第十八节　肾病综合征

一、肾病综合征病人“一病一品”护理路径

二、肾病综合征病人“一病一品”护理方案

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）的诊断标准是：①大量蛋白尿（>3.5g/d）；②低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）；③水肿；④高脂血症。其中前两项为诊断的必备条件。NS是慢性肾脏病临床诊断的常见类型，占肾活检病例的40%左右。

（一）NS病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）营养评估及护理措施：

详见第一章第五节相关内容。

（2）水肿评估

1）评估方法：使用肾科病人水肿评估表进行水肿状况的评估，同时根据肾病综合征病人护理落实记录表（附录40）对病人进行护理。

2）护理措施：详见本节专科护理方法。

（3）出入量评估

1）评估方法：询问病人的进食、进水量及小便量，有无腹泻、呕吐。

2）护理措施：指导病人准确记录出入量，告知病人出入量的准确概念。入量指的是每日从口进入胃部的食物和饮用的水量以及输液量；出量指的是每日排出体外的尿液总量及呕吐物等，此外，病人出汗量大也应考虑在内。为准确记录，病人应使用有刻度的水杯，食物应称重后，对比食物含水量表进行评估入量，使用量杯准确测量尿量。病人每日出入量应达到平衡，医师可根据出入量调整治疗（有无水钠潴留、是否需要利尿）。第二日入量=前一日尿量+500ml。常见食物含水量见表1-43。

4.症状护理

高血压：详见第一章第十八节相关内容。

（二）NS病人住院中

【耐心讲】

1.病因

肾病综合征的病因主要分为两大类，即原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。儿童中原发性肾病综合征主要为微小病变型肾病，继发性肾病综合征主要为过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎狼疮肾炎。青少年中原发性肾病综合征主要为系膜增生性肾小球肾炎、微小病变型肾病、局灶节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾小球肾炎，继发性主要为狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎。老年人中原发性肾病综合征主要为膜性肾病，继发性肾病综合征主要为糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病。

2.临床表现

（1）大量蛋白尿：

尿液中主要含白蛋白和与白蛋白近似分子量的蛋白。

（2）低蛋白血症：

大量白蛋白从尿中丢失，当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低蛋白血症。

（3）水肿：

低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成肾病综合征水肿的主要原因。

（4）高脂血症：

病人表现为高胆固醇血症和/或高甘油三酯血症，并可伴有低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）及脂蛋白 a［LP（a）］的升高，高密度脂蛋白（HDL）正常或降低。高脂血症发生的主要原因是肝脏脂蛋白合成的增加和外周组织利用及分解减少。

3.辅助检查

肾脏疾病的检查主要包括：尿液检查、肾功能检查、影像学检查和肾脏病理学检查等。

（1）尿液检查

1）尿常规：包括尿液外观、理化检查、尿沉渣检查、生化检查。尿常规检查需要留取清洁新鲜尿液，避免污染和放置时间过长，具体见表1-44。

2）尿相位差显微镜检查：用于判别尿中红细胞的来源。

3）尿蛋白检测：尿蛋白定量主要有两种方法。

①24h尿蛋白定量>150mg可诊断为蛋白尿，>3.5g为大量蛋白尿。

②随机尿白蛋白/肌酐比值：正常<30mg/g，30～300mg/g为微量白蛋白尿，>300mg/g为临床蛋白尿。如果尿白蛋白/肌酐比值明显增高（500～1 000mg/g），也可以选择测定尿总蛋白/肌酐比值。

4）其他：尿液成分检测如尿钠检测有助于了解钠盐摄入情况，指导病人控制钠盐摄入量。尿钾检测有助于肾小管酸中毒和低钾血症的诊断。尿素检测有助于计算病人蛋白质摄入量，判断病人营养状态。

