图像：左肺上叶纵隔旁不规则结节影，边缘尚清楚，无明显毛刺，代谢活性明显增高；B.CT纵隔窗图像：结节中央似呈低密度。
（郭悦 姚稚明 刘甫庚）
（六）腺鳞癌
1.临床概述
腺鳞癌（adenosquamous carcinoma，ASC）是肺癌的一种少见类型，只占非小细胞肺癌的一小部分（占1.4%～4.5%）。根据WHO肺肿瘤分类的定义，腺鳞癌在病理上被定义为“同时具有鳞癌和腺癌成分，且每种成分至少占10%”。最早有关肺和气管的混合型腺癌和鳞癌的描述出现在20世纪50年代，而首次正式报道则在1967年。病理上肺腺鳞癌中腺癌成分起源于单克隆性鳞状成分，即肺腺鳞癌中腺癌和鳞癌成分是起源于同一干细胞，提示起源于较小支气管的肺腺鳞癌（周围型）更易向腺癌方向分化，而起源于较大支气管的肺腺鳞癌（中央型）更容易向鳞癌方向分化。
ASC常发生于女性、有吸烟史的患者。ASC的临床症状与其他非小细胞肺癌的组织学亚型类似，但侵袭性更强、生长速度更快、转移发生更早。ASC的预后较腺癌或鳞癌差，5年生存率仅为6%～22%；影响预后的因素包括淋巴结转移、男性和进展期肿瘤。ASC以周围型发生率较高，但有研究对照了中央型和周围型腺鳞癌的临床特征发现：中央型者肿瘤体积更大，咯血等临床症状更明显，发现时更多已处于进展期（Ⅲ期与Ⅳ期）。
2.PET/CT诊断要点
（1）CT诊断要点：
①肺腺鳞癌肿瘤大多位于肺周围，在分布上，病灶大多位于上叶后段；②大小：肺腺鳞癌肿块直径为0.9～6.0cm；③病灶多见分叶征、胸膜凹陷征等，肿瘤内部常见坏死；④肺腺鳞癌密度多不均匀或有细沙粒样钙化，增强扫描均表现为不均匀明显强化；⑤兼有腺癌与鳞癌的特点：胸膜牵拉、毛刺、周边磨玻璃影、支气管气象、周边炎症反应，空洞及钙化少见；⑥中央型者可见阻塞性肺炎或肺不张。
（2）PET诊断要点：
①大部分肿瘤呈FDG高代谢；②如病变内有坏死，坏死区呈低代谢或缺损；③判断淋巴结和远处转移。
3.典型病例
患者女性，85岁，腹部增强CT示肝及左肺下叶占位（图1-2-41）。
图1-2-41 左肺下叶腺鳞癌
A.上排为CT及PET横断面图像，中排为CT及PET冠状面图像，下排为CT及PET矢状面图像：左肺下叶外基底段类圆形肿块，边缘尚光滑，可见少许胸膜牵拉，FDG摄取中度增高（十字交叉）；B.CT纵隔窗图像：肿块密度尚均匀，无明显坏死（十字交叉）；C.肝脏CT及PET图像：肝脏转移，肝右叶低密度结节，代谢活性增高（十字交叉）；D.PET MIP图像：除左下肺和肝脏代谢活性增高灶外，体部其余部位无明显转移。
4.鉴别诊断
淋巴瘤肺内浸润：淋巴瘤肺内浸润亦可表现为肺内孤立结节或肿块，但大多边缘光滑，密度均匀，较少发生坏死及钙化，FDG摄取明显增高。体部其他病灶有助于诊断（图1-2-42）。
图1-2-42 右肺下叶淋巴瘤浸润
患者男性，66岁，劳累后咳嗽伴咳白痰，胸部CT示右肺下叶实性结节：A.CT肺窗与PET图像：右肺下叶结节影，边缘尚光整，代谢活性明显增高；B.CT纵隔窗图像：结节密度均匀；C.PET MIP图像：左下腹淋巴瘤病灶，与右肺病灶代谢程度类似。
5.小结
腺鳞癌属于肺癌中的少见组织学亚型，侵袭性强，生长速度快，转移发生早。尽管PET/CT在治疗前就可以明确诊断其为肺癌，但要明确诊断其为腺鳞癌较为困难。与其他非小细胞肺癌一样，PET/CT在肺腺鳞癌的临床分期及疗效评估方面仍然具有显著优势。
（郭悦 姚稚明 刘甫庚）