第二十五节　类风湿关节炎

一、类风湿关节炎病人“一病一品”护理路径

二、类风湿关节炎“一病一品”护理方案

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以累及周围关节为主的系统性自身免疫疾病。临床上以多个关节慢性、对称性、周围性、非化脓性炎症为主要特征，可累及关节外多个器官，导致多系统损害。类风湿关节炎在我国患病率为0.32%～0.36%，较欧美国家的患病率低。国内外研究数据显示，RA的全球发病率为0.5%～1.0%，我国（不含港澳台地区）发病率为0.42%，总患病人数约500万。类风湿关节炎在各年龄段均可发病，其中以35～50岁多见。女性为男性的2～3倍。

（一）类风湿关节炎病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.入院评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）关节功能分级评估

1）评估方法：应用美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）的关节功能分级进行评估，详见附录61。

2）护理措施：①入院时根据病人的关节功能评估结果，对病人的生活护理采用分级管理法：即对完全自理的，护士提醒、督促自行完成日常护理；对部分自理能力受限的，协助完成日常生活护理，并指导陪护人员；对完全不能自理的，护士完成日常生活护理，并指导陪护人员。②每周复评，根据病人的自理能力，随时调整生活护理方式。

（2）关节疼痛部位评估

1）评估方法：评估病人疼痛的部位。

2）护理措施：①评估病人关节疼痛部位、性质、持续时间，关节肿胀和活动受限程度；②创造安静舒适的休息环境，避免过度嘈杂；③采取合适的体位，避免疼痛部位受压，如病情允许，可协助病人取俯卧位，伸展下肢，放松全身肌肉以达到减轻疼痛的目的；④教病人使用放松技巧，转移注意力；⑤根据病情给予热敷、温水浸泡、理疗等；⑥休息肿痛关节，避免诱发因素；⑦遵医嘱给予药物镇痛，并评价其疗效；⑧护理操作时动作轻柔。

（3）抑郁/焦虑评估

1）评估方法：抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）（附录 62）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）（附录17）用于评定抑郁病人和焦虑病人的主观感受。

2）护理措施

发病初期：心理护理重点是帮助病人对疾病的发生和发展有一个正确认识。①指导病人对疾病切勿悲观失望，学会自我克制、自我调节，树立战胜疾病信心；②观察病人精神状态，发现情绪不稳定、精神障碍或意识不清，做好安全防护和急救准备，防止发生自伤和意外受伤等。

治疗期：帮助病人正确对待疾病，坚定战胜疾病的信心。①让病人认识类风湿关节炎，了解相关知识；②鼓励病人表达自身感受；③针对个体情况进行针对性心理护理。

恢复期：帮助病人激发主观能动性和积极性，达到配合长期治疗的目的。①教会病人自我放松方法，如音乐疗法、放松疗法、指导性想象、按摩等；②鼓励病人多参加集体活动，提高病人自我护理能力，发挥社会支持系统作用，使病人保持良好心态，积极配合治疗和护理，坚持功能锻炼。

4.症状护理

（1）关节肿痛：

同上述关节疼痛部位评估中护理措施。

（2）晨僵：

评估晨僵的程度、持续时间；晨起用热水浸泡僵硬的关节；夜间睡眠时戴弹力手套保暖；疼痛者可遵医嘱服消炎止痛药。

（3）关节畸形：

评估病人关节畸形程度及关节功能；正确按医嘱服药，阻止骨质继续破坏；鼓励病人完成力所能及的工作；提供补偿性生活护理，如帮助洗手、洗脸等；注意安全，防止跌倒；卧床病人定时翻身，预防压力性损伤。

（二）类风湿关节炎病人住院中

【耐心讲】

1.病因

确切病因目前尚未明确，可能与以下因素有关：遗传因素；环境与感染；内源性免疫因素；其他因素如性激素、生活方式等。

2.临床表现

（1）关节表现：

典型表现为对称性多关节炎。主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节最常见。其表现有：

1）晨僵：晨僵是指关节较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬感、影响翻身，扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失。95%以上的病人可出现晨僵。它是类风湿关节炎突出的表现，持续时间多数大于1h，活动后可减轻，晨僵持续时间与关节滑膜炎症严重程度成正比，是观察病情活动的一个重要指标。