（2）血液检查：

常见检查包括血常规、红细胞沉降率、凝血功能、免疫球蛋白、补体、ANCA、GBM、肾功能、电解质、血白蛋白等。抽血注意事项：

1）饮食：大多检查项目要求清晨空腹采血。肝功能、血脂、凝血等项目要求禁食12～16h。做内生肌酐清除率测定前3d进食素食，避免剧烈运动，补充足量的水。

2）睡眠与运动：保证睡眠充足，平静下抽血，避免剧烈运动和情绪激动。

3）提前询问病人是否有晕血史。

4）药物：许多药物对化验结果有影响，如维生素C、雌激素、降血脂药等，护士了解病人近期用药情况，如不能停药，根据药物特性，恰当评估药物对检验结果的影响。

5）生理差异：性别、年龄、昼夜节律、季节变动、生理周期等都会对检验结果有影响。

6）采血后配合及注意事项：“一松”（抽血后松止血带、松拳）、“二压”（棉签压针孔5～10min）、“三敷”（有淤血者可在采血24h后温毛巾湿敷，促进淤血吸收）。

（3）肾功能检查

1）血清肌酐：检测血清肌酐浓度是临床评估肾小球滤过功能的常用方法，检测快速简便，但敏感性较低，不能反映早期肾损害，常于肾小球滤过功能损害50%时才开始升高。同时，血清肌酐浓度还受性别、年龄、肌肉量、蛋白质摄入量、某些药物（如西咪替丁等）的影响。

2）eGFR：估算的肾小球滤过率，是反映肾功能的直接指标，是诊断、监测慢性肾脏病的必要手段。

3）内生肌酐清除率：内生肌酐清除率根据血肌酐浓度和24h尿肌酐排泄量计算。由于尿肌酐尚有部分来自肾小管排泌，故内生肌酐清除率高于GFR，但在血液透析和腹膜透析等接受肾脏替代治疗的病人，残余肾功能的检测仍然需要测定内生肌酐（或尿素）清除率。

4）菊糖清除率和同位素测定：菊糖清除率既往被作为肾小球滤过率测定的金标准，但是因为操作烦琐等原因而无法在临床常规应用，主要用于实验室研究。

（4）影像学检查：

包括超声显像、静脉尿路造影、CT、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等。

（5）肾脏病理学检查：

肾脏疾病所需的病理学检查标本多来自经皮肾穿刺活检术。这是一种有创检查，但是对多种肾脏疾病的诊断、病情评估、判断预后和指导治疗非常有价值，尤其是各种原发性和继发性肾小球疾病、间质性肾炎、急性肾损伤和肾移植后排斥反应等。肾穿刺活检组织病理检查一般包括光镜、免疫荧光、电镜3项检查，特殊检查需要通过特殊染色，如刚果红等。通过对肾小球、肾小管、间质及血管病变的分析，并结合临床对疾病作出最终诊断。

4.预后

临床上肾病综合征的临床转归有以下几种类型：

（1）完全缓解（complete remission，CR）：

24h尿蛋白定量 <0.3g或尿蛋白 /肌酐（uPCR）<300mg/g，肾功能正常，人血白蛋白>35g/L，尿蛋白定性阴性。

（2）部分缓解（partial remission，PR）：

24h尿蛋白定量 >0.3g，但 <3.5g；或 uPCR 在 300～3 500mg/g；或24h尿蛋白定量比基线水平下降50%且肾功能稳定（血肌酐较基线水平上升<20%）。

（3）未缓解（no remission，NR）：

24h尿蛋白定量>3.5g，且下降幅度小于基线水平的50%。

（4）复发（relapse）：

经治疗后缓解的病人重新出现24h尿蛋白定量>3.5g，或uPCR>3 500mg/g。

5.药物

（1）利尿消肿治疗：

对肾病综合征病人利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏滞倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

1）噻嗪类利尿剂：通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25mg，每日3次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。

2）袢利尿剂：对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。常用呋塞米（速尿）20～120mg/d，分次口服或静脉注射。在渗透性利尿剂应用后随即给药效果更好。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾低氯性碱中毒。

3）潴钾利尿剂：排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的病人。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。常用醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，每日3次。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全病人应慎用。

4）渗透性利尿剂：通过提高血浆胶体渗透压，使组织中水分重吸收入血，同时在肾小管腔内形成高渗状态，减少水、钠的重吸收而达到利尿目的。可选择低分子右旋糖酐等。但在尿量<400ml/d的病人应慎用，因为此类药物易与Tamm-Horsefall糖蛋白和尿中的白蛋白在肾小管管腔内形成管型而堵塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，导致急性肾损伤。

5）提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉输注可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。此法多用于低血容量或利尿剂抵抗、严重低蛋白血症的病人。由于输入的白蛋白可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤，现多数学者认为，非必要时不宜多用，持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球疾病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。

