第一节 心脏康复在稳定型心绞痛治疗中的价值

心血管疾病已经是我国居民第一位死亡原因，据统计我国心血管疾病现患人数为2.9亿，其中稳定性冠心病患病人数高达1 100万，冠心病死亡率仍呈上升态势。随着药物治疗的优化、介入技术的发展、急救体系的完善，更多的急性心肌梗死患者得到及时救治，但是稳定性冠心病患病人数正在不断攀升。据美国心脏病学会（ACC）2016年统计，稳定性冠心病发病率约为心肌梗死的2倍，预计2030年将达到成人的18%。

心绞痛作为冠心病患者最常见的症状不容忽视，中国心绞痛治疗方式调查协作组的研究显示，83%的中国稳定性冠心病患者伴随心绞痛发作。血运重建与强化指南推荐的药物治疗对临床后果的评估（COURAGE）研究纳入了2 287例病情稳定的冠心病患者，1 149例患者接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及最佳药物治疗，1 138例仅接受最佳药物治疗，1年后仍然有42%患者发生心绞痛，即使接受了PCI及最佳药物治疗1年，仍有34%的患者存在心绞痛发作。鉴于此，冠心病患者急需优化治疗策略，以及对发病后的全面康复管理及预防，以缓解心绞痛症状并改善患者长期预后。

近些年来，由于循证医学证据的持续更新，对于稳定性冠心病病理生理机制的认识、疾病诊断方法的理解更加深入，心脏康复治疗越发重要，以医学整体评估为基础，将稳定性冠心病的预防管理措施系统化、结构化、数字化和个体化，通过五大核心处方［药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）和戒烟限酒处方］的综合模式干预危险因素，在稳定型心绞痛患者整个生命过程中提供生理、心理和社会支持的全面和全程的管理与服务。

一、定义

稳定型心绞痛是在冠状动脉严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血、缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。

（一）症状

与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下4个方面描述。

1.部位

心肌缺血引起的胸部不适通常位于胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

2.性质

胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感，有时被描述为颈部扼制或胸骨后烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛。可伴有呼吸困难，也可伴有非特异性症状如乏力或虚弱感、头晕、恶心、坐立不安或濒死感。呼吸困难可能为稳定型心绞痛的唯一临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难以鉴别。胸痛发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。

3.持续时间

通常持续数分钟至10余分钟，大多数情况下3～5分钟，很少超过20～30分钟，若症状仅持续数秒，则很可能与心绞痛无关。

4.诱因

与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征。当负荷增加如走坡路、逆风行走、饱餐后或天气变冷时，心绞痛常被诱发。疼痛多发生于劳累或激动的当时，而不是劳累之后。含服硝酸酯类药物常可在数分钟内使心绞痛缓解。

（二）体征

心绞痛通常无特异性体征。胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有可能出现第三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭不全，但均无特异性。体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意义。

二、康复获益机制

近年有诸多研究已经证实了运动治疗对于稳定型心绞痛患者的获益。美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）均在心血管疾病二级预防指南及心脏康复指南中，对稳定型心绞痛患者的运动治疗给予了推荐。

（一）为改善心绞痛症状而进行的单独的运动治疗或心脏康复是安全有效的

Ornish等以心绞痛患者为研究对象，进行改善生活习惯的运动疗法，随访了1年后和5年后心绞痛发生的频率。运动组的心绞痛发生率从最初的（5.8±14.7）次/周减少到1年后的（0.5±0.8）次/周和5年后的（1.6±2.7）次/周；对照组则从（1.4±1.8）次/周增加到1年后的（4.0±9.3）次/周。Todd等也发现，1年的运动疗法可以有效地使缺血性ST减少30%，心绞痛的次数和每次的心绞痛症状持续时间均减少。Soga等入选了3 672例成功进行PCI术患者，评估运动训练组（n=1 592）和对照组（n=2 080）对因心绞痛恶化入院的影响。结果显示：36个月时因心绞痛恶化入院患者的比例由28.8%降低至17.6%，相对风险下降39%。有荟萃分析指出，单纯的运动疗法虽然对改善心绞痛症状有效，但还应在运动疗法的基础上加入生活习惯的改善等心脏康复的内容，对降低心绞痛的发作次数、运动诱导的缺血会更加有效。

（二）为改善心肌灌注，抑制冠状动脉病变进展而进行的运动康复是安全有效的

Ornish等的5年间生活习惯改善的运动疗法，不仅显著降低心绞痛的发作频率，冠状动脉狭窄程度也从开始的41.3%，减少到1年后的38.5%和5年后的37.3%；对照组则从开始的40.7%增加到1年后的42.3%和5年后的51.9%。同时相比对照组，运动组的心血管事件发生率显著降低。冠状动脉成形术后运动疗法干预（ETICA）等的研究发现，虽然运动疗法干预组没有显著改变原有的冠状动脉狭窄程度，但是新生的血管狭窄在运动疗法干预组为30%，而对照组为73%；而且从冠状动脉狭窄减少的病例来看，运动耐量明显增加。Hambrecht和Niebauer等研究发现，冠状动脉狭窄程度降低病例的1年间日常余暇时间的能量消耗为（2 204±237）kcal/周（1kcal=4.19kJ），显著高于冠状动脉狭窄程度不变和进展的病例。Hambrecht等还发现，每天1万步可以有效地提高高密度脂蛋白（HDL）水平，科学而规律的运动可以改善脑血管疾病（CVD）的危险因素，逆转冠状动脉斑块狭窄。

研究表明，运动可促进有效侧支循环形成，提高缺血阈值，但还需要更多的证据及对其机制进行深入研究。但运动可以稳定动脉硬化的斑块，改善动脉内皮细胞功能，改善脂质代谢异常和降低血压，最终实现扩张血管、改善冠状动脉血流和心肌灌注的效果。