第三节 稳定型心绞痛的康复治疗

一、运动治疗

稳定型心绞痛患者的运动疗法是根据每位患者不同的临床情况及个体化差异而制定的。运动治疗前应进行综合评估，尤其要进行加拿大心血管学会（CCS）的心绞痛分级评估（表3-3-1）或西雅图心绞痛量表评估，获得医患双方同意方可进入运动康复程序。CCS心绞痛分级Ⅰ～Ⅲ级一般可推荐进行CPET评估程序，并在包括循证药物治疗在内的综合干预基础上制定个体化运动处方，心绞痛分级Ⅳ级应首先进行包括循证药物治疗（控制静息心率达标）的综合干预基础，待分级降至Ⅲ级才可考虑进入CPET评估程序，并制定个体化运动处方。但在进行运动治疗前，应根据包括冠状动脉检查或者同时包括运动心肺功能测试在内的临床综合评估结果，充分参考《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》，帮助患者推荐适合的治疗策略，是否需要先进行冠脉血运重建，还是直接进入包括运动治疗在内的综合康复治疗。

CPET一般推荐选择症状限制性运动试验，在进行运动心肺评估前，要让患者熟悉心绞痛症状评定量表（5级或10级，表3-3-2）。制定运动处方时运动强度的上限不要超过缺血症状时的80%VO₂水平，如果已知患者的缺血阈值，制定的运动强度所对应的心率应低于该缺血阈值10次/min为安全靶心率。也可以设定为无氧阈值（AT）水平，或者是心率法［Karvonen公式法：目标心率=（最高心率-安静时心率）×（0.4～0.6）+安静时心率］，或者是Borg指数11～13的强度。以上指标作为运动强度的设定时，虽然是从安全的角度出发进行设定的，但在实际实施过程中，也有可能出现自主症状，缺血性ST段下降等情况。因此，需要具体情况具体分析和评价。从日常生活活动（ADL）水平开始，循序渐进，逐步增加强度，切忌在初次活动时即达到负荷量，一般不超过6～7代谢当量（MET）水平，以保证运动过程中的安全性。运动疗法以耐力性的有氧运动为主，可采取间歇或持续运动方式，辅以伸展运动、热身，利用自身体重的低强度抗阻运动，以及整理运动。老年人及伴有心功能不全者，注意勿运动过量并适当延长热身及整理活动的时间。

应告知患者避免参加的运动项目、训练时自我观察的指标以及当指标出现异常时运动终止的标准，教会患者识别不适和预警症状并及时咨询或就诊。要根据患者运动训练的情况定期进行评估，及时调整运动处方，对患者运动治疗过程中发生心脏事件的可能危险进行医学监护、监督等分层管理。患者经过运动治疗后如果CCS心绞痛分级提高，症状继续加重，就需要进行包括冠状动脉检查、心肌灌注评价在内的进一步评估，必要时行血运重建治疗。

心绞痛的康复，不仅是运动疗法，还要做好二级预防的管理，包括药物处方的药物管理，饮食处方的营养管理，心理处方的调节和睡眠管理，以及戒烟教育等。需要向患者强调全面二级预防的重要性。

（一）稳定型心绞痛运动实施

综合患者既往史、本次发病的危险因素、平常的生活方式和运动习惯以及常规辅助检查，如心肌损伤标志物、超声心动图、心脏负荷试验以及心理评估等对患者进行评定及危险分层。

根据患者危险分层（表3-3-3），在专业康复指导下，给患者制定个性化的运动处方，运动处方由运动形式、运动强度、运动时问、运动频率几个基本部分组成。运动处方实施主要分3个步骤：

第一步：准备活动

即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续5～10分钟。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。

第二步：训练阶段

包含有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练等。总时间30～90分钟，每周3～5次，其中有氧运动是基础，抗阻运动和柔韧性训练是补充。

1.有氧运动训练

是主动运动康复的核心内容，可以有效提高患者的心肺功能和生活质量。有氧运动以大肌群节律性运动为首选，避免需迅速变换体位的项目，尤其是卧位-直立位转换。

常用的有氧训练方式有行走慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯以及在器械上完成的行走踏车、划船等。