6）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：除有效控制高血压外，还可降低肾小球内压，影响肾小球基底膜对大分子的通透性，减少尿蛋白。用ACEI或ARB降低尿蛋白时，所用剂量一般比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。

（2）免疫抑制治疗：

糖皮质激素和细胞毒药物仍然是治疗肾病综合征的主要药物，原则上应根据肾活检病理结果选择治疗药物及确定疗程。

1）糖皮质激素（以下简称激素）：通过抑制免疫炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则为：

①起始足量：常用药物为泼尼松1mg/（kg·d），口服8周，必要时可延长至12周。

②缓慢减药：足量治疗后每2～3周减原用量的10%，当减至20mg/d时病情易复发，应更加缓慢减量。

③长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。激素可采取全日量顿服，维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，应更换为甲泼尼龙（等剂量）口服或静脉滴注。因地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。

根据病人对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8～12周内肾病综合征缓解）“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（常规激素治疗无效）3类。长期应用激素的病人可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。

2）细胞毒性药物：这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的病人，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。

3）环磷酰胺：是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，代谢产物具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为2mg/（kg·d），分1～2次口服；或200mg，隔日静脉注射。累积量达6～8g后停药。主要副作用为骨髓抑制及肝损害，并可出现性腺抑制（尤其是男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。

4）苯丁酸氮芥：苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3个月，由于毒副作用及疗效欠佳，目前已少使用。

5）钙调神经蛋白抑制剂：环孢素（cyclosporin A，CsA）属钙调神经蛋白抑制剂，能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。常用量为3～5mg/（kg·d），分2次空腹口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml。服药2～3个月后缓慢减量，疗程至少1年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。停药后易复发，使其广泛应用受到限制。他克莫司（taCmlimuS，FK506）也属钙调神经蛋白抑制剂，但肾毒性副作用小于环孢素。成人起始治疗剂量为 0.05mg/（kg·d），血药浓度保持在5～8ng/ml，疗程为 6～12个月。

6）吗替麦考酚酯：吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetiu，MMF）在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为1.5～2g/d，分2次口服，疗程3～6个月，减量维持半年。已广泛用于肾移植后排斥反应，副作用相对较小。近年一些报道表明，该药对部分难治性肾病综合征有效，尽管尚缺乏大宗病例的前瞻对照研究结果，但已受到重视。应用激素及细胞毒药物治疗肾病综合征可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短以及是否应该使用细胞毒药物等，应结合病人肾小球病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况不同而区别对待，制订个体化治疗方案。

6.饮食

限制食盐摄入可有效减轻水肿，部分肾病综合征病人出现血浆肾素活性（PRA）降低和心房利钠肽（ANP）升高。限制蛋白质摄入的有效性备受争议；因此，肾病综合征病人不推荐过度限制蛋白质。微小病变型肾病综合征病人蛋白质摄入量为1.0～1.1g/（kg·d），其他肾病综合征病人蛋白质摄入量为0.8g/（kg·d）。为保持氮平衡，推荐热量摄入：35kcal/（kg·d）。具体饮食指导如下：

（1）优质蛋白：

给予正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白饮食。热量要保证充分，每日不应少于126～147kJ/kg（30～35kcal/kg）。

（2）低盐：

水肿时应低盐（<3g/d）饮食。

（3）低脂：

为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）。

（4）可溶性纤维：

多吃富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。

7.运动

疾病急性期注意休息，凡存在大量蛋白尿者，明显水肿甚至胸水、腹水以及全身水肿者，严重高血压、头晕者，有进行性肾功能减退病人，均应卧床休息和积极治疗。待病情好转，水肿消退，血压恢复正常，尿蛋白、红细胞以及各种管型微量、肾功能等稳定，则一个月后可以适当活动或从事轻工作。应该避免较强体力劳动，活动量应该缓慢增加，以促进体力的恢复。活动时预防呼吸道等感染的发生。

【细心观】

1.辅助检查结果

动态关注实验室检查结果，如血常规、生化、凝血功能，注意BNP、PT、Scr等动态变化。观察有无贫血、有无血栓形成、皮肤有无水肿、出血点、皮疹、口腔有无黏膜出血等，注意病人有无咳嗽、咳痰发热等炎症表现，有无胸闷、喘憋等呼吸衰竭的表现。水肿严重、血白蛋白低下者，注意尿24h蛋白定量、血浆白蛋白、血脂等化验结果，积极主动了解病人肾功能进展。

