第二章 外阴恶性肿瘤
外阴恶性肿瘤较少见，约占女性全身恶性肿瘤的1%，占女性生殖道恶性肿瘤的3%～5%。在美国，每年的外阴癌新发病例约6 020例，死亡病例约1 050例，国内暂无流行病学数据。在笔者专科近年收治的恶性肿瘤病例中，外阴癌排第5位。
一、病因和病理
外阴癌组织类型较多，以外阴鳞状细胞癌（vulvar squamous cell carcinoma）最常见，占外阴恶性肿瘤80%以上，其他有恶性黑色素瘤、基底细胞癌、汗腺癌、前庭大腺癌以及来自皮下软组织的肉瘤等。
外阴鳞癌多见于60岁以上妇女，发病的相关因素有：性传播疾病，如尖锐湿疣、单纯疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）感染、淋病、梅毒等；人乳头状病毒（HPV）感染，尤其是其高危型，如HPV-16型，巨细胞病毒感染；外阴慢性皮肤疾病，如外阴营养不良。
外阴恶性黑色素瘤（vulvar malignant melanoma）占外阴恶性肿瘤的2%～3%，常来自结合痣或复合痣。可发生于任何年龄，多见于小阴唇和阴蒂。
外阴基底细胞癌（vulvar basal cell carcinoma）很少见，来源于表皮的原始基底细胞或毛囊，占外阴恶性肿瘤的2%～13%。多见于55岁以上绝经后期妇女。
鳞癌是外阴癌的常见类型，以下“二”至“十”主要针对外阴鳞癌。
二、临床表现
（一）症状
主要为不易治愈的外阴瘙痒和各种不同形态的肿物，如结节状、菜花状、溃疡状。肿物易合并感染，较晚期癌可出现疼痛、渗液和出血。
（二）体征
癌灶可生长在外阴任何部位，大阴唇最多见，其次为小阴唇、阴蒂、会阴、尿道口或肛门周围等。早期局部丘疹、结节或小溃疡；晚期呈不规则肿块，伴或不伴破溃或呈乳头样肿瘤。若癌灶已转移至腹股沟淋巴结，可扪及一侧或双侧腹股沟淋巴结增大、质地硬且固定。
三、诊断
确定治疗前必须有活检病理确诊。必须排除来源于生殖器或生殖器外的外阴部继发肿瘤。外阴恶性黑色素瘤必须分开报告。任何同时累及阴道和外阴（例如病灶横跨处女膜缘）的病变应该被归为外阴癌。在门诊局麻下行楔形或Keyes活检通常已足够（图2-1）。为提高准确性，先用1%甲苯胺蓝涂抹局部，待其干后，再用1%醋酸擦洗脱色，在仍有蓝染部位作活检；或在阴道镜检查下取活检。
活检应该包括部分皮下间质组织。活检时最好不切除整个病灶，否则在制订治疗方案时更难确定切除范围。
若楔形活检病变直径≤2cm，间质浸润深度<1mm，必须整块切除病灶以进行连续切片检查确定浸润深度。
图2-1 keyes活检笔
四、分期
采用FIGO 2009外阴癌的分期标准（表2-1）。
表2-1 外阴癌FIGO 2009分期
续表
a 肿瘤浸润深度指肿瘤从接近最表皮乳头上皮-间质连接处至最深浸润点的距离
五、患者门诊分流
外阴癌确诊后在门诊需转诊至副高级职称以上的妇科肿瘤医师确定治疗方案。肿瘤局限于外阴、临床上没有发现可疑淋巴结转移的早期病变可考虑入院手术治疗，不能手术或手术危险性大、癌灶范围大不能切净或切除困难者需转诊至放疗科行放射治疗，FIGO Ⅲ期和Ⅳ期或有大的阳性腹股沟淋巴结被认为是晚期外阴癌，需多学科综合治疗，可选择先手术或术前先行放疗，待癌灶缩小再行较保守的手术。
六、手术治疗
（一）术前检查
