第二十一节　慢性肾脏病（腹膜透析）

一、慢性肾脏病（腹膜透析）病人随访管理“一病一品”护理路径

二、慢性肾脏病（腹膜透析）病人随访管理“一病一品”护理方案

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）目前已成为全球范围内威胁健康的公共卫生问题，由CKD进展为终末期肾病并需要进行肾脏替代治疗的病人也快速增长。中国CKD流行病学调查结果显示，我国18岁以上的成年人群中CKD的患病率为10.8%，据此估算，我国现有CKD病人将达到1.2亿。而伴随全球人口老龄化进程，近年CKD发病率明显上升，同时由CKD发展至终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）的病人也逐年增多，当CKD病人进展至5期时，应及时进行肾脏替代治疗。肾脏替代疗法包括血液透析和腹膜透析。

腹膜透析（简称腹透）是利用自体的半透膜实现体液与透析液的溶质交换，血液透过腹腔的脏层浆膜与腹腔中的透析液通过弥散原理实现溶质交换，同时伴随对流的发生。对流是依靠渗透梯度实现的，除去病人体内某些致病物质和体内多余水分，以达到治疗疾病的目的。

（一）置管后新病人

【热心接】

1.入院介绍护士在初次与病人见面时，热心接待病人，告知病人如下内容：

（1）工作人员：包括主治医师、护士长、护士、营养师等。

（2）中心环境：诊室、操作间、培训室、营养室的位置。

（3）设施使用：门铃、体重秤、微波炉、称量工具等。

（4）规章制度：办理特种病的规定，医保政策，进入操作间制度，门诊随访的就诊流程及须知等。

（5）告知提醒：医护人员的工作时间，护士办公电话，网络沟通回复时间，非工作时间拨打咨询热线事宜。

2.入院评估　评估病人年龄、性别、民族、职业、教育程度等人口学信息资料；医疗费用相关资料；简要病史和诊断；体格检查（血压、脉搏、体温、呼吸、体重、水肿等）。

（1）通过询问进行病人一般资料和病史评估。

（2）血压评估

1）评估方法：选择合适的血压计；应在安静、温度适当的环境里，休息5～10min：病人取坐位，被测的上臂裸露，手掌向上平伸，肘部位于心脏水平，上肢胳膊与身躯成45°角，然后逐渐放气，速度为0.27kPa（2mmHg）/s，第一听诊音为收缩压，搏动音消失时为舒张压（旧制单位血压读数应精确到2mmHg）。

2）护理措施：根据病人血压水平，调整病人的透析超滤目标，进行水盐教育，并遵医嘱调整降压药等。

（3）体重评估

1）评估方法：病人在每天的同一时间，尽量选在晨起空腹，排空大小便，称量灌入的透析液和衣服的重量，扣除透析液和衣服的重量后的体重记下并填写在记录沟通软件病人端相应的位置。即体重=实际测量体重-腹透液重量-衣物重量。

2）护理措施：制订病人的目标体重，也就是保持容量平衡的一个目标，鼓励病人在一段时间内努力达成这个体重目标。并控制体重在稳定的水平。根据目标体重合理安排透析方案和饮食计划，并制订切实可行的运动方案。

（4）水肿评估

1）评估方法：用手指按压病人脚踝部、小腿胫骨前，观察皮肤凹陷程度及凹陷恢复时间。

2）护理措施：对于水肿严重病人，评估病人出入量，根据病人情况限制入水量，遵医嘱调整腹透方案，减轻水肿。

3.专科评估

（1）腹透手术情况评估和登记。

（2）合并症评估：采用察尔森合并症评价表，见附录51。

（3）活动状况评估：通过询问进行评估，见附录52。

（4）外出口评估

1）评估方法：查看敷料清洁度；是否有分泌物外渗；胶布是否脱落；管路是否保护正确。揭下敷料及胶布，查看敷料内面分泌物情况，外出口有无红肿及肉芽。询问外出口及隧道有无疼痛：沿隧道由切口处向外出口处方向按压，询问有无压痛，观察有无分泌物。用手提起管路沿隧道方向挤压，观察外出口内面分泌物/皮肤组织生长情况及是否有肉芽生成。评估外Cuff与可视外出口边缘的距离。根据外出口评估情况进行分级，外出口分级标准见附录53。

