第二节 肺继发性淋巴瘤
一、临床概述
肺继发性淋巴瘤是指肺外淋巴瘤的肺内浸润，主要由纵隔及肺门淋巴结直接浸润或由远处淋巴瘤病灶血行转移至肺部所致。霍奇金淋巴瘤肺受累的发生率为11.6%，非霍奇金淋巴瘤肺受累的发生率为3.7%。继发性肺淋巴瘤的肺部症状无特异性，可有咳嗽、咳痰、胸痛等，多数伴有浅表淋巴结肿大，部分患者无症状。
二、PET/CT诊断要点
（一）一般诊断要点
1.有淋巴瘤病史，或PET发现全身多发淋巴结肿大或其他脏器淋巴瘤病灶。
2.多数为多发病变。
（二）CT诊断点
1.肺内病变形态多样，可表现为结节肿块影、实变影、斑片状影、间质性改变、粟粒样结节。
2.多伴有纵隔及肺门或其他部位的淋巴结肿大。
（三）FDG PET诊断点
肺内淋巴瘤病变对FDG的摄取程度与病理类型、肿瘤大小等多种因素相关，多与肺外淋巴瘤病变FDG代谢一致。
三、典型病例
病例1
患者女性，61岁，体检发现双肾及双肺占位（图1-3-6）。
图1-3-6 肺继发性MALT淋巴瘤FDG PET/CT图像
A.FDG PET MIP图：双肺多发代谢活性增高的病灶（红色箭头），左肾、肝亦可见多发代谢活性增高的病灶（黄色箭头）；B、D.横断面肺窗CT图像；C、E.横断面PET/CT融合图像。图B～图E示双肺可见多发结节、肿块及斑片状影（蓝色箭头），部分病变内见空气支气管征（绿色箭头）。双肺病变FDG摄取不同程度增高，SUVmax为18.1。
病例2
患者男性，44岁，咳嗽1个月余，胸痛20余天（图1-3-7）。
图1-3-7 肺继发性T细胞淋巴瘤FDG PET/CT图像
A.FDG PET MIP图：双肺多发代谢活性增高的病灶（红色箭头），双侧多根肋骨亦可见代谢活性增高的病灶（黄色箭头），CT示骨折；B、D.横断面肺窗CT图像；C、E.横断面PET/CT融合图像。图B～图E示双肺可见多发结节及肿块（蓝色箭头），部分病变呈混杂磨玻璃密度，部分病变内可见空洞（绿色箭头）。双肺病变FDG摄取不同程度增高，SUVmax为6.9。
肺继发性淋巴瘤病灶出现空洞比较少见，类似这种病变易误诊为韦格肉芽肿，最终的诊断需要组织学确诊。
患者肠镜及胃镜病理均确诊为T细胞淋巴瘤，但PET图像胃壁及肠壁未见明显局灶性放射性浓聚灶。PET对胃肠道病变的显示存在一定的局限性。
四、鉴别诊断
（一）肺转移瘤
1.相似点
（1）两者均可以表现为肺内多发的结节。
（2）两者均可伴有纵隔及肺门或其他部位的淋巴结肿大。
2.鉴别要点
（1）肺转移瘤患者绝大部分有恶性肿瘤病史，或者FDG PET/CT发现肿瘤原发病灶。
（2）肺转移瘤常伴有其他脏器的转移瘤或者淋巴结转移。
（3）肺转移瘤病变多为结节状，形态较单一，淋巴瘤病灶形态多样（图1-3-8）。
图1-3-8 肺转移瘤FDG PET/CT图像
患者男性，50岁，发现右肾占位1个月余：A.FDG PET MIP图：双肺多发代谢活性增高的病灶（红色箭头），右肾亦可见代谢活性增高的病灶（绿色箭头）；B、D.横断面肺窗CT图像；C、E.横断面PET/CT融合图像。图B～图E示双肺多发结节及肿块（蓝色箭头），FDG摄取不同程度增高，SUVmax为4.4，除了右肺上叶肿块呈分叶状，其余病灶形态较规整单一呈圆形或类圆形，结合右肾占位，故将转移瘤放在首位，因此也易与淋巴瘤相鉴别。
（二）结核
1.相似点
（1）两者均可表现为肿块、结节或实变影。
（2）两者病灶FDG摄取既可表现为明显增高，也可表现为轻度增高。
2.鉴别要点
（1）结核好发于上叶尖后段及下叶背段。
（2）结核常见卫星病灶、空洞及支气管播散病灶，抗结核治疗有效（图1-3-9）。
图1-3-9 肺结核FDG PET/CT图像
患者男性，27岁，间断肩背部疼痛伴乏力7个月余，间断咳嗽半年，加重伴盗汗1个月：A.FDG PET MIP图：双肺多发代谢活性增高的病灶（红色箭头），胸椎及髂骨亦可见代谢活性增高的病灶（绿色箭头）；B.横断面肺窗CT图像；C.横断面纵隔窗CT图像；D.横断面PET/CT融合图像。图B～图D示左肺多发不规则软组织密度肿块（蓝色箭头），FDG摄取明显增高，SUVmax为16.3。由于该患者发病年龄相对年轻，病变主要累及左肺、骨及纵隔淋巴结，病变FDG代谢明显增高，骨的病变SUVmax为19.6，易被误诊为淋巴瘤。但是该患者淋巴结病变较少，而单独累及肺与骨两个结外器官的淋巴瘤较少见。如果患者肺内病灶出现空洞或骨病变周围出现冷脓肿，则会首先考虑到结核。
五、小结
肺继发淋巴瘤CT表现多样，FDG的摄取程度与病理类型、病灶大小等多种因素相关，易与肺内其他病变相混淆。PET/CT检查可以敏感地显示全身其他部位的病变，可有助于淋巴瘤的诊断及分期。详见《肿瘤PET/CT图谱——淋巴血液和骨骼软组织肿瘤卷》。