三、PCI干预的优化：如何优化病变处理及疗效维持
在对患者和病变充分判断后，如决定行PCI，则需对相关的器械和植入材料做出最优的选择。PCI优化需要进行两方面的考虑，包括病变的处理（获得最佳的球囊扩张程度）以及治疗效果的长期维持（保证管腔直径长期维持而不缩小）。
（一）对病变处理的优化
1.血管腔内影像对PCI的指导价值
多项研究证据已经证明IVUS指导对CTO病变、长病变及高危患者行PCI治疗的价值，IVUS可以精确测量冠脉直径、面积以及病变的狭窄程度，用其指导PCI可优化支架选择和病变覆盖，从而降低了ISR和支架内血栓的发生。IVUS-XPL研究共纳入1 400例冠脉长病变（≥28mm）患者，随机接受IVUS指导的PCI治疗（700例）及冠脉造影指导的PCI治疗（700例）。主要终点为死亡、靶病变相关的心肌梗死和缺血驱动的TLR的复合终点。5年随访结果显示，与冠脉造影指导的PCI相比，IVUS指导的PCI组主要终点事件的发生率较低（5.6% vs. 10.7%，P=0.001），该差异主要归因于IVUS可降低TLR。该研究验证了IVUS在指导血运重建预后中的意义，并支持其在相关病变中的常规应用以优化介入手术结果，改善PCI患者术后的短期和长期结局。
FORZA研究是第一个对比腔内影像和生理学指标用于指导PCI效果的研究。该研究共纳入350例中度狭窄患者，评估光学相干断层扫描（OCT）与血流储备分数（FFR）指导PCI对预后的影响。随访13个月发现，OCT指导的PCI组血运重建发生率及成本均高于FFR指导组，但两组间全因死亡、心肌梗死、TVR的复合终点及MACE发生率未见明显差异（8.0%vs. 3.4%，P=0.064）。在随访13个月时，研究的主要终点（MACE和严重的心绞痛）发生率在OCT指导组略优于FFR指导组（8.0% vs. 14.8%，P=0.048）。
2.辅助介入装置在病变修饰中的应用
冠脉钙化病变在PCI时容易发生器械输送困难、球囊扩张不佳、导管移位、冠脉夹层/穿孔及支架内血栓形成等问题，近年来，血管内碎石术（IVL）作为处理钙化病变的新型装备，已成为治疗钙化病变的有效替代方法。该技术是通过基于球囊的血管内声波碎石系统发射声波碎裂血管内的钙化斑块，而对周围的软组织无明显影响。DISRUPT CAD研究是第一项系统评估IVL安全性和有效性的研究。该研究共纳入来自5个国家7所医院的60例严重冠脉钙化病变患者，病变的直径狭窄中位数为72.5%，长度为18.2mm。结果显示，该手术在所有病变均成功实施，即刻管腔获得为1.7mm，术后残余直径狭窄为12.2%。DISRUPT CAD Ⅱ研究的结果相似，该研究纳入120例患者，显示院内MACE发生率为5.8%（7例非Q波心肌梗死），30天MACE发生率为7.6%。OCT检查结果显示IVL可使每处钙化病变出现（3.4±2.6）个断裂，即刻管腔面积增加（4.79±2.45）mm2，支架膨胀程度为102.8%±30.6%，表明IVL术后可显著增加管腔面积、改善支架贴壁。目前正在进行的DISRUPT CAD Ⅲ研究有望为IVL治疗钙化病变提供进一步的安全性和有效性数据。IVL设备尚未在中国上市。
（二）疗效维持
1.新型DES在STEMI治疗中的应用
