第九章 体内自动复律除颤器植入患者心脏康复

心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）是由各种心脏原因引起的突然发生、进展迅速的自然死亡，死亡发生在症状出现后l小时内。它是心血管疾病的主要死亡原因，也是威胁人类生命的一大问题。SCD大多发生在院外，抢救成功率极低，即使在西方发达国家也仅为5%，在中国甚至不到1%。因此对SCD的高危人群进行积极的预防，对于降低SCD的发生率与病死率具有重要的意义。已有充分证据表明预防SCD最有效的措施为应用植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）。植入型心律转复除颤器通过高能量放电使心律恢复，是治疗心室纤颤（VF）的有效手段。ICD治疗分为抗心动过速起搏（anti-tachycardia pacing，ATP）、低能量转复及高能量除颤。临床随机对照研究显示，与药物相比，ICD在室性心动过速（VT）和VF的一级和二级预防方面存在极大优势，降低了死亡率。而致命性心律失常和紧随其后的ICD放电给患者带来的双重痛苦引起了目前临床及学术界对社会心理因素的高度重视。

如何控制心律失常、减少ICD电风暴的发生、减少ICD不恰当放电、防治因致命性心律失常及ICD放电等伴随的心理问题、ICD术后患者如何进行科学的运动指导是体内自动复律除颤器植入术患者心脏康复需要关注的几个重要方面。

一、植入型心律转复除颤器的随访和程控

（一）随访

对已接受ICD治疗的患者进行定期随访是ICD治疗过程中的重要环节。通过随访可了解ICD治疗的效果，及时发现和处理手术及ICD本身可能出现的并发症及故障，了解ICD是否处于最佳工作状态，使患者得到最优治疗效益。2012年中华医学会心电生理和起搏分会公布了《心血管植入型电子器械术后随访的专家共识》，下面简单介绍与ICD相关的随访内容。

1.随访目的

ICD随访的主要目的有4个方面：了解患者情况、评价器械状况、关注疾病变化及相关沟通。具体包括评估器械的性能和优化参数的设置、识别和校正ICD系统的异常情况、预测电池寿命并确定择期更换时机、保存患者及ICD程控参数变化的记录并建立数据库以及对患者和家属进行宣传教育。

2.随访方式和频度

（1）方式：

ICD的随访方式主要有诊室随访和远程监测两种。①诊室随访即由专科医师和/或从事ICD的医护技术人员在诊室进行检测的随访方式。通过程控仪询问读取ICD数据和信息，同时了解患者的病情、用药和生活工作情况，最后决定是否调整器械治疗和其他治疗。②远程监测，一些心血管植入型电子器械（CIED）具有在医院外进行询问评估的功能，但要求有可用的通信网络。远程监测能提供及时、准确的CIED工作数据和信息，某种程度上具有与传统的诊室询问相当的功能。此方法可以减少患者来医院就诊次数，增加随访频度，尤其适于路途遥远、交通不便的患者。远程监测可方便患者并能及时发现问题，但有其局限性，当患者病情有变化或不稳定时，需在诊室进行常规的诊治。目前远程监测尚不能远程程控及更改参数，所以此类患者仍然需要每年至少进行1次诊室随访。

（2）频度：

出院后随访通常分为3个阶段，①早期，植入后4～12周内；②中期，依据患者临床情况，每3～6个月应进行1次诊室随访或远程监测，ICD随访通常不应超过6个月；③后期，当ICD接近择期更换指征（ERI）时，应该考虑增加诊室或远程监测次数（每次间隔1～3个月）；④紧急随访，在ICD放电后或远程监测出现红色报警需紧急随访。若怀疑导线或ICD功能障碍者，应提高随访频度。

3.随访内容

ICD随访评估内容根据患者临床情况、ICD类型以及患者用药情况而不同。随访应包括：

（1）病史采集：

注意植入前症状是否消失、延续或再现，有无被电击感。

（2）体检：

检查囊袋有无红肿、溃烂、感染以及脉冲发生器是否移位等。

（3）起搏心电图记录：

12导联心电图及动态心电图记录有无持续的或间歇性起搏、感知功能异常。

（4）X线胸片：

确定有无导线脱位、导线绝缘层破裂、导线折断、导线与脉冲发生器连接问题、心肌穿孔等。

（5）程控检查：

ICD储存资料回顾、起搏器感知等参数测试、ICD系统功能状态及电池消耗情况评估。其中，最为重要的是回顾事件记录，判断ICD是否为正确识别和处理，并给予相应程控优化。

