第一章 引言：作为社会问题的健康与疾病

第一节 健康和疾病的社会属性

一 为什么关注健康

纵观人类社会发展史，健康和疾病问题一直是人们日常生活和实践面临的核心问题之一。在几乎所有的社会中，对健康长寿的渴望和追求、对疾病与死亡的拒斥和恐惧，都是一种近乎本能的、普遍存在的基本价值取向。人类历史发展的长河中，记载了各式各样的关于祈祷长生、消灾祛病的仪式和活动。虽然在不同文化中，这些仪式和活动的形式千差万别，但是它们无不反映了健康一直以来都是人类所珍视和追求的终极目标之一。2015年诺贝尔经济学奖获得者安格斯·迪顿（Angus Deaton）更是形象地将人类社会发展的历史称为不断远离贫困、逃脱疾病和死亡的“胜利大逃亡”（Deaton，2013）。纵观漫长的人类历史，我们从没有像今天这样拥有如此丰富的物质产品，平均寿命也远非传统社会可以相比。当今社会，越来越多的国家已经就健康作为每个社会成员都应享有的一项基本权利达成了普遍共识。20世纪90年代以来，联合国每年编制并发布各成员国的人类发展指数（human development index，HDI），以衡量和评价不同国家的发展状况，其中的一个核心指标就是各国的人口预期寿命。

除了健康本身所具有的内在价值之外，健康对个人和社会还具有重要的工具性价值。一方面，健康是每个社会成员正常参与社会生活的基本前提和保障。俗话说“身体是革命的本钱”，一个人无论拥有多少物质财富、多高的社会威望和多大的政治权力，身体健康状况决定了他能够在多大程度上真正有效地支配和享有这些资源。印度经济学家、1998年诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚·森（Amartya Sen）提出了“可行能力”（capability）的概念，并将健康视为一种个人的最基本的可行能力（Sen，1999）。这是因为，对于任何个体来说，健康都是无价的。无论你拥有多少知识、财富和其他资源，当健康不复存在的时候，这些资源都无法替代健康的价值。另一方面，对于一个社会而言，社会成员的平均健康水平还是影响其社会发展潜力的重要决定因素。经济学中的人力资本理论以及相关实证研究发现均表明，劳动力的健康状况对生产效率具有直接影响，劳动力的平均健康状况越差，经济生产活动的效率就越低，这将严重制约整个社会的经济发展潜力。更为糟糕的是，人口健康状况的恶化也就意味着全社会需要背负更为沉重的疾病负担，这将使国家不得不把更多的资源从投资和生产领域分配到医疗消费领域，进而导致其生产性投资不足、技术创新和经济增长乏力（王曲、刘民权，2005）。

二 作为社会问题的健康和疾病

一提起健康和疾病，可能很多人会认为这是医学的专有领地，不属于社会科学的研究范畴。然而，古今中外的大量事实表明，健康和疾病绝不仅仅是一个纯粹的医学或生物学问题，而是与诸多社会因素有着极为密切的关系，乃至于早在19世纪德国著名医学家鲁道夫·魏尔啸（Rudolf Virchow）就坚持认为，“医学是一门社会科学”（转引自考克海姆，2012）。

首先，疾病并非在真空中发生，而是与人类的生活和生产活动息息相关。事实上，疾病在很大程度上是人类社会活动的产物，甚至不少疾病可以说是“人造的”（man-made）。英国著名医学史家罗伊·波特（Roy Potter）就直言不讳地指出：“大疫源自社会，疾病一向是社会产物，过去是，未来也是，与疾病对抗的医学更是”（罗伊·波特，2016）。纵观疾病本身的历史，那些对人类造成严重伤害甚至毁灭性打击的疾病无一不与人类自身的生活方式密切相关。尤其是长期以来困扰人类的大规模传染病，在早期的采集狩猎社会鲜有记载。而当人类进入农耕时代并习惯于定居生活之后，这些疾病才开始大范围出现和流行起来。其中，相当多的传染性疾病，如天花、霍乱、流感，其致病菌都来自动物。在驯化家畜的过程中，人类不可避免地与动物进行频繁的密切接触，这使得原本在动物身体上寄生的病菌有机会侵袭人体，对人类造成巨大的杀伤，并伴随着人类的迁移活动传播到整个世界。2020年暴发的新冠肺炎疫情再次证明了传染病与人类活动的密切关系。另外，疾病的传播也对不同地区人类社会的衍化进程及其最终命运产生了深远的影响（戴蒙德，2006）。在发现和征服新大陆的过程中，欧洲人带去的传染病所造成的杀伤远远超过了枪炮的威力。西班牙殖民者携带的天花对美洲大陆的原住民造成了毁灭性的打击，也成就了数十个殖民者就可以征服一个庞大帝国的奇迹。与之相反，古老的非洲腹地之所以没有完全沦为欧洲列强的殖民地，也与这些地区流行着欧洲人无法克服的可怕疾病有关。即便是在现代社会，虽然各种传染病对人类健康的威胁已经得到较好的控制，但是当前困扰人们的诸多疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，也在很大程度上与个人的饮食、运动等工作和生活习惯乃至社会环境有着极为紧密的关系。