DES中聚合物是控制药物洗脱的重要基质，但同时也会导致局部炎症反应，增加晚期血栓形成，为DES植入带来潜在的长期风险。新一代的DES采用可降解聚合物并将其与超薄支架金属平台相结合，在促进AMI患者的血管愈合及改善预后方面，有望较二代DES具有更大优势。BIOSTEMI研究是一项由研究者发起、多中心、前瞻性、单盲、随机的优效性研究，共纳入瑞士10家医院共1 300例年龄不低于18岁并拟行PCI的急性STEMI患者，1∶1随机分配使用生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架（649例，816处病变）或非生物降解聚合物依维莫司洗脱支架（651例，806处病变）进行治疗。研究的主要终点为术后12个月的TLF（定义为心源性死亡、靶血管再次Q波或非Q波心肌梗死及TLR的复合终点）。研究结果显示，STEMI患者PCI术后1年，生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架组的预后优于永久聚合物依维莫司洗脱支架（TLF的发生率分别为4%和6%，差异 -1.6%；RR 0.59，95%CI 0.37～0.94，优效 P=0.986），该差异主要归因于前者能降低缺血驱动的TLR事件发生率。
2.介入无植入理念下DCB的应用价值探索
当前对高出血风险的患者PCI治疗的最佳策略尚不明确。2019年公布的DEBUT研究是在芬兰进行的随机化、单盲、非劣效研究，旨在评估DCB较之BMS对治疗高出血风险的冠心病患者是否具有优势。该研究最终共纳入了208例高出血风险患者，随机分为DCB（102例）或BMS（106例）治疗组。随访结果发现，与BMS相比，DCB显著降低9个月时严重心脏不良事件发生率（1% vs. 14%，绝对风险差值-13.2%，非劣效P＜0.001，优效P=0.000 34）。DCB组术后无急性闭塞发生，而BMS组则发生了2例确定的支架内血栓。该研究结果提示，DCB在治疗高出血风险冠心病患者时是安全、有效的手段。此外，DCB临床应用十余年来，国内外许多基于DCB的临床试验正在逐步开展，其应用范围扩展到了包括原位大血管、CTO、AMI、桥血管等多种病变类型，在治疗高出血风险患者中与DES的小规模对比研究也得出了令人鼓舞的结果，然而当前所公布的相关研究结果并不多，且多数研究规模有限，随访时间也还较短，其证据水平仍待加强。较大规模的EASTBOURNE等研究也正在进行中，且获得了较好的初步结果，有望为DCB的应用推广带来更多循证依据。
3.抗栓治疗
PCI患者抗血小板治疗的策略和持续时间一直是当今研究的热点。在新型冠脉DES及新型抗血小板药物广泛应用的背景下，为了在保持足够抗栓强度的同时减低出血风险，PCI术后采用最短时程的双联抗血小板治疗（DAPT）而后改为P2Y12单抗治疗成为新近学术界探索的方向。2019年发表的TWILIGHT研究结果显示，对接受PCI并植入DES的患者，进行3个月阿司匹林联合替格瑞洛DAPT后改为替格瑞洛单药治疗与继续DAPT相比，出血风险降低（BARC定义的2型、3型或5型临床相关出血事件4.0% vs. 7.1%，P＜0.001），而全因死亡、心肌梗死、非致命性卒中的缺血性终点并不增加。2020年6月27日在法国举行的欧洲经皮心血管介入大会（EuroPCR）最新临床研究专场上公布了TWILIGHT China的主要结果。该研究证实：在中国高危PCI患者中，替格瑞洛联合阿司匹林DAPT 3个月后使用替格瑞洛单药治疗12个月，较替格瑞洛联合阿司匹林DAPT 12个月显著减低出血风险，且不增加缺血风险，该结论与TWILIGHT主研究的相关结论具有一致性。提示应用替格瑞洛单药抗血小板策略来平衡缺血获益和出血风险，对于东亚PCI人群具有重要意义。2018年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的GLOBAL LEADERS研究是一项多中心的大型前瞻性、开放标签、优效性的随机对照临床试验，由全球100多个介入心脏病学中心参与，纳入15 991名受试者，旨在探讨与标准DAPT方案相比，PCI术后替格瑞洛与阿司匹林合用1个月，其后替格瑞洛单药长期治疗的方案是否能改善冠心病支架植入术后患者的长期预后。