2）关节肿胀：多由于关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，以手、近端指尖关节、腕部受累最为多见。

3）关节痛：常为最早出现的症状。为多关节、全身性、慢性、对称性疼痛，以夜间、晨间及关节起动时明显。受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。

4）关节畸形：多见于较晚期。常见关节畸形见表1-63。

5）关节功能障碍：关节肿痛、结构破坏和畸形导致关节活动受限，影响生活自理能力和工作能力。

（2）关节外表现：

除关节症状外，还可出现多脏器受累的全身表现。

1）皮肤或内脏的类风湿结节，见于20%～25%的RA病人。

2）血管炎：可影响各类血管，以中小动脉受累常见，血管炎以血管外膜病变为主。临床表现因受累血管的大小及部位的不同而呈多样性。皮肤血管炎可表现为雷诺现象、紫癜、瘀斑、网状青斑及毛细血管扩张。病理改变多为白细胞破碎性血管炎，也称过敏性血管炎。除皮肤血管炎之外可有周围神经病变及内脏病变，如巩膜炎、角膜炎、视网膜血管炎、肝脾大及内脏血管梗死症状。

3）循环系统表现：20%的病人有心包炎，多不严重，心内膜炎和心肌炎罕见。

4）肾脏表现：多继发于使用非甾体抗炎药、金制剂后，出现肾小球肾炎，偶见淀粉样病变。

5）神经系统：多发性周围神经病、腕管综合征，一般不累及中枢神经系统。

6）血液系统：16%～65%的病人有中等小细胞低色素性贫血。

7）呼吸系统：肺间质病变较为多见，晚期出现肺间质纤维化，胸腔积液。

8）消化系统表现：如血管炎所致的腹痛、腹泻及假性肠梗阻，药物治疗所致的恶心、呕吐等。

（3）骨质疏松及骨折：

类风湿关节炎病人的骨质疏松症及脆性骨折的发生率高。有文献发现类风湿关节炎病人病情的严重性与骨质疏松的发生有关，骨质疏松的存在可以加重类风湿关节炎病人的骨与关节损害。

3.诊断

类风湿关节炎的诊断标准如下：

（1）晨僵≥1h且≥6周；

（2）至少3个关节区有关节炎≥6周；

（3）腕、掌指、近端指间关节区中至少有1个区有关节肿；

（4）对称性关节肿≥6周；

（5）类风湿结节；

（6）X线的改变（至少有骨质疏松及关节间隙的狭窄）；

（7）血类风湿因子阳性（所有方法正常人群中不超过5%阳性）。

以上7项至少有4项阳性方可诊断为类风湿关节炎。

4.治疗

（1）药物治疗：

遵循早期、联合、规范、强化和个体化的治疗原则。治疗的药物分为四大类：即非甾体抗炎药、改变病情抗风湿药、糖皮质激素和植物药。近年来随着生物制剂的进展，改变病情抗风湿药被分为非生物制剂型的改变病情抗风湿药（即传统改变病情抗风湿药）和生物制剂型的改变病情抗风湿药。类风湿关节炎常用的药物见表1-64。

（2）关节腔穿刺：

关节腔穿刺术是指医师在诊断治疗过程中，由于病人病情诊断和治疗的需要，经过关节腔位置的定位、消毒及局麻等准备工作之后，在无菌条件下用注射针头或穿刺针等经皮肤刺入关节腔内抽取关节积液或向关节腔内注药的过程，从而达到辅助诊断和治疗的目的。注意事项：穿刺点要避开血管、神经、肌腱等重要结构，选择容易进入关节腔的部位；操作时注意无菌操作；对于负重关节如膝关节，术后尽可能休息1～2d；关节腔内注射皮质类固醇的病人，一天内注射的关节数量只限于2个以内；注射部位避免沾水。

