第七节 盆筋膜、盆筋膜间隙及窝

与盆底重建手术相关的盆筋膜包括：盆壁筋膜、盆脏筋膜；盆筋膜间隙包括：耻骨后间隙、膀胱阴道间隙、膀胱旁间隙、直肠旁间隙及直肠后间隙；窝包括闭孔窝和坐骨肛门窝。

一、盆筋膜

盆筋膜（pelvic fascia）为腹内筋膜的直接延续，按其部位不同可分为盆壁筋膜和盆脏筋膜，两层互相延续为一个整体。

1.盆壁筋膜（parietal pelvic fascia）

盆壁筋膜（图1-7-1）是覆盖于盆壁内面以及梨状肌、闭孔内肌表面的筋膜，向下至盆底与盆膈上筋膜相续。按其被覆的部位而有不同名称，如骶前筋膜、闭孔筋膜、梨状肌筋膜及盆膈上、下筋膜，其中，前两个筋膜与盆底重建手术相关。

骶前筋膜位于骶骨前面，向下与直肠筋膜相续。在S₃、S₄部位，骶前筋膜与骶骨之间含有丰富的静脉丛。盆底重建手术中的骶骨固定术，即分离骶前筋膜暴露S₂的前纵韧带，应避免分离S₃、S₄骶前筋膜，以免伤及静脉丛，引起难以控制的出血。闭孔筋膜覆盖闭孔内肌表面，在TVT-O的手术时穿过此筋膜。梨状肌筋膜位于梨状肌表面。盆壁筋膜在耻骨盆面至坐骨棘之间明显增厚，形成盆筋膜腱弓，为肛提肌起端及盆膈上筋膜的附着处。盆膈上筋膜覆盖于肛提肌和尾骨肌上面的部分，为盆壁筋膜的向下延续，并向盆内脏器官周围移行为盆脏筋膜。盆膈下筋膜衬于肛提肌和尾骨肌下面。盆膈上、下筋膜与两者间的肛提肌和尾骨肌共同组成盆膈。

2.盆脏筋膜（visceral pelvic fascia）

盆脏筋膜是覆盖于盆腔脏器表面的盆筋膜，与盆壁筋膜相延续，包裹脏器并形成该脏器的鞘、筋膜隔及韧带等，具有支持和固定脏器的作用。如膀胱筋膜、子宫筋膜、阴道筋膜及直肠筋膜鞘。盆脏筋膜在局部增厚，附着于邻近的骨面，形成韧带，如耻骨膀胱韧带、子宫骶韧带、膀胱侧韧带、直肠侧韧带、子宫主韧带等。在直肠和阴道间形成直肠阴道隔以及在阴道与膀胱和尿道之间形成膀胱阴道隔。上述筋膜隔向上分别达直肠子宫陷凹和膀胱子宫陷凹的腹膜，向下续于盆膈上筋膜。

二、盆筋膜间隙

在腹膜下平面与盆膈之间，盆脏筋膜及盆脏、壁筋膜相互移行反折，形成的一些潜在性间隙，称盆筋膜间隙（图1-7-2）。间隙内充以疏松的腹膜外组织，并有血管和神经通过，有利于盆腔脏器的容积变化。在盆腔重建手术中较为重要的有以下间隙。

1.耻骨后间隙（retropubic space）

耻骨后间隙（图1-7-3）也称Retzius间隙或膀胱前间隙，位于耻骨联合和耻骨上支与膀胱之间。前界：耻骨联合、耻骨上支、闭孔筋膜；后界：膀胱；两侧界：脐内侧韧带；上界：膀胱上面的腹膜反折；下界：盆膈和耻骨膀胱韧带。在耻骨联合上做腹部正中切口时，即可经腹膜外到达此间隙，该间隙几乎是无血管区。在抗尿失禁手术中，Burch手术在此间隙中分离出尿道筋膜及耻骨梳韧带，将尿道中段悬吊于耻骨梳韧带上。TVT手术通过此间隙、靠近耻骨联合至耻骨上穿出皮肤，放置吊带。经阴道前盆腔植入网片手术，网片的侧臂也经过此间隙。