研究的随访期为2年，主要终点为24个月内全因死亡及Q波心肌梗死。但研究未得到预期的优效性结论。然而，对GLOBAL LEADERS研究的最新事后分析显示，对于复杂PCI术后患者，与标准抗血小板治疗策略相比，1个月DAPT后单用替格瑞洛策略的2年主要终点的发生率更低（3.51% vs. 5.43%，P=0.002），而两组间出血风险相当（BARC定义的3型或5型出血 2.45% vs. 2.54%，P=0.834）。
PCI伴有心房颤动（简称房颤）的患者术后接受DAPT和抗凝治疗后出血风险增加。近年来多项大规模随机对照研究对这类患者的最佳治疗方案进行了探索。AUGUSTUS研究是一项跨国、随机、安慰剂对照试验。研究采用2×2析因设计，纳入33个国家的4 614例PCI术后合并房颤患者，在急性冠脉综合征（ACS）发病或者植入DES后14天内，患者接受两次随机分配：首先随机分配到阿哌沙班组或者华法林组（开放标签），然后随机分配到阿司匹林组或者安慰剂组（双盲）。所有患者治疗6个月。结果显示，服用阿哌沙班患者严重出血或临床相关的不严重出血事件发生率显著低于华法林组（10.5% vs. 14.7%，HR=0.69，P＜0.001），而服用阿司匹林患者组患者上述事件的发生率也显著高于安慰剂组（16.1% vs. 9.0%，HR=1.89，P＜0.001）。阿哌沙班组患者的死亡或住院比例低于华法林组（23.5% vs. 27.4%，HR=0.83，P=0.002），两组缺血事件相似。加入阿司匹林与否对死亡、住院或缺血终点事件没有影响。随后，2020年美国心脏病学会（ACC）上公布了AUGUSTUS试验的事后分析结果，并同时在Circulation上发表。在该事后分析中，研究人员对比了各组从随机分组到30天和30天到6个月两个时段的复合出血结局和复合缺血结局。结果显示，在两个时间段内，阿哌沙班组患者的出血和缺血风险均低于或相当于华法林组。与安慰剂组相比，从随机分组到30天，阿司匹林组严重出血事件增加而严重缺血事件减少。从30天到6个月，阿司匹林组严重出血风险高于安慰剂组，而严重的缺血事件风险两组相当。本研究结果为ACS或接受口服抗凝药治疗的房颤患者PCI治疗后阿司匹林使用的最佳时间提供了决策依据。
ENTRUST-AF PCI研究得出了类似的结果。ENTRUST-AF PCI是一项随机、多中心、开放标签、非劣效、3b期临床试验。研究组于2017年2月24日至2018年5月7日，在18个国家的186个地点共招募了1 506例PCI合并房颤患者，在PCI术后的4小时至5天，受试者按1∶1随机分组，其中751例服用依度沙班+P2Y12抑制剂治疗12个月（依度沙班组），755例服用华法林+P2Y12抑制剂+阿司匹林治疗1～12个月（VKA组）。结果显示，依度沙班+P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗在主要研究终点（严重出血或临床相关的非严重出血）方面不劣于华法林的三联治疗，同时也不增加缺血事件。该研究未能得出优效结论，推测可能原因有：华法林组患者（29%患者未服用任何抗凝药物）随机后2周内国际标准化比值（INR）未能达标比例较高，导致其初始2周内的出血发生率低，而依度沙班组部分患者进入研究之前停用华法林的时间过短（从PCI到随机分组的中位时间为45.1小时，而华法林半衰期长达48～72小时），两种药物抗凝效果叠加而导致出血发生率增加。提示我们在后续的相关研究设计上应考虑避免此干扰因素。