（二）程控建议

ICD参数分为诊断和治疗两类。诊断参数包括基本识别标准和辅助识别标准。基本识别标准包括频率标准和持续时间标准，用于室速、室颤的初始识别和再识别。辅助识别标准包括突发性、稳定性及形态学标准，用于室速与室上性心动过速（SVT）的鉴别。双腔ICD还可以通过分析P波与QRS波的关系，进行室速与SVT的鉴别。此外，还有专门针对T波过度感知、导线断裂、噪音干扰监测等的特殊参数。

ICD治疗参数分为ATP、低能量转复及高能量除颤。ATP有两种基本形式，即短阵快速起搏（burst pacing）及周长递减起搏（ramp pacing）。短阵快速起搏指在同一阵起搏中，周长相等且短于心动过速周长的起搏方式。周长递减起搏指在同一阵起搏中，周长逐渐缩短的起搏方式。放电治疗可分为低能量电转复和高能量电除颤。根据除颤阈值（DFT）测试结果，室颤区首次放电量应至少高出10J，从第二次开始应使用最高能量。放电极性是可以程控的另一项参数。若DFT结果较高，可尝试通过改变放电极性解决。

ICD给予治疗后进行再识别，其目的是判断心律失常事件是否继续存在以及是否需要发放下一步治疗。

建议：①根据患者基础心脏疾病、心功能状况以及室性心律失常发作时的血流动力学改变等，进行个体化的ICD程控；②最小化右心室起搏比例；③程控较高的室速识别频率，避免对频率较慢的和/或不使患者产生血流动力学改变的室速进行诊断和治疗；④程控较长的室速/室颤识别时间，避免对非持续性室速/室颤进行诊断和治疗；⑤打开SVT鉴别功能，避免将SVT误诊断为室速/室颤；⑥推荐无痛性治疗，对识别为室速的事件首先使用不同策略的ATP治疗方案。

二、ICD术后电风暴及其预防和治疗

21%植入ICD患者曾有不恰当的电击，原因常见于室上性心动过速/房颤、过度感知、窦性心动过速等的误放电和不必要的电击。不恰当的电击常导致患者的生活质量下降，增加患者心理负担、恶化心功能、缩短电池寿命。通过程控优化治疗算法，加强室速及室上性心动过速的甄别，丰富ATP、心血管治疗方案，引入无痛治疗，是非常必要的。

ICD电风暴是指植入ICD的患者，24小时内出现3次或3次以上需ICD干预的室性心动过速或心室颤动（VT/VF），并且每次事件相隔5分钟以上，是置入ICD后所特有的现象。电风暴的发生率一般为10%～20%，有的报道甚至高达40%。ICD电风暴不仅会缩短ICD的使用寿命，而且会给患者带来沉重的生理和心理负担，延长患者的住院时间，增加死亡率。

预防与治疗措施：

1.去除相关的病因和诱因，包括原发病的治疗，必要时进行血运重建，改善心肌供血，纠正心力衰竭和电解质紊乱。对精神异常紧张、恐惧、焦虑的患者进行镇静和心理治疗，甚至采用冬眠疗法，以减少应激和心肌氧耗。

2.ICD电风暴的患者可口服应用β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔预防复发，研究表明均可减少ICD的放电频率。

3.调整ICD的模式和参数是ICD电风暴防治的重要措施。相关研究表明，将临床常用较为敏感的室速识别设置方式（12/16个），简化程控模式，将室速识别时间（NIT）延长到30/40个心搏，结果明显减少了ICD的电击干预治疗和心衰住院的次数。

4.静脉使用有效的抗心律失常药物治疗ICD电风暴，首选药物为β受体阻滞剂（常选用美托洛尔），次选为胺碘酮、索他洛尔，必要时β受体阻滞剂和胺碘酮两者联合应用。利多卡因也是一种较为有效的药物。部分难治性ICD电风暴可酌情选用溴苄铵、非选择性阻滞缓慢激活延迟整流钾通道电流（IKr）的Ⅲ类抗心律失常药阿奇利特、以普萘洛尔替代美托洛尔或联合应用Ⅲ类和Ⅰc类抗心律失常药物等，而极短联律间期室性期前收缩引发的ICD电风暴首选维拉帕米。