2.膀胱阴道间隙（vagina-vesical space）

膀胱阴道间隙是阴道前壁中上段与膀胱间形成的间隙。从阴道壁到膀胱壁分别为：阴道壁黏膜层、阴道壁纤维层、耻骨宫颈筋膜阴道侧、膀胱阴道间隙、耻骨宫颈筋膜膀胱侧及膀胱壁（图1-7-4）。向上、下分别达到膀胱子宫陷凹腹膜和盆膈上筋膜，其底部是尿道和阴道间的致密连接。此间隙是盆腔重建手术中阴道前壁的分离部位，在此间隙内向两侧分离较容易进入耻骨后间隙和膀胱旁间隙无血管区。尤其在经阴道置入网片手术中，此间隙是分离阴道前壁时水分离间隙和放置网片部位。在此间隙的前后两侧，即膀胱壁侧和阴道壁侧均有耻骨宫颈筋膜覆着。行前盆腔植入网片手术时，网片放置在两层筋膜之间的间隙内（图1-7-5），即膀胱阴道间隙。行传统阴道修补手术缝合筋膜时，膀胱侧和阴道壁侧均可进行缝合，修补损伤筋膜。此间隙是操作医生必须熟悉的间隙。

3.直肠阴道间隙（vagina-rectal space）

也称直肠前间隙。位于阴道后壁上2/3与直肠之间，盆底腹膜与盆膈之间，前方为直肠阴道隔，后方为直肠和直肠侧韧带，向上、下分别达到直肠膀胱陷凹腹膜和盆膈上筋膜。在会阴中心腱上方，阴道和肛管致密连接，经阴道手术时由此进入直肠阴道间隙受限。直肠阴道间隙（图1-7-6）是盆腔重建手术中阴道后壁分离部位，是植入网片手术中阴道后壁分离和网片放置的间隙。在此间隙，仅阴道壁侧有直肠阴道筋膜覆着，行传统阴道后壁修补术缝合筋膜时，只能在阴道壁侧进行缝合修补损伤筋膜。

4.直肠后间隙（retrorectal space）

直肠后间隙（图1-7-7）位于直肠筋膜鞘与骶前筋膜之间，向下至盆膈，向上与腹膜后间隙相通，两侧借直肠侧韧带与直肠阴道间隙相隔。在盆底重建手术中，经阴道进行阴道穹窿骶骨固定术即分离此间隙、暴露出骶前筋膜及前纵韧带，进行缝合固定术（图1-7-8）。

5.膀胱旁间隙（paravesical space）

也称膀胱侧间隙。上界为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带，下界为盆膈上筋膜，内侧为膀胱柱（膀胱子宫韧带），外侧为闭孔内肌的筋膜及髂内血管、神经。膀胱旁间隙腹部开口宽大而阴道开口窄小。阴道旁修补术、TVT-O手术及前盆腔植入网片手术即经过此间隙，进入此间隙时能够看到脂肪组织（图1-7-9）。

6.直肠旁间隙（perirectal space）

也称骨盆直肠间隙。上界为腹膜，下界为盆膈，内侧为直肠筋膜鞘，外侧为髂内血管鞘及盆侧壁，前为子宫颈下部、阴道上部和子宫阔韧带，后界为直肠和直肠侧韧带。直肠旁间隙的腹部开口窄小而阴道开口宽大。此间隙的外侧有骶棘韧带，所以，经阴道进入此间隙是暴露骶棘韧带的最佳途径。通过切开阴道后壁中段进入此间隙，暴露骶棘韧带，进行阴道顶端骶棘韧带固定术的缝合（图1-7-10）及放置后盆腔网片的骶棘韧带穿刺。与膀胱旁间隙相同，此间隙中能够看到脂肪组织。

三、窝

1.闭孔窝（obturator foramen）

闭孔窝是由骨性的闭孔、闭孔膜、闭孔内肌、闭孔外肌组成。耻骨和坐骨的体与支围成闭孔，耻骨上支下面有一沟，为闭孔沟，内有闭孔神经和血管分支通过。闭孔绝大部分被腱性闭孔膜覆盖，仅在闭孔膜外上缘与耻骨上支之间有一裂隙称闭孔管。闭孔管内口上方是闭孔沟的起端，外口位于耻骨肌深面，外口上方是闭孔沟的末端，下方为闭孔外肌外上缘。闭孔管只能容纳一指尖，长约2cm，管壁由骨质和坚韧的腱膜以及肌肉边缘组成，几无伸展性。闭孔血管和神经紧贴骨盆侧壁经闭孔管外上方穿出。闭孔内肌和闭孔外肌分别起于闭孔膜内、外面及其周围的骨面，闭孔内肌肌腱向后穿经坐骨小孔，然后转而行向外侧止于转子窝；闭孔外肌肌腱在股方肌深面行向后外，止于转子窝。TVT-O、经阴道前盆腔植入网片手术都经过闭孔窝。闭孔管与耻骨下支距离为2.5～3.0cm，分离膀胱旁间隙后，能清楚触及闭孔管内口。TVT-O及植入网片手术穿刺针穿刺时靠近闭孔前内侧角、远离闭孔管（图1-7-11），则不易损伤闭孔神经和血管。

