第10节 室性心动过速
【概述】
（一）定义
室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）简称室速，是指起源于希氏束以下水平的左、右心室或心脏的特殊传导系统，至少连续3个或3个以上的快速性心律失常。如果是心脏电生理检查中程序刺激所诱发的室速，则必须持续6个或6个以上连续的心室搏动。室速多见于器质性心脏病患者，且常伴有血流动力学异常，并可能蜕变为室颤引起心脏骤停，是临床常见的心血管急症之一。
（二）分类
1.按室速发作时临床表现分类
（1）血流动力学稳定：
无症状或轻微症状如心悸、感觉到心跳过重、心跳过快、漏跳或停顿等。
（2）血流动力学不稳定：
出现先兆晕厥（如黑矇、头晕、无力等）、晕厥（一过性神志丧失，可自行恢复）、心脏性猝死（未预料症状出现后1h内死亡）或心脏骤停。症状出现后1h内出现心脏性猝死，通常为心律失常所致，经电复律等治疗中止。
2.根据心电图分类
（1）非持续性室速：
起源于心室的心律失常发作≥3跳，心室率>100次/min，持续<30s。含：①非持续性单形性室速；②非持续性多形性室速（周长180～600ms）。
（2）持续性室速：
室速发作时间>30s，心室率>100次/min；或室速发作时间<30s，但伴明显血流动力学障碍需要终止。含：①持续性单形性室速；②持续性多形性室速（周长180～600ms）。
（3）束支折返性室速：
室速折返环涉及希氏束-浦肯野系统，常为LBBB图形，通常发生在心肌病患者中。
（4）双向性室速：
室速发作时相邻每1搏之间均伴额面电轴的改变，通常与洋地黄毒性相关。
（5）尖端扭转型室速：
伴QT间期延长的多形性室速，QRS波的顶峰沿等电线翻转。
（6）室扑：
室性心律失常时心室率300次/min左右，周长变化≤30ms，形态单一，在QRS波之间无等电位线。
（7）室颤：
通常快速心室率超过300次/min（周长通常≤180ms），QRS波周长、形态和振幅均显著变化的不规则室性心律失常。
3.根据病因分类
（1）特发性室速（idiopathic ventricular tachycardia），或心脏结构正常的室速（ventricular tachycardia in structurally normal hearts）：
约占所有室速的10%～20%，多发生在青少年患者，常规检查无心脏结构和功能异常证据。室速可起源于右心室和左心室任何部位，但多起源于右、左心室流出道及左心室流入道间隔部。
（2）器质性室速（organic ventricular tachycardia）：
器质性或结构性心脏病患者中所发生的室速，常见病因为心肌梗死后，其他可见于各种类型心肌病、先天性心脏病、心力衰竭等。病理性室速占所有室速的80%～90%。
【病因与发病机制】
室速多见于各种类型的器质性心脏病患者，少见于心脏结构无明显异常的“正常人”。引起室速的原因很多，可概括为3个方面。
1.器质性心脏病
冠心病是室性心律失常的最常见病因，急性心肌缺血可诱发多形性室速或室颤，而心肌梗死后的瘢痕形成容易发生持续性单形性室速。其他可见于心肌病（包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病等）、心脏瓣膜病、先天性心脏病、二尖瓣脱垂综合征、美洲锥虫病（Chagas病）、心肌炎以及原发性或转移性心脏肿瘤等。
2.无明显器质性心脏病的原发性心电异常或离子通道病
如Brugada综合征、先天性长QT综合征（LQTs）、短QT综合征等。
3.引起室速的外界因素
包括：①药物和毒物的作用，如洋地黄过量、抗心律失常药物的致心律失常作用、拟交感药物、抗抑郁药和锑剂中毒等。②电解质和酸碱平衡失调等，如低钾血症、高钾血症、低镁血症和酸中毒等。③其他，如心脏外科手术、造影或心导管刺激等也可引起室速。
