第十五节 骨髓瘤
一、骨髓瘤病人“一病一品”护理路径
二、骨髓瘤病人“一病一品”护理方案
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，是一种克隆浆细胞异常增殖性恶性肿瘤，占血液系统恶性肿瘤的第二位，多见于老年男性，目前仍无法治愈。发病率呈逐年上升趋势，并越来越受到关注。骨髓中有大量的异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）克隆性增殖，引起广泛性溶骨性骨骼破坏、骨质疏松，血清中出现单克隆免疫球蛋白（M蛋白），正常的多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，尿中出现本周蛋白，从而引起不同程度的肾损害、贫血、免疫功能异常。MM多发生于中老年人，西方国家MM发病的中位年龄为69岁，我国为59岁，我国发病的男女之比为1.54：1。流行病学统计显示，全球每年新发病例数约86 000人。
（一）骨髓瘤病人入院时
【热心接】
1.入院介绍
详见第一章第一节相关内容。
2.一般评估
详见第一章第一节相关内容。
3.专科评估
（1）骨折
1）评估方法：询问病人有无骨折。必要时提醒医师进行CT和MRI检查，用以发现更多的无症状病灶。欧洲骨髓瘤学会（EMN）强烈推荐应用全身低剂量CT扫描（whole-body low-dose computed tomography，WBLD-CT）评估多发性骨髓瘤骨病（multiple myeloma bone disease，MMBD）的骨骼受累范围。这一技术可以在2min内完成全身骨骼扫描，更有助于发现潜在骨折风险和影响脊柱稳定性的病变。如果无法行WBLD-CT，也可以使用骨盆、脊柱CT扫描和常规X线检查。
2）护理措施：观察骨折部位的固定及血运情况，经过整复和固定的病人要重新评估石膏或夹板固定情况。如发现骨折部位的远端（手指或脚趾）有血运障碍，即肿胀严重或皮肤发紫，应及时请医师处理。抬高患肢（用枕头垫起骨折的肢体），促进血液循环，防止过度肿胀。骨折需长期卧床的病人，应睡硬板床，并协助病人定时翻身，按摩受压的皮肤，防止发生压力性损伤。鼓励病人加强功能锻炼，在身体允许的情况下尽早下床活动，不能下床的病人也要在床上做肢体的运动，以促进血流循环，有利于骨折的愈合和功能的恢复。加强营养，促进恢复。
（2）心理评估：
详见第一章第十四节相关内容。
（二）骨髓瘤病人住院中
【耐心讲】
根据病人的文化程度、理解能力及需求等，利用多种宣教方式，为病人讲解疾病、护理知识。
1.讲解疾病知识
（1）病因：
MM的病因迄今尚未完全明确。临床观察、流行病学调查和动物实验提示，电离辐射、慢性抗原刺激、遗传因素、病毒感染、基因突变可能与MM的发病有关。目前发病原因主要是恶性浆细胞将病人体内的骨髓取代，破坏病人的骨质，导致病人体内生成大量异常免疫球蛋白（M蛋白），作用于病人体内，导致病人出现多种临床症状及体征。
（2）认识一种蛋白——M蛋白：
M蛋白也就是异常免疫球蛋白，是浆细胞或B淋巴细胞单克隆恶性增殖所产生的一种大量的异常免疫球蛋白，其本质是一种免疫球蛋白或免疫球蛋白的片段。因其多见于多发性骨髓瘤（multiple myeloma）、巨球蛋白血症（macroglobulinemia）及恶性淋巴瘤（malignant lymphoma），都是以M开头的疾病，故称为“M蛋白”。
（3）分型：
依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。每一种又可以根据轻链类型分为κ型和λ型。
（4）临床表现：
