第十九节　ANCA相关性小血管炎

一、ANCA相关性小血管炎病人“一病一品”护理路径

二、ANCA相关性小血管炎病人“一病一品”护理方案

抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关性小血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）是指主要损伤微动脉、微静脉及毛细血管壁的坏死性炎症。根据CHCC（Chapel Hill Consensus Conference）2012年分类，ANCA相关性小血管炎包括肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）、显微性多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）和嗜酸性肉芽肿性血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）。ANCA的主要靶抗原为蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO），我国以MPOANCA阳性的MPA为主。

（一）ANCA相关性小血管炎病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）营养评估及护理措施：

详见第一章第五节相关内容。

（2）出入量评估

1）评估方法：询问病人的进食、进水量及小便量，有无腹泻、呕吐。

2）护理措施：指导病人准确记录出入量，告知病人出入量的准确概念。入量指的是每日经口进入胃部的食物含水量和饮水量以及输液量；出量指的是每日排出体外的尿液总量及呕吐物等，此外，病人出汗量大也应考虑在内。为准确记录，病人应使用有刻度的水杯，食物应称重后，对比食物含水量表进行入量评估，使用量杯准确测量尿量。病人每日出入量应达到平衡，医师可根据出入量调整治疗（有无水钠潴留、是否需要利尿）。第二日入量=前一日尿量+500ml。

（3）管路评估

1）评估方法：评估病人有无管路，导管种类、是否固定良好、管路是否通畅，观察病人敷料情况，穿刺点有无红、肿、热、痛，伤口有无出血、分泌物等，测量体温等生命体征，评估有无感染征象。

2）护理措施：护士将评估内容记录在入院护理评估表、导管评估表（附录42）及ANCA相关性小血管炎病人护理落实记录表上（附录43），根据评估结果调整护理内容，必要时通知医师进行针对性治疗。

（二）ANCA相关性小血管炎病人住院中

【耐心讲】

1.病因　目前病因及发病机制均不明确，考虑可能与基因、种族、环境等因素相关，涉及ANCA、中性粒细胞和补体等。

（1）ANCA与中性粒细胞动物模型发现：MPO- ANCA可引起新月体肾炎和肺泡小血管炎，清除中性粒细胞则不发病。体外研究发现，ANCA可介导中性粒细胞与内皮细胞黏附，ANCA活化的中性粒细胞发生呼吸爆发和脱颗粒，释放的活性氧自由基和各种蛋白酶等可引起血管炎。

（2）补体动物模型及来自病人的研究均证实：补体旁路途径活化参与了该病的发病机制。其中补体活化产物C5a可通过C5a受体发挥致炎症效应而参与血管炎发病。

2.临床表现　该病可见于各年龄组，但我国以老年人多见。常有发热、疲乏、关节肌肉疼痛和体重下降等非特异性全身症状。检验结果ANCA阳性，CRP升高，ESR快。

（1）肾脏受累时，活动期有血尿，多为镜下血尿，可见红细胞管型，多伴蛋白尿；肾功能受累常见，约半数表现为急进性肾小球肾炎（RPGN）。

（2）本病多系统受累，常见肾外表现包括肺、皮肤和内脏损伤。其中肺受累主要表现为咳嗽、痰中带血甚至咯血，严重者因肺泡广泛出血发生呼吸衰竭而危及生命。胸片可表现为阴影、空洞和肺间质纤维化。

3.诊断　ANCA是原发性小血管炎诊断、监测病情活动和预测复发的重要指标，其特异性敏感性均较好。AAV急性期常有明显的炎症反应指标异常，如血沉快、C反应蛋白高、类风湿因子阳性、白细胞和血小板升高，部分病人嗜酸性粒细胞升高，病人多伴有贫血。血沉与C反应蛋白虽不如ANCA特异、敏感，但对判断病情活动、预测复发有较为重要的价值。ANCA并不能作为判断病情的主要指标，仅根据化验检查结果不能肯定血管炎活动，国际上公认的用来判断血管炎全身病情活动的临床指标是BVAS（Birmingham vasculitis activity score）评分系统，另有血管炎损伤指数（VDI），用来判断全身多系统的脏器损伤或慢性化程度。此外，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会（ERA-EDTA）发布的指南中提出建议活检对疾病的进一步确诊。