2）护理措施：先使用生理盐水以外出口处为圆心由里向外环形擦洗，半径1～2cm，再用温和、无刺激的0.5%碘伏溶液从边界继续向外环形擦洗，半径约5cm，待干。顺应导管自然走行距外出口约6cm处用胶布固定导管，将敷料覆盖于出口处。将外接短管放入腰带中固定，注意钛接头处的管路勿打折。

（5）培训开始时机评估

1）评估方法：了解病人术后疼痛情况、开始透析时间，主要照顾者（透析操作者）、家庭中的核心人物等。

2）护理措施：培训时间长短根据术后伤口疼痛状况和病人精神状态决定，一般每次不超过2h。培训人员要包括病人本人及其主要照顾者和透析操作者。

（二）一年内新病人

【耐心讲】

护士根据病人情况用讲解、演示、视频的方式对病人进行个体化专科操作培训，并在培训中需要多次确认病人的学习效果。对于老年人或糖尿病等手眼协调差、由他人操作的病人，要选择责任感和义务感强，有一定文化程度，理解能力、接受能力及执行力较好的家属及保姆进行培训。

1.腹透基本知识

（1）腹透概念：腹膜透析是利用自体的半透膜实现体液与透析液的溶质交换，除去病人体内某些致病物质和体内多余水分，以达到治疗疾病的目的。

（2）腹透原理：在解剖学上，从胸底的横膈膜直到骨盆的真假骨盆界限之间的部分称为腹腔。腹膜为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏表面的一层薄而光滑的浆膜，由间皮和少量结缔组织构成，呈半透明状。腹膜具有分泌、吸收、保护、支持、修复等功能。溶质通过腹膜在血浆和透析液之间进行交换，这种转运过程包含弥散、对流和重吸收。

（3）腹透适应证

1）急性肾功能衰竭。

2）慢性肾功能衰竭：尤其适用于老年人；原有心血管疾病或心功能不稳定者；糖尿病人者；明显出血倾向者；儿童；反复造瘘失败、难以建立血管通路者；希望生活更自由者；希望能做家庭透析但是没有人能够帮助的病人。

3）急性药物和毒物中毒

4）其他：水电解质酸碱平衡紊乱、充血性心力衰竭、急性胰腺炎、顽固性腹水、肝性脑病、银屑病、腹腔化疗等。

（4）常见并发症

1）出血：手术后淡血性透析液常见，一般不需特殊处理；颜色较深时也可进行腹腔冲洗，颜色会逐渐变淡。手术中损伤腹腔脏器引起活动性出血少见。女性月经期或排卵期前后有时出现血性透析液，不用特殊处理。

2）腹痛：位于导管尖端附近，通常1周后病人可适应。①常见原因：导管及腹透液（低pH、高糖、温度高、加入药物）刺激。②处理：减慢液体进出速度（减少高度差、关小短管开关，适当捏住引流管），尤其是开始入液和引流将结束时。对于症状明显的病人，可允许腹腔存留少量液体，也可在透析液中加入利多卡因。还须除外腹腔感染引起的疼痛。

3）引流不畅

①原因：被肠管压迫、充盈膀胱压迫、纤维蛋白堵塞、导管移位等。

②处理：更换体位、通便、导尿。仍然无效者，使用50mg肝素+0.9%盐水10ml注入透析管，1h后引流；或尿激酶5万U+0.9%盐水10ml注入透析管，1h后引流。必要时须照立位腹平片除外导管移位。导管位置正常，再试以上的措施。导管位置异常（移位）可酌情增加活动、通便或考虑导丝/手术复位。

