第二节 社会经济地位作为健康和疾病的根本原因

具体到社会经济地位与健康的关系，林克和费伦（Link & Phelan，1995）指出，相比处于社会底层的群体而言，处在社会上层的群体享有的是一种全方位的优势，而不局限于单纯地占有更多物质资源，他们还拥有更多的社会资源、文化资源和政治资源。在任何社会和文化系统中，由于健康和长寿是所有人都极为珍视并全力追求的目标，社会上层人士总是可以通过自己所拥有的全方位的资源优势比社会底层者更有效地达成这一目标，从而造成不同社会阶层之间的健康不平等现象。这一现实并不会随着某一具体疾病或某种直接风险因素的变化而发生改变。因此，在这个意义上，社会阶层或曰社会经济地位就成为影响健康和疾病的根本原因。这也就是地位综合征现象在形态各异的社会中如此普遍存在的根源。

我们可以根据鲁菲和弗里斯（Lutfey & Freese，2005）对根本原因理论所做的系统阐释，展开说明社会经济地位是如何成为一种影响健康和疾病的根本原因的。

首先，至少从马克斯·韦伯开始，社会分层研究者就认识到，一个人在社会体系中所处的位置是多维的。韦伯（Weber，1946）认为，阶级（经济资源）、声望（社会资源）和权力（政治资源）都是决定个人社会地位的重要维度，它们之间虽然相互关联，但并不完全重合。按照韦伯的观点，阶级主要反映一个人的市场地位，包括收入、财富等物质资源占有所带来的市场位置，它决定了一个人所拥有的生活机会（life chance）。声望体现了一个人在社会中受人尊敬的程度，它一般由隶属于某种排他性的社会团体（如贵族群体）以及特定的文化和行为方式所决定。在日常生活和社会交往中，高声望群体在获取机会和资源方面往往占据优势地位，他们所践行的理念和文化往往备受推崇，得到社会正式系统的认可和支持。权力是一个人所拥有的政治资源，它主要由个人所隶属的党派及其在政党中所处的位置所决定。掌握权力者可以利用手中的权力制定有利于维持自己优势地位的规则，支配他人的行动来推行个人或集团意志。

这种社会分层的多维性特征使得关于如何测度社会地位充满了争议，并形成了不同的理论范式和分层指标体系。在欧洲，无论是基于马克思的传统还是基于韦伯的传统，一般倾向于按照职业和雇佣关系将社会成员划分为几个界限分明的阶级或阶层作为社会分层和不平等研究的基础。在美国，由于阶级文化和阶级斗争的历史影响比较淡薄，社会学界更多地强调社会分层过程是一个相对连续的谱系，通过教育、收入、职业声望或某种综合性指数来衡量个人的社会地位，如社会经济地位指数（socioeconomic index，SEI）。总而言之，社会地位本身具有多维性，个人实现地位获得的途径多种多样，社会地位的高低在不同的场景下往往代表着不同的意涵，每个维度的社会地位对社会生活的影响也不尽相同。更有甚者，美国社会学家戴维·格伦斯基（Grusky，2008）将社会分层的维度概括为八类资源占有方面的差异，包括经济资源、权力资源、文化资源、社会资源、名誉和声望、公民权利、人力资本，以及最基本的身体和健康，如表2-1所示。这其中，前七种资源虽然互不相同，但它们显然都可以通过各自不同的途径影响到个体的生存和健康。因此，社会分层系统是一种全方位的资源分配机制，它影响着社会生活的方方面面。社会经济地位的这种多维性构成了社会分层的基本特征。尤其是当不同类型的资源优势相互叠加在一起时，社会上层群体所拥有的优势是一种全方位的优势。

表2-1 社会分层的不同维度

其次，从健康到疾病乃至死亡，同样存在多重的实现方式。与社会地位相似，健康本身也是一个复杂、多维的概念，这从关于健康概念的争论以及在测量健康时所使用的繁杂指标上就可以看出（齐亚强，2014）。其中，最为通用的关于健康的定义来自世界卫生组织（World Health Organization）。按照该定义，健康是“一种身体、精神和社会方面的完善状态，而不仅仅是疾病或损伤的缺如状态”[2]。由此不难看出，世界卫生组织将健康分为生理健康、心理健康和社会适应三个方面，因而健康本身具有多维性，很难通过一项或几项指标完整地反映个人的健康状况。除了生理、心理和社会健康维度的划分之外，人们就如何测量健康也莫衷一是。一方面，疾病和死亡自然意味着健康受损，即便在医学上达不到既有疾病的诊断标准，例如身体功能受到限制、自我感觉到的各种疼痛和不适，同样也会严重影响个人生活质量和社会参与，这些显然也应该属于健康研究所关注的范畴。事实上，健康既具有一定的客观性，又不能完全排除个体主观感知的重要性，尤其是在考察健康时使用不同的指标并不能保证所得到的结论总是一致的，因为它们很可能反映了健康的不同面向（Murray & Chen，1992；Sen，2002）。