5.饮食

（1）类风湿关节炎病人饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素、含钾钙丰富。有贫血者应当增加含铁食物。

（2）忌辛辣、刺激性食物，避免进食高热量、高脂肪饮食，避免肥胖，以免增加关节及身体负荷。

（3）避免短期内大量摄入虾、蟹、柿子、竹笋、花生及油腻食物，避免致使病情加重。

6.活动

（1）病情急性活动期应卧床休息，限制受累关节活动，保持关节功能位，但不宜绝对卧床，卧床休息以2～3周为宜。

（2）症状减轻，疼痛缓解时，可逐步下床，适当活动，逐渐加强关节功能锻炼。稳定期或缓解期应进行适当的锻炼。

【细心观】

1.观察关节症状

（1）观察病人关节肿痛的部位、性质、持续时间，关节肿胀和活动受限的程度。

（2）观察病人晨僵程度、持续时间。

（3）评估病人关节畸形的程度及关节功能。

（4）观察关节疼痛时是否处于功能位，防止发生失用综合征。

（5）观察病人功能锻炼后关节疼痛缓解的程度。

2.观察关节外症状

观察病人有无关节外的表现，如头痛、发热、胸闷、心前区疼痛、咳嗽、呼吸困难、消化道出血等症状。

3.其他

（1）观察药物疗效及不良反应。

（2）观察病人的心理状况。

（3）监测血、尿常规和肝肾功能。

【诚心帮】

1.肢体功能障碍的病人

（1）帮助肢体活动障碍病人生活护理，如打饭、洗手、洗脸、洗头、剪指甲等。

（2）帮助卧床病人翻身，防止压力性损伤。

（3）帮助有晨僵病人每日晨用热水浸泡晨僵的关节，睡眠时戴弹力手套保暖。

（4）帮助病人改变姿势，伸展下肢，放松全身肌肉，达到减轻疼痛的目的。

（5）称体重时，帮助病人上下体重计，以防病人发生跌倒。

（6）协助病人如厕。

2.功能锻炼的病人

（1）帮助病人进行被动的肢体关节功能锻炼。

（2）教会病人功能锻炼的方法，详见本节专科护理品牌相关内容。

（3）教会病人解决如何使用生活辅助器具，如夹取物品的器具等。

3.关节腔穿刺的病人

注意休息，保护关节，2～3d避免剧烈活动，避免关节负重和过度活动，负重关节应限制活动，对此类病人给予日常生活上的帮助。

4.骨质疏松的病人

类风湿关节炎病人是骨质疏松的高危人群，因此护士应给予病人关于预防骨质疏松的指导和帮助。

（1）指导病人调整生活方式

1）加强营养，均衡膳食：建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。

2）充足日照：建议上午11：00到下午3：00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15～30min（取决于日照时间、纬度、季节等因素），每周2次，以促进体内维生素D的合成。

3）规律运动：建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗，运动应循序渐进、持之以恒。

（2）指导病人合理使用骨健康基本补充剂及抗骨质疏松等药物

1）钙剂：充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。

2）维生素D：充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。

3）抗骨质疏松药物：有效的抗骨质疏松药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。抗骨质疏松药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。

5.呼吸康复锻炼的病人

类风湿关节炎病人容易发生肺间质病变，因此护士应该给予病人呼吸康复锻炼的指导和帮助。

（1）腹式呼吸方法：

病人可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时，用口呼出，腹肌收缩，手感到腹部下降。

（2）缩唇呼吸方法：

指导病人练习在嘴唇半闭时呼气，类似吹口哨的口形，呼吸按节律进行，吸气与呼气时间为1：2或1：3。尽量将气体呼出，同时呼吸次数较平时减慢（8～10次/min）。每次训练15～20min，每天3～4次，持续1个月左右。