骨性闭孔的耻骨支和坐骨支是大腿内侧肌群（图1-7-12）的起点，内侧肌群包括：耻骨肌、股薄肌、长收肌、短收肌和大收肌。股薄肌、长收肌、短收肌和大收肌，在耻骨和坐骨支的起点与尿失禁手术和前盆腔植入网片手术的穿刺点相关。这四个大腿肌起点在骨盆位置，从上到下依次是：股薄肌、长收肌、短收肌和大收肌；从浅到深依次是：股薄肌和长收肌、短收肌、大收肌。TVT-O、经阴道前盆腔植入网片手术会经过肌群起点穿过。TVT-O手术时，穿刺针从闭孔窝内面的前内侧角，经过股薄肌与长收肌的下缘穿出至股内侧皮肤。经阴道前盆腔植入网片手术时，网片浅支经过短收肌与大收肌的间隙穿出至股内侧皮肤。进行手术时，患者取截石位，耻骨联合旁开至股内侧皮肤皱襞处，其深部可触及一肌腱，为长收肌起点；其下方凹陷处，是长收肌的下缘。长收肌下缘与股内侧皮肤皱襞交界处，即为TVT-O手术吊带的皮肤穿出点。沿这一凹陷处继续向下可触及第二个凹陷处，是短收肌与大收肌的间隙，即为放置前盆腔网片浅支的皮肤穿出点（图1-7-13）。

2.坐骨肛门窝（ischioanal fossa）

坐骨肛门窝（图1-7-14）位于肛管两侧，略似尖朝上，底向下的锥形腔隙。窝尖由盆膈下筋膜与闭孔筋膜汇合而成，窝底为肛门两侧的浅筋膜及皮肤。其内侧壁的下部为肛门外括约肌，上部为肛提肌、尾骨肌及覆盖它们的盆膈下筋膜，还有由闭孔内肌筋膜形成的阴部管（Alcock管）。外侧壁的下部为坐骨结节内侧面，上部为闭孔内肌、闭孔筋膜及会阴深筋膜。前壁为会阴浅横肌及尿生殖膈。后壁为臀大肌下份及其筋膜和深部的骶结节韧带。坐骨肛门窝向前延伸至肛提肌与尿生殖膈汇合处，形成前隐窝；向后延伸至臀大肌、骶结节韧带与尾骨肌之间，形成后隐窝。坐骨肛门窝内除血管、淋巴管、淋巴结及神经外，尚有大量的脂肪组织，称坐骨肛门窝脂肪体，具有弹性缓冲作用。窝内脂肪的血供较差，感染时易形成脓肿。在后盆腔植入网片手术穿刺时，穿刺针经肛门旁开、向下各3cm处皮肤穿刺点垂直进入，经臀大肌上缘行走在坐骨肛门后隐窝（图1-7-15），到达并穿过骶棘韧带。

盆腔组织包括疏松和致密组织，即筋膜和内脏韧带。盆筋膜的厚度不同，在盆膈与脏器之间起到解剖连接，筋膜增厚形成韧带，尤其在阴道与尿道、膀胱颈之间，阴道与肛管之间，两者存在纤维组织交错。手术中疏松筋膜可以钝性分离，而脏器游离时筋膜需要锐性切开，以避免脏器破裂。盆筋膜各间隙间相互交通，膀胱阴道间隙与膀胱旁间隙通过膀胱柱相通，膀胱旁间隙与耻骨后间隙相通，膀胱旁间隙通过宫颈旁组织下方与直肠旁间隙相通，直肠旁间隙与直肠后间隙相通。在阴道手术中，医生熟练掌握这些间隙的入路至关重要。经宫颈旁进入膀胱旁、耻骨后及直肠旁间隙极其容易，且不会出血；一旦遇到阻力或出血，即是错误入路的显著特征。膀胱旁间隙与直肠旁间隙有大量的脂肪组织，尤其是直肠旁间隙，在分离进入此两间隙时，看到脂肪组织即为正确的入路。