第六节　心房颤动

一、心房颤动病人“一病一品”护理路径

二、心房颤动病人“一病一品”护理方案

心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。心房由于颤动失去了有效的收缩与舒张，进而导致泵血功能下降或丧失；加之房室结对心房激动的递减传导，可致心室律（率）极不规则。因此，室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。截至2010年，全球房颤病人估测3 350万例。40岁以上房颤患病终身风险分别为男性26%和女性23%。房颤的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加，且各年龄段男性均高于女性。胡大一等对我国13个省和直辖市自然人群中29 079例30～85岁人群的流行病学调查提示，随年龄增长患病率增加，在大于80岁人群中高达7.5%。

（一）心房颤动病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）卒中风险评估

1）评估方法：对房颤病人血栓栓塞风险评估推荐采用CHA2DS2-VASc评分方法。CHA2DS2-VASc积分≥2分的男性或≥3分的女性房颤病人血栓事件的年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显（表1-16）。

2）护理措施：根据CHA2DS2-VASc评分结果，遵医嘱进行抗凝治疗，对病人进行药物疗效和不良反应的观察和健康教育，具体见本节专科护理品牌。

（2）出血风险评估

1）评估方法：在抗凝治疗开始前应对房颤病人抗凝出血风险进行评估，HAS-BLED评分（表1-17）有助于评价房颤病人抗凝出血风险，评分≤2分为出血低风险者，评分≥3分时提示出血风险增高。

2）护理措施：根据HAS-BLED评分结果，有针对性的加强出血的观察和健康教育，具体见本节专科护理品牌。

4.症状护理

心悸。

护理措施：嘱病人卧床休息，采取舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重；心悸发作时及时通知医师，进行心电图检查，必要时连接心电监护监测病人心率及心律变化；遵医嘱给予病人氧气吸入，告知病人不可自行调节氧气流量；病情观察：测量脉率时应由两人同时分别测量心率及脉率1min，并随时监测病人血压及心律变化。

（二）心房颤动病人手术前

【耐心讲】

1.病因和分类

（1）病因：

高龄、遗传因素、性别差异等不可调控因素及高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、久坐、阻塞性睡眠障碍等可调控因素，均可导致心房电重构和结构重构，心力衰竭（简称心衰）和心肌缺血等原发心血管疾病则与房颤互为因果、相互促进，使疾病进展加速、预后恶化。形成房颤的电生理机制和病理生理学机制虽有部分共识，但仍需深化研究。

（2）分类

1）阵发性房颤（paroxysmal AF）：发作后7d内自行或干预终止的房颤。

2）持续性房颤（persistent AF）：持续时间超过7d的房颤。

3）长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：持续时间超过1年的房颤。

4）永久性房颤（permanent AF）：医师和病人共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种类型，反映了病人和医师对于房颤的治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，如重新考虑节律控制，则按照长程持续性房颤处理。

2.临床表现和危害

（1）临床表现

1）症状：心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降是房颤最常见的临床症状。房颤引起的心室率异常是产生上述症状的重要原因。当心室率>150次/min时还可诱发心绞痛（冠心病病人）、急性肺水肿（二尖瓣狭窄病人）、急性心衰（原有心功能障碍病人）。心脏结构和功能正常的初发和阵发性房颤，心室率异常所引起的心悸可能是主要表现，持续性房颤则多为运动耐量降低。房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑矇、晕厥。阵发性房颤反复发作和终止引起窦性静止是心室停搏的重要原因，心室搏动间期达3s或以上可引起黑矇或晕厥。欧洲心律协会（European Heart Rhythm Association，EHRA）建议使用EHRA症状评分（表1-18）评估房颤病人症状的严重程度。

2）体征：房颤病人的体征包括脉律不齐、脉搏短绌、颈静脉搏动不规则、第一心音强弱不等、节律绝对不规整等。使用抗心律失常药物治疗过程中，心室律突然规整应考虑：①恢复窦性心律；②演变为房性心动过速（简称房速）或心房扑动（简称房扑）呈2：1或4：1下传；③发生完全性房室传导阻滞或非阵发性交界区性心动过速；④如果使用了洋地黄类药物，应考虑洋地黄中毒。

（2）危害

1）脑卒中及血栓栓塞：房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，其年发生率分别为1.92%和0.24%。其缺血性脑卒中的风险是非房颤病人的4～5倍，且将导致近20%致死率及近60%致残率。

2）心衰：心衰和房颤常同时存在并形成恶性循环，两者有相同的危险因素如高血压、糖尿病及心脏瓣膜病等，房颤使心衰的患病率增加3倍且加重心衰的症状。心衰（包括左室射血分数正常的舒张期心衰）是房颤的危险因素，房颤的发生率还直接与纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级相关。

3）心肌梗死：房颤病人发生心肌梗死的风险增加2倍，但与年龄相关性较小。

4）认知功能下降、痴呆：房颤增加认知功能下降、痴呆、阿尔茨海默病、血管性痴呆的风险，即使对于没有脑卒中的病人，房颤同样可以导致认知功能下降和海马部萎缩，其中对认知的影响主要表现在学习能力、记忆力、执行力和注意力几个方面。