MM的常见症状包括骨髓瘤相关器官功能损害的表现，即“CRAB”症状：血钙增高（hyper-calcemia）、肾功能损害（renal insufficiency）、贫血（anemia）、骨病（bone lesions），以及淀粉样变性等靶器官损害相关表现。2017年欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）新修订的指南拓展了活动性MM的定义，即除了具有高血钙、肾功能不全、贫血和骨质损害特征之外的MM，具有下列3项特征之一时也属于活动性，应按照活动性MM进行治疗。这3项特征为：①S指骨髓单克隆浆细胞百分比≥60%；②Li代表轻链（light chain），指受累/非受累血清游离轻链比值≥100%；③M代表MRI等现代影像学技术，即MRI检查出现1处以上局限性骨质破坏（以上3个特征的英文缩写为SLiM）。因此，根据更新后的标准，活动性MM的特征已由CRAB延伸到SLiMCRAB。
1）高钙血症：MM病人病程中合并高钙血症的发生率达20%～40%。临床将血清钙浓度>2.75mmol/L称高钙血症，血清钙>3.75mmol/L并出现高血钙综合征，称显著高血钙；当血清钙在4.0mmol/L时可发生威胁生命的高血钙危象。病人出现食欲缺乏、恶心、呕吐、烦渴性多尿、头痛、嗜睡，甚至精神错乱及昏迷。
2）肾功能损害：MM并发肾脏损害时又称为骨髓瘤肾病，据国内外统计，MM肾脏损害发生率为60%～90%，临床可表现为蛋白尿、肾病综合征、急慢性肾功能不全、代谢紊乱（包括高钙血症和高尿酸血症）及反复发生尿路感染等。
3）贫血和出血：贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。
4）骨病：多发性骨髓瘤骨病（MMBD）是指由于骨髓瘤溶骨破坏导致的病理性骨折、脊髓与神经根压迫症、骨质疏松、高钙血症以及骨痛等一系列临床并发症的总称，包括骨痛、骨质疏松、病理性骨折、溶骨性骨破坏、脊柱不稳定、脊髓与神经根压迫症以及骨浆细胞瘤等。在骨髓瘤病人中的发生率高达80%以上。多发性骨髓瘤骨病的发生机制主要是由于骨髓瘤细胞激活破骨细胞的同时抑制了成骨细胞活性，最终导致骨代谢失衡。骨病变常累及扁骨，包括颅骨、脊柱、骨盆、肋骨及胸骨，四肢长骨病变少见。进行性的骨质破坏是MM突出的临床特点之一，约90%的病人伴有不同程度的骨损害。疼痛是MMBD最常见的症状，发生率高达73.2%，多发生于腰背部及胸肋部，严重影响其生存质量。标准化规范化的化疗、靶向治疗和双膦酸盐是治疗多发性骨髓瘤骨病的基础和最重要的部分。
5）感染：M蛋白生成抑制了正常免疫球蛋白产生，故易发生感染，常见细菌性肺炎、尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。
6）神经系统症状：神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。
7）淀粉样变：常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。
（5）检查化验
1）血常规：血常规基本是血液病病人最常进行的抽血化验项目，主要查看病人的白细胞（WBC）、中性粒细胞（NE）、血红蛋白浓度（Hb）及血小板（PLT）。①WBC：正常值为（4.0～10.0）×109/L。NE：正常值为（2.0～7.0）×109/L。WBC<2.0×109/L或NE<1.0×109/L时极易出现感染。② Hb：正常值女性为（110～150）g/L，男性为（120～160）g/L。Hb低时即出现贫血。肿瘤相关性贫血（cancer related anemia，CRA）主要是指肿瘤病人在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血。CRA分级见第一章第十四节相关内容。③PLT：（100～300）×109/L。出血以不同的形式发生于不同部位。PLT减少程度与出血危险性程度有一定相关性，PLT<50×109/L时极易出现皮肤或黏膜出血，同时病人在承受手术和侵袭性创伤性检查中存在一定风险；当血小板计数<20×109/L时有自发性出血的高危险性；当血小板计数<10×109/L时，则有自发性出血的极高危险性，要严格制动，以防颅内出血的发生。