2.皮肤及出入量

每日观察病人皮肤水肿情况，卧床者观察皮肤受压部位，水肿严重、血白蛋白低下者，观察双下肢情况，预防深静脉血栓发生。注意皮肤保护，尤其是水肿严重、皮肤薄、亮者。观察指（趾）甲，及时修剪；穿宽松衣物；保持床单位清洁、干燥、无褶皱；有腹水者注意每日腹围、体重变化；严格记录出入量。

3.药物不良反应

注意观测用药的效果，警惕不良反应，具体见“耐心讲”相关内容。

4.并发症

（1）感染：

感染是NS的常见并发症，感染影响肾脏病的治疗，易诱发NS复发，并增加病人的住院率及死亡率。激素对免疫功能的影响增加了机会性感染的风险，且感染的发生与激素的剂量相关。我国陈乐波等人的研究发现，免疫抑制剂治疗2～4个月是NS病人重症感染发生的高危时期，且CD4+T淋巴细胞计数<250个/μl是重症感染的独立危险因素。感染类型以肺部感染最多见，占 54.55%，其次是皮肤软组织感染占29.41%，腹部感染占3.21%，胸膜炎占2.67%，其他类型占9.63%。因此在NS病人的护理过程中，需要密切监测病人的免疫功能状态，尤其是免疫抑制疗程3个月左右，做好预防感染的工作和诊治工作，以减少威胁生命重症感染的发生。

1）病情观察：每日监测病人的生命体征、临床不适、意识状态、检验结果等。

2）预防处理：做好基本预防措施，包括保持环境温湿度适宜、严格执行消毒隔离管理制度、遵循无菌操作原则、加强手卫生、按需吸痰、保持病人口腔清洁。

3）症状处理（以肺部感染为例）

A.发热：高热时可进行物理降温或遵医嘱给予药物降温。降温过程中注意观察体温和出汗情况。大量出汗的病人应及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥，防止受凉；及时补充水、电解质，维持水、电解质平衡。

B.咳嗽、咳痰：指导并协助病人有效咳嗽排痰，根据病情进行胸部物理治疗。正确留取痰标本和血培养标本，尽量在抗生素治疗前采集。痰标本尽量在晨起采集，采集前先漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取的脓性痰液标本于2h内尽快送检。

C.呼吸困难：低氧血症的病人遵医嘱给予氧气治疗，以改善呼吸困难。

D.用药护理：肺部感染首选的治疗方法是及时应用抗菌药物。尽早进行细菌敏感性培养，并遵医嘱给予针对性抗菌药物。常用抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基苷类等。青霉素类、头孢菌素类药物应用前应询问有无过敏史并进行皮试。喹诺酮类药物大剂量或长期应用易致肝损害，应及时监测肝功能；氨基苷类药物具有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，老年人或肾功能减退者，应特别注意观察是否有耳鸣、头昏、唇舌发麻等不良反应。

4）发生多重耐药的管理：如果病人发生多重耐药菌感染，须增加醒目隔离标识，并采取严格的消毒隔离措施。尽量选择单间隔离，与病人直接接触的医疗器械、器具及物品，如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。同时，实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作原则和标准操作规程。

（2）血栓及栓塞并发症：

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉管腔内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病，全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞，两者合称为静脉血栓栓塞症（vein thromboembolism，VTE）。VTE是NS最常见的并发症之一，国外文献报道NS病人发生静脉血栓栓塞的发病率为3%～69%。因病人血液处于高凝状态，部分病人可能存在止血系统紊乱，多囊肾所致静脉受压、肾活检等原因需要卧床休息，糖皮质激素和其他疫抑制剂的使用等因素增加了其静脉血栓栓塞症的发生概率。研究显示，存在肾脏疾病病人比无肾脏疾病病人VTE发生风险高2～4倍，而成人肾病综合征病人VTE的发生率约占25%。

一般认为，当血浆白蛋白低于20g/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。可给予肝素钠1 875～3 750U皮下注射，每6h/次；或选用低分子量肝素4 000～5 000U皮下注射，每日1～2次，维持试管法凝血时间于正常值1倍；也可服用华法林，维持凝血酶原时间国际标准化比值（INR）于1.5～2.5倍。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫300～400mg/d，分3～4次口服，或阿司匹林75～100mg/d口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早（6h内效果最佳，但3d内仍有缓解可能）给予尿激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。