5）肾功能损伤：肾功能不全是房颤的危险因素，同时房颤病人中肾功能不全的风险也增加。

3.辅助检查

（1）实验室检查：

房颤初始评估时应检测血清电解质、肝功能、肾功能及血细胞计数、甲状腺功能等。甲亢是房颤的重要原因之一。无器质性心脏病的年轻者，尤其是房颤心室率快、药物不易控制者，应怀疑甲状腺功能异常。

（2）影像学检查

1）经胸超声心动图检查（transthoracic echocardiography，TTE）：所有房颤病人初始评估时都应常规行超声心动图检查，以明确有无心脏结构和功能异常、心房大小及有无附壁血栓等，对房颤的远期预后评估、血栓栓塞危险度判断、指导复律治疗和疗效评估具有重要的意义。

2）经食管超声心动图检查（transoesophageal echocardiography，TEE）：检测左心房血栓敏感性和特异性最高的检查是TEE，常用于指导房颤复律和射频消融。其还可发现血栓形成的高危因素，包括左心房血流速度降低、自发左心房显影、主动脉粥样硬化等。

3）心腔内超声：用以指导房间隔穿刺、评估导管位置、探测心脏形态学改变以及识别某些并发症等。

4）X线胸片：可用于评估心影大小和形态、心功能及肺部疾病等，有助于发现可能与房颤相关的器质性心肺疾病。

5）计算机断层扫描（computed tomography，CT）或头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：多排CT心房成像可观察整体心脏结构的相关性，明确心房、心耳的大小、形态，与肺静脉的解剖关系等，对指导房颤的消融治疗有重要意义。对于存在脑缺血或卒中征象的房颤病人，推荐进行脑部CT 或MRI检查，以检出卒中、指导急诊和长期抗凝治疗的决策。

6）心脏磁共振成像：用来检测心房纤维化的程度并预测房颤消融成功率。

（3）心电学检查

1）心电图：房颤的诊断需心电图或其他心电记录提供依据。重复每日心电图检查，可以提高无症状阵发性房颤的检出率。房颤时P波消失，f波代之，频率350～600次/min，QRS波节律绝对不规则，表现为RR间期不匀齐，QRS波形态多正常。如伴室内差异性传导，或旁路前传时，则可致QRS波宽大畸形。房颤波的大小与房颤类型、持续时间、病因、左心房大小等有关，左心房扩大不明显的阵发性房颤、瓣膜性房颤其房颤波较为粗大，而持续时间较长、且左心房明显扩大的慢性房颤其房颤波较为细小。

2）动态心电图：有助于发现短阵房颤及无症状性房颤。同时，对制订治疗方案和评价治疗效果也具重要意义。

3）植入式起搏器、埋藏式心脏转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）及心电事件记录仪：具有心房起搏功能的起搏器或ICD可行持续的心房节律监测，能检出病人的心房高频事件、房颤负荷和无症状性房颤等。心电事件记录仪用于评估控制房颤病人心室率效果，判断心电异常的类型及其是否与症状相关，记录无症状性房颤事件或发现持续性房颤等。

4）心脏电生理检查：当房颤是由房室结折返性心动过速、旁路相关的房室折返或房性期前收缩诱发时，心脏电生理检查有助于明确上述诱因，行室上性心动过速射频消融可能防止或减少房颤发生。对于心电图有预激波的病人应建议其行心脏电生理检查。合并房扑的房颤病人亦可从射频消融治疗获益。房颤合并快心室率或宽QRS波时可能被误认为室性心动过速，心脏电生理检查有助于鉴别。

4.治疗

（1）房颤的卒中预防

1）卒中与出血风险评估：见本节专科评估。

2）抗栓药物选择

①华法林：随机对照研究的荟萃分析表明，华法林可使房颤病人发生卒中的相对危险度降低64%，每年发生卒中的绝对危险度降低2.7%，且在卒中一级与二级预防中获益幅度相同。

②新型口服抗凝药（novel oral anticoagulant或 new oral anticoagulant，NOAC）：NOAC在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险，包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯（dabigatran）以及Xa因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）与艾多沙班（edoxa-ban）。药物疗效与不良反应具体见专科护理品牌。

3）经皮左心耳封堵：是预防房颤病人血栓栓塞事件的策略之一，主要有两种方法，即植入装置封堵左心耳以及缝合结扎左心耳。对于CHA2DS2-VASc评分≥2非瓣膜性房颤病人，具有下列情况之一，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3。

（2）控制心室率：

房颤病人的最佳心室率控制目标值尚不明确。需根据病人的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地决定心室率控制目标。

1）药物控制：心室率控制的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米和地尔硫）、洋地黄类及某些抗心律失常药物（例如胺碘酮）。临床如需紧急控制快心室率，可考虑静脉用药或电复律。心衰失代偿、急性心肌缺血、低血压等情况下首选同步直流电复律。血流动力学稳定的快心室率病人，可选择口服药物控制心室率。