2）外周血涂片：是2018年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南新增加的检查项目，国内所有行骨髓检查的病人，外周血涂片一般是常规检查项目。关于骨髓活检，NCCN指南建议骨髓穿刺+骨髓活检，而ESMO指南的建议是骨髓穿刺和/或骨髓活检，根据诊断标准，我们还是建议骨髓穿刺+骨髓活检同时进行。骨髓流式细胞学为非必须做的项目，而骨髓活检的免疫组化是必须做的项目。
骨髓穿刺术：骨髓穿刺术是采集骨髓液的一种常用诊断技术，临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等，适用于各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。MM确诊骨髓检查结果：浆细胞数目异常增多（≥30%），可伴有形态异常。
术前护理：①心理指导：主要是向病人说明骨髓穿刺的意义，消除病人思想顾虑，以取得合作。骨髓检查所抽取的骨髓是极少量的，一般约0.2g，而人体正常骨髓量平均约为2 600g，而且身体内每天要再生大量的血细胞，因此，骨髓穿刺对身体没有影响。②体位指导：胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位；髂后上棘穿刺时应取侧卧位；腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
术后护理：①止血：一般以压迫止血为主，血小板低下的病人要延长按压时间。②卧床休息：检查后，穿刺局部会有轻微的疼痛。病人可卧床休息1d，限制肢体活动，即可恢复正常。③防止感染：保持穿刺局部皮肤的清洁、干燥，覆盖的纱布被血或汗打湿后，要及时更换。针孔出现红、肿、热、痛时，可用0.5%碘伏涂擦局部，每天3～4次。3d内穿刺部位不能沾水。
3）蛋白电泳：血清蛋白电泳即用电泳方法测定血清中各类蛋白占总蛋白的百分比。异常增多的单克隆免疫球蛋白表现为一浓集的窄带，经密度扫描仪绘出的图像表现为一窄底高峰，其峰高度至少较峰底宽度大2倍以上，即M成分（或称M蛋白）。血清蛋白电泳中M蛋白的检查是早期发现MM的敏感方法。
4）免疫固定电泳（IFE）：包括血清IFE和尿IFE。IFE是诊断MM较为敏感的方法，它不仅是鉴别M蛋白的主要方法，也是MM免疫球蛋白分型的依据，为临床治疗及跟踪监测MM的治疗情况提供依据。IFE对于MM病人血清中的M蛋白的检出率高，从而可以实现早期诊断、早期治疗的目的。留取尿IFE只需留取清晨第一次中段尿即可。
5）Ig定量：Ig的分子结构分为重链和轻链两部分，五类Ig的重链不同，而轻链只有两型，即κ型和λ型。κ型多于λ型，约为2：1。MM病人血清中出现的异常M蛋白，由于是单克隆恶性增生，所以只为单一型轻链增多，即κ增多或λ增多，故测定血或尿中的轻链对MM的诊断、分型及病情监测有重要意义。如病人血或尿中出现单一型轻链异常增多，而另一型往往减少，破坏了κ/λ=2：1的比值，则应高度怀疑MM的可能。正常人尿中有κ和λ两种轻链，含量均低。尿中出现大量单一轻链，而另一种轻链含量减低甚至检测不出，是MM的特征之一。
6）β2-微球蛋白：血清β2-微球蛋白的升高可反映肾小球滤过功能受损或滤过负荷是否增加的情况；而尿液中排出β2-微球蛋白增高，则提示肾小管损害或滤过负荷增加。β2-微球蛋白对于MM的初发诊断、复发监测、病情严重程度评估均是一项有价值的敏感指标。
（6）治疗：
主要包括化学治疗、放射治疗、手术治疗、骨髓移植及支持治疗。下面介绍其中几种治疗方法：
1）化学治疗：仍是目前临床最常用的治疗方法。