现临床实践中一般采用1990年ACR分类诊断标准，如下述：

（1）有2项或以上阳性，即可诊断为GPA：

1）尿沉渣示镜下血尿（>5个红细胞/HBF）或可见红细胞管型；

2）痛或无痛性口腔溃疡，口腔炎或鼻炎，脓性或血性鼻腔分泌物；

3）胸片示固定性浸润、肺空洞或肺结节；

4）血管活检见动脉壁或动脉周围有肉芽肿性炎症。

（2）10条中至少有3条诊断考虑MPA：

1）体重下降≥4kg；

2）网状青斑；

3）睾丸痛或睾丸压痛；

4）肌痛、无力、腿肌压痛；

5）单神经病变或多神经病变；

6）舒张压≥ 90mmHg；

7）血尿素氮或肌酐升高；

8）血清HBV标记阳性；

9）动脉造影异常；

10）活检示中、小动脉炎症。

（3）有4项及以上可诊断EGPA：

1）哮喘史；

2）血嗜酸性粒细胞增高>10%；

3）单发性的神经炎或多发性的神经炎；

4）游走性或一过性肺浸润；

5）鼻旁窦炎；

6）病理：血管活检示血管壁及血管周围有嗜酸性粒细胞浸润，甚至形成肉芽肿。

4.治疗及预后

（1）诱导缓解期

1）首选糖皮质激素联合细胞毒性药物（特别是环磷酰胺）：环磷酰胺口服及静脉都可以，环磷酰胺静脉冲击时，病人感染率降低，但其复发率高。

2）甲泼尼龙（MP）冲击疗法：重要脏器受损的重症病人诱导治疗初期，MP具有强大的免疫抑制和抗炎作用，可尽快控制病情，但其副作用较多（感染、水钠潴留等）。

3）重症病人使用大剂量甲泼尼龙冲击和血浆置换：强化血浆置换指每天或隔天应用新鲜血浆或5%白蛋白将病人血浆置换出2～4L。血浆置换适用于合并抗GBM抗体、严重肺出血或急性肾衰竭依赖透析者，对于保护肾功能、控制肺出血的作用较为肯定。

4）糖皮质激素联合甲氨蝶呤（MTX）：用于环磷酰胺有禁忌者、非致命性肾功能正常者。

5）利妥昔单克隆抗体的应用：抗人CD20单克隆抗体（利妥昔单抗，rituximab）可用来治疗自身免疫性疾病，适用于对糖皮质激素和传统免疫抑制药物治疗无效的病人，该类药物的副作用主要出现在注射后前几小时，尤其在第一次静脉注射时明显，且与静脉注射速度有关，主要表现为过敏反应（荨麻疹、气管痉挛、呼吸困难、喉头水肿等）、发热、寒战、恶心等，对心血管系统可致高血压或直立性低血压，毒副作用大多为轻到中度，减慢输注速度，使用前给予盐酸异丙嗪、地塞米松及苯海拉明等能有效减少毒副作用的发生。

（2）维持缓解期：长期应用免疫抑制剂药物伴或不伴小剂量糖皮质激素治疗（1.5～2年甚至4年）。免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、来氟米特等。维持缓解期应注意抗感染治疗，感染（包括细菌、病毒等）是AAV病人重要的并发症和致死原因，也往往是复发的诱因。

（3）复发的治疗：病情出现小的波动时，可适当增加糖皮质激素及免疫抑制剂的剂量，如果出现大的反复，则需要重新开始诱导缓解治疗。

应用糖皮质激素和环磷酰胺治疗的5年生存率达80%。影响病人预后的独立危险因素包括高龄、继发感染以及肾功能不全。肺脏存在基础病变特别是肺间质纤维化是继发肺部感染的独立危险因素，超15%的病人在诱导治疗成功后的2年内复发，是造成器官损害和进展到终末期肾衰竭的独立危险因素。

5.药物

（1）糖皮质激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。

1）用药目的：甲泼尼龙是一种合成的糖皮质激素，具有很强的抗炎、免疫抑制及抗过敏活性。

2）用药方法

①大剂量冲击疗法：甲泼尼龙首次剂量可静脉滴注200～300mg，一日剂量可达1g以上，疗程不超过3d。

②一般剂量长期疗法：一般用泼尼松口服30～60mg/d，产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持量，维持数月至数年。