1.常规检查项目
血型、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂生化、乙肝、丙肝、梅毒、HIV、宫颈细胞学刮片、胸片、心电图、盆腔B超、妇科肿瘤标志物（CA125，CA19-9，HE4，SCCA）、泌尿系 B 超、上腹部 B 超、盆腔及腹股沟区CT扫描，阴道镜检查宫颈和阴道。
2.可选择检查项目
（1）盆腔MRI：
治疗前判断腹股沟淋巴结及周围盆腔器官有无受侵犯的较准确方法。可了解腹股沟淋巴结、阴道、子宫、附件及盆腔淋巴结情况。
（2）上腹部MRI：
可了解肝、脾、肾等器官和腹主动脉旁淋巴结有无转移。
（3）PET-CT
考虑晚期疾病有远处转移、经济条件许可时选用。
（二）术前医嘱（详见第十八章“妇科肿瘤患者围术期处理”）
除按照常规的妇科肿瘤围术期处理常规外，外阴癌患者术前应行清洁灌肠，特别是癌症累及会阴后联合的病例。
（三）外阴癌手术分期及评估原则
外阴癌的治疗必须个体化。外阴局部广泛切除已成为外阴切除的标准术式。在保证治疗效果的前提下，尽量采用最保守的手术。选择治疗方案时应该充分考虑原发病变及腹股沟淋巴结状态；对于局部晚期病例，必须分别考虑以上部位的治疗方法及总体治疗策略，以选择一种能够尽可能治愈疾病和最大程度上减少治疗相关并发症的治疗手段。
1.原发病灶处理
（1）外阴微小浸润癌（ⅠA期）应行广泛局部切除术（wide local excision）。
手术切缘应至少超过病变边缘1cm，深度应达泌尿生殖隔下，即位于阔筋膜水平面且覆盖耻骨联合的筋膜层。
如果病变靠近尿道，在估计不引起尿失禁的情况下可以切除尿道远端1cm。如果同时存在VIN，应切除VIN病变部位的表浅皮肤组织以控制症状，排除其他部位的表浅浸润及预防病变进展为浸润癌。如果合并VIN或硬化性苔藓，应该切除相应病变部位的表浅皮肤组织。如果局部切除后显示预后不良（有神经或血管区域浸润），需行更广泛的切除术。
（2）晚期原发肿瘤通常先切除腹股沟淋巴结，后处理原发肿瘤。假如手术切除原发肿瘤可以达到切缘阴性、不会损伤括约肌造成大小便失禁，则值得进行。
2.腹股沟淋巴结处理
（1）ⅠA期通常不需切除腹股沟淋巴结。
（2）所有FIGO ⅠB和Ⅱ期、间质浸润超过1mm的患者，至少应该行同侧腹股沟淋巴结切除术。局限于一侧外阴的ⅠB期肿瘤发生对侧淋巴结转移的概率小于1%，因此可以行单侧腹股沟淋巴结切除术。位于中线及累及小阴唇前部的肿瘤应该行双侧腹股沟淋巴结切除术。大的一侧肿瘤也可行双侧腹股沟淋巴结切除术，特别是同侧淋巴结阳性者。
（3）对于晚期肿瘤患者，如果CT检查未发现可疑淋巴结，可行双侧腹股沟淋巴结切除术；对于淋巴结阳性者，最好避免行系统的淋巴结切除术；如果腹股沟淋巴结出现溃疡或者固定，影像学检查未显示肌肉或股血管受侵，应行淋巴结切除术。如果无法切除，应该通过活检确诊再行放化疗。
（四）术后医嘱（详见第十八章“妇科肿瘤患者围术期处理”）
除了按照妇科肿瘤患者的常规处理外，外阴癌手术后的外阴和腹股沟伤口护理尤为重要。外阴局部安尔碘溶液消毒，一天两次；行腹股沟-股淋巴切除一侧下肢制动，伤口加压包扎，持续负压引流，直至每天引流量少于20ml。由于下肢制动，应预防性应用低分子肝素防止静脉血栓形成。
（五）出院标准
