第五章 冠状动脉旁路移植术/开胸术后患者心脏康复

冠状动脉旁路移植术（CABG）/开胸术后患者心脏康复目的是减少患者的症状，提高患者心脏功能，延缓或抑制冠状动脉以及移植的静脉桥狭窄，降低心血管事件再发和死亡的风险，提高患者的生存质量。运动疗法是其中重要的干预措施，其实施的原则遵循心血管疾病患者运动的一般原则。

一、各指南关于心脏外科术后康复的推荐

1.CABG后，心血管疾病康复有效改善患者的自主症状和运动耐量，有效校正冠状动脉危险因素。

2.心脏外科开胸术后，尽早早期离床是安全妥当的；要特别注意吞咽障碍的发生；无正当理由的身体活动限制和由胸带引发的胸廓活动受限，将妨碍运动耐量的恢复，提高并发症的发生概率。

对于无运动疗法禁忌限制的患者，心脏外科开胸术后，运动疗法对于改善患者的运动耐量、提高生活质量（QoL）水平、减少心血管事件安全妥当。对于有心功能及运动系统问题的患者，根据具体病例个别对应处置。

3.心脏外科开胸术后，为预防呼吸系统并发症，可考虑使用肺活量呼吸训练器。

二、各不同康复阶段的运动处方

（一）急性期

1.急性期康复的目标

心脏外科术后，由于长期卧床，易引发身体功能失调，出现各种并发症，例如体力下降、深静脉血栓形成、坠积性肺炎等。为此，急性期的康复，伴随着血流动力学的稳定，提倡尽早离床，以尽早获得术前机体功能为目标。一般在病情稳定的情况下，即可开始早期活动，运动的方式包括有氧运动及呼吸肌训练。术后48小时内如无运动禁忌证，可开始坐、站立、四肢的关节活动度活动以及某些自理活动如进食和洗漱，3～4次/d。之后可开始室内短距离步行50～500步，可在他人协助下逐渐过渡到独立步行。其活动训练进展速度取决于患者病史、临床情况、症状以及起病前的功能状态。此外，急性期康复还有一项重要的内容，即开展出院后的指导和二级预防教育。

2.急性期康复的进展日程

（1）离床训练开始的标准：

术后，开始是床旁坐起、床旁站立的离床训练，标准见表5-0-1。根据患者的状态，即使不能完全满足离床训练开始的标准，如有医嘱，也可开始开展床旁坐起和床旁站立的离床训练。

（2）步行开始的标准：

离床训练开始后，随着对自主症状、客观指标、呼吸次数、心电图变化、血压、心率等的观察，按照心脏外科手术康复进行表（表5-0-2，表5-0-3）开展阶段性的步行训练，以增加步行距离。按照表5-0-4所示，对于符合标准的，次日即可增加步行的距离和运动的强度。

近年来，随着微创手术、术后科学化管理的日新月异，手术日当天脱去人工呼吸机，术后第1天开始站立和步行训练，第4～5天开始在病区内自立步行的康复方案，逐渐被广泛采用。而且多孔径微创（Por-Access）法、非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG）、应用覆膜支架（stent graft）混合术式的微创心脏手术（MICS），手术次日，所有的静脉通路、导尿管都可拔除，开始步行训练，实施以尽早出院为目标的快速恢复程序。

一般可步行200m的患者就可接受运动心肺功能测试（cardiopulmonary exercise test，CPET）或心电图运动负荷试验，开始以使用运动器械的有氧运动为主的运动疗法。