③小剂量代替疗法：一般维持量为泼尼松12.5～25mg/d。

（2）免疫抑制剂：环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特。

1）用药目的：用于各种自身免疫性疾病，可单独用药，但与糖皮质激素并用则疗效较佳，且不良反应较少。

2）用药方法

①环磷酰胺用药方法：环磷酰胺应用的剂量在不同疾病和病人应个体化。口服剂量<1mg/（kg·d）时毒副作用小但疗效较差。肾功能不全的病人应减少环磷酰胺的用量。eGFR在 10～50ml/（min·1.73m2）时调整为正常剂量的 75%；eGFR<10ml/（min·1.73m2）时则剂量减半。依赖透析的病人其静脉冲击量为500mg/m2，并建议用药12h后血液透析。

②来氟米特用药方法：口服来氟米特的片剂分为10mg、20mg和100mg。来氟米特的负荷剂量为50～100mg/d连续三天，维持剂量20～30mg/d。用药之初应检测肝功能，以后每4周复查一次，稳定后可延长检测周期。

6.饮食根据病情给予病人恰当的饮食，进食易消化软食，忌生、冷、硬、烫的食物。

（1）低盐饮食：盐的摄入量每天应该2～3g，正常饮食盐摄入量每天也不应高于6g，3g食盐=15ml酱油=10g黄酱=半啤酒瓶盖盐。限制钠盐四要素：不吃腌制食品、远离加工食品、限制使用调味品、恰当使用低钠盐（含钾，高血钾的病人应注意）。

（2）低脂饮食：避免胆固醇或脂肪含量较多的食物，烹调时可选用蒸、炖、熬、烩、卤、拌等方法，禁食油炸、油煎食物及二次过油的菜品，如烧茄子、宫保鸡丁等，每日烹调只选择植物油，用油小于25g。

（3）优质蛋白饮食：牛奶、蛋清、瘦肉均含有丰富的蛋白质，大豆是植物中优质蛋白含量最多的植物，根据病人eGFR水平及身体状况调整优质蛋白摄入量。优质蛋白饮食要求病人每日摄入 1～1.2g/（kg·d）；低优质蛋白饮食要求蛋白摄入量为 0.6～0.8g/（kg·d）；极低蛋白饮食要求摄入 0.6g/（kg·d）以下。

（4）高钾、低钾饮食：血钾过高会引起心律不齐，甚至心搏骤停，危及生命，故应配合饮食治疗，血钾高者应避免含钾高食物的摄入。

厨房降钾技巧：先切后洗；先将绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后倒掉水，再放入大量开水中灼热；至于含高钾质的根茎类蔬菜如马铃薯等，应先去皮，切成薄片，浸水后再煮；推荐多吃瓜菜，如冬瓜、丝瓜等，它们所含的钾质比绿叶菜低；用蔬菜做成的汤均含钾，避免“汤泡饭”；市面上出售的低钠盐、代盐及无盐酱油中钾含量比普通食盐高，不宜多用；慎用营养品或不明中草药。

（5）高磷食物：肾功能恶化时，体内磷酸盐无法随尿液排出而滞留在体内，使血磷含量增高；而如血钙浓度下降，促使甲状旁腺激素分泌增加，骨钙游离到血中，产生骨骼病变，骨痛皮肤瘙痒、心血管钙化等问题。

7.运动　疾病急性期注意休息，待病情好转，血压恢复正常，尿蛋白、红细胞以及各种管型微量、肾功能稳定后1个月后的病人方可做有氧运动。每周3次或3次以上的低至中等强度的有氧运动对病人是安全有效的，运动形式以步行、踏车等为主，运动强度和运动持续时间都应注意循序渐进。

【细心观】

1.辅助检查结果

动态关注实验室检查结果，如血常规、出凝血功能、肾功能、电解质、BNP、PCT、ANCA、GBM等。注意有无贫血、有无血栓形成及肾功能进展等。观察病人皮肤有无水肿、出血点、皮疹，口腔有无黏膜出血；注意病人有无咳嗽、咳痰发热等炎症表现，有无胸闷、喘憋等呼吸衰竭的表现。

