第三章 乳痈之辨，首重阴阳
在乳痈的治疗中，知人体质之强弱，识疾之深浅内外，察病之寒热顺逆，方可做到施治用药得心应手。虽然在疾病发展过程中，表现出来的症状往往是错综复杂的，但概括起来，总不外乎阴证和阳证两大类。林毅教授强调，对于乳痈的诊治，首先需区别病证的阴阳属性，从而选择不同的治疗方法。顾氏外科先贤顾世澄先生有云：“凡诊视痈疽，必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差，医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”明确指出疡科辨证首重阴阳。只有辨清阴阳属性，才能正确运用治疗方法及判断预后。林毅教授认为，属于阳证者应箍其毒、促其溃，溃后方能提脓祛腐，进而生肌收口；属于阴证者，切忌过用寒凉药物。外治法的选择也需要辨明阴阳，并根据乳痈所处的不同时期，辨证运用不同的外治疗法。
乳痈肿块形成、化热酿脓或脓成阶段，局部红热肿胀，触之肤热，疼痛加剧；继而肿势高突、按之中软，轻者无全身症状，重者可有恶寒发热、便秘溲赤等，归为阳证，哺乳期急性化脓性乳腺炎多属此类。非哺乳期乳腺炎在局部症状方面，部分病例表现为肿势高凸、脓水稠厚、肉色鲜红的典型阳证，而另有部分病例表现为漫肿不高、微痛不剧、微焮不热、微红不甚，为阴阳杂错证。
从广义的阴阳概念来看，任何一种乳腺炎性疾病都有其阴阳属性，如“痈为阳证，疽为阴证”。若局部表现为阴阳疑似之间的阴阳杂错证，应综合全身症状加以辨别。如《外科正宗》云：“阴阳之证两相交，生死同兼事可昭；微热微寒微赤肿，半昏半爽半平高；脉来虽数多无力，饮食虽餐便不调；肿而不溃因脾弱，溃而不敛为脓饶；大便多溏小便数，上身有汗下体焦……口渴喜茶肠腹痛，面浮餍饮足心高。心烦不稳睡，神乱怕音焦，投方应病方可妙，阴转为阳渐可调。”详细记载了伴随症状对疾病阴阳属性的提示，并指出阴证转阳则预后为顺。《疡医大全·论辨半阴半阳疮疡法》中则认为阴阳杂错之证临床最为常见，并提出不可冰伏阳气令其转阴而成险证：“痈疽之候，纯阳固多，纯阴原少，惟半阳半阴之证最多……盖阴阳兼半之证，若从辛温之剂内服外敷，则阴气潜消，转为阳证；若从清凉外敷，或用冷蜜蛋清调药涂敷，内投苦寒败毒之剂，则阳气冰伏，变为纯阴之证，吉凶反掌，医家病家均宜警省。”
林毅教授认为，乳痈本为“阳疮”，但以下原因易导致其发生阴阳转变：一是由于误用苦寒之剂令阳气冰伏；二是由于激素、抗生素等药物的使用，或饮食不甚。上述原因易导致阳证转为阴阳杂错之证，甚至转为脓水清稀、肉色晦暗、久不收口的阴证，令病情缠绵难愈。治疗阴阳杂错之证不可专攻一面，应采用兼顾的措施灵活施治。若是阴证为主兼有阳证者，当以阴证为重点而兼顾阳证方面，若是阳证为主而兼有阴证者，则以阳证为重点而兼顾阴证方面。至于阴证经过适当治疗转变为阳证，如脓水由稀薄转为稠厚、肉色由晦暗转为红活等，是疾病由逆转顺的表现，也是治疗中期望达到的目标。
一、辨脓
林毅教授指出，乳痈之辨脓重在三个方面，即辨脓之有无、辨脓之部位范围、辨脓之引流是否通畅。
1.辨脓之有无
可根据临床表现，如患者有乳房“跳痛”感、按之“应指”（波动感），必要时运用彩超与诊断性穿刺，掌握脓成刺络或切开引流的时机，切忌脓未熟时“生切”，而一旦脓熟，则应及时切开引流，有利于脓毒之邪迅速排出。正如齐德之所言：“夫疮肿之疾，毒瓦斯已结者，不可论内消之法，即当辨脓生熟浅深，不可妄开，视其可否至于危殆矣。凡疮疽肿大，按之乃痛者，脓深也；小按之便痛者，脓浅也；按之不甚痛者，未成脓也；若按之即复者，有脓也；不复者，无脓也；非也，必是水也……以手掩其上，大热者，脓成而自软也；若其上薄皮剥起者，脓浅也；其肿不甚热者，脓未成也。”（《外科精义》）
2.辨脓之部位范围
临证以触诊为主，运用彩超定位为辅，包括辨脓之深浅、辨脓肿部位之多少，确保深部与多房脓肿都得以取低垂位辐射引流，不留残腐与死腔，以防脓毒内陷、并发脓毒血症。
3.辨脓之引流是否通畅
林毅教授创新电火针治疗仪，于脓腔低垂位且能兼顾多个脓腔引流的最佳位置，行火针洞式烙口引流术，利用火针针刺形成的“焦痂”管状通道保持引流通畅；术后提脓祛腐清创，充分运用刮匙及棉捻搔刮、捻除排尽脓腐，避免旁窜或形成“袋脓”。
二、辨皮瓣
林毅教授强调，在脓肿清创后的收口阶段，治疗的关键是通过辨皮瓣之阴阳决定收口时机。皮瓣内卷、溃口皮肤瘀黑、皮肤增厚水肿、疮面苍白、脓液清稀、无明显疼痛为“阴性皮瓣”，不宜收口，应用刮匙刮除疮面水肿肉芽等坏死组织，使之成为疮面红活、皮瓣薄而红润、血色鲜红的“阳性皮瓣”后，方可收口，蚊式钳夹除苍白水肿的“阴性”皮缘，利于上皮细胞自健康组织基底部爬行生长。
三、辨肉芽
若窦道或瘘管内有坏死组织，管道硬而无痛，不出血，谓之“阴性管道”。此时不可收口，应继续刮除坏死组织，用不同规格的棉捻捻尽残留水肿肉芽组织，至管道内无水肿肉芽、无坏死筋膜、无瘀血，成为肉芽红活、触之则痛、血色鲜红的“阳性管道”，同时经彩超探查无异常回声，方可收口。
临床中常见部分呈阳性、部分呈阴性的“阴阳杂错管道”，亦不可收口，祛腐换药至全部成为“阳性管道”后方可收口。