5.导管射频消融可以应用于ICD电风暴的急性和择期治疗，尤其药物不能控制者，联合药物治疗可能会有效降低心源性死亡。

6.体外膜式氧合器的治疗，通过稳定血流动力学，可能对终止ICD电风暴的发作有一定的辅助作用。

三、在对ICD植入患者进行运动试验和训练时的注意事项

（一）装置的参数设定

在对ICD植入患者进行运动试验或训练时，应该避免能够诱发除颤电击或者抗心动过速起搏干预强度的运动。在设计运动方案之前，一定要先进行极量或者症状限制性运动试验。尽管ICD植入患者害怕并有可能发生有害和威胁生命的症状的风险，运动试验在评价心律失常、ICD装置、峰值心率、运动耐量和药物治疗等方面依然起到关键性的作用。

试验方案应该包括在监测心电图（ECG）、血压和摄氧量的情况下，通过平板或者踏车进行一次标准的逐级运动耐量试验。评价运动能力的“金标准”是峰值摄氧量。我们不建议采用次极量运动试验（在心率达到预测最大心率的某个规定百分比时终止试验），出于以下两个原因：第一，由于药物会影响根据年龄预测的最大心率；第二，次极量运动试验无法评价在极量运动状态下心脏节律和ICD之间的相互作用。运动试验的受试者通过持续运动直至疲劳时达到最大程度的心肺反应。在某些研究中，研究人员会将患者达到比心率阈值分界点低10～30次这个数值作为运动试验的终点之一。然而，Lampman及其同事称，当分界点数值小于根据年龄预测的最大心率（220-年龄）时，我们应该在运动试验期间将ICD临时关闭，这样患者就可以达到其实际的最大心率并且不会发生不恰当电击治疗的风险。在Belardinelli等人报道的研究中，研究者也采用了类似的策略，即将ICD装置的最低放电心率设定比极量运动试验期间达到的峰值心率高出20次。然而，似乎在进行极量运动试验时将ICD打开才更加合理，因为这样我们就可以获得心脏节律和ICD对运动的反应。此外，这样做的结果也可以给患者带来信心，即在预先设定强度下进行运动是安全的，并且可以在心脏康复中心这种有监护的环境中进行此类运动。如今，仍然只有少数几个研究中心给出了ICD植入患者进行运动试验的结果和并发症方面的准确数据，然而，据此我们可以认为，采用最佳药物治疗的ICD植入患者进行极量或症状限制性运动试验是安全和可行的，只是应该在一直强调安全措施的专业的医疗环境中进行运动试验。患者和临床医师都必须了解ICD心率阈值，超过此阈值将启动抗心动过速程序，ICD在运动测试中的意外放电已有报道。为了确保实施这些安全预防措施，应该获得并了解装置设定的有关信息（表9-0-1），并且在运动试验和训练期间，应该将环状磁铁放在患者附近，以便及时终止ICD发放的不恰当治疗。

对于植入ICD患者，运动试验可以提供避免除颤器不适当放电的注意事项。运动试验操作者必须了解植入设备设定的除颤阈值，这对于那些运动能力良好的年轻人或受过运动训练的人尤为重要。运动试验前降低ICD的敏感度可避免运动试验过程中的不适当放电，但同时会使其失去免于患者发生恶性心律失常的保护作用。

必须结合不同患者运动试验的特点。左室功能不全或慢性心衰患者和一些老年患者可能出现运动不耐受现象，而出现显著的症状或体征（限制运动指针），以及运动能力减低，从而导致运动持续时间不足，不能在真的试验中诱发心律失常。相反，年轻患者可能因为运动能力较强，出现突然而意外的心律失常。因此，我们建议运用短持续时间（1～2min/节段）和小强度负荷增量［≤1代谢当量（MET）］的运动方案，改良的Naughton和Balke踏车运动方案就属于这种方案。