对于适合自体造血干细胞移植者：一般指非高龄病人，年龄≤65岁或体能状态好的病人。诱导治疗方案推荐三药联合：NCCN优先推荐：硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松（VCD）和来那度胺/硼替佐米/地塞米松（RVd）；其次推荐：硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAD）和卡非佐米/来那度胺/地塞米松。ESMO指南推荐以下4个方案：VCD、PAD、RVd和VTD（硼替佐米/沙利度胺/地塞米松）。结合我国药品的可选择性及病人经济承受能力差异，国内指南推荐众多方案均可选择，除了ESMO指南的4个方案之外，还有以下方案：硼替佐米/地塞米松（VD）；来那度胺/地塞米松（Rd）；沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAD）；沙利度胺/地塞米松（TD）；环磷酰胺/沙利度胺/地塞米松（CTD）；长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD）。鉴于目前硼替佐米已被纳入医保支付系统及国产硼替佐米的上市，建议病人尽量采用ESMO指南推荐的方案。具体诱导化疗的疗程数量，目前推荐采集干细胞前可进行4～6个周期的化疗。
对于不适合自体造血干细胞移植治疗者：一般指高龄病人，年龄>65岁或体能状态不好的病人。NCCN指南仍优先推荐RVd、Rd和VCD；其次推荐卡非佐米/来那度胺/地塞米松或卡非佐米/环磷酰胺/地塞米松；而只在某些情况下使用VD方案（硼替佐米/地塞米松）。ESMO指南优先推荐VMP（硼替佐米/美法仑/泼尼松）、RVd和Rd；其次推荐MPT（美法仑/泼尼松/沙利度胺）或VCD，其他如TCD、MP、苯达莫司汀和泼尼松均可考虑。国内指南基本与ESMO指南一致，仍保留了美法仑在骨髓瘤治疗中的地位。
巩固治疗：国内指南建议对于自体造血干细胞移植后未获得完全缓解（CR）以上疗效者，可采用原诱导方案短期巩固治疗2～4个疗程。不适合自体造血干细胞移植治疗者，只要病人情况允许，应持续治疗到CR，缓解后采用原方案巩固治疗2～3个疗程，随后进行维持治疗。
维持治疗：目前推荐的主要是来那度胺或硼替佐米，来那度胺是Ⅰ类证据，而国内因费用原因，部分病人可以考虑采用沙利度胺、激素或中药（中成药、中药饮片和中药针剂）等维持治疗，但目前尚无维持治疗持续时间的相关数据，建议长期应用。ESMO指南也提到维持治疗2年以上，可以在总生存（OS）上获益。故在病人可以耐受情况下，建议维持治疗持续2年以上。
2）手术治疗：主要指经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）。它是在CT引导下，通过准确的微创穿刺，完成取出病灶（病理检查）和注入骨水泥以治疗和预防病椎骨折的操作，主要适用于椎体骨髓瘤疼痛症状明显者。
3）支持治疗
①骨病治疗：NCCN指南提到所有新诊治的MM病人均应使用抑制骨破坏的药物如双膦酸盐，主要是帕米磷酸二钠或最新的药物如地诺单抗注射剂。ESMO指南考虑输注双磷酸盐会带来下颌骨坏死的风险，不建议使用超过2年以上时间；而国内指南推荐静脉使用双膦酸盐，建议在MM诊断后前2年每月1次，2年之后每3个月1次持续使用，或医师根据利弊权衡。口服双膦酸盐可以长期使用。
②高钙血症：水化、碱化、利尿，遵医嘱使用呋塞米、双膦酸盐（首选唑来膦酸）、类固醇和/或降钙素降钙治疗，如病人尿量正常，则日补液2 000～3 000ml，保持尿量>1 500ml/d。
③肾功能不全：加强水化和碱化、利尿，以避免肾功能不全或衰竭；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；有肾功能衰竭者，积极透析。避免使用非类固醇抗炎药物和静脉造影剂。长期使用双膦酸盐类药物时应监测肾功能，治疗过程中避免肿瘤溶解综合征的发生。
④贫血：使用促红细胞生成素治疗，必要时输注红细胞。
（7）不良反应
1）硼替佐米最常见，其可逆性的不良反应是乏力、恶心、呕吐、腹泻、便秘、血小板和中性粒细胞减少以及周围神经病变。
2）地塞米松的副作用是身体水肿、体重增加、血糖升高、骨质疏松，头晕、失眠等精神症状。
2.健康宣教