4）渗漏

①原因：老年、肥胖、糖尿病、长期使用激素致腹壁松弛，腹壁组织营养不良，或因置管后立即透析时入液量过大。

②常见部位：切口或导管出口处渗液，腹部水肿或腰围增粗，阴囊、阴茎或阴唇水肿，或无全身水肿时出现单侧的胸腔积液，超滤量下降。

③寻找渗漏部位的方法：外部漏液可利用尿糖试纸检测切口处或导管出口处流出的清澈液体内是否含有葡萄糖；内部渗漏可检查腰围是否增粗，腰背部是否出现皮下水肿，阴囊、阴茎、阴唇部是否出现水肿，必要时进行CT腹膜成像检查。

④处理：多卧床、少活动，小容量透析，必要时血透过渡。若无紧急透析指征，最好延迟2～3周后再开始透析。

5）透析液混浊：可能是腹膜炎，应立即留取腹透液常规、细菌涂片、培养。乳糜腹水，查腹水乳糜试验可证实。

2.强化讲解腹膜透析专科知识　腹透专科知识包括：腹膜炎的预防，容量控制，残肾保护，饮食管理等。强化教育在病人新置管后一个月以及开始透析半年后、腹膜炎或管路感染后，以及病人的活动力、视力、记忆力发生改变，或者更换操作者及照顾者后进行。强化讲解的内容应包括检查换液操作，洗手技术，腹膜炎症状的识别，污染情况的恰当处理以及外出口护理，这将有助于预防未来的感染。

3.进行换液操作检查，强化无菌概念定期对腹透病人进行操作再培训和考核也有助于预防操作相关腹膜炎的发生。

【细心观】

腹透病人的容量状况、营养状况，透析状况的变化是循序渐进的过程，若不及时发现问题会导致病情恶化。腹透病人定期门诊随访或及时电话联系到自己的护士，随访的内容包括病人的体重、血压、尿量、超滤、电解质、饮食状况及是否发生合并症等，将透析情况汇报给护士，包括血压、尿量、超滤和体重的变化等，尤其观察病人各项指标的动态变化，一旦发生异常情况立即报告医师。

【诚心帮】

帮助病人建立良好的居家治疗的行为体系，建立自我疾病管理信心。通过健康教育使病人获得全面的腹膜透析知识和技能。鼓励病人自我管理，主动与医护人员保持长期固定的联系，积极学习并提供反馈。尊重病人意见，在提供治疗和护理决策时充分解释，鼓励病人自我决策。

（三）长期随访的病人

【温馨送】

1.病人出院时和医师一起根据病人的病情为病人进行出院小结，包括制订透析方案，了解电解质指标，了解既往病史，快速交换情况及个体化特殊事件。

2.利用健康教育活动及门诊复诊的机会发放温馨提示卡片，包括饮食含水量表、体重管理卡、电子秤使用卡、钙磷饮食卡、腹膜炎预防卡、糖尿病足保护卡等。或利用记录沟通软件为病人推送相关知识。

3.组织有经验的老病人为其他病人介绍经验。讲授形式可多种多样，组织腹透病人健康教育讲座、现场演示、有奖问答等，对所讲的内容进行反馈，有时需要病人当面复述以加强理解。

【爱心访】

针对不同病人的情况制订随访级别，根据病人的具体情况和病情制订三级随访标准：一级病人要每天进行电话随访，二级病人至少每周进行电话随访1次，三级病人至少每月进行电话随访1次。关注病情变化并书写随访记录，记录病情变化及采取的主要措施并追踪其结局。

三、慢性肾脏病（腹膜透析）病人随访管理“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：腹膜透析病人系统化培训——“伴您走进腹透人生”