2.管路

（1）观察静脉输液通路情况：管路是否通畅、有无外渗、穿刺点及周围皮肤情况等；

（2）观察血液透析管情况，评估管路有无感染、堵塞、扭曲、出血等；

（3）观察有无其他管路及其维护情况。

3.药物不良反应

注意观测用药的效果，警惕不良反应，具体见“耐心讲”中的药物相关内容。

4.感染

每日监测病人的生命体征，关注病人感染指标的变化，注意预防肺部、泌尿系统等感染。

（1）真菌、卡氏肺孢子、混合感染：

每日开窗通风，戴口罩、洗手，并示范正确的洗手方法；保持口腔、会阴、肛周清洁，及时更换床单位；剪短指甲，避免抓破皮肤等。

（2）血液透析导管感染：

长期透析病人由于合并多种疾病、免疫功能低下、营养不良、贫血等，另外，血液透析过程中频繁体外循环和穿刺、消毒隔离不严密、导管护理不当、透析液污染、输血等都是导致感染的因素。一般股静脉置管感染率高于颈内静脉或锁骨下静脉；普通导管比带隧道带涤纶套导管菌血症的发生率高。因此，加强置管处皮肤的护理，严格无菌操作，按时换药；指导病人做好自我观察和护理；严密观察体温、血象等感染指标，如有异常及时通知医师进行处理；如发生导管相关性血流感染，遵医嘱给予病人抗生素治疗及封管。

（3）血液传播性疾病感染：

行血液净化治疗者可能并发有乙型病毒型肝炎、丙型病毒型肝炎、获得性免疫缺陷综合征等血液传播性疾病感染。新病人首次透析前应进行感染筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等），维持性血液透析病人每半年一次感染筛查。血液透析室工作人员应每年一次感染筛查。已感染者应当分区、分机器进行隔离透析，配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固定。严格执行消毒隔离措施，如透析机表面的擦拭、地面消毒、紫外线照射、手卫生的实施等。尽量减少输血次数，以避免因输血可能带来的感染。医师和护士进行有创性操作时，应该戴工作帽、口罩和无菌手套，期间禁止其他人员陪护和探视。透析器尽量避免重复使用。定期进行空气、物品表面、医护人员手、消毒剂、透析液及反渗水的细菌培养和监测。

5.出血

ANCA相关性小血管炎极易累及肺脏，肺出血占原发性小血管炎的30%～50%，临床有哮喘、咳嗽、痰中带血甚至咯血，严重者因肺泡广泛出血发生呼吸衰竭而危及生命。因此，护理过程中，要观察病人有无咳嗽、咳痰，痰液性状等，如有痰中带血或咯血，及时通知医师。另外，病人如行血浆置换，极易导致血中纤维蛋白原下降，加上血液净化过程中使用的抗凝药物，病人可能会出现皮肤黏膜出血，因此，护理人员要关注病人凝血功能变化，每日观察病人皮肤（出血点、瘀斑）、口腔鼻腔黏膜有无出血迹象及有无黑便、血尿等。嘱病人使用软毛牙刷，避免抓挠皮肤，避免用力擤鼻或抠鼻，指导病人自我观察皮肤及二便情况。

【诚心帮】

详见第一章第十七节相关内容。

（三）ANCA性相关性小血管炎病人出院时

【温馨送】

1.出院流程指导内容

指导病人办理出院手续，并发放出院指导单。

ANCA相关性小血管炎病人出院注意事项：

（1）告知病人饮食、药物、辅助检查等知识。

（2）告知病人生活规律，保证充足的休息和睡眠，劳逸结合，避免劳累，避免感冒受凉受潮，轻病人可适当锻炼身体，以增强体质，预防感染。合理安排生活，改掉不良生活习惯。保持心情放松愉快，避免情绪激动，坚持治疗。

（3）预防感染：由于病人免疫力下降，易发生各种感染，故应注意个人卫生（如口腔、皮肤等）、环境卫生。常到户外呼吸新鲜空气，在冬季外出要戴口罩，注意保暖，少到公共场所，预防呼吸道感染及交叉感染，避免接触过敏原和含硅物质。