2）房室结消融+植入永久起搏器：当药物控制心室率和症状失败时，消融房室结并植入永久起搏器可有效控制心室率，改善症状。房室结消融导致病人起搏器依赖，因此房室结消融并植入永久起搏器仅限于药物不能有效控制心室率和症状明显的病人。

（3）控制节律：

指尝试恢复并且维持窦性心律，即在适当抗凝和心室率控制的基础上进行包括心脏复律、抗心律失常药物治疗和/或射频消融治疗。恢复和维持窦性心律是房颤治疗中不可或缺的一部分。

1）药物复律：药物可使50%的新发房颤病人转复为窦性心律。而对持续性房颤则疗效较差。抗心律失常药物有一定的不良反应，偶可导致严重室性心律失常和致命性并发症，对于合并心脏增大、心衰及血电解质紊乱的病人，应予警惕。

具体护理措施包括：①药物转复前向病人详细讲解转复的目的与方法，缓解病人紧张、焦虑情绪。②给予病人床旁心电监护，大多数接受药物复律的病人应在药物注射和之后的一段时间内（通常约为药物半衰期的一半时间）持续进行心电监护，警惕抗心律失常药物导致的心律失常事件。床旁备好抢救用物。③提前开放静脉通路，遵医嘱配制抗心律失常药物，缓慢匀速静脉推注，用药过程中密切观察心电示波心率、心律的变化和病人一般情况的变化。④若用药过程中病人出现严重低血压、明显心动过缓等不良反应，立即终止给药并给予相应处理。⑤静脉注射完毕后，给予持续心电监护，评价转复效果，书写护理记录，严密观察病人病情变化。

2）电复律：同步直流电复律是转复房颤的有效手段，伴有严重血流动力学障碍及预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤首选电复律。预先使用某些抗心律失常药可提高转复窦性心律的成功率并预防房颤复发。

具体护理措施包括：①电转复前向病人详细讲解转复的目的与方法，缓解病人紧张、焦虑情绪。②给予病人心电监护，贴心电电极时避开除颤部位，记录病人心率、心律、血压、血氧饱和度情况。③除颤仪推至病人床旁，连接电源，开机，将心电监护线、除颤电极片与除颤仪连接，再与病人连接，确保除颤电极片位置正确（心尖部：左腋中线第5肋间；胸骨部：胸骨右缘第2肋间）。④提前开放静脉通路，遵医嘱给予病人镇静，并备好急救用物。⑤去除义齿，去枕平卧。选择与QRS波群同步直流电复律的方式复律，以免诱发心室颤动。选择R波明显的导联作为同步监护导联。遵医嘱选择电复律能量（起始使用较高能量可提高有效率，且减少电击次数和缩短需要镇静的时间）。疑有房室传导阻滞或窦房结功能低下者，电复律前应有预防性心室起搏的准备。⑥协助医师为病人电复律，观察并记录病人电复律过程及复律后心率、心律、血压、血氧饱和度情况，根据需要遵医嘱给予病人持续心电监护、吸氧，观察病人神智恢复情况及粘贴除颤电极板处皮肤情况。⑦如复律不成功，可通过增加复律电量、改变电极板位置（前-后电极放置优于前-侧放置）、对前胸电极板施加一定压力提高能量传递、使用抗心律失常药物降低除颤阈值等方法提高复律成功率。

3）导管消融：导管融消术指经心导管引入于心脏的特定部位，利用高频电流在心肌局部产生的阻抗性热效应，造成局部不可逆损伤即凝固性坏死使折返环路的局部心肌组织坏死，这种小范围心肌坏死不会影响心功能，却能消除心肌局部导致的心动过速的异常通路，阻断折返环，消除病灶，达到治疗心律失常的目的。左心房内血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。

5.导管消融/左心耳封堵术前准备

（1）完善各项术前检查：

术前常规实验室检查，即血常规、尿常规、凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染筛查等项目化验结果是否正常，辅助检查如超声心动图，胸部X线，行24h动态心电图检查观察心律失常的形态和规律。消融当天或前1d常规行TEE检查，排查左心房血栓。如有心房血栓证据，须规范抗凝至少三个月，证实血栓消失后再行消融治疗。

（2）皮肤准备：

皮肤准备范围为双侧颈、胸部皮肤和脐以下到大腿上1/3区域，评估病人手术部位皮肤的完整性，有无结痂、瘢痕、皮疹及毛发的情况。注意备皮动作轻柔，勿损伤皮肤，注意保护病人隐私，备皮完毕协助病人清洗干净。

（3）开放静脉通路：

常规术前在病人左手穿刺静脉留置针，妥善固定。

（4）饮食：

术前1d正常饮食，以清淡易消化为主，嘱病人勿食鸡蛋、牛奶、豆浆等易产气引起腹胀的食物。如需禁食水，可用少量水服药。

（5）睡眠：

保证术前睡眠充足，如夜间入睡困难，嘱病人告知医护人员。

（6）活动：

教会病人在床上练习深吸气、屏气、咳嗽、排便、排尿。指导病人躯体平移，以便术后由手术床安全平移到平车上。

（7）药物准备

1）导管消融

①术前抗心律失常药物：为避免抗心律失常药物对消融的影响，除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期。