2.抗阻运动

与有氧运动比较，抗阻运动引起的心率反应性较低，主要增加心脏的压力负荷，从而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡。训练时以大肌群的抗阻训练为主，应避免屏气、Valsalva动作等。冠心病的抗阻运动形式多为一系列低中强度的缓慢、多次重复的大肌群抗阻力量训练，常用的方法有利用自身体重、哑铃、运动器械以及弹力带等。

3.平衡协调训练

高龄患者跌倒风险及跌倒后不良事件发生率高。平衡协调能力的提高能显著降低跌倒的风险、节省体能消耗。训练时，可灵活设计动作，应当融入趣味性及群体参与性，着重强调安全保护，防止跌倒等意外的发生。

运动强度：在无条件进行CPET检测时，可以采用心率储备法［靶心率-（最大心率-静息心率）×靶强度%+静息心率］，初始时靶强度可根据患者病情设置较低，训练稳定后建议以50%～70%作为靶强度。若无检测心率的条件，可酌情采用自觉疲劳程度等级（RPE）评分或对照运动代谢当量表作为强度指导。

第三步：放松运动

有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加而诱发心脏事件的发生。因此，放松运动是运动训练必不可少的一部分。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者的病情轻重可持续5～10分钟，病情越重放松运动的持续时间应该越长。

（二）不同危险程度的心绞痛患者康复方案

1.低危患者

（1）运动形式：

有氧训练时，限制相对较少，可选择动作稍剧烈的复杂性运动，如平板、踏车、划船机、游泳等体育项目；抗阻训练除了采用弹力带训练，也可适当选择器械练习，采用抗阻训练、渐进抗阻训练、等速肌力训练等方式。推荐进行核心稳定训练，常利用悬吊装置、Bobath球，泡沫筒等器械进行，核心肌力的增强有助于提高患者整体运动的协调性以及平衡功能，降低运动意外发生率。

（2）运动强度：

有氧训练推荐逐步达到最大摄氧量（VO₂max）的60%～70%为宜，不宜超过80%，起始强度约50%，自觉疲劳程度等级（RPE）在11～13的范围内运动。抗阻训练时强度可选择60%～80%的1RM，最高不超过80%的1RM，RPE分级13～16，最高不超过16。

（3）运动时间：

有氧训练从15～30min/次起始，逐步延长至60min/次。抗阻训练10～15个/组，4～10肌群/次。

（4）运动频率：

有氧训练3～7次/周；抗阻训练3～4组/（肌群·次），2～3次/周。

2.中危患者

（1）运动形式：

有氧训练以踏车、手摇车、老年医疗体操等为宜。肌力训练以弹力带训练为主，也可采用器械以渐进抗阻训练方式进行。视情况可安排低强度核心稳定训练。

（2）运动强度：

有氧训练推荐逐步达到VO₂max的40%～60%为宜，最高不超过70%，起始强度通常低于50%，RPE在11～13的范围内运动。抗阻训练时强度可选择40%～60%的1RM，最高不超过70%的1RM，RPE分级11～13，最高不超过16。

（3）运动时间：

有氧训练从15～30min/次起始，逐步延长至60min/次。抗阻训练8～15个/组，3～4肌群/次。

（4）运动频率：

有氧训练3～5次/周；抗阻训练3～4组/（肌群·次），2～3次/周。

3.高危患者

（1）运动形式：

有氧训练以卧位踏车、手摇车、坐位老年有氧操等为宜。抗阻训练以弹力带、橡皮球训练为主，极虚弱患者也可采用多点等长训练，但主要避免屏气等。视情况可安排悬吊装置下的核心稳定训练。

（2）运动强度：

有氧训练推荐达到VO₂max的20%～40%为宜，一般不超过40%～50%，起始强度通常低于30%，RPE在10～12的范围内运动，对于身体情况很差或极高龄的患者，也可按运动时心率较安静时增加不超过10～20次/min为标准。抗阻训练时强度可选择20%～30%的1RM，不超过40%的1RM为宜，RPE分级10～11，最高不超过13。