（4）告知病人按医嘱健康生活，多休息，避免病情复发。

2.随访及复诊

告知病人随访方式和时间，当生命体征出现异常情况时随时就医。并嘱病人随身携带病人登记卡，注明姓名、年龄、诊断、单位、家庭地址、联系电话等，便于及时联系、抢救治疗。

（四）ANCA相关性小血管炎病人出院后

【爱心访】

建立ANCA相关性小血管炎病人出院随访表（附录44）。病人出院后一周电话随访，督促病人继续治疗，了解病人的依从性和执行力，询问病人在执行过程中是否遇到问题，及时给予解答，随访内容包括：

1.病情　病情是否稳定，有无咳嗽咳痰等肺部表现，有无皮肤水肿/出血点等，定期随诊提醒。

2.用药　病人免疫抑制剂及激素使用情况，用药效果及有无副作用。

3.询问病人生命体征、体重及出入量变化。

4.管路　血液透析者询问管路维护情况及透析情况。

5.饮食　是否按照医嘱饮食，注意合理蛋白摄入。

6.康复　增强自理，生活规律，合理饮食，适当运动，保持乐观开朗、积极向上心态。

三、ANCA相关性小血管炎病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：“血液透析管路的专科护理方法”

1.意义

血浆置换治疗是病人诱导缓解期常用治疗方法，因此如何保护血液透析导管并预防感染，是保证“生命线”正常工作的重要护理措施。

2.方法

（1）血浆置换：美国血浆置换学会（ASFA）2013年制定的血浆置换指南中，将ANCA相关急进性肾炎等疾病列为治疗性血浆置换的Ⅰ类疾病，即血浆置换为其一线治疗方案。

1）概念：血浆置换是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将病人血液引出体外，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。

2）分类：血浆分离法有膜分离法和离心分离法两种。膜式血浆分离法又分为一级膜血浆分离法和二级膜血浆分离法即双重滤过血浆置换。双重滤过血浆置换是将通过血浆分离器分离出的血浆再次用血浆成分分离器进行滤过，通过二级膜的血浆与置换液一起返回体内的治疗方法。膜分离法因为血液填充量较少、分离效率较高、成本低，使用机器简便等优点，目前在临床应用广泛。

3）目的：血浆置换对致病因子的清除较口服或静脉药物治疗（如自身免疫性疾病应用免疫抑制剂）迅速而有效，特别对那些药物治疗不能奏效和/或不能自行排出的致病物质。①清除致病因子：血浆中存在各种分子质量不等的生理物质和致病因子，如自身抗体如IgG、IgM等、循环免疫复合物、补体活化产物、低密度脂蛋白、冷球蛋白、肿瘤异型蛋白（如轻链、重链及副蛋白等，以及一些与蛋白质和脂质相结合的物质等，血浆置换能够迅速清除这些因子，并能够排除异常血浆成分（如毒性物质、细胞因子、炎症介质等），达到暂时减轻和治疗疾病的目的。②补充血浆因子：血浆置换治疗通过输入正常新鲜血浆，可补充正常血浆中含有的生理因子，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子、补体、调理因子及其他重要的生物活性因子。③免疫调节作用：通过去除细胞免疫和体液免疫的抑制因子，可暂时达到恢复免疫功能的作用。

4）置换液的种类

①血浆制品：最常用的为新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）和人血白蛋白。临床中如出现血制品紧张时，会用白蛋白来替代被置换掉的血浆，常用20%的人血白蛋白，用生理盐水稀释至5%，置换同等容量的血浆。两种置换液的优缺点（表1-45）。