1）血栓表现：DVT一般无明显临床症状，容易被忽视。对于有症状的病人，主要表现为患肢肿胀、疼痛，部分病人还会出现患肢皮温升高、皮肤颜色改变等，同时可能伴有体温升高、脉率增快、白细胞计数增多等全身反应。随着病情发展，静脉瓣膜被破坏导致继发性下肢深静脉瓣膜功能不全，病人可能出现深静脉血栓形成后综合征，主要表现为皮肤色素沉着、肢体肿胀、溃疡等。

2）风险评估：导致DVT的三大因素是静脉内膜损伤、静脉血流淤滞和血液高凝状态，凡涉及以上因素的临床情况均可增加DVT发生风险。对于所有卧床病人，在入院后24h内，以及住院期间发生转科、治疗方案或病情变化时，需要对其进行DVT风险评估。建议使用Caprini血栓风险评估表进行血栓风险评估。对卧床病人需要常规进行DVT预防，根据DVT风险评估结果选择预防措施。参照血栓风险评估表的结果，建议低危病人采取基本预防；中危病人采取基本预防和物理预防，并根据病情需要遵医嘱采取药物预防；高危和极高危病人在病情允许的情况下，三种预防方法联合使用。

3）基本预防

①宣教预防知识：在病情允许的情况下，鼓励病人多饮水，避免血液浓缩；建议病人改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。

②正确指导和协助病人床上活动：如踝泵运动、股四头肌功能锻炼等。

③不宜在下肢行静脉穿刺。

④避免在膝下垫硬枕和过度屈髋，病情允许时可抬高患肢，促进静脉回流。

⑤定时评估病人双下肢情况，发现肿胀、疼痛、皮肤温度和色泽变化及感觉异常等，及时通知医师并处理。

4）物理预防：主要包括使用医用弹力袜（graduated compression stocking，GCS）、间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）和静脉足底泵（venous foot pump，VFP）。

应用物理预防前应常规筛查禁忌证，如病人存在下列情况，禁用或慎用物理预防措施：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。

使用梯度压力袜：使用前根据产品说明书测量病人下肢尺寸，选择合适型号的GCS；使用期间，定时检查GCS穿着是否正确以及下肢皮肤情况，发现异常及时与医师沟通并处理；在病人耐受的情况下，建议日夜均穿着，可间歇脱下。

使用间歇充气加压装置或静脉足底泵：遵医嘱正确使用设备，使用时注意调节腿套/足套至合适松紧度。同时加强巡视，注意观察病人下肢皮肤情况，了解病人感受。若有任何不适，及时通知医师。

5）药物预防：常用预防药物包括普通肝素、低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）、Ⅹa因子抑制剂、维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists，VKA）等。用药前须评估病人有无药物预防禁忌证，如：近期有活动性出血及凝血功能障碍；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板计数<20×109/L；活动性消化道溃疡；恶性高血压；对药物过敏；严重肝肾功能损害；类风湿视网膜病且有眼底出血风险；既往有肝素诱导的血小板减少症病史者禁用肝素和低分子肝素等。用药期间做好病人用药健康指导，密切观察病人有无出血倾向和寒战、发热、荨麻疹等过敏反应；同时遵医嘱定期监测凝血、肝肾功能等。

6）DVT形成的护理：对于发生DVT的病人，应根据其治疗方案，采取相应的护理措施，积极预防DVT相关并发症的发生。常规护理措施定时评估下肢症状（肿胀、疼痛、皮肤色泽和温度等），遵医嘱指导病人活动，抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀，患肢禁止局部按摩或热敷。遵医嘱使用抗凝药物，并注意观察病人有无出血等不良反应。

7）药物溶栓的护理：药物溶栓前，遵医嘱完善各项化验检查。药物溶栓过程中，及时评估溶栓效果（下肢肿胀、疼痛等情况），注意观察伤口敷料或穿刺点有无渗血、病人有无胸痛或呼吸困难等表现以及过敏等不良反应。同时注意观察有无全身出血倾向。遵医嘱监测D-二聚体、凝血酶时间、血浆纤维蛋白原含量、血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。同时应加强皮肤护理，预防压力性损伤发生。