2010年日本高桥等对1 164例心脏外科手术患者进行心血管疾病康复，术后8天内病区内有903例（占77.6%）患者可自立步行，平均自立步行为4.3天（1～8天）；术后8天内，病区内不能自立步行的有183例（15.7%），平均自立步行为14.2天（9～35天）。究其原因，一方面心脏外科手术、全身麻醉、人工呼吸管理、人工心肺体外循环等引发的全身性炎症，术后的低心排血量、出血、感染、水分失衡等，使得心脏外科手术术后的心血管疾病康复受到更多的影响，因此，有一定比例的患者不能正常按照康复程序开展心血管疾病康复；另一方面，术前患者日常生活活动（ADL）低下、心律失常、中枢神经系统障碍、肾脏功能障碍等都会延迟心血管疾病康复的进程。此外，对于接受心脏外科手术的高龄患者，除心血管疾病外，还多有糖尿病、高血压、肾功能不全、肺部疾病等并发症。多脏器功能低下的患者也为数不少。对于心血管疾病康复进程延迟的患者，要个别病例个别对待。

（3）吞咽障碍与呼吸系统并发症的处理：

由于吞咽障碍是吸入性肺炎的诱因，对于吞咽障碍的筛查和预防及应对策略要极为重视。心脏外科术后，吞咽障碍的发生率为3%～51%，其危险因素包括术后心力衰竭的拖延和48小时以上人工呼吸机的使用等。有关研究表明，心脏外科手术后喉返神经麻痹占6.5%（8/123例）；气管插管压迫诱发的舌、喉头、声带等的水肿、溃疡等，以及插管后进食引发的吞咽功能退化等都是重要原因。

开胸手术后，患者由于胸骨切开而引发的物理和心理的胸廓运动受限，加之创伤部位疼痛、呼吸功能下降，术后第1天的平均肺活量比手术前大约下降48%，术后1周也只能恢复到术前的72%左右。因此，预防心脏外科手术后的肺不张等呼吸系统并发症尤为重要。长期以来，肺活量呼吸训练器使用广泛，但其效果的负面报道相对更多。也有报道称，心脏术后使用肺活量呼吸训练器进行呼吸训练，对氧饱和度和呼吸功能基本无影响，深呼吸的呼吸训练对胸廓的可动性无影响。因此，虽不能完全否定呼吸理学疗法对术前和术后开始的呼吸系统并发症的疗效，但通常认为离床训练较呼吸训练更为重要。

胸带被用于肋骨骨折后固定胸廓。胸骨切开或开胸后，胸带的使用是否获益完全没有相关报道，更多的是经验性使用，以期达到让患者感到安心和缓解咳嗽时疼痛的目的。但胸带的使用导致胸廓的活动度和柔韧性下降，肺活量和一秒率减少，增加肺不张等肺部并发症风险；胸廓运动受限，使得运动时的换气量增加受限，导致生理无效腔量增加。如果排除使用胸带可以减少开胸伴随的肋骨骨折引发的剧烈疼痛的这一积极作用的话，胸带的使用就变得毫无意义了。胸骨正中切开术后，第5～8周上肢举起的负荷重量为5～8磅（2.27～3.63kg）以下。胸骨无动摇和疼痛、无不稳定症状时，对于不牵拉切开部位和不感到轻微疼痛范围内的上肢运动或者是3磅（1.36kg）程度的上肢负重，都是可以的。

（二）恢复期

开胸手术后的心血管疾病康复和心肌梗死后的心血管疾病康复不尽相同。开胸手术的基础疾病如是冠状动脉粥样硬化性心脏病，那么在冠状动脉危险因素的校正和二次预防方面，两者是一样的。但由于受外科手术影响，精神问题、CABG后生存率等都是开胸手术特有的问题。

恢复期运动疗法的具体实施进程如下：

如能进行运动心肺功能测试（CPET），就可有效而且方便地确定无氧阈（AT）、评定心功能、制定运动处方。一般术后4～10天，进行30～200m的步行负荷后，便可进行CPET的测定，开始以使用运动器械为主的有氧运动。术后1周开始有氧运动，不仅安全，而且不增加感染的恶化和死亡率，相反还可有效提高CABG后的生存率。对于没有并发症的情况，应尽可能早开始运动疗法。