②术前抗凝：经CHA2DS2-VASc评分≥2分的阵发性房颤病人和所有持续性房颤病人，均需口服华法林或者NOAC至少3周；CHA2DS2-VASc评分≤1分的阵发性房颤病人，可采用上述抗凝策略或阿司匹林口服或非口服抗凝，非口服抗凝最好消融前应用低分子肝素皮下注射3d。

2）左心耳封堵：对于长期口服华法林的病人，术前应调整华法林剂量，使INR<2.0。术前1h可给予预防性抗生素治疗。

（8）物品准备：

告知病人准备好吸水管、尿壶、床上便器等生活物品。

（9）提示卡：

在病人床位悬挂“导管消融/左心耳封堵术温馨提示牌”，提示牌内容包括术前、术后“耐心讲”的内容概述，方便病人及家属随时查看。

（10）手术当日注意事项：

告知病人在手术过程中如感到心悸、胸闷等不适时，或做咳嗽、移动身体等动作前立即告知医师；脱去所有配饰、义齿、眼镜等；贴身穿好病号服。

6.心理护理

评估病人是否因介入手术产生紧张、焦虑等情绪，向病人详细讲述手术相关情况（导管室的位置、环境、手术医师、手术过程、麻醉方法、手术注意事项等），解答病人疑惑。还可采用同伴教育的方法，缓解紧张、焦虑等情绪。

（三）心房颤动病人手术后

【耐心讲】

1.沙袋压迫与制动

1）导管消融术后：嘱病人平卧位卧床休息，术侧肢体伸直制动6h，2kg沙袋压迫伤口3～6h，6h后可床上活动，12h后可下床活动。

2）左心耳封堵术后：嘱病人平卧位卧床休息，术侧肢体伸直制动12h，2kg沙袋压迫伤口6h，12h后可床上活动，24h后可下床活动。

2.饮食

宜选择清淡、易消化及富含粗纤维的食物，避免食用高蛋白、易产气食物（如牛奶、豆制品等），以减少因卧床胃肠蠕动减慢引起胃胀、腹部不适。保持大便通畅，避免排便过度用力而引起穿刺部位出血。

3.活动

鼓励病人解除制动后进行床上活动，指导病人第一次下床活动时遵循“下床三步曲”：第一步先床上坐位，无不适后过渡至第二步坐于床并足下垂，无不适后过渡至第三步床旁站立，若未出现头晕等不适方可行走活动。第一次如厕时建议使用坐便器，需要有人陪同，防止因体位突然改变引起血压变化及潜在血栓脱落等情况发生。嘱病人避免剧烈运动，排便时不可过度用力。术后三天内不做弯腰、爬楼、开车等动作或活动。

4.抗凝护理

见本节专科护理品牌。

5.心理护理

术后早期复发（消融术后三个月内）发生率在50%以上，术后晚期复发（消融术后三个月后）发生率为25%～40%。病人会担心复发，因此在术后要告知其复发原因。房颤导管消融能量对心房产生损伤，需经历一段时间的恢复。因此，房颤导管消融术后三个月内可能出现房颤、房扑、房速等心律失常的发作，即早期复发。此时，房扑或房速为房颤导管消融改良后心房激动变规律的表现，无须特别焦虑，可适当服用一些抗心律失常药物或进行电复律，三个月后仍有60%的机会恢复正常窦性心律。嘱病人出现不适症状时及时就诊。

【细心观】

1.伤口

术后3d内，严格观察病人伤口情况，24h后协助医师进行伤口换药，换药过程严格执行无菌原则。若伤口出现红肿、疼痛、出血、渗血等情况，需及时对症处理。解除制动后仍需定时观察伤口。观察方法如下：

一看：观察伤口有无出血、渗血，伤口周围有无血肿。

二摸：摸足背动脉搏动强弱，比较双侧动脉搏动是否一致。

三感：感受病人肢端皮肤温度。

四问：询问病人肢端是否肿胀。

2.心率和心律

术后心电监护至少24h，以及时发现各种心律失常，尤其注意观察病人有无房颤复发。如房颤复发，需询问病人有无诱发因素，如劳累、情绪紧张等，嘱病人出现不适及时告知医护人员必要时行心电图、超声心动图和胸片等检查。

3.出血

详见本节专科护理品牌。

4.导管消融相关并发症

（1）心脏压塞：

导管消融术心脏压塞发生率为0.2%～0.6%，为严重并发症之一。其生产原因为冠状动脉窦破裂、心脏穿孔。在手术过程中或手术后，一旦病人出现胸闷、心搏减弱、血压下降、心影扩大，则应高度怀疑为心脏压塞。心脏压塞一旦发生，需立即抢救。主要措施包括：血压降低的病人需静脉注射升压药物，必要时可心包穿刺引流及外科开胸手术。一般情况下通过心包引流，大多数病人可以避免开胸手术。首次引流干净之后，如每小时出血量仍高于200ml，应在申请输血的同时做好开胸手术准备；如有征象提示存在较严重的心房破裂大出血（如一直无法彻底抽吸引流干净、血压无法维持、出血量过多等），应尽早申请外科紧急开胸探查止血。无论在手术室还是导管室进行开胸手术，在切开心包之前应保证持续有效地引流以维持血流动力学稳定。