②晶体液：生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质的丢失。

5）并发症：血浆置换治疗的主要副作用有过敏反应、低血钙、低血压、感染、出血等。①过敏反应：治疗前询问病人有无过敏史，给予地塞米松5～10mg和/或盐酸异丙嗪15mg静脉注射；治疗过程中密切观察有无过敏反应；血浆与蛋白交替进行。②低血钙：新鲜血浆含有枸橼酸钠，输入新鲜血浆过多、过快容易导致低钙血症，病人会出现口周麻木、腿麻及小腿肌肉抽搐等低血钙表现，严重时发生心律失常。遵医嘱在置换血浆前、中、后缓慢静注10%的葡萄糖酸钙10ml或5%氯化钙5ml。③低血压：密切观察病人血压、心率、血氧饱和度等生命体征变化。若血压下降，应遵医嘱加快输液速度，减慢血浆出量，延长血浆置换时间，严重时使用血管活性药物或停止治疗。治疗中保持血浆交换平衡及血容量相对稳定。④感染：严格无菌操作，密切观察病人中心静脉置管处有无渗血、血肿，减少感染机会。⑤出血：密切观察病人治疗前后有无皮肤黏膜瘀斑，置管处有无渗血、血肿；操作中护士动作要轻柔。治疗前常规监测病人的凝血功能，遵医嘱准确应用抗凝剂的用量。对有出血倾向或者易出血性疾病的病人，尽量考虑应用单重血浆置换。治疗后复查病人的凝血功能，如出现凝血功能下降明显，遵医嘱给予静脉输注纤维蛋白原纠正。

（2）血液透析

1）概念：血液透析（hemodialysis，HD）是指血液经过半透膜，利用弥散、对流等原理清除血液中的溶质与水分，并向体内补充溶质的方法，以达到清除体内代谢废物或毒素，纠正水电解质紊乱与酸碱失衡的目的。

2）原理：包括弥散、对流和吸附等。①弥散：是指溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧自由扩散的跨膜转运方式。影响弥散的因素包括溶质浓度梯度及分子量、半透膜的阻力、透析时血液和透析液的流速等。②对流：是指水分子在静水压和渗透压的驱动下，发生的跨膜转运。发生超滤时，溶质伴随着水分子一起通过半透膜的移动形成对流过程。影响对流的因素包括跨膜压、渗透压、膜的特性、血液成分、液体动力学、温度等。③吸附：是通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒素及药物，如β₂微球蛋白、补体、炎症介质、内毒素等，以达到清除作用。

3）适应证与禁忌证：血液透析的适应证及禁忌证见表1-46，有透析指征（表1-47）的急性肾衰竭病人也应及时予透析治疗。

4）并发症

①急性并发症：包括低血压、肌肉痉挛、失衡综合征、首次综合征、心律失常、溶血、空气栓塞等。

②慢性并发症：包括心血管并发症如高血压、心力衰竭、冠心病、心律失常等，是终末期肾脏病病人最常见的死亡原因。此外，还有感染（包括血管通路感染及血液传播性疾病感染）、肾性贫血、慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）、透析相关性淀粉样变等。

（3）血液透析管（颈、股静脉置管）的维护：“三有四勿”。

1）“三有”

①有缝线：病人如管路缝线与皮肤脱落，及时缝合。

②有敷料：敷料覆盖保护导管，如有渗血渗液、潮湿、破损、卷边等现象，及时通知医师更换。

③有夹闭：血液透析导管外露的管夹保证夹闭状态，管端肝素帽拧紧无裂痕，如管夹打开，或肝素帽破裂或脱落，及时通知医师处理。

2）“四勿”

①勿拉：临时或长期颈内静脉插管病人日常活动时，避免头部剧烈扭转，防止牵拉使固定管路的缝线与皮肤脱落，扭转头部时，应保持头、颈、肩一同扭转；病人透析时，头部偏向插管另一侧，避免自行改变体位，以免影响透析；随时观察管路有无裂痕、滑脱，如有异常及时通知医师给予处理。

②勿扭：股静脉插管病人卧床时床头角度应小于40°，尽量避免坐位或坐轮椅活动，可少量行走，避免大腿过度弯曲造成导管打折扭曲，病人透析时尽量伸直腿部，减少自行活动，防止血液回流造成管内凝血阻塞；颈静脉插管病人也勿扭曲管路。

③勿湿：病人洗浴时应做好保护措施，避开插管位置，避免伤口浸湿感染。随时观察管路敷料有无血迹、污渍等，密切观察生命体征变化，如发现感染或其他有异常及时通知医师给予处理。

④勿压：睡眠或活动时避免压迫插管部位，在透析过程中病人可在护士协助下翻身活动，以保护管路避免压迫。

（4）观察病人心理状态，及时安抚焦虑、紧张、低落情绪。

（孙文秀　王红岩　李　桂　陈　芳　彭　涛　曹立云）