前言

患者安全是医疗服务的基础，也是一个全球性的卫生问题。患者安全事件不仅给患者及其家庭带来伤害，也将造成大量医疗卫生资源浪费。为进一步增强医疗安全意识，消除医疗安全隐患，提高医疗服务质量，防范医疗风险，确保医疗安全，落实患者安全目标要求，国家卫生行政部门相继发布了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》（卫办医政函〔2011〕54号）《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》（国卫办医发〔2018〕5号）《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号 ）《医疗安全（不良）事件/错误报告》《药品不良反应报告和监测管理办法》（国家食品药品监督管理局令第7号）《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》（国食药监械〔2008〕766号）等文件，中国医院协会发布了《中国医院质量安全管理医疗安全（不良）事件管理团体标准（T/CHAS 10-4-6-2018）》，通过建立医疗不良事件报告系统，及时分析和评价患者安全事件，向医疗机构和医务人员提供信息和预警信号，并推广患者安全的教育和培训，从而更好地“以患者为中心”来提高医疗卫生服务质量。

大量实践证明，通过对不良事件上报及根本原因分析，对于改进医疗质量和保障患者安全具有积极的作用，可以帮助医务人员了解安全事件，尤其是可以预防不良事件的发生，从经验教训中学习，在以后的工作中予以杜绝。但目前市面上关于如何通过不良事件的案例来进行合理的制度设计和流程改进，并将不良事件案例通过运用质量管理工具进行“根因分析”“鱼骨图”“戴明环”等分析及后续效果评价的书籍较少，正因如此，本书对大型三甲妇幼专科医院管理过程中出现的38例典型不良事件案例进行系统性分析并运用质量管理工具进行改进，以供广大医院管理人员及医务工作者在日常工作中予以借鉴。本书可谓目前市面上通过运用质量工作对典型不良事件进行分析改进及效果评价为数不多、具有重要参考价值、市场需求非常强烈的实用书籍。

本书编者来自四川大学华西第二医院和医院法律顾问单位泰和泰律师事务所江敏律师。通过案例背景、案例回顾、调查分析、改进措施、给医务人员的建议、给医院的建议、改进效果、法律法规点评、参考文献等多部分内容来精析妇幼医院典型不良事件的案例，通过进行合理的制度设计、流程改进，将不良事件的案例运用质量管理工具进行“根因分析”“鱼骨图”“戴明环”等分析及后续效果评价，从制度和流程层面进行改进，具有非常强的指导性和操作性；同时本书不仅涉及医疗方面的不良事件，同时涵盖了护理、门诊、院感、装备、后勤等不同层面，为广大医院管理人员及医务工作者在日常工作中提供可借鉴执行的参考案例。

在成书的过程中，编写团队衷心感谢四川大学华西医学中心领导的关心和鼓励，感谢全院职能部门老师的共同参与和提供资料，感谢医院法务部胡怡苹老师、张少毅老师及泰和泰律师事务所江敏律师对本书所有不良事件案例进行法律风险点评，感谢我们经治的患者同意相关内容入书。未来，我们也会矢志不渝，与时俱进，将患者安全工作持续推进，为广大妇女儿童健康做出贡献。

牛晓宇

2020年9月