室速的发生机制包括折返激动、自律性异常增高和触发活动。器质性心脏病患者心室肌内的病变或瘢痕组织以及心肌重构后的心肌肥大和纤维化等，构成了室速发生的解剖基质；心室不同部位的兴奋性、传导性与不应期的异常和各向异性、自律性增强以及存在非兴奋组织等，构成了室速发生的电生理基质。研究表明，特发性室速的机制多为局灶机制，即由于局部自律性增高或触发活动所致，如心室流出道室速；少数为折返机制，如特发性左室分支性室速。而器质性室速的机制多为围绕心室肌内的瘢痕组织和/或解剖屏障（如瓣环、外科手术切口、补片等）的折返性心律失常，约占90%以上；少数为局灶机制。
【临床表现与预后】
1.室速的临床表现轻重取决于基础心脏病的有无和严重程度、室速的频率和持续时间、房室收缩顺序的丧失和心室激动顺序改变对收缩功能的影响等诸多因素。例如显著心力衰竭的患者，即使频率相对较慢的室速也可引起严重的循环衰竭。
2.室速可表现为短暂、无症状的非持续性发作，血流动力学稳定的持续性发作，也可表现为血流动力学不稳定的持续发作。
3.少数室速可无症状，尤其是无器质性心脏病的患者，可于体检或心电图检查时偶然发现。多数室速可引起心排血量减少和低血压症状，常见主诉为心悸、头晕、眩晕、视觉障碍和精神改变（如焦虑等），有缺血性心脏病的患者可引起胸闷和胸痛。室速持续时间长，可能诱发或加重心力衰竭，出现相应的症状和体征。如室速发作时不能维持血压，可能导致循环衰竭和休克，严重者可引起先兆晕厥、晕厥，乃至猝死。
4.无休止性室速长期发作可导致原先正常的心脏出现心脏扩大、心力衰竭等，称之为心动过速性心肌病。
5.查体时除了心率和脉搏加速外，在合并有室房传导阻滞的患者，可因房室收缩不同步导致心尖部第一心音强弱不等。此外，可发现基础心脏病原有的体征以及随症状严重性不同可能出现相应的低血压、休克或心力衰竭等体征。
6.特发性室速的预后多数良好，绝大多数可经导管消融根治。器质性室速的预后较差，发作时伴明显血流动力学障碍、有晕厥或心脏骤停病史、左室EF值明显降低或有严重心力衰竭症状患者发生心脏性猝死的风险明显增加，应进行猝死的二级预防。
【诊断与鉴别诊断】
（一）体表心电图和动态心电图
体表心电图和动态心电图是室速诊断的主要依据，常见的室速心电图特征如下：
1.频率
多数在100～250次/min，持续性室速的频率多数在180次/min左右，小儿的室速频率较成人快。
2.节律
持续性单形性室速的RR间期一般是规则或相对规则的，RR间期之差一般少于20ms；但多形性室速的RR间期可极不规则。
3.QRS波
宽大畸形，时限多>120ms，其中一半以上的病例>140ms；而起源于高位室间隔或分支的室速，QRS时限可<120ms。
4.额面电轴
约有2/3的室速电轴左偏（-30°～-90°），其余的病例中约一半为电轴右偏（+90°～+270°），另一半正常。
5.心室激动（R波）与心房激动（P波）的关系：
可表现为室房分离、室房1：1传导或室房部分传导（文氏型或其他类型的传导阻滞）；由于室速时QRS-T波显著增宽，P波往往难以辨别，仅1/4的室速可找到P波，部分患者需要结合食管电生理、腔内电生理或对药物的反应来协助诊断。
6.心室夺获或室性融合波
指窦性或房性激动经房室结下传部分或完全激动心室，导致室速特有的心电图表现，但仅见于约5%的频率较慢的室速。
（二）鉴别诊断
室速为QRS时限≥120ms，频率>100次/min的宽QRS波心动过速，常见宽QRS波心动过速包括：室速，室上性心动过速伴差异性传导或束支阻滞，逆向型房室折返性心动过速，经房室旁路前传的房速、房扑或房颤，以及与起搏器相关的心动过速（起搏器介导的心动过速或房性心律失常时发生心室跟踪起搏），其中室速占宽QRS波心动过速的绝大部分（80%左右）。鉴别诊断时需注意以下几个方面：
1.重视临床资料的收集
包括基础心脏病的病史和病程、心脏超声有无右心室或（和）左心室增大、心动过速发作时的血流动力学改变、药物或迷走神经刺激能否终止心动过速、有无双腔起搏器植入病史等。
2.仔细阅读窦性心律时的心电图特征