（2）栓塞并发症：

是房颤导管消融治疗的严重并发症之一，其病因多为血栓脱落、气体栓塞及消融所致的焦痂脱落等。对于局麻病人应在术中与病人有定时的沟通交流，可及早发现栓塞征象。术中或术后一旦发现缺血性脑卒中应立即联系神经科会诊，必要时行CT/MRI或脑血管造影检查。确诊后给予脱水、细胞活化剂治疗，病情允许的情况下可尽早给予局部溶栓甚至介入取栓或支架术。

（3）肺静脉狭窄：

肺静脉狭窄的定义为肺静脉直径减少50%以上，其发生率与术式明显相关。单支肺静脉闭塞或多支肺静脉狭窄可致明显的临床症状和体征，这些症状和体征多在术后一周至数月内出现，并无特异性，常表现为活动后气促、咳嗽、咯血和抗生素治疗无效的肺炎等。有房颤消融史的病人出现上述症状后均应评估是否存在肺静脉狭窄。TEE可初步筛查，而肺静脉造影则可准确判断。CT和MRI增强扫描更具诊断价值。无症状肺静脉狭窄除予以持续抗凝预防血栓栓塞外，并无针对性的治疗方法。症状性肺静脉狭窄可行肺静脉球囊扩张和支架置入术，即刻疗效较好，但术后一年再狭窄率高达50%以上。

（4）左心房-食管瘘/左心房-心包瘘：

左心房-食管瘘是房颤导管消融最严重的并发症，任何在左房后壁进行消融的术式均存在发生此并发症的可能。食管瘘原因主要是消融温度过高对毗邻的食管组织造成水肿甚至坏死，如坏死灶与左房后壁穿孔灶紧邻，则形成“瘘道”，一旦出现则绝大多数致命或致残。对于消融术后数日至数周出现的发热、畏寒和动脉栓塞症状，一定要首先警惕左心房-食管瘘，此时应避免再行TEE检查以免加重病情。CT和MRI对于明确诊断有重要价值。

（5）膈神经损伤：

膈神经损伤是房颤消融的重要并发症之一。各种消融能量包括射频、冷冻、超声及激光等均可能导致膈神经损伤，其中冷冻球囊消融导致膈神经损伤的发生率最高。膈神经损伤目前尚无有效疗法，主要依靠术中预防。

（6）食管周围迷走神经损伤：

主要是由于左房后壁高强度消融所致的透壁性损伤所致，表现为幽门痉挛、呕吐等症状，发生率为1%。可通过术中监测食管温度和避免在心房内膜近食管下段区域消融进行预防。

（7）急性冠状动脉闭塞：

罕见并发症。

（8）血管并发症：

常见的有伤口出血、皮下血肿、假性动脉瘤、动-静脉瘘、主动脉血栓形成和栓塞等。术后严密观察足背动脉搏动情况，发现血栓形成或栓塞征兆应及时、及早处理。早期可应用拉网发取出血栓。对发现较晚者采取血管内溶栓治疗。动-静脉瘘发生主要因穿刺股静脉时进入股动脉、术后压迫止血不当，经听诊血管杂音及床旁超声明确诊断后可持续压迫半小时或更长时间加压包扎，如不能缓解或大的假性动脉瘤发生可行外科修补术。

5.左心耳封堵相关并发症

（1）心包积液/心脏压塞：

心包积液及心脏压塞是经皮左心耳封堵术最常见的并发症，总发生率在4.1%。绝大多数有血流动力学变化的心包积液/心脏压塞均发生在术后24h内，但也有极个别病人可出现延迟心脏压塞，甚至发生在术后两周至一个月。轻者无明显症状，重者立即出现胸闷、胸痛、心悸、血压下降甚至呼吸困难等症状。处理同导管消融相关并发症中的“心脏压塞”。

（2）封堵相关脑卒中：

是一类严重并发症，封堵相关脑栓塞和脑出血的总发生率为0.6%，目前文献报道的绝大多数为脑栓塞。气体栓塞为急性并发症，多发生在手术当天或术后48h内。

（3）封堵器脱落栓塞：

围术期封堵器脱落栓塞的发生率在0.7%。病人可出现胸闷及房性期前收缩、室性期前收缩、心动过速等心律失常症状，心律失常的性质因封堵器脱落的部位而不同。封堵器脱落可经超声心动判断，封堵器脱落后可通过导管采用取回工具（圈套器、异物钳等）成功捕获取出，难度大者应行外科手术。

（4）封堵器血栓形成：

封堵器相关的血栓形成发生率4.0%。应该制订较为个体化的抗血栓方案，根据术后超声对封堵器相关血栓形成和残余漏的评价来决定。一旦术后发现封堵器血栓形成，则必须抗凝、阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷等相应的治疗策略。何种抗血栓治疗策略更为合理，则需进一步研究。