对于肾上腺素依赖的患者建议运动恢复时间适当延长。心律失常药物的应用会影响作为试验终点的年龄最大预测心率，患者主观疲劳程度或症状可作为试验终点之一。

（二）如何在运动训练时避免电极移位

在对ICD植入患者进行运动训练时，除了一般性的安全方面的建议之外（对患者和植入装置的全面了解、靠近能够提供ICD治疗的专业团队、熟练掌握急救措施等），一些专门针对ICD植入患者训练时的建议也非常重要。为了让ICD电极导线稳定地固定在心肌组织中，患者必须在ICD植入4周后才开始任何形式的训练，尤其是运动（包括左上肢的运动，因为ICD装置常植入在左侧胸部）。此外，尽管我们可以预期ICD电极导线已经稳定地固定在心肌组织中，但还是需要将左上肢过度伸展、手臂测力和上半身力量训练等推迟到ICD植入至少6周之后才能进行。如果运动涉及左上肢，那么必须采用较小的运动幅度和较低强度。最后，必须告知患者哪些运动是可以的，合适的运动强度是什么。

（三）运动处方

在配备良好检测设备的心脏康复中心进行低强度的运动训练对于患者重获在“真实生活”中进行运动的信心非常重要。缓慢增加运动强度并且一开始就进行ECG监护有助于患者的心理康复。迄今为止，科学文献和大型康复中心的经验都无任何迹象表明康复计划会增加ICD放电的风险。然而，明确的信息将等待更多的临床试验结果。

在开始运动训练计划时，我们建议对患者进行ECG监测，以便记录运动诱发的心律失常。应该对心脏康复团队的成员进行对这类患者如何采取急救措施方面的良好培训。此外，他们还必须了解接触正在放电的ICD植入患者并没有危险，这样可以避免团队成员在紧急情况出现时产生恐惧反应。

每周至少5天，每次最少30分钟的中等强度体力活动可使控制良好的心律失常患者，特别是对那些久坐、活动量不足、运动能力低下的患者获益。体力活动可以从每天10分钟开始，逐渐增加到每天30分钟以上。中等强度的定义为：最高耗氧量的40%～60%或最大心率的55%～70%。对心律失常患者用心率来衡量运动强度不太恰当；因此，一旦患者对6～20分的Borg自感劳累程度分解表中的某一级感到舒适，可以将此级（12～15级）作为运动的目标值。推荐的运动包括快走、骑自行车、爬楼梯或其他需要大块肌肉活动的有氧运动。除了有氧运动以外，也可以进行增加肌肉力量的运动来改善体力。推荐每周进行1～2次以上的上、下肢肌群的抗阻训练，每次进行1～2组动作，每组动作重复12～15次，高度推荐在开始抗阻训练前向运动专家咨询。有氧运动和抗阻运动之前要先热身。热身运动包括柔软体操、走步或踏车的结合，逐渐增加强度直到心率、自感劳累级别、呼吸频率达到一定的水平。同样，运动恢复期要逐渐降低运动强度直至心率或自感劳累程度级别达到休息水平。对于肾上腺素依赖的患者建议运动恢复时间适当延长。当出现头晕、视物模糊、胸闷或心悸气促时，体力活动应立即终止。以上症状不管出现在运动中或运动后都应该立即报告给相关医护人员。

（四）运动时的心率监测

强调康复团队的成员熟悉某个患者的ICD设置和药物治疗的变化（这会影响到运动期间心率的反应）非常必要。另外，门诊康复对于起搏器依赖或者慢性变时性功能不全的患者而言是一次可以优化起搏器设置非常好的机会。由于大多数起搏器都有能够对不同物理刺激（运动、加速度、震动、阻抗等）进行应答的内置传感器，因此不同的运动可能会触发不同的起搏频率。踏车试验并不是用于测试传感器频率的最好方式，但是平板试验却可以更好地重复日常生活中传感器的应答反应。询问患者在家时做哪些运动对于优化活动传感器的设置非常关键。

四、心理和健康教育方面的需求

ICD术后患者往往术前有晕厥史，存在猝死的风险，本身对疾病存在极度的恐惧，术后往往难以很快适应角色，心理紧张、焦虑，潜意识存在严重担忧（担心ICD随时会放电），应向患者做出解释，解释疾病相关知识以及为何安置ICD、ICD的性能及作用。也可跟患者及家属描述ICD放电时的自体感觉，使患者在心理上逐步接受ICD。指导患者使用放松疗法如听音乐等，过分紧张的情绪，睡前可以加用适当的助眠药物。