（3）运动时间：

有氧训练可从5～10min/次起始，逐步延长至30～60min/次，运动中可短暂休息，一般不超过5分钟。抗阻训练8～15个/组，1～3肌群/次。

（4）运动频率：

有氧训练3～5次/周；抗阻训练1～3组/（肌群·次），2～3次/周。

二、体外反搏疗法与稳定型心绞痛

增强型体外反搏疗法（enhanced external counterpulsation，EECP）是一种用于治疗缺血性疾病的无创性辅助循环方法，自20世纪70年代末起在中国被广泛应用于缺血性心脏病及卒中的治疗。

研究显示EECP治疗能够更有效地改善冠状动脉循环，缓解心绞痛症状，增加运动耐量，改善患者生活质量。May等研究纳入了50例不能行血运重建的心绞痛患者，结果显示EECP治疗后患者心绞痛发作频次较前减少，严重程度较前减轻，生命质量评估量表均有所改善，并且至少于治疗结束后1年，这些效益依然存在。

Zhang等在EECP对于慢性难治型心绞痛患者CCS分级的荟萃分析中指出，EECP治疗后85%的患者心绞痛CCS分级至少降低1级。国内外其他研究也进一步证实EECP作为一种非药物、无创的治疗手段，能够增加冠状动脉血流以改善心肌血供，低冠心病患者心绞痛评分及发作频率。

2013年欧洲冠心病治疗指南中有关增强型体外反搏疗法的应用中，明确指出对于经过最佳药物治疗及再血管化治疗（包括PCI/CABG）后仍然存在心绞痛患者可以推荐进行EECP治疗。推荐等级为Ⅱa，证据水平为B级。

EECP治疗稳定性冠心病的适应证、禁忌证

1.适应证

①慢性心绞痛、左心室功能相对稳定。冠状动脉病变数为1～2支，左主干、前降支近端未见阻塞，血管重建无法改善存活；②单/多支冠状动脉出现弥漫病变、多部位不适合搭桥，且小支架无法支持血管腔内成形术；③搭桥术无法避免病死，且PCI成功率偏低；④血管病变较轻，血管无法重建且药物控制效果不佳；⑤慢性心绞痛，但冠状动脉病变较轻；⑥已血管重建术数次，心绞痛仍持续；⑦重建术后可行EECP治疗，用以防止PCI/CABG后再狭窄；⑧医生认为EECP能帮助患者减轻缺血负荷，患者不愿服药物等。

美国食品药品管理局（FDA）于2003年正式批准EECP适于下列疾病：①稳定/不稳定型心绞痛；②急性MI；③心源性休克；④充血性心力衰竭。

2.禁忌证

伴有可能干扰EECP设备心电门控功能的心律失常，以及：①各种出血性疾病或出血倾向；②活动性血栓性静脉炎；③失代偿性心力衰竭［中心静脉压（CVP）＞12mmHg，合并肺水肿］；④严重肺动脉高压（平均肺动脉压＞50mmHg）；⑤严重主动脉瓣关闭不全；⑥下肢深静脉血栓形成；⑦需要外科手术的主动脉瘤；⑧孕妇。

三、药物治疗

（一）缓解症状、改善缺血的药物

目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括3类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（CCB）。缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。

1.β受体阻滞剂

在无禁忌证的前提下（雷诺病、严重的心动过缓），β受体阻滞剂应作为稳定性冠心病患者的初始治疗药物。β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可以减少心绞痛发作和提高运动耐量。目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。

2.硝酸酯类

硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。

3.CCB

CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧发挥缓解心绞痛作用。CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，共同的药理特性为选择性抑制血管平滑肌、使心肌L-型Ca2+通道开放。二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。长效硝苯地平具有很强的动脉舒张作用，不良反应小，适合联合β受体阻滞剂用于伴有高血压的心绞痛患者。

4.其他药物

（1）曲美他嗪：

曲美他嗪通过抑制脂肪酸的β氧化，提高葡萄糖有氧氧化的比例，从而改善心肌对缺血的耐受性及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。

（2）尼可地尔：

尼可地尔为烟酰胺的硝酸盐衍生物，可用于心绞痛的预防和长期治疗。尼可地尔可扩张冠状动脉血管，刺激血管平滑肌上腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）敏感性钾离子通道。长期使用尼可地尔还可稳定冠状动脉斑块。尼可地尔可用于治疗微血管性心绞痛。当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用尼可地尔缓解症状。