健康教育包括五个维度：硬板床、活动、饮食、并发症的预防及护理、心理护理。入院时评估病人及家属的文化程度，共同给予健康宣教，为出院后居家护理打基础。住院期间讲解护理过程中存在的危险因素和应该注意的有关问题，让家属参与护理计划的制订并积极配合，防止骨折错位和再次发生骨折。在健康教育中结合病人过去的生活和学习经验与习惯，选择病人适应的方法和语言，使病人接受健康教育的内容。采取边讲解边提问的反馈方式，切忌全盘托出，使病人增加心理负担，主动关心病人生活，经常给予鼓励和支持，建立良好的护患关系，使病人产生信任感，以积极乐观的态度面对疾病。
（1）必须睡硬板床：
使病人骨骼脊柱保持平直以免骨组织受到损伤。
（2）适度活动：
一般病人可适当活动，不做剧烈活动和扭腰等动作，活动时最好有家属或护理员陪同，防止发生跌倒。视具体情况使用腰围、夹板，但要防止由此引起血液循环不良。如病人因久病消耗，机体免疫功能降低，易发生合并症时，应卧床休息，减少活动。有骨质破坏时，应绝对卧床休息，以防止引起病理性骨折。随时为病人及陪护人员讲解预防跌倒的注意事项，防止跌倒等不良事件的发生。预防跌倒注意事项详见第一章第十四节【耐心讲】相关内容。
（3）饮食：
按一般的饮食即可，高热量、高蛋白、高维生素、多纤维、易消化，忌油腻。禁烟忌酒，多食新鲜蔬菜、水果，不能进食粗糙、生硬、辛辣、油炸的食物。注意饮食卫生，不吃生、冷食物，水果削皮后食用，忌不洁饮食。化疗期间保证足够的营养，增加机体的抵抗力。对于恶心、呕吐的病人，指导其进食清淡、易消化的食物，少量多餐。肾功能不全的病人，应给予低钠、低蛋白或麦淀粉饮食，蛋白质给予高质量蛋白质如牛奶、鸡蛋等，忌食植物蛋白如豆浆、豆腐之类，以减轻肾脏负担。如有高尿酸血症及高钙血症时，禁食含嘌呤高的食物，如动物肝、肾、心、鱼卵等。应鼓励病人多饮水（每天2 000～3 000ml），每天尿量保持在1 500ml以上，以预防或减轻高钙血症和高尿酸血症。多食含钾食物（香蕉、橘子）可减少尿酸沉积，有利于尿酸排泄。由于活动减少加上沙利度胺等药物影响，多数病人便秘严重，鼓励病人多食芹菜、玉米之类含粗纤维的蔬菜，以防便秘。
（4）并发症的预防及护理：
这里主要介绍感染、贫血及出血。
1）感染的预防及护理：预防感染对MM病人极为重要，不仅可以减轻病人痛苦，降低住院时间和费用，还可以提高病人的治疗信心，为后续化疗打好基础。护理人员要严密监测病人血象变化，叮嘱病人做好个人卫生。病人最常见感染部位依次是肺、上呼吸道、肛周及血流。根据病人易发生感染的部位，有效的为病人竖起了三道“防火墙”，详见第一章第十四节“耐心讲”相关内容。
2）贫血的预防及护理：①贫血会引起体内供氧不足导致胸闷憋气，及时给予吸氧；②头晕时卧床休息，不要剧烈活动，防止跌倒、坠床等不良事件；③进食补血的食物，如大枣、阿胶、桂圆、木耳、黑芝麻等；④当Hb<60g/L或临床急需纠正缺氧状态时，考虑输注红细胞。
3）出血的预防和护理：①不要揉眼睛、抠鼻子、挖耳朵、刷牙、剔牙，鼻腔干燥时可用石蜡油滴鼻；②穿宽松纯棉衣服，不留长指甲，不要搔抓皮肤，皮肤干燥可涂润肤油；③进食易消化软食，忌生、冷、硬、烫的食物，防止消化道出血；④保持情绪稳定，不要激动；⑤保持大便通畅，不要用力排便，必要时使用缓泻剂；⑥PLT<10×109/L时考虑输注血小板。
（5）心理护理：
MM属恶性肿瘤，该病组织破坏力强，病死率高，严重危害病人的生命健康。大多数病人在确诊后会表现出恐惧、烦躁、焦虑、悲观等严重的心理问题，对疾病的治疗及转归都极为不利。通过与病人及家属谈心、生活上关心照顾病人，与病人及家属建立信任关系，运用同情心认同和理解病人，用倾听、安慰、鼓励等方式及时疏导病人的不良心理反应，帮助病人树立战胜疾病的信心。
【细心观】
1.观病情
（1）观察病人的生命体征、骨痛、骨折症状，各种检查化验结果，如：血常规、肝肾功能、血钙情况、出凝血功能等，主动关心并及时听取病人的不适主诉。
（2）观察有无感染：体温有无升高；有无口腔黏膜炎；肛周有无红、肿、热、痛；有无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等感染症状。尽早发现，尽早预防和治疗，争取将感染扼杀在萌芽状态。