8）下腔静脉滤器置入术的护理：协助完善术前各项检查。术后遵医嘱压迫穿刺部位，密切观察有无渗血、血肿等。经股静脉穿刺的病人，须注意下肢远端动脉搏动及皮肤温度有无异常；经颈内静脉穿刺的病人，须警惕病人出现胸闷、胸痛、呼吸困难、血压下降等表现。在病情允许的情况下，鼓励病人进行踝泵运动，促进下肢深静脉再通和侧支循环建立。

9）下肢深静脉血栓形成常见并发症的观察与护理：DVT常见并发症包括肺栓塞和出血。肺栓塞是DVT最严重的并发症，当病人有胸痛、呼吸困难、血压下降、咯血等异常情况时，提示可能发生肺栓塞，应立即通知医师，并配合抢救，包括建立静脉通道，高浓度氧气吸入，监测生命体征，观察意识变化等。出血是DVT抗凝治疗过程中最常见的并发症，在应用抗凝药期间要严密观察有无局部出血、渗血和全身出血倾向（如皮下瘀斑、牙龈出血等），以及消化道出血和脑出血。若出现异常，及时通知医师并协助处理。

（3）急性肾损伤：

肾病综合征并发急性肾损伤如处理不当可危及病人生命，若及时给予正确处理，大多数病人有望恢复。可采取以下措施：

1）袢利尿剂：对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型。

2）血液透析：利尿无效并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿。

3）原发病治疗：因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗。

4）碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。

（4）蛋白质及脂肪代谢紊乱：

在肾病综合征缓解前常难以完全纠正代谢紊乱，但应调整饮食中蛋白和脂肪的量与结构（如前所述），力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。目前，不少药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱，如ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均可减少尿蛋白；中药黄芪（30～60g/d，煎服）可促进肝脏白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。降脂药物可选择降胆固醇为主的羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（HMG-CoA），如他汀类药物；或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类。肾病综合征缓解后高脂血症可自然缓解，则无须再继续药物治疗。

【诚心帮】

详见第一章第十七节相关内容。

（三）NS病人出院时

【温馨送】

病人出院时，护士真诚祝福病人病情好转出院，并温馨提醒病人持续治疗，争取早日康复。

1.出院流程指导内容

指导病人办理出院手续的流程。

2.NS病人出院注意事项指导

（1）指导病人选择适当的活动方式，如适当床上活动特别是肢体活动，以减少血栓形成，下床活动以不引起疲乏为宜。

（2）告诉病人预防感冒，避免久留于过冷、过热及人流拥挤的地方。

（3）让病人了解使用激素期间应限制外出时间、次数，戴口罩的意义。

（4）学会居住室内空气消毒方法，可每周食醋熏蒸一次。

（5）指导病人自我调节健康的生活方式，适当娱乐活动等。

（6）水肿时严格遵循低盐饮食，以3g/d为宜。避免摄入含钠量高的食物、药物及饮料；低脂饮食，以每日不超过40g为宜。少食动物油脂，多食植物油如芝麻油及油菜籽油；摄入适量优质蛋白饮食，以每日每千克体质量1g为宜；保证充分热量摄入，每日每千克体重不少于30～35kcal。增加富含可溶性纤维素的摄入，以利降低血脂；水分摄入以前一天尿量增加500ml为当日量。

（7）药物指导：清晨顿服用激素（减少对肾上腺皮质分泌的抑制）。出院后再复诊时由医师撤减激素用量，并在用药期间注意观察体温、尿量、体重及血压变化、定期到医院复查血糖、尿糖及血电解质指标。若出现发热、胃痛、呃逆、骨痛、腰痛、精神症状，血压、血糖明显增高时应及时就医；如同时联合应用免疫抑制剂，应定期到医院监测相关并发症，如出现与免疫抑制剂可疑毒副作用应及时就诊；在医师指导下服用利尿剂，避免因利尿剂过度造成的血容量不足、电解质紊乱、血液浓缩及并发血栓形成；若出现脉搏细数、口渴、明显乏力、肢体疼痛应及时就诊；留取24h尿量，检查尿蛋白定量。

