一、经皮心肌血运重建诊断及治疗的适应证是否应扩大？

（一）ST段抬高心肌梗死（STEMI）合并多支血管病变：应积极进行完全血运重建，但时机仍待定

急性心肌梗死（AMI）合并多支血管病变（multi-vessel disease，MVD）患者的预后不佳，对其血运重建策略的选择一直是介入治疗的难点。既往研究证实MVD患者完全血运重建可有效缓解心肌缺血症状及改善预后，但对AMI合并MVD的患者是否需要完全血运重建以及对非梗死相关血管行经皮冠脉介入术（PCI）干预的最佳时机尚不明确。稍早期的CULPRIT-SHOCK试验显示，对于心源性休克AMI患者，仅罪犯血管PCI优于初始对MVD的PCI，但近年来随着介入器械的进步和技术的完善，PCI的适应证逐渐扩大，有多项随机对照试验（PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-PRIMULTI、COMPARE-ACUTE和PRAGUE-13试验）提示，对部分STEMI合并MVD的患者行急诊罪犯及非罪犯血管的PCI，或择期PCI时干预非罪犯血管可使患者安全获益，这些试验为STEMI合并MVD患者的完全血运重建提供了证据。2019年公布的COMPLETE研究为STEMI合并MVD的患者行完全血运重建再添有力的佐证。该研究共纳入4 041名患者，按1∶1随机分为完全血运重建组和仅干预罪犯血管治疗组，随访3年后发现，复合终点（心血管死亡和心肌梗死）的发生率在完全血运重建组显著低于仅处理罪犯血管组（7.8% vs. 10.5%，P=0.004）。在完全血运重建的时机选择上，该研究发现，在当次住院期间或是出院后45天内再次入院行完全血运重建，两组患者获益相当。然而，由于再次手术的时机是由术者决定的，该时机的比较并非随机化而可能导致偏倚。同时，完全血运重建组在终点事件上的获益主要归因于减少新发心肌梗死，完全血运重建对死亡率的影响仍有待进一步明确。

（二）排除STEMI患者的心脏骤停：即刻冠脉造影并非必需

缺血性心脏病是导致心脏骤停的最常见原因。对于由心肌梗死引起的心脏骤停，即刻PCI可挽救濒死心肌、改善循环功能，并防止致命性心律失常的复发。当前指南建议对心脏骤停复苏成功的STEMI患者行即刻冠脉造影及必要时PCI治疗；而对于在心电图上未出现ST段抬高的心脏骤停患者，即刻冠脉造影的作用尚存在争议。心脏骤停后冠脉造影术试验（COACT）是一项随机、非盲、多中心试验，对无STEMI证据的心脏骤停患者的管理具有里程碑意义。该试验共纳入552例成功电复律，且除外非心源性因素的院外心脏骤停的患者，在意识恢复后按照1∶1的比例随机分为即刻冠脉造影（必要时行PCI）组和延迟造影组。结果显示，两组间出院时的生存率、90天随访时的生存率以及出院时的神经功能状态均无统计学差异。此项研究结果不同于既往的观察性研究，既往的观点认为延迟造影对预后有不良影响，而该研究结果提示，造影时机的选择与预后没有明显的相关性。导致这种差异的原因可能是既往研究为观察性的。另外，由于大部分心脏骤停患者的死因是神经系统相关的并发症，对这些患者应立即采用目标体温控制的策略（低温疗法），而即刻冠脉造影可能会延误患者经体温控制策略达到目标体温的时机，从而削弱了其可能从即刻造影中获得的潜在收益。

（三）慢性冠脉综合征（CCS）：介入治疗较最佳药物治疗有无优势

PCI是否改善CCS患者预后的价值，尚无明确的研究结果。2007年公布的COURAGE研究显示，对稳定性冠心病患者，血运重建较最佳药物治疗（OMT）并无额外获益，医学界对此一直存在争议。2019年ISCHEMIA研究的发布再次验证了这一结果。ISCHEMIA研究共纳入5 179例经无创影像学检查显示有中、重度心肌缺血的稳定缺血性心脏病患者，旨在比较OMT基础上进行冠脉介入治疗与单纯OMT治疗的疗效和安全性。受试者随机分为两组：OMT组（2 591例）和干预组（2 588例）。干预组患者在OMT的基础上进行冠脉介入治疗（PCI或CABG）。随访3.3年的结果显示，两组间主要复合终点（心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏，以及因不稳定型心绞痛或心力衰竭住院）无显著差异（13.3% vs. 15.5%，P=0.34）。对5年的主要终点进一步分析发现，前两年OMT组的事件发生率较低，而在3～5年间干预组主要终点事件的发生率则低于OMT组，综合起来两组间的绝对差异较小，导致了最终的等效结果。不过，该研究存在一个重要的局限性，即保守治疗组有多达28%的患者在研究期间交叉至介入治疗组，这可能会对研究结论产生影响。基于该研究的结果，比较合理的建议是，对于CCS患者，应依据指南给予OMT作为首要策略；而对于CCS是否实施介入诊断和治疗策略，则需结合患者的病情变化进行综合评估和个体化决策。