（5）残余漏：

研究的残余漏定义各不相同，PROTECT AF研究定义残余漏为食管超声显示封堵器周围血流宽度>5mm，而PLAATO研究则定义残余漏为血流宽度>3mm。真正意义上的封堵成功应完全没有残余血流。总体而言，封堵器周围残余漏对病人临床预后和术后抗血栓策略的影响尚有争议。目前，还有利用两次封堵来治疗残余漏的个案报道，不过其长期疗效和必要性也有待更大规模的研究来评价。

（6）其他并发症：

出血事件（0.7%）、穿刺部位血肿（0.4%）、动静脉瘘（0.2%）、心律失常（0.2%）、假性动脉瘤（0.2%）及其他事件（食管超声探头造成的食管撕裂、第一代封堵器输送导丝断裂、气道损伤、术后呼吸衰竭等）。

【诚心帮】

1.生活护理

股静脉穿刺者术后需卧床12～24h，卧床期间应协助病人做好必要的生活护理，例如平卧进食水、洗漱等，同时做好晨间护理、会阴冲洗、皮肤护理等，将呼叫器置于病人床旁，如有需求可及时呼叫医务人员。

2.协助大小便

病人卧床期间需协助大小便。为病人创造舒适环境，保护隐私，关门、拉窗帘及隔离帘，请异性家属回避。告知家属可以手机下载流水声、热敷等物理刺激促进排尿。同时嘱病人放松，缓解紧张情绪。如病人排尿困难，必要时可留置尿管，待病人下地活动后立即拔除尿管。

3.运动康复

协助病人下床活动。虽然病人制动解除，仍需定时观察伤口有无出血的风险。告诉病人过早活动、活动过于频繁或剧烈、如厕时蹲位或坐位均可引起病人股静脉伤口的再次出血。

（四）心房颤动病人出院时

【温馨送】

1.健康指导

房颤危险因素和合并疾病的管理。

（1）高血压：

流行病学研究显示，高血压是房颤最重要的危险因素。即使血压在正常值上限，高血压病人发生房颤的风险也会增加。如果不能较好地控制血压，发生房颤的风险将会显著增加。其机制可能与左房压力增高、心房间质纤维化和炎性细胞浸润相关。

（2）糖尿病：

糖尿病是与房颤经常并存的疾病。糖尿病可以使心房间质纤维化、传导缓慢，促使心房重构。同时，糖尿病也是脑卒中的危险因素。

（3）肥胖：

肥胖会导致显著的心房重构，是房颤发作以及导管消融术后复发的危险因素。体质指数每增加1，房颤发生率增加3%～7%，导管消融复发率增加3.1%。肥胖还与导管消融时较高的X线辐射剂量和并发症发生率相关。因此，积极进行体重控制对房颤病人有益。

（4）睡眠呼吸暂停：

房颤病人中合并睡眠呼吸暂停的比例高达32%～39%。房颤的发病和进展与睡眠呼吸暂停的严重程度呈正相关。与普通房颤病人相比，合并睡眠呼吸暂停的病人具有更多的肺静脉外触发灶，其导管消融术后复发率也更高。应对合并睡眠呼吸暂停的房颤病人进行筛查，建议有治疗指征的病人使用正压通气。

（5）酒精：

酒精摄入是房颤、血栓栓塞事件以及导管消融术后复发的危险因素。饮酒越频繁，相应的危险度越高。酒精毒性可导致心肌纤维化，进而形成左房瘢痕和肺静脉外触发灶。研究显示，导管消融术后的病人如能有效进行包括限制酒精摄入量在内的危险因素综合管理，可显著增加单次或多次消融成功率。限制饮酒应是房颤病人管理的重要组成部分。

（6）运动：

运动量过少及过多均增加房颤发作的风险。静坐为主的生活方式使房颤发生率增加5倍，在此类病人中增加活动强度可降低其风险。长时间的高强度耐力运动使房颤发生率增加5倍，此类病人通常以阵发性房颤为主，症状明显，同时会有心脏扩大、心室肥厚等结构性改变。因此，提倡适量运动可能对防治房颤有益。

2.出院办理流程

（1）病人出院前一天向病人讲解出院手续办理方法。

（2）告知病人领取出院带药的方法，详细讲解药物的使用方法、药物作用和不良反应等知识。

3.随访流程

（1）告知病人随访护士将于病人出院后2周进行电话随访。

（2）告知病人门诊随访方式和时间，嘱病人记录病情变化，以便随访医师了解病情。

（五）心房颤动病人出院后

【爱心访】

1.电话随访

随访护士于病人出院后2周进行电话随访，针对病人具体情况给予指导，提醒其门诊随访时间及随访所需用物。

2.门诊随访

（1）随访护士负责收集、整理房颤随访门诊病历，定时通知病人检查。

（2）房颤病人：需在规律房颤治疗后的2周、3个月、6个月、9个月、12个月时进行门诊随访。随访时首先由随访护士监测生命体征，重点监测心律、心率情况，如发现心律不齐将予心电图检查，确定心律情况后再就诊，以减少病人就诊时间。根据病人情况进行利钠肽（B型利钠肽）（B-type natriuretic peptide，BNP）、C反应蛋白、动态心电图、超声心动等检查，根据检查结果，医师调整治疗方案或安排病人入院进一步规范治疗，随访护士根据病人的实际情况进行健康教育。