（3）观察贫血症状：面色、口唇、睑结膜、甲床苍白程度；有无头晕、怠倦、心悸、气促等贫血表现。出现症状及时遵医嘱吸氧，必要时限制活动，Hb<60g/L时做好输血护理。
（4）观察出血及出血倾向：皮肤黏膜有无出血点；眼结膜、鼻腔、口腔、牙龈有无充血或出血；消化道出血者观察有无脉细速、出冷汗、血压下降等休克表现，密切关注便常规结果。泌尿道出血者观察尿色及尿常规结果。女性病人月经期间每天观察月经量，月经量多时及时询问医师是否需要给予药物干预。PLT<20×109/L时观察有无头部剧烈疼痛、喷射性呕吐等颅内出血症状。
（5）观化疗毒副作用
1）恶心呕吐：恶心、呕吐是化疗后最常见的胃肠道反应。观察恶心、呕吐的频率、严重程度及呕吐物的颜色、性质、量。
2）便秘、腹泻：化疗中使用的止吐剂容易引起便秘，便秘易发生肛裂。化疗后由于病人免疫力低下易引起腹泻，大便次数增多刺激皮肤可导致皮肤完整性受损而诱发感染。观察要点：观察病人大便的颜色、性质、量、次数及病人肛周皮肤情况；观察病人腹部症状及体征，有无腹部不适，腹痛、腹胀等，给予及时处理。
3）疲乏：参见第一章第十四节相关内容。
4）周围神经病变：详见本节专科护理品牌。
2.观生活
（1）观察皮肤情况，及时进行压力性损伤风险评估，尤其需要关注化疗后身体消瘦虚弱、长期卧床、严格制动的病人。对于压力性损伤高危病人，每班交接皮肤情况。
（2）观察病人的活动能力，对于化疗后疲劳感觉明显的病人，要预防跌倒/坠床等不良事件的发生，每班交接跌倒高危病人名单。
（3）观察病人每天摄入的食物、饮水量等，指导病人选择合理的饮食，保证饮食卫生。
（4）观察病人服用药物的情况，按时按量，遵医嘱服用。
3.观心理
观察病人心理变化，及时给予心理疏导。
【诚心帮】
详见第一章第十四节相关内容。
（三）骨髓瘤病人出院时
【温馨送】
详见第一章第十四节相关内容。
（四）骨髓瘤病人出院后
【爱心访】
电话访视 随访护士每月1次打电话访视病人，并做好随访记录，存档保存，随访内容（附录36）包括：
（1）病人一般情况，包括饮食、睡眠、活动、自理能力及排泄情况等，是否睡硬板床。
（2）有无不适主诉，如骨痛、骨折、发热、咳嗽、咳痰、腹泻、出血等。
（3）口服用药是否按时服用。
（4）是否定期进行血象监测。
（5）在住院期间对护理服务是否满意，有无建议或意见。
三、骨髓瘤病人“一病一品”专科护理品牌
专科护理品牌：输注硼替佐米的护理
1.意义
MM是一种血液系统恶性疾病，以异常浆细胞增生为主要特征，硼替佐米是MM的特效治疗药，是一种蛋白酶体抑制剂，属可逆性26Sd蛋白酶体抑制剂，是世界上首次应用蛋白酶作为治疗目标的癌症药物。研究提示，无论是初治或是复发难治的MM病人，硼替佐米均显示良好的治疗效果。目前硼替佐米已经被广泛地应用于MM病人中。但是许多病人接受硼替佐米治疗后出现严重的不良反应，尤其是容易发生周围神经病变（peripheral neuropathy，PN）。临床表现为四肢“手套、袜套”样麻木及疼痛感，严重者可进一步导致瘫痪等严重并发症，影响了广大病人的生存质量甚至无法继续完成治疗。据报道，硼替佐米所致PN发生率为30%～40%。
2.方法
传统的硼替佐米注射方式为静脉注射，但在欧美国家近期的临床研究中，尝试使用皮下注射以减轻其神经系统毒性，结果发现相比于静脉注射，皮下注射可以显著减少PN的发生率。2012年1月24日美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）已批准了硼替佐米皮下给药，皮下给药在不影响硼替佐米治疗MM疗效的同时，具有更好的安全性，优于静脉用药方式。因此，硼替佐米目前普遍采用皮下注射的方式进行治疗。
（1）给药方案：
目前MM最常用的方案是VD方案（硼替佐米+地塞米松）。硼替佐米的推荐剂量为单次注射1.3mg/m2，每周注射2次，连续注射2周（即在第1d、第4d、第8d和第11d注射）后停药10d（即从第12d至第21d），每次注射前给予地塞米松20～40mg口服或静脉入壶。3周为1个疗程，两次给药至少间隔72h。
（2）配制方法：