确认以下状况后，可开始运动疗法：①无发热，炎症反应改善；②无过多的心包积液和胸腔积液；③无心房扑动和心房颤动；④虽贫血，但血红蛋白为80g/L以上。轻度胸腔积液、无气胸等肺部并发症的患者，运动负荷试验时要监测血氧饱和度。恢复期的运动疗法主要包括有氧运动和抗阻运动两方面。

通常，有氧运动要进行心电图运动负荷试验来确定运动的强度。对于心电图运动负荷试验无法进行的情况，或者对于机体功能失调严重/心力衰竭并发症等术后早期无法进行心电图运动负荷试验的情况，有氧运动的强度以监护下的Borg指数11～13（轻松～稍微有些累）为标准，开始步行训练。一旦可以进行心电图运动负荷试验，应尽早进行，开展定量运动处方指导下的运动训练。

对于有条件进行运动心肺功能测试的情况，有氧运动的强度多以AT值来定量。通常，AT值为最大运动耐量50%～65%的运动强度，Borg指数11～13。AT值是无氧代谢开始前的运动强度，是有氧运动的上限。如果在AT水平下，有高血压和心肌缺血等症状出现，则应减少运动强度到未出现上述症状的水平。AT值通过渐增式负荷运动中，静息每分钟通气量对摄氧量的比值（VE/VO₂）和静息每分钟通气量对二氧化碳排出量的比值（VE/VCO₂），或呼气末氧分压（PetO₂）和呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）的关系确定。也可通过气体交换比（VCO₂/VO₂）的变化决定。当达到AT值后，虽没有达到最大负荷，中止运动负荷试验也是可以的。由于运动负荷试验诱发的并发症多发生在最大负荷的运动强度附近，因此在出现AT值后、未达到最大运动负荷量之前就结束运动负荷试验，对于术后早期的患者而言安全且有效。目前，国际上普遍以症状限制性运动负荷试验为试验的中止标准，而不再采用最大运动负荷作为运动负荷试验的中止标准。

对于有心房颤动的患者，要以在渐增式运动负荷试验中，AT值或由VO₂peak计算得到的运动强度点1分钟前的运动负荷功率或步行速度作为运动处方的运动强度。此外，如果以心率作为运动强度的设定指标，方法可参见下文Karvonen法。但对于心率应答低下的患者，相对于运动强度的变化，心率的变化不明显，要特别注意。自行车运动负荷试验时，为了避免出现胸骨裂开的危险，运动负荷试验实施过程中，切勿让患者双手用力紧握功率车的把手。

在没有气体分析的运动负荷试验情况下，进行症状限制性的运动负荷试验。心电图监测下，以Karvonen法确定的心率值，作为运动处方制定的标准指标。Karvonen法的公式是：［预测最大心率（220-年龄）-安静状态下心率］×（0.4～0.6）+安静状态下的心率。心脏外科术后1～2周，副交感神经活性显著下降，交感神经亢进，安静状态时的心率、运动中心率变时性减弱，心率变时性功能不全（chronotropic incompetence，CI）的情况多见。因此，最大心率以运动负荷试验中的实际值为准。另外，正在服用β受体阻滞剂、地尔硫、维拉帕米等的患者，也有运动中的心率应答下降的表现。这种情况下，微小的心率增减变化，都可能导致大负荷运动的偏差出现，要特别小心谨慎。鉴于此，对于Karvonen法而言，心脏外科手术1个月后采用，才比较安全。如果不是采用CPET测得的AT值作为术后早期运动处方制定的标准，也可通过连续递增负荷试验（ramp），每10～15秒监测血压和心率，然后以两者乘积（收缩期血压×心率）的增加曲线的急剧变化点，作为取代AT值的点，来制定运动处方。无论如何，运动负荷试验中，心电图的监测是必要的。这个时期的运动负荷试验，不应以诱发缺血为目的，而应以制定运动处方为目的进行。