（3）伊伐雷定：

伊伐雷定通过选择性地抑制窦房结起搏电流达到减慢心率的作用，从而延长心脏舒张期改善冠状动脉灌注、降低心肌氧耗，对心肌收缩力和血压无影响。在慢性稳定型心绞痛患者中，如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率＞70次/min的患者可选用此药物。

（二）改善预后的药物

此类药物可改善稳定性冠心病患者的预后，预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。主要包括抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。

1.抗血小板药物

抗血小板药物在预防缺血性事件中起着重要作用。无急性冠脉综合征患者及经皮冠状动脉介入治疗病史者，推荐阿司匹林长期服用（75～100mg、1次/d）。稳定性冠心病患者接受PCI治疗后，建议给予双联抗血小板药物治疗（DAPT，即阿司匹林基础上合用P2Y12受体阻滞剂）6个月。

2.调脂药物

已有大量证据表明缺血风险的下降和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降幅有关。稳定性冠心病患者如无禁忌，需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，推荐以LDL-C为首要干预靶点，目标值LDL-C＜1.8mmol/L。若LDL-C水平不达标，可与其他调脂药物（如依折麦布10mg、1次/d）联合应用。

3.β受体阻滞剂

对心肌梗死后患者，β受体阻滞剂能显著降低30%死亡和再发梗死风险。对合并慢性心力衰竭的稳定性冠心病患者，琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛与ACEI、利尿剂伴/不伴洋地黄同时应用，能显著降低死亡风险，改善患者生活质量。β受体阻滞剂对不伴有心力衰竭的稳定性冠心病患者可能也有保护作用，目前为止尚无安慰剂对照研究支持这一观点。

4.ACEI或ARB

根据心脏预后预防试验（HOPE）、培哚普利降低稳定冠心病患者心脏事件欧洲试验（EUROPA）等研究结果，ACEI类药物能使无心力衰竭的稳定型心绞痛患者或高危冠心病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）风险降低。对稳定型冠心病（SCAD）患者，尤其是合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾病的高危患者，只要无禁忌证，均可考虑使用ACEI或ARB。

四、营养与稳定型心绞痛

医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）是心血管疾病综合治疗的重要措施之一。鼓励内科医生推荐患者去咨询临床营养师，以达到控制血脂、血压、血糖、体重等治疗目标。营养治疗和咨询包括客观的营养评估、准确的营养诊断、科学的营养干预、全面的营养监测。推荐首次门诊的时间为45～90分钟，第2次到第6次的随访时间为30～60分钟，建议每次都有临床营养师参与。因此，从药物治疗开始前，就应进行饮食营养干预措施，并在整个药物治疗期间都持续进行膳食营养干预，以便提高疗效。

健康膳食的选择应注重于全谷类、谷物食品、豆类、蔬菜、水果、瘦肉、家禽、鱼和脱脂乳制品。减少动物性食物的摄入量，避免高脂食物，可以选择低脂食物。乳制品也同样如此，推荐选择脱脂的乳制品。瘦肉富含蛋白质、锌和铁。因此，在限制其他饱和脂肪酸的条件下，每日摄入瘦肉不超过75g；鸡蛋的摄入量每周不超过4个。推荐食用海鱼、淡水鱼，每周至少摄入两次，每次150～200g。

稳定型心绞痛的营养策略为：

1.针对目前主要的膳食问题进行干预，降低LDL-C，降低饱和脂肪酸和反式脂肪酸，降低总能量。鼓励ω-3脂肪酸以鱼类或鱼油胶囊的形式摄入。

2.严格控制饱和脂肪酸和肉类食品，适量控制精制碳水化合物食物（精白米面、糕点、糖果、含糖果汁等），保证蔬菜水果摄入。

3.中度限制钠盐，盐摄入不超过6g/d。

4.少量多餐，避免过饱，忌烟和浓茶。

5.适量饮酒 应因人而异，并取得医师的同意。不饮酒者，不建议适量饮酒。如有饮酒习惯，建议男性1天的饮酒量不超过25g酒精，相当于50度白酒50ml，或38度白酒75ml，或葡萄酒250m（l1杯），或啤酒750m（l1瓶）。女性减半。

6.适量身体活动。

五、心理处方

详见本书附录四《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》。

六、戒烟处方

详见本书附录五《心血管疾病戒烟干预中国专家共识》。

（范志清）