第二节 脑和颈部SPECT显像
一、颈动脉体瘤手术前后SPECT脑血流灌注显像一例
患者女，46岁。偶触及左颈上下颌后缘肿块，无痛，无麻木感。病程2个月余。经CT和穿刺活组织检查确诊为左颈动脉体瘤。遂收入院准备手术治疗。手术治疗分2步：①人工颈总动脉体外按压训练（Wada试验）。模拟左侧颈总动脉间歇性阻断，使对侧动脉建立侧支循环，压迫时间由6min逐日延长到50min，共持续55天［1］。②局部麻醉下行左颈总动脉解剖术。先将左颈总动脉完全勒闭。勒闭后出现肢体偏瘫、失语等症状，经对症治疗后缓解。3天后于全身麻醉下切除左颈总动脉体瘤，结扎颈总动脉和颈内、外动脉，术后1周内药物辅助治疗后病情稳定。SPECT脑血流灌注显像：①术前行常规脑血流灌注显像，予患者静脉注射99Tcm-ECD 925MBq后，用Siemens Diacam 59 SPECT仪，配低能通用型准直器采集图像。矩阵128×128，探头沿头部旋转360°，每帧5.6°，20～40s/帧，采集结束后进行图像重建［2］，得到基础显像图；②于按压结束、手术前1天行脑血流灌注显像，方法同基础显像；③术后第6天行第3次脑血流灌注显像，方法亦同基础显像。结果：基础显像示局部脑血流灌注大致正常；按压后显像示左侧大脑顶叶、颞叶、基底神经节局部脑血流灌注减低，提示相应部位缺血；手术后显像示左侧大脑额叶、顶叶、颞叶、基底神经节局部脑血流灌注减低，同时伴右侧小脑失联络，提示脑血流损伤加重。
讨论 本例患者左颈动脉体瘤较大，但无异常临床表现，脑血流灌注基础显像也未见异常。该类患者应手术治疗，关键在术前须考虑患侧大脑的供血及手术安全。采用按压方法促进大脑血流侧支循环建立是可选择的治疗方法。该患者压迫左侧颈总动脉后SPECT脑血流灌注显像所示缺血部位与临床症状相符，因此，通过脑血流灌注显像证实按压试验有效，在一定程度上可预测手术治疗易致左侧大脑供血不足。该患者手术切除颈总动脉体瘤后，SPECT脑血流灌注显像示左侧大脑额叶、顶叶、颞叶、基底神经节脑血流损伤更严重，与临床进程吻合。因此，脑血流灌注显像能较准确地反映结扎颈总动脉对脑血流灌注产生影响的部位，能评价手术疗效，对脑部病变的诊断、预后和疗效观察有重要意义。
本文直接使用的缩略语：
ECD（ethyl cysteinate dimer），双半胱乙酯
参考文献
［1］郭梦和，李永贺，徐宏胜，等.颈动脉体瘤和颈静脉球体瘤的手术治疗.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（6）：346-347.
［2］中华医学会.临床技术操作规范核医学分册.北京：人民军医出版社，2004. 88-91.
（摘自中华核医学杂志2005年第25卷第4期，第一作者：鹿存芝）
二、脑实质摄取99Tcm-MDP一例
患者男，83岁。2002年3月7日因突发意识不清，右侧肢体活动困难1.5h入院。1年前因前列腺癌行双侧睾丸切除术。入院检查：血压150/75mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），体温36.0℃，脉搏98次/min，嗜睡状，体格检查时不合作，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，口角左偏。右上、下肢肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧浅感觉减退，左侧正常。Hoffmann征（-），Babinski征右侧（+）、左侧（-），Chaddock征右侧（+）、左侧（-）。急诊CT检查示脑萎缩。48h后复查CT示左侧大脑中动脉供血区脑梗死。入院后给予脱水、降颅内压、改善脑循环等治疗，病情好转。3月29日复查CT示左侧大脑中动脉供血区脑梗死后出血（图1-2-1a）。4月23日静脉注射99Tcm-MDP 740MBq，放化纯>95%。3h后行全身骨显像示多发骨转移，同时左脑见大片状放射性异常增高区。随后行脑SPECT断层显像，横断、冠状、矢状位均见同一部位放射性异常增高，且与CT所示脑梗死后出血的部位相符，但范围小于CT所示病变（图1-2-1b）。
讨论 99Tcm-MDP骨外异常聚集可能与炎症、肿瘤、梗死和钙化、全身性和泌尿系统等疾病有关［1］，但其局部聚集机制尚不清楚。骨外软组织摄取99Tcm-MDP可能继发于一些能导致血流增加或软组织钙化的疾病，如营养障碍、肿瘤骨外转移或软组织异位钙化；也可能因为放射性药物与组织中的大分子结合，如未成熟的胶原、变性的蛋白质、局部沉积的铁；还可能与局部充血、受损细胞钙离子代谢障碍、毛细血管通透性改变等有关［2-3］。杨鹏等［4］报道1例肺癌脑转移瘤异常摄取骨显像剂，认为可能是转移瘤血脑屏障破坏，显像剂进入颅内所致。
图1-2-1 患者男，83岁。a.CT检查示左侧大脑中动脉供血区见高低混杂密度，左脑室轻度受压，中线无明显移位；b.脑SPECT显像。横断、冠状、矢状位均见左脑同一部位放射性增高，且位于脑实质内，与CT所示部位相同
本例患者左脑实质内99Tcm-MDP浓聚范围小于CT所示脑梗死后出血的病变范围，但部位相同，可能是CT检查与骨显像间隔时间近1个月，脑梗死后出血病灶吸收软化，病灶范围缩小所致。
本文直接使用的缩略语：
MDP（methylene diphosphonate），亚甲基二膦酸盐
参考文献
［1］孙达.放射性核素骨显像.杭州：浙江大学出版社，2002. 302-303.