CABG术后，对于仍有狭窄情况的心绞痛患者，运动处方的运动强度水平应低于缺血阈值水平。运动强度虽然低了些，但仍可收到预期效果。由于缺血诱导、肝素并用，以及侧支血液循环促进，这个时期的运动疗法必须直接在医师的严密监视下进行。

抗阻训练也是CABG术后患者心脏康复综合运动训练计划中的一部分。美国心脏协会关于动脉粥样硬化性疾病的二级预防指南中明确指出每周应有2次的抗阻训练，抗阻运动与有氧运动相比，不仅可减少脂肪、增加肌力、增加基础代谢，还有利于增加骨量、改善胰岛素抵抗、改善脂质代谢、提高VO₂peak和每搏输出量及心排血量等。心脏外科开胸手术后的抗阻运动，相对于等长运动，更倾向于推荐进行8～10种动作的有节奏的等速运动；但前提是没有以下情况的存在：充血性心力衰竭、未控制的心律失常、严重的瓣膜疾病、未控制的高血压、不稳定的症状。进行抗阻运动训练之前，必须完成基础的肌肉力量检查。

心脏外科术后患者大多胸骨切开，术后5～8周内，上肢提举抗阻水平限定在2.27～3.63kg（5～8磅）内，术后3个月内要避免上肢负荷过重的中至大重量的抗阻运动。但上肢过度静止容易诱发胸骨切开后的周围软组织愈合，扩大关节活动度（ROM）的运动应在术后24小时内就开始。下肢的抗阻运动一周2～3次，最大负荷量的30%～50%，每组10～15个，或是Borg指数11～13的水平，每组8～12个。通常，术后3个月胸骨稳定的患者，上肢抗阻运动以坐姿推胸（chest press，坐位，双上肢向前水平推出）和坐姿推肩（shoulder press，坐位，双上肢向前上方推出）为宜。如无证据表明存在胸骨不稳定，则允许上肢全关节范围活动限制在无牵拉伤口感觉及不诱发疼痛以内。下肢的抗阻运动对于进行术后4周的监视型有氧运动疗法的患者，术后第5周就可开展。

心脏外科术后，各种因素阻碍运动疗法开始，或中断运动疗法实施。影响运动疗法开始的最大阻碍因素就是心房颤动等心律失常和脑血管障碍，影响运动疗法持续实施的主要原因则有心律失常、高龄及左心功能低下。其中，术后心房颤动发生率为25%～40%，是术后住院时间延长和心血管疾病康复推延的主要原因，β受体阻滞剂等药物对此有预防效果。

（三）居家运动疗法

随着近年来心脏外科术后患者住院时间的缩短，出院后的康复评定和生活指导就显得非常必要。相对于到专门的心血管疾病康复机构进行恢复期的心血管疾病康复，更多的患者选择在家居家运动疗法，因此，居家的疾病管理和对家属的教育与指导显得格外重要。此外，除运动疗法之外，再发病预防和预后改善要求患者改变以往不良的生活习惯，改善脂质异常，禁烟，控制糖尿病、高血压、肥胖等冠状动脉危险因素。表5-0-5为出院指导和门诊患者教育的必要项目与内容。

如果运动处方实施适当，居家心血管疾病康复（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）可取得和在医疗机构监督设施中提供的监护下心血管疾病康复（center-based cardiac rehabilitation，CBCR）同样的效果。利用电话进行患者教育和运动指导，可减轻患者的不安和焦虑。随着可移动医疗设备的广泛应用和穿戴式远程医疗监护系统的网络化应用，居家的心血管疾病康复模式将极大提高维持期心血管疾病康复患者的依从性，提高维持期运动疗法的有效性。

总之，心脏外科术后运动疗法的目的，不仅要改善机体功能失调状态，而且要提高日常生活活动，改善生活质量，更要以改善预后为目标。内科医师和外科医师要紧密配合，对术后患者在必要的时期开展必要的运动疗法。

（曹鹏宇）

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