至于疾病，其种类更是数不胜数，现代医院中按疾病大类划分的科室数量往往就可以多达数十个之众。虽然不同疾病的表征、病理和严重程度千差万别，但它们无不给人类带来沉重的苦难，干扰正常的社会运转，严重时导致伤残和死亡。与疾病和其他健康问题相比，死亡虽然是一种无可置疑的终极状态，在测量上鲜有争议，但是具体到死因却又千差万别。如前文提到的疾病类型转变理论所述，在不同的人类社会或者同一社会的不同发展阶段，疾病和死因的主要分布并非稳定不变。在发达国家和部分发展中国家居民饱受心脏病、中风、恶性肿瘤等慢性病困扰的同时，很多非洲撒哈拉南部国家居民仍然深陷在艾滋病的泥潭之中苦苦挣扎。此外，虽然死亡的认定相对简单，但是死因划分向来都是一项非常复杂的工作。不同社会文化之间关于死因划分的标准往往存在差异，这也为跨时代或跨国界的相关比较研究带来了严峻挑战。

再次，社会经济地位影响健康的作用路径是复杂多重的。如图2-1所示，占据社会优势地位的群体既可以通过其所占有的物质资源，也可以通过其所拥有的社会心理优势、更健康的生活方式、更优越的居住条件和生活环境，帮助其维持健康状态，抵御疾病和死亡风险。概因占据社会上层位置者在知识、金钱、声望、权力乃至社会关系等方面拥有普遍的优势，无论需要调用哪种资源以达至维持健康、延年益寿的目的，他们都可以灵活地实现。例如，在20世纪60年代之前，吸烟在西方国家的上层社会中更为流行，但是当美国卫生部门综合大量的研究结果发布了关于吸烟有害健康的翔实报告之后，许多上层人士纷纷开始戒烟，结果吸烟反倒变得在社会底层中更加普遍。与之相似，费伦等研究发现，随着医学技术的进步，当某种疾病从无药可救变为可以治愈时，关于这一疾病的社会阶层差异往往会进一步拉大而不是缩小（Phelan et al.，2010）。这是因为富人可以利用自己所拥有的丰富物质资源和优厚的医疗条件率先享受技术进步带来的好处。正是基于这一点，林克和费伦（Link & Phelan，1995）将社会经济地位称为一种“灵活的资源”（flexible resources），虽然针对具体疾病或者在不同场景下，不同类型的资源对健康的作用机制有别，但是无论哪种资源对健康长寿有帮助，社会上层群体都能够相应地灵活调用该种资源，进而实现更好地维持健康状态的目标。因此，虽然困扰人类的疾病和健康问题不断变化，死因的构成在不同社会形态下相去甚远，但是这些都无法改变地位综合征的沉重现实。基于这一情形，鲁菲和弗里斯（Lutfey & Freese，2005）提出了“metamechanism”的概念来强调社会经济地位影响健康的多重机制。这也意味着，如果我们只是专注于消除某一种中间机制，并不能从根本上改变地位综合征的现实。其更可能的结果是，将生发出社会经济地位影响健康的新机制来替代那种被消除的机制，而地位综合征仍然持续存在。

图2-1 社会经济地位作为健康的根本原因

最后，大量的经验研究表明，社会经济地位与健康的正相关关系并不局限于一种或几种健康问题，而是在几乎所有健康维度中都普遍存在。在按照国际疾病诊断标准划分的16个大类的疾病中，每一种疾病都与社会经济地位存在着显著的负相关关系（Lutfey & Freese，2005）。[3]这点在由慢性疾病替代传染性疾病成为主要健康问题的疾病类型转变过程中体现得淋漓尽致。在疾病类型转变完成之前，传染性疾病是人们所面临的主要疾病和死亡威胁，这些疾病在社会底层的发病率和死亡率远高于社会上层群体；当时不属于主要威胁的心脏病、糖尿病等则在社会上层群体中更为流行。然而，随着疾病类型转变进程的完成，当大部分传染性疾病得到有效控制甚至有些疾病（如天花）几乎绝迹后，恶性肿瘤、心脏病、中风等慢性疾病成为社会中最主要的疾病威胁和死因时，这些疾病反倒在社会底层群体中的发病率和死亡率又变得远高于社会上层群体。

通过以上的讨论不难看出，社会经济地位满足根本原因理论的所有条件，因而是一种影响健康和疾病的根本原因。这意味着，除非社会分层体系本身出现根本性变革，无论疾病和死因在社会中的分布发生哪些变化，无论导致具体疾病的直接风险因素发生哪些变化，不同社会阶层群体之间的健康差异将持续存在。正是在这个意义上，林克和费伦（Link & Phelan，1995）将社会阶层因素称为“风险的风险”（the risk of risks）以及“原因的原因”（the cause of causes），即导致健康和疾病问题的根本原因（fundamental cause）。按照根本原因理论的观点，仅仅关注导致特定疾病的具体风险因素，而不去关注这些风险因素产生的土壤——社会情境，对于解决健康问题显然是远远不够的。根本原因理论为健康社会学的发展尤其是深入探究健康的社会决定因素，指明了新的方向。