硼替佐米每瓶3.5mg，使用0.9%氯化钠溶液1.4ml进行稀释，使硼替佐米的最终浓度为2.5mg/ml。
（3）注射方法：
选用不同解剖学部位进行轮换注射。在同一周期内，避免在同一部位注射。腹部注射时，注意避开脐周5cm，顺时针或逆时针轮转均可。四个部位注射为例，左腹-左腿-右腿-右腹，或左腹-右腹-右腿-左腿均可，依次轮换。每次注射均改变注射部位，新的注射部位距离既往注射部位至少2.5cm，当注射部位出现轻至重度红肿时应避免在该范围继续注射。注射时，用一只手捏住手指和拇指之间的皮肤，提起肌肉上层的脂肪组织，以避免注射进入肌肉组织（特别是体型瘦弱的病人此步骤非常重要）。缓慢推注硼替佐米溶液，拔出针头前等待10s，以防止溶液倒流。
（4）注射后的局部观察与护理：
注射后3d内每日观察病人皮下注射局部反应，注意观察病人注射部位皮肤有无红肿，疼痛，硬结，甚至出现蜕皮等表现。
3.用药后的观察及护理
（1）疼痛护理：
研究认为，周围神经感觉异常所致疼痛是一种神经病理性疼痛，是原发于或原发病灶引发的神经系统功能障碍导致的疼痛，病人肢体麻木的同时针刺样疼痛明显，夜间不能入睡，其特征是自发痛、触诱发痛及痛觉过敏。在遵医嘱给予止痛剂和镇痛剂时，可以与病人聊天来分散注意力，指导病人听轻音乐、阅读报纸、看电视等方式来放松精神，尽量满足病人的要求。保持病房安静、光线柔和，让病人取得舒适卧位，减少病人疼痛。
（2）皮肤护理：
病人皮肤对温度的敏感性差，易导致冻伤、烫伤，因此，皮肤护理对于保护病人全身皮肤的完整性十分重要。在4级周围神经病变病人的护理研究中认为，病人应注意保暖，避免接触冰冷和金属类的物体，日常饮用水及洗漱水的水温控制在35～39℃。病人在冬天皮肤干燥，加之长期待在空调房间，可予富含可可油的润肤露保护肌肤，锁住水分。病人应保持皮肤清洁，保持床单位清洁、干燥、无碎屑，减少对皮肤的机械性刺激，尤其是活动受限、卧床时间较长的病人，按时协助病人翻身，预防压力性损伤的发生。
（3）饮食护理：
病人在饮食方面应该注意高维生素、高热量、高钙饮食。注意饮食清淡，少食多餐，禁冷饮、冷食。护理人员应准确记录病人摄入食物量，以便了解其获得营养情况及食量变化情况。同时，与病人家属共同制订营养均衡、搭配合理的食谱。
（4）不良反应的护理：
用药后不良反应主要有局部反应、周围神经病变、身体乏力、胃肠道反应和骨髓抑制。
1）局部反应：局部注射最常见的反应为发红，据报道，发红的发生率为57%。一般第2d红肿开始消退，颜色逐渐转为浅褐色。护理方法：指导病人保持局部清洁，沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤，不用刺激性的肥皂，局部禁热敷。
2）周围神经病变（PN）：PN是硼替佐米常见及严重的并发症之一，可能是由于药物在脊神经背侧根神经节细胞的累积导致细胞代谢改变。护理方法：护理人员应做好病人的防寒保暖工作，避免让其接触冰冷的物品。可适当活动病人的肢体，并对其下肢进行轻柔的按摩，以加速其血液的循环，减轻其疼痛感。对感觉异常的部位可予25%硫酸镁热敷每次30min，每天3次。发生不良反应后尽早进行康复训练，以减轻刺痛感，恢复肢体知觉。根据病情轻重程度及病人身体耐受情况选择训练项目、时间和强度。做好安全防护，防止意外发生。
3）身体乏力：护士应指导病人尽量卧床休息，减少下床活动，在病人下床活动时，告知其尽可能地将动作放缓，以免体力不支出现跌倒/坠床等意外情况。
4）胃肠道反应：最常见的是恶心、呕吐。在病人使用前30min，护理人员可遵医嘱给予止吐治疗。护理方法：创造良好的心理、生理环境，保持病房干净、整洁、舒适，无异味，减少不良刺激。指导病人少食多餐，鼓励病人进食，进食前后清水漱口，保持口腔清洁。
5）骨髓抑制：这一不良反应的出现会使得白细胞数量以及血小板计数减少，所以治疗过程中应该实施保持性隔离，每天对病房空气进行消毒，做好口腔以及肛周的清洁工作，监测体温，定时对血小板以及白细胞水平进行测定，必要情况下进行血小板输注。
（王 静 孙晶晶 杨家欢 郑福雪 曹立云）