通常我们会认为植入救命的装置可以让患者对延长预期寿命更有信心，并且减轻患者对猝死的恐惧。但是，带着随时会遭到除颤电击的可能性过日子对患者而言是一种精神上的严重打击。和普通人群相比较，ICD植入患者的生活质量和心理社会适应性更差。根据Sears等的研究，ICD相关的恐惧和焦虑症状是ICD植入患者最常见的症状。此外，ICD植入患者中有13%～38%出现可以被诊断的焦虑。ICD相关的恐惧包括对电击、装置发生故障、死亡和尴尬的恐惧。另外，健康相关的生活质量也与对运动的恐惧程度呈负相关。在比较了根据是否经历过除颤电击而进行分组的两组患者之后，Jacp等人认为经历电击会使焦虑和抑郁症状的发生风险增加。

此外，ICD植入患者由于害怕压力或情绪会激活装置而限制体力活动，因此他们的社交生活和工作也受到了不利影响。一部分患者可能因担心他们的身体形象或者由于害怕发生心律失常和ICD放电而避免体力活动和性生活。某些国家甚至会暂时性的禁止ICD植入患者驾车。另外，ICD植入患者的配偶也会出现无助感和不确定如果发生或者出现ICD放电时该怎么做。配偶担心ICD的可靠性并且担心患者死亡时他们自己的位置。所有这些顾虑都会导致对ICD植入患者的过度保护，并且他们的配偶通常会限制或禁止他们进行体力活动。因此，我们不应该低估让配偶参与进来并且培训他们，使之获得相关的信息和技能，从而使他们支持、帮助患者做出明智决定的重要性。如果缺乏这类干预措施，那么发生误解、错误信念和婚姻冲突的可能性将增加，这些情况会进一步加剧不确定性、恐惧和失去控制的感觉，并引发躯体方面的症状。最近一些研究报道了ICD植入患者进行心理干预或全面的心脏康复治疗之后在心理层面上的获益。Kohn等人在一个随机对照试验中研究了认知行为疗法对ICD植入患者的作用，结果表明，认知行为疗法可以降低抑郁与焦虑程度，增强心理调节能力，尤其对于曾经经历过电击的患者的作用更明显。Fitchet等人报道在一个随机对照研究中，为期12周的综合心脏康复治疗（包括心理咨询在内）降低了ICD植入患者的焦虑评分。这些研究结果证实了对ICD植入患者进行综合心脏康复时计划并提供心理支持的重要性。

最近一些关于针对ICD患者认知行为疗法（CBT）的观察显现出令人鼓舞的效果。Salmoirngo-Blotcher和Ockene（2009）对有关ICD患者采用心理社会模式干预治疗以改善ICD植入后情绪障碍的12项研究进行了回顾性分析，结果显示最有效的方法还是认知行为疗法，它可有效缓解焦虑和抑郁情绪（表9-0-2）。

国外研究证明认知行为疗法可以帮助ICD患者克服心理障碍，消除焦虑抑郁症状。在清醒状态下经历过电击的患者，常感到恐惧不安、心理调节能力下降、性功能减退。森田疗法有别于传统的认知行为疗法，是一种东方的“认知行为疗法”，以听其自然为治疗原则，其内容主要是：①对不安恐惧等症状，均顺从接受，这是受动的方面，同时要随着本来的欲望去做应该做的事（积极实践），这是能动的方面，由于积极实践，受动的方面也得到改善；②把注意力用于行动上，任凭症状起伏，努力去做应该做的事情，这样就会切断精神交互作用及其在实际生活中的恶性循环逐步从症状的束缚中解放出来；③“听其自然、为所当为”的生活方式就顺理成章了。

虽然越来越多的患者采用ICD装置进行治疗，但是由于害怕运动中发生不恰当的电击治疗，医生依然不敢推荐患者去心脏康复中心。然而，心脏康复对心脏病患者在二级预防和改善生理功能以及心理适应性方面的益处已经非常明确。

（一）认知疗法

认知重建：认知重建是通过帮助患者认识和改变不切实际的想法，从而达到有益于情感和行为的目的。认知疗法成功的前提是认知改变的同时，行为和情感随着改变。但常常处于痛苦中的患者会不自觉地有那些消极的想法，而不会主动去挑战和用批判的眼光去审视这些想法（图9-0-1）。

