第二章 社会经济地位与健康

第一节 健康和疾病的社会根源论

虽然人们很早就注意到关于健康和疾病的社会分布存在明显的阶层差异，但是在20世纪90年代之前的研究中，多数学者仅将阶层等社会因素视为一个远端的位置占据者（placeholder），致力于集中探究社会因素是如何通过影响那些更为直接的风险因素（proximate factors）而导致健康问题的。在这种研究范式下，社会因素对健康的作用被认为只是“暂时”的，当我们找到那些“真正”的直接触发疾病和死亡的元凶后，就可以通过对这些直接因素进行干预而消除关于健康的社会不平等问题。因此，社会因素只是在那些更为直接的致病原因被发现之前临时占据某种位置，随着这些直接致病原因逐步被发掘出来，社会因素对于健康的意义就变得无足轻重。

美国健康社会学和流行病学家布鲁斯·林克和琼·费伦（Link & Phelan，1995）对这种主流观点提出了尖锐的批评。他们指出，虽然针对那些影响健康和疾病的更为直接的原因的研究非常必要，但是对这些直接原因的关注不应以忽视社会因素对健康的根本性作用为代价。事实上，影响人类的疾病或健康问题数不胜数并且随着时间的推移而不断变化，每一种疾病都对应着其具体的致病机制和直接风险因素，我们也确实可以通过对这些直接风险因素的干预而控制甚至消灭某种疾病。然而，无论人类社会怎么发展，也无论影响人类健康的主要疾病类型发生了多大的变化，社会因素对健康的影响都持续存在。例如，几乎在任何社会形态中，社会上层人士的平均健康状况均明显优于社会底层群体。这并未随着我们对特定疾病知识的掌握以及对特定风险因素的干预而发生实质性变化。因此，他们认为，在一定意义上，社会因素才是导致疾病的根本原因（the fundamental cause of diseases）。换句话说，由于社会因素可以通过多重机制同时影响多种疾病，仅仅关注某些具体疾病的发病机制及其直接致病因素并不能有效解决关于健康的社会不平等问题。[1]

事实上，健康社会学的先驱者之一、美国社会学家詹姆斯·豪斯等（House et al.，1990）就已经提出了类似的思想。他指出，在传染性疾病还是人类所面临的主要健康问题时，社会底层群体由于贫困、营养不良、生活环境恶劣等原因比社会上层群体有着更高的发病率和致死率。在这一时期，心脏病、中风等慢性疾病同样存在，并且富人在这类疾病上的发病率是高于穷人的。然而，随着社会经济的发展，当疾病类型发生转变、慢性疾病成为人们所面临的主要健康威胁和死亡原因时，社会底层群体在这类疾病上的发病率和致死率又超越了社会上层群体，其致病机制也主要由贫困等物质原因而转变为生活方式、长期压力、社会排斥等社会心理因素。这意味着，彻底解决关于健康的社会不平等问题还是要关注社会机制本身，只是强调消除某类疾病的具体致病机制的做法无异于徒劳地堵住洪水的泄洪口，其结果必然是洪水找到新的出口奔流而下。

林克和费伦（Link & Phelan，1995）关于社会因素作为健康和疾病的根本原因理论对于健康社会学的发展具有划时代的启示意义。该理论一经提出就引起了相关学者的广泛关注和热烈讨论，它将健康社会学的研究重心重新拉回到对社会因素的考察（Mechanic，2007）上。鲁菲和弗里斯（Lutfey & Freese，2005）撰文对这一根本原因理论（fundamental cause theory）进行了更为系统的阐释和说明。他们指出，如果说X是Y的根本原因，那么——

（1）X具有多重实现方式（multiply realizable），并且每一种实现方式都会导致各自相应的直接后果。

（2）Y同样具有多重实现方式，也即存在多种方式导致结果变量Y的发生。

（3）X对Y的潜在影响路径是多重的（multiple mechanisms）。

（4）X对Y的效应具有同质性，也即将Y进行分解后，Y的每一子类与X的关系保持一致。

（5）在尚未彻底消除Y的全部变异的前提下，Y的结构性变化不会显著影响X对Y的效应。

根本原因理论为我们理解地位综合征现象提供了直接的理论视角，它有助于解释为什么关于健康的社会经济地位差异在不同社会中会如此普遍、持续，并未随着社会经济文化的演进而有所缓解。接下来，本章根据这一框架，进一步阐述为什么说社会经济地位是影响健康和疾病的根本原因。