①窦性心律时心电图有否预激综合征，如有，倾向于室上速；②窦性心律时是否出现束支传导阻滞并与宽QRS波心动过速时形态是否—致，如一致，倾向于室上速；③窦性心律心电图是否记录到与宽QRS心动过速同形态的室性期前收缩，如有，倾向于室速；④窦性心律时是否有异常q波（须排除心肌梗死或心肌病）或ε波（须排除致心律失常性右室心肌病），如有，倾向于室速。
3.认真分析宽QRS波心动过速发作时的心电图特征
包括额面心电轴、心动过速时QRS波宽度、QRS波形态、室房分离等。
4.心电生理检查
如果上述鉴别诊断方法仍不能明确宽ORS心动过速的性质，可考虑进—步行心电生理检查以明确诊断。
目前关于宽QRS波心动过速的鉴别诊断方法或流程有多种，常用Brugada四步法鉴别室速与室上速伴差异性传导或束支阻滞，Antunes三步法鉴别室速与室上速伴房室旁路前传。鉴于通常室速的预后较其他类别宽QRS波心动过速的预后差且难以预测，2006年ACC/AHA/ESC和2015年ESC室性心律失常处理和心脏性猝死预防指南指出，如果宽QRS波心动过速的诊断不能确定，则按室速诊断和处理（Ⅰc类推荐）。
【治疗】
（一）室速的治疗原则
1.立即终止室速的发作
多数室速伴发于器质性心脏病，室速发作后患者出现明显的临床症状，且有可能发生心脏性猝死或诱发充血性心力衰竭。终止血流动力学稳定室速以抗心律失常药物治疗为主，部分患者需直流电复律，少数经抗心律失常药物和电复律治疗无效的无休止室速需经射频导管消融。
2.尽力消除和治疗诱发室速的诱因和病因
如纠正低血钾、积极治疗心肌缺血（如血运重建）和心功能不全等。
3.预防室速复发
包括抗心律失常药物、经导管消融治疗等。
4.防治心脏性猝死
器质性室速患者的心脏性猝死发生率明显增高，选择室速的治疗措施时应尽量选择能降低心脏性猝死发生率的措施，尤其是长期治疗时更要充分考虑。
（二）急诊处理流程
1.无脉搏室速，等同于心脏骤停，立即启动基础心肺复苏（CPR），包括进行救生呼吸和胸外按压（按压频率100次/min）；用自动体外除颤器对室颤和无脉搏室速者除颤；给氧；连接心电图监护/除颤器等。通过心电图监护/除颤器诊断为室颤/无脉搏室速后，给予直流电复律等心肺复苏措施。
2.有脉搏室速，应对病人进行评估，不稳定征象包括神志改变、持续胸痛、低血压和其他休克表现，病情欠稳定时应做好心肺复苏准备。
3.吸氧，监测心电图、血压、氧饱和度，发现和治疗可纠正诱因。
4.宽QRS波心动过速诊断不清时，按室速治疗（ⅠC）。
5.血流动力学稳定室速
（1）特发性室速
1）特发性左室分支性室速：
又称维拉帕米敏感性室速，多见于年轻男性，多为阵发性，多无器质性心脏病证据，预后良好。心电图表现为右束支阻滞，多伴电轴左偏，QRS波较窄（100～140ms）。急性发作时可静注维拉帕米，部分患者静注普罗帕酮亦有效，静注利多卡因多无效，上述药物无效可考虑静脉应用胺碘酮。
2）特发性心室流出道室速：
又称为运动诱发的室速或腺苷敏感性室速，临床经常表现反复发作的非持续单形性室速或频发室性期前收缩。共同心电图特征为电轴右偏（Ⅱ、Ⅲ和aVF导联QRS波直立）。如起源于右室流出道，胸前导联呈左束支阻滞图形；如起源于左室流出道或主动脉窦口，胸前导联呈正向R波或胸前V1、V2导联起始R波增宽伴胸前导联R/S转换提前。症状明显的患者可考虑药物治疗，首选β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂，无效可选择普罗帕酮，部分患者静注利多卡因也有效，仍然无效可选用静脉应用胺碘酮。
（2）器质性室速
1）室速发作时，如血流动力学尚稳定，可首先给予药物治疗，通常首选静注普罗卡因胺（ⅡaB）或胺碘酮（ⅡaC），但国内目前无市售普罗卡因胺。近年来，胺碘酮静注和静滴被广泛应用于器质性室速的抢救和治疗，取得了较好的效果；利多卡因也可使用，但效果属于未确定类（ⅡbC）。