（二）行为疗法

1.放电计划

无论之前是否经历过放电事件，所有ICD植入患者均能从此计划中受益。正因为每位ICD植入患者都有很大可能经历ICD放电，并且放电事件或多或少都会造成精神方面的负面影响，所以关于放电和当放电发生时应该如何去做的教育是十分必要的。另外，如果患者（及家属）对放电发生后应该如何去做有充分准备的话，他们也许能做到更佳、更有效的应对。

如果将该放电计划大纲列在心脏病患者须知手册上，在每次就诊时与患者探讨这个放电计划，那么实现充分的行为及情感准备是十分容易的。依据计划，患者要记录每次放电发生后都做了什么以及感受如何。例如，某患者在24小时内发生一次放电事件并且感觉尚可，鼓励该患者将这次事件报告给他的心脏科医生，由医生决定是否有必要安排随访。但需要说明的是，如果某患者在24小时内发生2次甚至更多的放电事件，无论其感觉难受与否，均应立即就医。

2.活动安排

由于对自身心脏状况及ICD功能的担忧，很多患者自此不再参加曾经喜好的一些活动，如打高尔夫球、购物及旅行。造成这一结果的原因很多，其中顾虑自身体力受限、害怕活动会增加风险（如诱发放电事件）及单纯的兴趣丧失是常见的原因。帮助这些患者重新享受生活至关重要。心理学家往往会制订一个活动计划来帮助患者改善其生活质量。在这个计划列表中，列举一些比较受欢迎的活动项目（新的或者尝试真正的活动项目），然后让患者选择喜欢的项目在此后的1周内进行。这样的运动计划能使部分患者做到持久的坚持。一旦患者开始主动、积极地进行该项活动，那么该项活动的被动安排就可终止。制订活动计划的目的有两个，一是鼓励并培养患者参加此前一直回避的活动项目，二是帮助患者消除不能参加活动锻炼的顾虑。

3.放松训练

已经证实包括循序渐进的肌肉松弛疗法、腹式呼吸、引导想象在内的多种放松疗法均有利于不同患者人群的生理和心理健康。这些方法如规律应用，对维持放松状态、缓解压力及减少消极情绪具有极好的效果。

循序渐进的肌肉松弛疗法（PMR）通过增加患者对紧张和松弛的注意力来降低肌肉张力。具体方法就是让患者参加一项活动锻炼，活动中有意识地收缩某一肌肉群，感受其张力，然后渐渐放松，按一定的顺序有条理地在躯体内各大肌肉群间依次进行。

腹式呼吸是呼吸方式的一种，它可以增加到达肺组织的氧含量并扩大其弥散范围。患者需要缓慢地用鼻子吸气而用嘴呼气，并且尽量用膈肌的力量呼吸，而不是用胸壁的肌肉。与患者焦虑时短促而浅表的呼吸不同，腹式呼吸时随着膈肌的扩展氧气被吸入到较深的肺组织。多项试验证实腹式呼吸有利于改善生理功能，如改善心率变异性、血糖指数、运动耐量，呼吸困难程度、呼吸频率、氧饱和度以及肺容量，不同患者（如糖尿病、缺血性心脏病、充血性心力衰竭及呼吸系统疾病患者）群体均能从腹式呼吸中受益。

引导想象是另外一种能使患者从紧张、担忧、苦恼中解脱的方法。冥想能使患者注意力完全集中在上面而不去想那些令人烦恼的东西，从而做到更大程度的放松，它也可称作“健康的白日梦”。在这项练习中常常会用到些平静、舒缓、真实的声乐。

五、职业指导

在许多国家，法律禁止ICD植入患者从事驾驶卡车或者客车方面的工作。在植入ICD和启动门诊康复计划之前就应该和患者对这一点进行讨论。重新规划职业或进行其他职业的技能培训可以帮助患者找到一份新的工作，这是很多患者重返“正常”生活的前提条件。此外，还需要对患者进行运动参与方面的辅导。虽然这些患者应该避免竞技性运动，但是他们可以参与低强度的运动，例如网球双打和骑自行车。

（何益平　郭航远）

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