1.意义

腹透病人的培训和再培训应受到医护人员的充分重视。病人接受初始培训是开始顺利腹透的重要保证。2006年国际腹透学会（International Society of Peritoneal dialysis，简称ISPD）首次发表了腹透培训指南（下文简称培训指南），明确指出护士应依据指南推荐，应用成人学习理论，对腹透病人的培训实行从准备、计划到实施完成的完整的培训。并且，随着病人透析时间延长，应更加重视换液操作培训与再培训以预防腹膜炎。因此，要重视腹透病人的培训和再培训，以维持病人长程透析过程中的操作合格和并发症的预防。

2.方法

（1）腹透护士按照腹透病人初始培训流程对病人进行初始培训，见附录54。

（2）腹透病人规范化培训方案

1）培训对象：最佳学习者应该为病人本人，但对于老年人或糖尿病等手眼协调差，由他人操作的病人，要选择责任感和义务感强，有一定文化程度，理解能力、接受能力及执行力较好的家属及保姆接受培训。

2）培训内容

①对于腹透病人，一项正规的培训项目应包括解决问题的技巧、腹透自我管理相关概念、情绪支持和行为转变的引导。自我管理是病人教育最重要的目标之一。护士需要为病人制订一个学习计划，并为其提供文本依据。ISPD培训指南推荐的培训内容见表1-49。

②在护理实践中，需要把不同的培训内容，系统的、按计划教授给腹透病人。每一个部分的知晓对于病人日后的居家治疗都是必不可少的。腹透中心病人全程培训内容安排见表1-50。

3）培训方法

①培训开始时机：由于许多透析病人在刚进入透析时身体及心理处于不稳定阶段，此时贸然开始培训可能加重病人心理和身体负担，达不到良好的培训效果。腹透护士要评估和帮助病人为培训做好充分的准备，实施培训打好良好的基础。

②培训持续时间：研究显示腹透护士给病人提供的不同时间长度的培训与腹膜炎发生率之间的关系并不确定。因此，培训时间以达到培训目标为依据。病人应至少达到如下的目标：a.病人能够安全地执行所有必要的操作程序；b.病人能够识别污染和感染；c.病人能够列出恰当的反应。此外，并没有明确的培训时间限制。我中心经验认为，开始腹透的病人培训不仅要包括住院培训，还应该持续到出院后开始腹透的一段时间。

③培训计划：护士需在开始培训前为病人制订一个培训计划，列出被培训者、培训开始时机、培训内容及地点、工具的选用等。a.培训方法和工具：对于初次培训，推荐一对一的培训方法；b.培训通常需要一些教辅工具。比如可选择简单易读的材料，视频、音响设备或网络。对于培训补充材料要求用短句、简单的词汇写成；c.应用学习的自我效能理论：病人要能够相信自己有能力完成必要的技能。这需要在操作过程的每一步都不断重复练习才能完成。强化的方法包括鼓励（“很好，你做对了”），或支持（“要小心放你的手指”），或警告（“这种错误可以导致腹膜炎”）；d.明确每次课的学习内容。培训者要明确培训目标，指导要教什么和如何去教。每小时教授的关键信息不要超过3～4个。

④培训地点：培训室应该选在私密性好、安静的地方。当病人接受培训的时候，应避免在同一房间进行其他的操作活动。培训室要求明亮，有足够的操作台，有供给病人休息的舒服的椅子，最好还备有一盒纸巾。培训可以在门诊进行，也可以在病房、病人家中或其他地点进行。一项研究显示在家中完成培训的效果比在门诊和病房要好。

⑤培训考核：初次培训结束后要对被培训者进行理论及操作考核。通过考核确定培训目标是否达到，病人在所有步骤都掌握之前是不能被允许使用自己的导管操作的。因此，腹透护士为病人提供规范化培训后，通过考核确认培训效果。

（3）腹透病人专科知识再培训。定期对腹透病人进行操作再培训和考核也有助于预防操作相关腹膜炎的发生。因此，腹透护士为病人提供恰当、全面的培训是一项需要不断学习、实践并需在循证基础上不断改进的工作。