1.术后恢复好，伤口愈合好，已拔除引流管。
2.已完成术后化疗者，无严重骨髓抑制或肝肾功能损害表现。
（六）出院医嘱
1.若出院时病理结果未回复，嘱患者出院10天后电话咨询。
2.出院后1个月回门诊随诊，以后按期随访（详见“九、随访”）。
3.需补充放疗者转至放疗科放疗，需补充化疗者按约返院化疗。
4.已行化疗者，每3天复查血常规，每周复查肝肾功能，若异常，及时就诊。
七、放射治疗
部分外阴癌患者需要接受放疗，需转诊至放疗科治疗。术后有高危因素的患者，在术后大体病理结果出来后请放疗科会诊，然后转诊至放疗科治疗。
（一）放疗适应证
早期外阴癌术后有以下指征者：
1.有一处腹股沟淋巴结大转移（直径>5mm）。
2.转移之淋巴结有囊外扩散。
3.有2处（可能3处）或更多处的腹股沟淋巴结微转移（<5mm）。
晚期外阴癌手术如果需以人工肛或尿流改道为代价，最好先行同步放化疗后手术；若术后手术切缘距病灶≤5mm而且切缘不能再切除，可加术后放疗。
（二）放疗原则
1.对于大多数病例，放疗部位应该包括腹股沟淋巴结区以及至少盆腔下部淋巴结，包含髂总血管分叉部。如有广泛腹股沟淋巴结受累或可疑的盆腔淋巴结转移，须延伸放疗野上部。
2.对于腹股沟淋巴结切除后镜下发现的微小转移，总量50Gy，1.8～2.0Gy的分割剂量通常已足够。
3.如果有多个淋巴结阳性或者有囊外扩散的证据，可以给予高达60Gy的剂量以减少肿瘤负荷。若有大块残余病灶，放疗照射剂量需要60～70Gy。
4.如果腹股沟淋巴结阳性并有相应的放疗设备，应尽早行辅助放疗，初始放疗范围应该包括盆腔、腹股沟淋巴结及原发部位，总剂量至少50Gy。必须完全覆盖腹股沟淋巴结区。
5.大块外阴病灶可能需要60～70Gy才能达到局部控制。
6.同期放化疗在腹股沟和盆腔淋巴结治疗中的作用尚不清楚。
八、化疗
1.常用于晚期姑息治疗或与手术、放疗综合治疗。
2.可选用的药物有铂类、紫杉类、阿霉素类、博来霉素、氟尿嘧啶和氮芥类等。
3.由于临床病例较少，经验不多，可参照宫颈癌的化疗方案进行化疗。
九、随访
（一）随访时间
第1年每3个月随访1次，第2年每4个月随访1次，第3～5年每6个月随访1次。5年以后每1年随访1次。
（二）随访内容
1.关于症状、生活方式、肥胖、运动及营养咨询的健康宣教。
2.盆腔检查，必要时行阴道、宫颈细胞学刮片，阴道镜检查外阴、阴道及宫颈。
3.鳞癌 SCCA、腺癌 CA125、HE4。
4.有临床指征行盆腔B超、MRI或CT等影像学检查。
5.有条件时开展遗产学咨询和基因诊断。
十、预后
预后与病灶大小、部位、细胞分化程度、有无淋巴结转移、治疗措施等有关。无淋巴结转移的Ⅰ期、Ⅱ期手术治愈率>90%；淋巴结有转移者，仅为30%～40%，预后差。
十一、少见病理类型的外阴癌的治疗
（一）外阴黑色素瘤
外阴黑色素瘤是第二常见的外阴肿瘤。大多数位于阴蒂或小阴唇。分期推荐采用Clark或Breslow的改良镜下分期系统而不用更常用的TNM/FIGO分期系统。分期系统通过测量浸润的深度来描述皮肤的组织学。
除了发现很早并且很多年没有变化之外，任何外阴色素性病变都应该切除活检。
现在对皮肤黑色素瘤的治疗倾向于更保守，外阴黑色素瘤也倾向于更保守的手术治疗。原发病变应该行广泛局部切除术，切缘离开病变至少1cm。