（3）左心耳封堵术病人：应定期随访不仅能够评估左心耳的封闭效果，而且还能及时发现和处理相关并发症。术后随访时间节点为出院前或术后1周、术后45d、6个月和12个月，之后每2年进行一次随访。

1）随访内容包括：评估病人的一般状况和生活质量改善情况、有无脑卒中/外周动脉栓塞或出血事件、抗栓药物使用情况、左心耳封闭效果、有无延迟心脏压塞等并发症、心电图及常规实验室检查（如心肌标志物）等。

2）坚持口服华法林抗凝至少45d。在此期间应每周复查一次凝血功能以确认国际标准化比值（international normalized ratio，INR）在治疗范围内。

3）在第45d随访时，常规复查TEE评估封堵器在左心耳的位置、封堵器中间和/或周围有无血流、封堵器的稳定性、有无残余房间隔分流以及左心耳内或封堵器表面是否有潜在血栓。如封堵器植入45d后食管超声确认封堵成功（完全封堵或残余血流宽度<3mm），可停用华法林改为双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷）直至术后6个月时停用氯吡格雷，仅阿司匹林终身服用。如第45d随访时复查TEE未达到封堵成功，则继续口服华法林抗凝。

4）术后第3个月、6个月及12个月时应复查TEE以排除封堵器血栓形成可能，同时确认封堵效果（是否存在残余漏）。

5）随访间期如发生脑卒中（包括缺血性和出血性脑卒中）、严重心血管事件以及外周动脉栓塞等应随时就诊。无论是否发生脑卒中事件，术后1年和2年时均应常规进行神经系统评估。对于既往卒中的病人，在术后第6个月、12个月及其后每年应至少于神经内科门诊随访一次。

（4）房颤门诊由药师向病人讲解口服抗凝药物的注意事项，并给予病人发放相关资料，进而提高病人对抗凝药物的认知及服药的依从性。

（5）对于口服华法林的病人测量快速INR，及时反映病人的抗凝效果，以便及时调整华法林用量，保证病人用药的安全，减少病人反复就诊，提高效率。

3.线上远程管理

通过手机APP管理软件，为患者创建个体化的健康计划，包括服药提醒、记录症状和体征、复诊提醒、阅读相关健康教育文章等。

三、心房颤动病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：“抗凝安全卫士”——抗凝用药的健康教育

1.意义

房颤是卒中的独立危险因素，与房颤相关的卒中与无房颤者相比，其病死率、致残率以及住院天数均显著升高。因此，预防房颤引起的血栓栓塞事件是房颤治疗策略中重要环节。在血栓栓塞危险较高的房颤病人中，应用华法林或新型口服抗凝药物（new oral anticoagulants，NOAC）抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善病人的预后。抗凝用药的健康教育采用护士与药师合作的形式，为病人提供专业、个性化的健康教育。

2.方法

（1）知识评估：

采用《房颤病人口服抗凝药物相关知识问卷——华法林》《房颤病人口服抗凝药物相关知识问卷——达比加群》《房颤病人口服抗凝药物相关知识问卷——利伐沙班》对病人的口服抗凝药物知识进行评估，见附录26-28，并进行针对性的健康教育。

（2）健康教育

1）传统抗凝药物：华法林。

华法林是间接作用的香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。口服华法林抗凝治疗是预防房颤病人发生脑卒中最为有效的手段，循证医学证据表明，口服华法林抗凝治疗可使房颤血栓栓塞的危险降低62%，而出血并发症无显著增加。尽管华法林可以显著降低血栓栓塞的发生，但是使用华法林需要监测INR，因为只有INR值达到治疗范围才可以充分发挥其抗凝作用，且要保持INR值的稳定。如果INR值变化大，将增加并发症风险。欧洲2010年房颤指南和欧洲2012年房颤指南更新均建议将华法林抗凝的靶目标调整为INR 2.0～3.0。

华法林治疗期间出血影响因素包括病人相关因素（年龄、性别、遗传、并存疾病、联合用药、生活习惯等）和治疗相关因素（抗凝强度、作用时间、监测质量等）。同时，华法林用药个体差异很大，要达到相同作用效果，高低剂量可相差10倍以上。

华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度100%。口服给药后90min达血药浓度峰值，半衰期36～42h。吸收后与血浆蛋白结合率达98%～99%。主要在肺、肝、脾和肾中储积，代谢产物由肾脏排泄。华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、疾病状态等）的影响。华法林用药注意事项详见表1-19，含维生素K丰富的食物详见表1-20，影响华法林药效的常见食物与药物详见表1-21。