2）胺碘酮应用方法：室速治疗通常采用静脉负荷剂量+静脉滴注维持方法。静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10min注入。10～15min后可重复150mg；静脉维持：1～2mg/min，维持6h；随后以0.5～1mg/min维持18h，第一个24h内用药一般为1 200mg，最高一般不超过2 000mg。复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量。器质性室速如无可纠正诱因或病因，通常同时口服胺碘酮，以尽快达到胺碘酮负荷量，而达到更好预防室速复发作用。静脉应用胺碘酮的主要副作用为肝功损害、心动过缓、低血压、静脉炎等。
3）在器质性血流动力学稳定室速的治疗过程中，应时刻观察患者的血流动力学状态，如血流动力学不稳定或抗心律失常药物不能及时终止室速，应及时直流电复律。如电复律无效，可在静脉应用胺碘酮等抗心律失常药物后，重复电复律治疗。
4）对于血流动力学稳定的室速，不主张在电复律之前联合用药或序贯用药，这样会使心律失常的持续时间延长，并且有可能出现药物副作用的协同。
（3）多形性室速
1）伴血流动力学不稳定，立即直流电复律。
2）急性心肌缺血或心肌梗死所致的多形性室速，静脉注射β受体阻滞剂（Ⅰb类）和/或静脉负荷量应用胺碘酮（Ⅰc类，需排除多形性室速由先天性或获得性长QT综合征所致）均为一线治疗；同时应纠正低钾血症、心功能不全等诱因，尽早进行冠状动脉血运重建改善缺血对多数患者有很好的疗效。
3）对先天性QT间期延长的扭转型室速（Tdp），主要应用大剂量β受体阻滞剂预防发作。治疗Tdp发作，可考虑使用镁剂，剂量为硫酸镁1～2g稀释后5～20min静脉注射。对发作频繁，药物控制困难者可采用左交感神经节切除、植入ICD等措施。
4）对获得性QT间期延长伴Tdp，应停用有关用药、纠正低钾血症、硫酸镁静注及静滴。如Tdp发作与心率慢导致的长间歇和QT间期延长有关，如无禁忌，可试用异丙肾上腺素静滴，提高心率或进行起搏治疗。
5）对于上述治疗无效的患者经射频导管消融诱发多形性室速或室颤的室性期前收缩（主要起源于浦肯野纤维系统）可能有效。
（三）长期治疗
1.特发性室速的预后较好，目前射频导管消融可根治绝大多数特发性室速。器质性室速的预后较差，尤其伴明显心脏结构异常和/或严重心功能不全患者预后更差。长期治疗的重点在于预防和治疗导致室速的各种危险因素和临床疾病，对于发生器质性室速的患者应进行危险评估，选择适合的药物和器械治疗。
2.药物治疗 近年来，室性心律失常的治疗对策已发生了很大变化，循证医学的研究结果使人们对传统抗心律失常药物对室性心律失常的近、远期疗效的局限性甚至是有害性有了充分的认识。
（1）特发性室速：预防心室流出道室速可口服β受体阻滞剂、普罗帕酮、美西律，但疗效均较差；Ⅲ类胺碘酮可能更有效，但长期应用副作用较多。预防左室分支性室速可口服钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫
）或普罗帕酮。
（2）器质性心脏病尤其伴有心力衰竭，应用β受体阻滞剂可降低总病死率和心脏性猝死率，但其有效作用可能并非由于其抗心律失常作用，而可能与其拮抗交感神经活性、改善心室不良重塑和改善心力衰竭预后等作用相关。临床试验结果表明，胺碘酮可使器质性室性心律失常病死率及院外心脏性猝死的病死率降低，但对降低总病死率作用很小。
（3）器质性室速药物治疗适应证：①对于无症状非持续性室速，不主张积极抗心律失常药物治疗，可加用β受体阻滞剂或α、β受体阻滞剂；②器质性持续性室速药物治疗选择时以胺碘酮为主，与β受体阻滞剂合用可能有更好效果。③Ⅰ类钠通道阻滞剂和Ⅳ类钙通道拮抗剂可能增加器质性室速患者（尤其伴心力衰竭）猝死危险，不宜采用。
3.植入型心律转复除颤器（ICD）治疗
（1）ICD在室速/室颤的治疗中具有重要的价值，不仅能在室速/室颤发作时立即有效地终止，而且是迄今为止降低心脏性猝死发生率最有效的手段。