切除淋巴结的作用尚存争议。
（二）巴氏腺癌
病理类型可为移行细胞、鳞状细胞癌、腺样囊性癌和腺鳞癌等。通常是在切除了已经有较长病史的巴氏腺囊肿后才作出诊断。
广泛外阴切除术和双侧腹股沟淋巴切除是巴氏腺癌的标准治疗方法。对早期病灶采用同侧腹股沟淋巴切除和次广泛外阴切除术同样有效。因为病变位于坐骨直肠陷凹，位置较深，因此切缘可能接近瘤体，术后放疗可以减少局部复发的可能性，特别是对于瘤体较大者。
如果同侧腹股沟淋巴结阳性，双侧腹股沟和盆腔淋巴结区放疗可以减少局部复发。
对于腺样囊性病变，广泛局部切除术也是一个治疗选择。切缘阳性或神经束膜浸润者推荐术后辅助局部放疗。
（三）佩吉特病
外阴佩吉特病（Paget’s disease）绝大多数是上皮内病变，偶尔表现为浸润性腺癌。该病主要发生于绝经或绝经后妇女。大多数患者主诉外阴不适和瘙痒，体检常呈湿疹样外观。确诊常靠活检，通常与上皮内病灶或浸润癌有关。
上皮内佩吉特病需要进行表浅局部切除术。由于潜在的组织学改变常超过临床可见的病变范围，常常难以获得一个清晰的手术切缘。最近缩小了上皮内病灶的广泛切除范围，若以后出现症状或临床可见病灶，可再行手术切除。肿瘤侵犯或扩散到尿道或肛门者处理非常困难，可能需要激光治疗。
如果是基底腺癌，浸润的部分必须行广泛局部切除术，切缘至少离开病灶边缘1cm。单侧病变至少应该行同侧腹股沟-股淋巴结切除术，并且参照鳞癌放疗指征进行辅助放疗。
（四）外阴基底细胞癌
外阴基底细胞癌（vulvar basal cell carcinoma）很少见，临床表现为局部瘙痒和烧灼感，也可无症状。发展缓慢，很少侵犯淋巴结。20%伴发其他癌瘤，如外阴鳞癌、恶性黑色素瘤、乳腺癌、宫颈癌或皮肤癌。
治疗原则是较广泛局部病灶切除，不需作外阴根治术及腹股沟淋巴结切除术。单纯局部切除后约20%局部复发需再次手术。基底细胞癌对放射治疗敏感，但由于外阴正常皮肤对放射线耐受性差，治疗时并发症难以耐受，故只适用于早期单纯的基底细胞癌。外阴基底细胞癌治愈率很高，5年生存率为80%～95%。
十二、外阴癌诊治流程图
（一）早期外阴鳞癌诊治流程
见图2-2。
图2-2 早期外阴鳞癌诊治流程
（二）晚期外阴癌诊治流程
见图2-3。
图2-3 晚期外阴癌诊治流程
（三）临床可疑腹股沟淋巴结阳性的处理流程
见图2-4。
图2-4 临床可疑腹股沟淋巴结阳性的处理流程
（四）临床阳性淋巴结的处理流程
见图2-5。
图2-5 临床阳性淋巴结的处理流程
十三、逸仙推荐
（一）腹股沟淋巴结切除术
1.采用三切口腹股沟横直线切口技术。切口位于腹股沟韧带下1cm并与腹股沟韧带平行，长约4～6cm。
2.完整保留Camper筋膜层（浅）、切除Scarpa筋膜层（深）。
3.腹股沟浅淋巴结阴性时不切除深淋巴结、阳性时才考虑切除增大的深淋巴结。
4.中线部位肿瘤及患侧腹股沟淋巴结阳性时才切除对侧淋巴结。
5.腹腔镜或腹膜外（腹股沟纵切口）切除增大盆腔淋巴结。
6.过底缝合、持续负压引流代替加压包扎。
7.推荐前哨淋巴结活检，不推荐腹腔镜腹股沟淋巴结切除术。
（二）外阴病灶切除术
1.以局部广泛切除术代替外阴广泛切除术。
2.皮肤阴性切缘2～3cm，切口上窄下宽，潜行分离；可皮下贯通、整块切除。
3.保留大隐静脉。
（彭永排 卢淮武）