使用华法林期间出血的观察及护理：华法林导致的出血并发症原因复杂，出血症状及体征表现为多器官、多部位的特点，常见为皮下瘀点或瘀斑、牙龈出血、鼻出血及泌尿系统和消化道出血，最为严重的是颅内出血，可致死、致残。长期随访发现，常见出血症状多发生于服药早期和INR值波动时期，一旦INR值稳定后，较少发生出血并发症。

服用华法林病人的出血风险与抗凝强度、抗凝管理、INR的稳定性等相关；与病人相关的出血危险因素为既往出血史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中史、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物及非甾体抗炎药等。加之房颤病人多为老年人，易发生肢体碰撞及跌伤，增加出血的风险。针对这些特点，制订了“8H”护理，见表1-22。

INR异常升高及/或出血时的处理：如以往INR稳定，偶尔出现INR增高的情况，但不超过3.5，可暂时不调整剂量，2d后复查INR。在抗凝过度 （INR>4.0）但不伴有出血的情况下，可停止给药1次或数次，一般在停用华法林3d后INR会下降至治疗范围。当INR范围在5.0～10.0时，病人有高危出血倾向或者发生出血，则需要采取更积极的措施迅速降低INR，包括应用维生素K、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。可予维生素K 1.0～2.5mg，当INR在10.0以上时则需用更大剂量的维生素K。当需要迅速逆转抗凝作用时，可静脉内缓慢注射维生素K。应用维生素K，避免剂量过高，应使其能迅速降低INR至安全范围而不应低于治疗水平，避免重新应用华法林时产生抵抗。

2）新型口服抗凝药物：由于华法林在药代动力学和使用方面的特点，在非瓣膜病房颤中的应用效果始终不甚理想。新型口服抗凝药（包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等）的研发主要是为了克服华法林的缺点。经过药代动力学和临床研究，目前已经在国内外上市的几种新型口服抗凝药在疗效和安全性方面取得了满意的结果，而且新型抗凝药的半衰期均较短，服用简单，不需常规凝血化验监测，不需常规调整剂量，较少食物或药物相互作用，安全性较好。

适用人群包括：①所有新型口服抗凝药仅适用于具有危险因素的非瓣膜病心房颤动病人。②对CHA2DS2-VASc评为1分的病人，应根据出血风险的评估和病人的意愿决定是否应用新型口服抗凝药。③新型口服抗凝药尚无用于瓣膜病房颤的证据。达比加群酯不能用于机械瓣置换术病人。④新型口服抗凝药原则上不可用于严重肾功能不全的病人。每种药物所适用的肌酐清除率有所不同，其中利伐沙班，阿哌沙班可用于肌酐清除率不低于15ml/min的病人，达比加群酯可用于不低于30ml/min的病人。

服用新型口服抗凝药注意事项：①新型口服抗凝药半衰期短，用药后12～24h作用即可消失，因此必须保证病人服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞。应进行适当的宣教，加强病人及其亲友对按时服药重要性的认识。②如果发生漏服，每日一次用药的药物漏服12h以内，每日两次用药的药物漏服6h以内，应该补服前次漏服的剂量。超过此期限，不再补服，而且下一次仍使用原来剂量，不要加倍。③如果忘记是否已经服用，每日一次的药物应立即服用一次，以后按原常规时间和剂量服用；每日两次的药物下次按常规时间和剂量服用。④如果不慎服用2倍的剂量，每日一次的药物可按原计划在24h后继续服用原剂量，每日两次的药物，停服一次，24h后开始按原剂量服用。⑤严重超量服用新型口服抗凝药数倍，需要立即到医院就诊，严密监测出血风险。⑥服用新型口服抗凝药不需常规进行有关凝血的化验检査。但若发生严重出血，血栓事件，需要急诊手术，肝肾功能不全，怀疑药物相互作用或过量服用时，可进行相应检测。服用达比加群酯者，活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）>2倍正常上限，服用利伐沙班者，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）（需用敏感试剂）>2倍正常上限，说明出血风险增加。⑦需对病人进行定期随访，至少每3个月一次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事件，药物不良反应，用药依从性和合并用药。⑧正常肾功能者每年进行一次血常规和肝肾功能检查，肌酐清除率30～60ml/min的病人半年进行一次检查，肾功能进一步下降需增加检查次数，必要时停药（或换为华法林）。使用正常剂量肾功能下降时，应调整为低剂量。⑨服药过程中观察有无出血事件发生。

服用新型口服抗凝药出血处理：①应立刻询问病人前次口服抗凝药的时间和种类；②如果是少量出血，可以延迟或暂停一次药物，观察出血情况，确定以后是否继续服用。注意是否同时应用具有相互作用的药物；③发生非致命性大出血，应立即采用压迫止血或外科止血，补充血容量，必要时给予补充红细胞、血小板或新鲜血浆。对口服达比加群酯的病人还可采用利尿和透析；④发生危及生命的大出血，除上述措施外，可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂、活化因子Ⅶa等药物；⑤出血以后是否恢复抗凝治疗要因人因病而异。要仔细评估血栓栓塞和出血的风险。原则上，如果发生了危及生命的大出血，应视为抗凝治疗的禁忌证。

（叶　晶　王秀英　高玲玲　郑一梅）