1 煤工尘肺大体形态学特点［1，3，12］
1.1 煤斑灶：包括胸膜煤斑灶和肺内煤斑灶
煤工尘肺最常见的病变就是在胸膜（脏层）和全肺内见到黑色粉尘沉积后的斑灶样病变，直径3~5mm。根据是否形成实性病灶，这种斑灶样病变可分为煤斑和煤尘灶，这两种形态特征在全肺大切片标本中和显微镜下能被区分，但在大体标本观察时，很难用肉眼进行准确的分型，所以大体上统称为煤斑灶（coal dust maculae）。
1.1.1 胸膜煤斑灶：
肺膜（脏层胸膜）表面散在分布大小不一黑色团斑，圆形或类圆形，直径3~5mm，局部可见黑斑融合成片。触摸时，质地柔软。由于黑色煤尘沿着小叶间隔及其与肺膜连接处沉积，在肺膜表面勾画出了小叶的轮廓，因此胸膜煤斑灶边界清晰。
1.1.2 肺内煤斑灶：
在肺切面上，可见与胸膜类同的黑色团斑。肺内煤斑灶多伴有小叶中心型肺气肿，呈现为圆形或类圆形的黑色囊泡状，直径3~5mm。如果煤斑灶分布较分散，边界清晰；如果毗邻煤斑灶融合成片，病灶边界不清。肺组织表面可呈海绵状。
在肺大切片标本中，根据黑色团斑（气肿）病变有无实性病灶，这种煤斑灶可分为无明显实变病灶的“尘斑（气肿）”和有实变病灶的“尘灶（气肿）”。
往往在煤斑灶的实性病灶形成时，在肺内、胸膜下多形成黑色类圆形或星芒状实性病灶，质地较坚韧，似橡胶样。当直径超过5mm时，则称为煤结节。
1.2 结节病变：按病理分型可以分为矽（煤）结节和煤（矽）结节两类
在我们收集的47例煤矿工人尸检肺部标本中，肉眼观察结节性病灶均为黑色或灰黑色圆形、类圆形，直径多为2~5 mm。单从大体标本上很难区分是矽（煤）结节或是煤（矽）结节。
1.2.1 煤（矽）结节（即煤矽结节）：
灰黑，质硬，圆形或椭圆形，一般为3~5mm。与矽结节区别在于，具有矽（煤）结节结构的核心，周围有较厚层的“煤尘沉着带”环绕。
1.2.2 矽（煤）结节（即矽结节）：
灰黑，质硬，圆形或椭圆形，一般为2~3mm（煤工尘肺典型的矽结节少见）。
1.3 块状纤维化：包括进行性块状纤维化，结节融合型块状纤维化和混合型块状纤维化
1.3.1 进行性块状纤维化：
肺组织出现≥2cm×2cm×1cm致密的一致性黑色块状病变，质地硬韧，似橡胶样。其内可见被破坏塌陷的支气管和血管。当伴有组织坏死时，可见裂隙样坏死空洞形成。
1.3.2 结节融合型块状纤维化：
肺组织出现≥2cm×2cm×1cm致密的黑色块状病变，质地硬韧。团块内可见圆形、类圆形结节样结构相互融合。
1.3.3 混合型块状纤维化：
肺组织出现≥2cm×2cm×1cm致密的黑色块状病变，质地硬韧。可见进行性块状纤维化和结节融合型块状纤维化混合的病变特点。
值得一提的是：根据形成方式，块状纤维化曾被分为进行性块状纤维化和结节融合型块状纤维化。但在我们观察的煤工尘肺尸检标本中，除可以看到上述两种类型外，还在肺内纤维化团块中见到既有结节的融合，又有进行性块状纤维化的形成。因此，在这里提出了混合型块状纤维化的分型。
1.4 弥漫性间质纤维化
煤工尘肺各种类型的病变一般都会伴有弥漫性间质纤维化，严重者肺组织呈现垂柳状、条索状外观，肺组织原有结构被损坏。
1.5 肺气肿病变
围绕在黑色煤斑灶、煤（矽）结节周围，每每可见扩张的囊泡样结构。有时囊泡破裂融合形成直径大于1cm的大泡型肺气肿。在大泡型肺气肿囊腔内可见悬挂在其中的条索状残存的血管与结缔组织等。
1.6 淋巴结的病变（多见肺门淋巴结的累及）
受累及的淋巴结肿大，黑色，质地硬韧，伴有钙化时，可见呈“白垩”样点状结构。严重钙化可呈“蛋壳”样外观。
1.7 胸膜病变
胸膜粘连、增厚。严重者发生玻璃样变性，甚至骨化，呈灰白色半透明状，质地硬韧、类似软骨样外观。
1.8 煤工尘肺伴发肺结核病
1.8.1 煤斑灶伴粟粒性播散性肺结核：
肺内弥漫散布黑色煤斑灶，并可见灰白色粟粒状干酪样坏死遍布全肺。
1.8.2 块状纤维化伴粟粒性播散性肺结核：
左肺上叶接近叶间裂处可见黑色纤维斑块，斑块内有数个白色斑点（干酪样坏死结核病灶）。左肺上叶灰白色弥漫性变实，油腻干酪状外观，下叶密布粟粒性结核播散病灶（见图谱部分图31、图32）。
1.8.3 煤工尘肺伴肺门淋巴结结核病变：
肺门淋巴结肿大，可见灰黑色粉尘沉积，其间夹杂灰白色干酪样坏死病变。
1.9 煤工尘肺伴发肺癌
1.9.1 煤工尘肺伴结节型肺癌：
煤工尘肺肺组织中可见圆形、类圆形瘤样结节，灰白或灰黄色、质地较细腻、松软。
1.9.2 煤工尘肺伴弥漫型肺癌：
煤尘沉积的肺组织内弥漫遍布大小不等灰黄色的瘤样结节。
1.10 煤工尘肺伴发肺源性心脏病
煤工尘肺时，可因肺部一些慢性疾病而引起肺循环阻力增加，肺动脉压力持续升高而导致的以右心室肥厚、心室腔扩张为特征的心脏病。此时，心脏体积增大，重量增加，肺动脉圆锥膨隆，心尖圆顿。右心室肥厚，心室腔扩张。右心室肉柱及乳头肌增粗。右心室前壁增厚。
（徐洪 刘和亮）