1）再培训时机：初始培训后的再培训在术后一个月及半年后，或在病人住院后、腹膜炎或管路感染后以及病人的活动力、视力、记忆力发生改变及更换操作者或照顾者后进行。

2）强化复习的内容：包括检查换液操作，洗手技术，腹膜炎症状的识别，污染情况的恰当处理以及外出口护理，这将有助于预防未来的感染。

通过病人的专科培训和再培训，腹透病人将在护士的陪伴下走过长久的腹透人生。

（二）专科护理品牌：腹膜透析相关腹膜炎的护理——“搭建腹膜炎防护墙”

1.意义

当病人发生腹透相关腹膜炎情况的时候，如何正确地判断和处理，对疾病的诊断和及时治疗都是非常重要的。腹膜炎及早诊治可以治愈90%以上的腹膜炎。根据国际指南，需定期监测感染的发生率，敏锐地发现影响治疗水平的症结所在，针对性地提出解决方法，不断提高临床工作质量。

2.方法

（1）病人发生腹膜炎症状时

1）病人可拨打电话，在第一时间得到最专业的电话指导。

2）指导病人在家中正确判断、应对，正确留取腹透液标本。

3）帮助病人解除焦虑，恰当的判断自己的相关症状是否与腹膜炎相符，及时准确的携带留好的腹透液标本就诊。

4）对于在急诊室就诊的病人随时提供腹透专科信息支持与协调，将病人的就诊情况汇报给腹透医师，并帮助留观治疗的病人恰当应对透析操作等相关事宜。

5）若病人因腹膜炎就诊于外院，有会诊需求时，护士会帮助病人协调会诊事宜，必要时电话沟通其医院的主治医师给予腹膜炎相关专科治疗建议。

（2）病人来院就诊

1）由护士接待来诊病人及家属，安抚情绪，给予同情和关怀。

2）初步了解病人发生腹膜炎的情况，包括时间、地点、症状、可能的原因。

3）对病人进行生命体征和症状的评估。腹膜炎发生时的常见症状和体征为腹痛、恶心、呕吐、腹透液混浊、发热等，同时还要关注病人的透析超滤变化、饮食变化、血压、有无腹泻和便秘及生化指标等有关情况。腹膜炎的严重程度采用腹膜炎疾病严重度度评分标准进行评估，见附录55。

4）观察并评估病人的症状：尤其对于症状不典型的病人，也要警惕“沉寂性腹膜炎”，即没有腹痛，发热，仅表现为透析液混浊或者超滤突然减少。所以当病人在家发生超滤量突然减少时护士排除管路功能障碍后应该立即行腹水常规检查，排除腹膜炎，利于早期诊断。

5）判断有无其他急性并发症发生：尽管有些病人没有发热和腹痛，但可能伴有其他症状，常见的有胃肠道症状：如恶心、呕吐、腹泻等，或腹膜炎时因腹壁毛细血管扩张充血，腹膜功能改变，引起超滤下降、肠梗阻、电解质紊乱，容量超负荷或容量不足等。

6）告知病人血标本采集项目、留取腹透液常规、细菌培养，根据病人检查结果，结合其症状，可诊断腹膜炎。①腹膜透析相关性腹膜炎的诊断标准：病人出现腹痛、发热、恶心、呕吐等症状，腹透液出现混浊；腹水常规检查白细胞计数大于100/mm3，且多核细胞占50%以上；培养发现病原体的存在。在这3条标准中若符合2条即可以明确诊断。②腹水常规留取：废液袋充分混匀，取5ml立即装入普通试管。持续不卧床腹膜透析（CAPD）病人任取一次引流液；间歇性腹膜透析（IPD）病人可直接从“干腹”留取，若没有引流液可重新灌入新透析液，存腹2h后取样。③ 腹水菌培养：取50ml腹透液分别注入需氧和厌氧血培养瓶，立即送检。若怀疑真菌和结核感染，同时留取真菌和结核菌涂片，真菌和结核菌培养。怀疑合并外出口感染时同时行外出口分泌物培养。反复表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌感染的病人，行鼻腔分泌物培养。