（2）目前ICD/CRT-D的二级预防Ⅰ类适应证包括：①由于室颤或血流力学不稳定性室速引起心脏停搏后存活的患者，排除一切可逆性因素，需植入ICD（证据等级：A）。②存在器质性心脏病和特发性持续室速的患者，无论血流动力学是否稳定，均可植入ICD（证据等级：B）。③不明原因的晕厥患者，在电生理检查时诱发出有临床意义的血流动力不稳定的持续性室速或室颤，应植入ICD（证据等级：B）。
4.射频导管消融治疗
（1）特发性室速：由于长期用药的一系列问题，如药物副作用、病人依从性以及使用一段时期后疗效欠佳，经导管消融治疗目前已经成为大多数特发性室速的一线治疗方案。目前在有经验的中心特发性室速射频导管消融治疗成功率>95%，复发率<5%～10%，且并发症发生率极低。
（2）器质性室速：近年来，器质性室速的射频导管消融取得很大进展，导管消融室速的适应证也明显增加，2009年EHRA/HRS导管消融室性心律失常专家共识推荐的适应证包括：①存在症状性持续单形性室速，包括室速被ICD所终止，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受或不愿意长期治疗。②控制非暂时可逆性原因所致的无休止性室速或室速电风暴。③频繁室性期前收缩、非持续性室速或持续性室速，推测其引起心室功能失常。④存在束支折返或分支内折返室速。⑤对抗心律失常治疗无效的反复发作持续性多形性室速或室颤，当怀疑存在可被导管消融成功的触发灶时。
（3）标测方法：对于特发性室速主要应用激动顺序标测和起搏标测。近年来，心脏三维标测系统引导器质性心脏病室速的标测和消融取得很大进展，如Carto电解剖标测系统、EnSite NavX标测系统和磁导航系统等应用于室速标测和引导射频导管消融治疗的报道。
1）激动顺序标测：通过在心室腔内移动消融导管标测室速时最早的局部心室激动部位，最早的激动部位通常即为成功的消融靶点。特发性室速成功的消融靶点通常提前室速时体表心电图QRS波20～40ms。应用消融导管同时行双极和单极标测可能有助于确定最早心室激动点。如激动顺序标测与起搏标测相结合可明显提高标测的准确性。
2）起搏标测：在心室的不同部位起搏心脏，所得到的12导联体表心电图与室速时的12导联体表心电图相对比，如果得到完全一致或近乎完全一致的体表心电图，则起搏部位很可能为室速的起源部位。起搏标测具有快捷、实用、易重复等优点，但也存在“具有较好起搏标测部位面积过大”等缺点。目前大多数学者认为，起源于右心室的室速，应用起搏标测引导消融的精确性和成功率较高；但对于左心室来源者，尤其是常见起源于左心室流入道的室性期前收缩或室速应首选激动顺序标测，必要时结合起搏标测。
3）Carto 3电解剖标测系统：采用磁电双定位技术，建立心腔内膜面/心外膜面空间解剖结构。通过标测记录心脏各点相对于参考电极激动时间，在解剖图基础上建立激动时间图。并且同时可标测出各点的电压，在显示空间解剖基础上加入心腔内膜面/心外膜面电压信息，能够精确显示出电压异常区域，标测出瘢痕和低电压区域。通过以上信息可有效指导室速，尤其是器质性心脏病室速消融。
4）EnSite NavX三维标测系统：通过电场定位，能够显示常规电生理导管的三维位置的导管导航和图像系统，除可用于心脏解剖和电激动标测外，还可以演示心电活动的波形轨迹。
5）2002年底，美国Stereotaxis公司与西门子公司联合推出了数字平板磁导航血管造影系统。其主要工作方式是在导管床的两侧各安放一个半球形磁体，通过改变磁力线的方向来调节磁性导管的偏转方向，达到快速定位导管的目的。与常规导管消融方法相比有如下优势：①柔软的导管可以在磁导航的指引下安全到达常规方法难以贴靠的心脏部位；②导管可以被精确地操控，提高点位图标测的质量；③可以与最新的多种技术融合，如图像融合技术、三维电解剖标测技术等；④可以在控制室内操作系统及导管，遥控手术过程，减少X线曝光对术者的损伤。
6）需要指出的是，尽管器质性室速的消融技术有了很大进展，但即使在国外，掌握成熟全面标测和消融技术的也仅为少数电生理中心，且各中心之间采用的消融技术也不尽相同，消融成功率也有明显差异，经心外膜标测和消融室速、严重心功能不全（LVEF 10%～30%）患者的室速消融等均存在一定的风险。