［2］ERGÜN EL，CEYLAN E. Soft tissue uptake observed on 99Tcm-MDP bone scans：rare imaging patterns in two cases. Clin Nucl Med，2001，26（11）：958-959.
［3］SAHIN ALI MD，SEVEN BEDRI MD，YILDIRIM MUSTAFA MD，et al. Heart and soft tissue uptake of 99Tcm-MDP in a hemodialysis patient. Clin Nucl Med，2004，29（12）：854-855.
［4］杨鹏，刘纯，宋少莉，等.肺癌脑转移瘤异常摄取骨显像剂一例.中华核医学杂志，2005，25（2）：86.
（摘自中华核医学杂志2006年第26卷第5期，第一作者：李善春）
三、肺癌脑转移瘤异常摄取骨显像剂一例
患者男，65岁。因右肺小细胞癌术后半年，无诱因突发头痛、头晕、恶心、呕吐伴气短及四肢乏力入院。无外伤和脑部手术史，无结核感染史及疫区长期居住史，无家族相关病史。体格检查：体温36.3℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压138/80mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）。病态面容，营养欠佳。浅表淋巴结未触及。双侧颈静脉无怒张，颈软无抵抗。正常胸廓，右胸见手术瘢痕，双肺触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，叩诊心界正常，心率76次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下未触及，肝区叩击痛阴性。四肢无畸形，左侧肢体活动欠佳，双下肢无浮肿。眼底镜检查示：双侧视乳头充血、水肿，以右侧为著；视力（粗测法）为：右眼0.1，左眼0.6。为排除肿瘤骨转移，静脉注射99Tcm-MDP 925MBq，4h后行全身骨显像，结果：全身骨骼放射性分布未见异常；右侧颅内软组织见一异常放射性浓聚灶。SPECT头部断层显像图经计算机处理后，右侧枕叶3个轴面（横断、冠状及矢状面）均可见一异常放射性浓聚灶（图1-2-2），建议行CT检查，结果示右枕叶占位性病变。遂行颅内肿块切除术，术后病理检查结果为肺癌脑转移瘤。
讨论 颅内转移瘤发病率为颅内肿瘤的6%～10%［1］。男性原发灶以肺癌最多，女性以乳腺癌最多。转移灶主要位于脑实质，少数可见于颅骨及脑膜。脑内转移多位于大脑皮质及皮质下，多为结节状，额、顶叶为最好发部位，可能由于栓子随血液循环播散至大脑中动脉末梢分支。较大的瘤体中心常有坏死［2］。99Tcm-MDP以磷原子交换羟基磷灰石晶体骨质中的磷酸钙进入骨质而显像，其注射4h后，50%～60%被骨摄取，余由肾脏排出［3］。本例患者99Tcm-MDP骨显像时右侧头部软组织显影，为排除显像剂及显像技术等因素的干扰，对当日注射同一显像剂的另2例患者行头部断层显像，未见类似征象。分析本例患者断层图像，排除颅内放射性异常浓聚灶位于颅骨的可能。99Tcm-MDP在颅内转移灶中浓聚，可能由于转移瘤血脑屏障破坏，显像剂进入颅内。Ozalp等［4］认为骨外软组织异常摄取99Tcm-MDP的机理可能与多种因素有关，如钙离子浓度增加、毛细血管通透性增加、离子交换、创伤、特殊肿瘤细胞高浓度磷酸酶、充血等。
图1-2-2 患者男，65岁，肺癌脑转移瘤。头层断层显像（a）示右侧颅内一异常放射性浓聚灶；99Tcm-MDP全身显像（b）示右侧颅内软组织异常放射性浓聚灶（箭头示）
本文直接使用的缩略语：
MDP（methylene diphosphonate），亚甲基二膦酸盐
参考文献
［1］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学. 4版.北京：人民卫生出版社，1998. 681-683.
［2］汤钊猷.现代肿瘤学. 2版.上海：上海医科大学出版社，2000. 1442-1443.
［3］谭天秩.临床核医学.北京：人民卫生出版社，1993. 859-898.
［4］OZALP E，YAGCIOGLU H，IBIS E，et al. Extraosseous uptake of 99Tcm-phosphate in an extremity. Semin Nucl Med，1995，25（4）：352-354.
（摘自中华核医学杂志2005年第25卷第2期，第一作者：杨鹏）