7）帮助病人系统回顾腹膜炎发生原因，去除发生原因。系统回顾的内容主要包括：①个人卫生方面，头发、指甲、皮肤或其他清洁不足；②无菌操作不合格，帽子、口罩佩戴方法不合格，洗手不过关，不慎触碰无菌点，灌液前未冲洗管路，未更换新碘伏帽，操作过程中连接系统脱离，腹透液不合格，加热透析液方法有误等；③周围环境影响，如开窗、开空调，有人走动，有灰尘，养宠物等；④合并其他部位感染，如呼吸道、肠道、泌尿道、生殖系统、腹腔脏器、皮肤、五官等部位感染；⑤便秘或腹泻；⑥侵入性操作前未预防性用药。

（3）病人治疗过程中

1）持续评估并判断病人的症状、腹水常规，认真填写腹膜炎随访记录单，判断病人有无并发症出现，判断病人腹膜炎症状是否减轻。

2）评估病人有无用抗生素副作用。

3）如症状未见好转或加重，需警惕难治性腹膜炎或真菌性腹膜炎等严重的腹膜炎发生，一旦有征象应立即报告医师。如证实为难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、多种革兰氏阴性杆菌腹膜炎、厌氧菌腹膜炎、合并同种细菌的外出口及隧道感染时考虑拔管，拔管后继续全身使用抗生素1～2周。有些病人可酌情延迟拔管，但需要改为血透治疗。注：难治性腹膜炎定义：恰当的抗生素治疗5d之后引流液没有清亮。

4）针对此次腹膜炎原因进行腹膜炎预防的再培训，包括：①对应急事件（不慎操作污染）的正确反应，并预防性用药；②牙科操作前2h预防性用药（阿莫西林1g），胃肠镜、膀胱镜、宫腔镜前排空腹透液，并遵医嘱预防性用药；③积极处理便秘和腹泻，预防应用益生菌；④对病人进行换液操作的检查和再培训。

5）将腹膜炎病人列入门诊一级随访：每日电话评估病情、好转情况、有无并发症等。

6）指导病人按时复查、留取标本或来诊：按照腹膜炎诊治流程，护士会通知和提醒病人在发生腹膜炎的第0d、第1d、第3d、第5d、第7d、第10d、第14d、第21d复查腹水常规，并记录在随访记录里。根据复查情况判断病人的转归情况，并给予病人最及时的信息反馈。

（4）病人疗程结束

1）讲解腹膜炎可能发生的危害：腹膜炎是腹膜透析首要的并发症，是腹透技术失败的主要原因，也是腹透病人住院和死亡的构因，与腹膜超滤衰竭相关。

2）讲解腹膜炎的发生途径和易感因素

①细菌侵入途径包括：腔内感染；换液时操作污染；管周皮肤表面细菌侵入；透壁感染；血源性感染；经阴道感染。

②易感因素：宿主防御机制下降；透析液相关；个人体质等。

3）讲解腹膜炎并发症的观察和预防。如引流不畅、菌血症、肠梗阻、电解质紊乱、容量超负荷或不足、腹膜硬化等。

4）针对腹膜炎高发人群及季节性原因发放预防腹膜炎提示卡。

5）对此次病人腹膜炎发生原因和治疗情况进行小结给病人反馈。

6）密切电话随访：提醒病人腹膜炎发生第21d查CRP，为预测腹膜炎复发的重要指标。

7）腹膜炎治愈后1个月，为病人复查透析充分性评估，监测有无腹膜功能改变，及时调整透析方案。

总之，通过“一病一品”理念在腹透相关腹膜炎护理的应用，使专科护理内涵在病人患病的每个环节得到了体现，搭建起预防腹膜炎的防护墙。病人受益就是提升护理品质的最终目的。

（许　莹　郝佳玉）