（8）应该定期到医院随诊，如出现病情变化及时就诊。不要偏信单方、偏方，特别不要偏信各种媒体不负责任的宣传，杜绝服用无确切疗效的中草药。

3.复诊及联系方式

告知病人随访方式，出现生命体征异常情况随时就医。并嘱病人随身携带病人登记卡，注明姓名、年龄、诊断、单位、家庭地址、联系电话等，便于及时联系抢救治疗。

（四）NS病人出院后

【爱心访】

建立肾病综合征病人出院随访表（附录41）。病人出院后一周由病房护士电话随访一次，督促病人继续治疗，了解病人的依从性和执行力，询问病人在执行过程中是否遇到问题，及时给予解答，随访内容包括：

1.病情

是否稳定，定期随诊提醒。

2.用药

病人用药效果及有无副作用。

3.容量

水肿有无变化，有无关注尿量及体重改变。

4.皮肤

有无破损及护理等。

5.饮食

是否按照医师嘱托低盐饮食，注意合理蛋白摄入。

6.康复

增强自理，生活规律，合理饮食，适当运动。

7.预防

要从自身健康着手，注意合理饮食，增强体质，提高免疫力，避免接触有毒物质、有害药物及化学物品，以减少其对机体的损害，并应积极预防感染和各种疾病的发生，并发症是影响肾病综合征病人疗效和长期预后的重要因素，应积极预防和治疗。

三、NS病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：水肿的专科护理方法

1.意义

水肿是肾病综合征病人常见症状之一，水肿与蛋白尿有着密切关系，对于水肿病人，减少尿蛋白、纠正低蛋白血症、减轻水肿症状不仅可以预防部分并发症的发生，并能缓解病人对疾病的恐惧感和焦虑情绪，提高治病信心。对水肿病人，自我观察与护理尤为重要，饮水、排尿都会影响病情。指导病人做好自我观察，并实施自我护理，持之以恒，促进疾病好转，预防疾病复发。

2.方法

（1）水肿程度评估：

护士每日观察病人皮肤水肿情况，部位、程度、性质等。注意皮肤保护，尤其是水肿严重，皮肤薄、亮者。观察指（趾）甲，及时剪短；观察衣物、床铺等，避免血液循环不畅，加重水肿。当组织间液的水容量增长超过5kg，即可表现为可凹性水肿，即用手指按压局部皮肤可出现凹陷。评估并记录病人水肿情况。

（2）护理措施

1）容量监测：监测出入量、体重。讲解出入量及体重的记录与对比的重要性，告知病人如何记录。入量包括各种饮食中的水分及输液量等，出量包括尿量、大变量、汗液、呕吐量等。体重测量病人应每日空腹，排空大小便，穿同样的衣物，同样的体重计进行测量。记录入量时，使用有刻度的水杯记录饮水量，量杯测量尿量，详细记录每日进食的种类、量等，有条件者应称量食物的重量以准确估算食物含水量。

2）皮肤保护：水肿皮肤薄、透亮，极易破溃感染，保持床铺整洁平整无皱褶，移动时避免拖、拉、拽等动作，减少摩擦力和剪切力。水肿严重、下地活动困难者，卧床时应勤翻身，经常更换体位，避免皮肤长时间受压。眼睑、面部水肿明显者，枕头应稍高些；胸腔积液者宜半卧位；阴囊水肿者宜用托带将阴囊托起。为病人剪短指（趾）甲，穿宽松舒适衣裤。平时用温水洗浴，避免用力搓洗或抓挠皮肤，以免皮肤破溃。

3）饮食营养：为避免增加水肿及肾脏负担，水肿病人应低盐（<3g/d）饮食。肾病综合征属于慢性疾病，病人由于长期限钠饮食，可导致细胞内缺钠，应引起注意；进食优质低蛋白饮食，优质蛋白包括动物蛋白（如瘦肉、蛋、奶等）及植物蛋白（如大豆、豆制品等）。肾病综合征病人应进低蛋白饮食，0.8～1.0g/（kg·d），避免高蛋白饮食加重肾脏负担。

4）活动：水肿严重时病人以卧床休息为主，适度床上活动以防血栓形成。活动量可在疾病缓解期循序渐进，反之，病情加重或反复时要减少。可行下肢的伸展、屈曲及踝泵运动等。

5）其他消肿方法：注意休息和适当活动；眼睑、颜面水肿者，枕头应稍高些；双下肢水肿者应抬高下肢30°～40°；水肿严重者可外敷硫酸镁、芒硝等药物。

6）注意预防感染及深静脉血栓，见“细心观”中相关内容。

（孙文秀　王红岩　李　桂　陈　芳　彭　涛　曹立云）