（3）有效咳嗽、咳痰：

进行深呼吸（收缩腹部），在吸气末屏气片刻，然后进行咳嗽，即咳嗽在深呼吸后进行，这样可使痰液从气道深部向大气道移动，而后将痰咳出。

（4）胸部叩击法：

如果病人久病体弱，长期卧床，排痰无力，要利用重力的作用和物理振动，即体位引流及背部拍打，帮助痰液咳出。通过胸部叩击帮助病人排痰。

（三）类风湿关节炎病人出院时

【温馨送】

1.出院流程　病人出院前一天由护士向病人讲解如何办理出院手续，并向病人发放“出院手续办理流程图”，方便病人随时查询。

2.依照“类风湿关节炎病人出院指导”详细向病人讲解出院后需要注意的特殊事项，包括饮食治疗、用药、避免诱因、保护关节功能、定期复查等；再次评估病人知识和技能掌握情况，重点内容再次强调。

3.向病人讲解各种药物服用时间、剂量、方法。告知病人坚持服药，不可擅自停药，改药、加量减量，同时了解药物不良反应。

4.在护士的指导下了解本病的内容、治疗、饮食、注意事项以及预防保健等知识，避免有奇迹疗法的想法，坚定信心，坚持治疗，定期复查。

5.告知病人避免各种诱因，如寒冷、潮湿、过度劳累及精神刺激。

6.告知病人进行适当的功能锻炼，目的在于保持关节功能位，功能锻炼要遵守循序渐进、量力而行、持之以恒的原则，锻炼前应充分准备活动，强度不引起关节疼痛加重为度。

（1）关节疼痛时除服药外，可行热敷，局部按摩。但在热敷时避免与皮肤直接接触而造成损伤。

（2）卧床期间可采取半卧位，手掌向上，可用夹板或辅助物支持和固定关节，减轻疼痛，不允许膝盖下长期放置枕头。加强翻身，避免压力性损伤，避免剧烈的运动和负重。

（3）进行关节周围皮肤和肌肉的按摩，增进血液循环，防止肌肉萎缩。

（4）主动或被动地进行肢体活动，如伸展运动等。

（5）加强呼吸肌锻炼和扩胸运动，预防感染。

（6）活动关节的方法，如织毛衣、下棋、玩魔方、摸高、伸腰、踢腿等。

（7）逐步锻炼生活自理能力，鼓励参加更多的日常活动。

7.告知病人访视时间和形式，以了解病人出院后的情况。

（四）类风湿关节炎病人出院后

【爱心访】

1.门诊随访

由于类风湿关节炎属于慢性疾病，在院外仍需密切监测病人的病情，可开设类风湿关节炎随访门诊，由门诊随访护士协助医师完成。随访频率由医师视病人病情决定。

2.病房随访

病房护士在病人出院一周后电话访视，具体内容主要针对住院期间的环境、饮食、护理等问题进行询问并答疑。

三、类风湿关节炎“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：关节功能锻炼——防关节之痛畸，助健康之完美

1.意义

功能锻炼是以正确的运动模式活动关节，同时配合关节保护行为教育和心理康复指导，针对病人个体化制订并实施循序渐进的功能训练。类风湿关节炎的治疗是一个长期的过程，在接受正规用药的同时，适度的功能锻炼对改善关节功能、预防畸形、促进身体康复有积极的作用。功能锻炼要遵守循序渐进、量力而行、持之以恒的原则，锻炼前做好充分准备活动，强度不引起关节疼痛加重为度。现在越来越多的研究证实，功能锻炼是一种积极而有效的治疗方法。《类风湿关节炎病人的慢病管理专家共识（2014版）》中提到，适当的体力活动和锻炼有助于提高病人肌力，维护关节功能，延缓病情进展。《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》中鼓励类风湿关节炎病人每周坚持1～2次的有氧运动（而非高强度的体育运动）。

2.方法

类风湿关节炎关节功能锻炼方案见表1-65。

（王　丽　霍春燕）