其次，疾病并非在个体间随机发生，而是遵循着明显的社会分布规律。例如，人们很早就已经意识到，疾病与贫穷好似孪生兄弟般如影随形。在人类历史上有记载的几乎所有的瘟疫暴发中，穷人所遭受的冲击都远甚于富人，前者的患病率和死亡率往往远高于后者。例如，在那场13、14世纪肆虐全欧洲并导致欧洲人口数量减半的黑死病中，大量当时的文字记载均表明，由于糟糕的营养状况和拥挤的居住环境，穷人染病和死亡的情况比富人普遍得多，很多富人得以躲入相对封闭的乡间别墅中来避免瘟疫的传播（考克海姆，2012）。更有甚者，即便是在像泰坦尼克号沉船事故这样不具备可抗力的自然灾难面前，死神同样“嫌富爱贫”。事后的有关统计表明，当时乘坐一等舱的乘客最终获救的比例远远高于乘坐三等舱的乘客，前者超过60%，而后者仅为25%（Hall，1986：转引自Weitz，2010）。时至今日，物质资源的极度匮乏仍然直接造成世界上大量人口的健康状况远低于其生物潜能，导致本可避免的疾病甚至早殇的发生。

社会因素对健康的影响绝非止于贫困。20世纪80年代以来，大量的经验研究表明，人们在社会分层系统中所处的位置与其健康状况呈显著的负相关关系。这一关系不仅表现为处在社会顶层的成员比社会底层群体拥有更好的健康状况、更长的寿命、更低的疾病患病率和死亡率，而且这种关系贯穿整个社会分层体系的始终，呈现明显的阶梯状。即任何社会阶层的微小提升都对应着相应群体平均健康状况的持续改善。一个典型的例子是，即便是在极端富有的好莱坞明星之间也存在明显的健康差异，那些获得过奥斯卡奖的明星比那些仅仅获得过提名的明星平均寿命更长，前者的预期寿命比后者高出4年之多（Marmot，2004）。这一现象被称为“关于健康的社会梯度”（the social gradient in health），它几乎在所有社会中普遍存在。因此，社会分层与健康之间的关系绝非仅由物质资源占有方面的差异可以解释，其背后还存在着更为复杂的社会机制在发挥作用。社会分层与健康不平等之间的关系及其作用机制正是本书所关注的主旨所在。

再次，健康和疾病之所以成为一个社会问题，还在于健康服务在社会系统中所处的特殊角色、其所承担的重要功能，以及在疾病治疗过程中对良好社会互动的严重依赖。早在20世纪50年代，结构功能主义的集大成者、美国社会学家帕森斯（Parsons，1951）在他的名著《社会系统》[1]（The Social System）一书中提出了“病人角色”（the sick role）的重要概念，为社会学从功能主义视角来看待健康和疾病问题提供了有力工具。帕森斯将疾病视为对社会系统正常运转的一种暂时的干扰，他强调，病人角色的确立实际上具有重要的社会功能，可以使患者合法地暂时免除社会责任、寻求必要的救治和照料。在疾病治疗过程中，医患双方都应行使各自的权利并承担相应的义务，以达成让患者康复、早日重返社会的目的。此外，从临床医学的视角出发，医学界早就意识到，对患者进行治疗绝不仅仅局限在医学技术手段方面，治疗效果还取决于医患之间的有效沟通与互动。在19世纪甚至更早，西方医学界就流传着这样的格言：“有时能治愈，经常靠缓解，总是要安慰。”（To cure sometimes，to relieve often，to comfort always.）考虑到许多疾病成因的复杂性和人体之间的异质性，医生并不总是能做到“对症下药”，甚至很多时候根本就缺乏有效的治疗手段，但是如果在与患者互动的过程中医生能够做到缓解患者的恐惧情绪，进而让他们感受到理解和安慰，那么患者精神上的舒缓对身体的康复将起到极大的促进作用，乃至于在现代医药研究中，对于治疗手段的效果评估需要非常小心地避免这种潜在的“安慰剂效应”（placebo effect）[2]。

最后，跟许多与人类活动相关的现象一样，健康和疾病并非纯粹客观的自然现象，它也经历了一个社会建构的过程，因而从某种意义上是社会文化的产物（德吕勒，2009）。对于何谓疾病、谁为疾病负责、哪些治疗手段可供选择等问题的回答无不高度依赖于具体的社会场景和文化价值系统，因而成为重要的社会研究议题。例如，关于精神疾病的性质在人类历史上曾有过长期的激烈争论，对于如何定义和划分疾病种类则一直处于动态、变化的过程中，[3]甚至连临床医学的产生本身也都经历了一个对疾病分类系统的再定义和重新进行社会形塑的过程，对身体的规训向来是知识权力持续展开争夺的重要场域（福柯，2011）。一言以蔽之，除了自有的生物属性外，健康和疾病还是特定社会文化的产物。

因此，不难看出，健康和疾病问题远远超出了传统医学领域的范畴，它还具有强烈的社会属性。社会学的理论和视角对于我们理解健康问题及其社会影响因素、缓解疾病给人类带来的苦难，进而深刻认识不同社会群体之间的健康不平等现象，具有不可或缺的重要价值。这在人们更多遭受慢性疾病困扰、长期需要带病参与社会生活的今天显得尤为重要。