第二十七节　短暂性脑缺血发作

一、短暂性脑缺血发作病人“一病一品”护理路径

二、短暂性脑缺血发作病人“一病一品”护理方案

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间<24h。基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。TIA好发于中老年人，男性多于女性，病人多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危险因素。

（一）TIA病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）吞咽功能评估

1）评估方法：护士使用吞咽评估表（Any Two试验），进行吞咽障碍评分。检查病人有无：①失音；②构音障碍；③咽反射异常；④自主咳嗽异常；⑤饮水呛咳；⑥饮水后声音改变。如病人出现上述6项异常征象中2项或2项以上，则Any Two试验为阳性，提示病人可能存在误吸。如未出现上述异常征象或仅出现1项异常征象，则Any Two试验为阴性，提示病人不存在误吸（详见附录63）。

2）护理措施：在误吸高危病人的床头放置防误吸警示牌；告知病人及家属误吸的危险性，避免使用吸管饮水；指导病人及家属进食时抬高床头30°～45°；营造安静的进餐环境，减少外界干扰分散病人注意力；指导病人选择适宜的食物、安全的进食方式；指导病人进行口腔操训练；必要时备好负压吸引装置，以便及时进行误吸抢救。

（2）营养风险筛查：

详见第一章第五节相关内容。

4.症状护理

（1）眩晕

1）心理护理：短暂性脑缺血发作发病急、病情发展迅速，且反复发作，并伴有意识障碍、失语、舌肌无力、单眼视力障碍等，会给病人和家属带来严重心理压力。向病人及家属讲述本病的诱因，发病特点，让他们对所患疾病有正确的认识，对治疗和预后充满信心，保持良好的心理状态，避免情绪激动，积极配合治疗护理。

2）安全指导：眩晕发作时要绝对卧床休息，预防跌倒等外伤。因突然改变体位，如平卧变站立，大脑呈现短暂性缺血，从而发生缺血后的倾倒症状。要遵循“下床三步曲”（详见第一章第六节），避免发生意外。

3）饮食指导：恶心呕吐的病人，宜选择清淡饮食，呕吐时注意保持呼吸道通畅，防止呕吐物窒息。及时清理呕吐物，保持床单位清洁无异味。必要时根据医嘱补液，观察电解质的变化，保证营养的供给，收集临床资料，及时汇报医师，提供诊疗依据。

4）环境：为病人提供安全的住院环境，房间布局合理，如无障碍物、光线明亮、床头有呼叫铃、站立位置有扶手、卫生间有防滑垫等，叮嘱病人改变体位时动作宜慢，必要时增配专人陪护。

（2）偏身感觉障碍

1）评估：评估病人感觉障碍的部位、类型、范围及性质；了解是否有麻木感、冷热感、潮湿感、重压感、针刺感、震动感或自发疼痛；了解感觉障碍出现时间，发展过程，加重或缓解的因素；有无其他伴随症状，如瘫痪、不同程度的意识障碍、肌营养障碍等。

2）心理护理：对于感觉功能减退或消失所造成的机体对内外环境的不良刺激不敏感或反应迟钝的病人，护理时需重点监护，主动与病人进行沟通，并及时采取有效措施。此类病人常因感觉障碍使其缺乏正确判断而产生紧张、恐惧的心理，严重影响病人的运动能力和兴趣。护理人员应关心、体贴病人，赢取病人的信任，积极主动为病人讲解造成感觉障碍的原因及日常生活中与感觉相关的活动内容，告诉其防护措施，协助其感觉训练，从而提高中枢神经的感知能力，促进感觉功能的恢复。

3）预防损伤：保持床单整洁、干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激；在洗发、擦身、沐浴时，注意水温度的调节；对感觉过敏的病人尽量避免不必要的高温或过冷刺激；病人对受压反应不敏感，以及部分运动功能障碍，血液循环不通畅，因此此类病人易发生压力性损伤，在护理时需定期帮助病人变化体位；在输液时应选择健侧肢体血管，如果影响病人的日常活动，应及时与病人沟通，取得病人的配合与理解。

4）保证安全：对偏身感觉障碍的病人，在活动过程中应注意保证病人的安全，如病床要低，室内、走廊、卫生间都要有扶手，光线要充足，预防跌倒及外伤的发生。

（3）偏盲

1）心理护理：对病人及家属予以心理支持，增强战胜疾病的信心；鼓励家属及亲友探视；通过解释，让病人了解其自身的偏盲程度，以及认识到安全方面存在的问题是可以通过训练、自我发现得以改善的，使其消除对疾病的恐惧，更好地配合康复护理。

2）安全护理：向病人和家属耐心做好安全防护的宣教解释工作，为病人创造舒适、安全的住院环境，如保持足够的照明，通道通畅无障碍物，尽可能地保持周围物品定点放置，家具和日常生活用品每次用后归于原处；不需要的物品从病房移走。做好生活护理的每一个环节，必要时加放床栏防止坠床。

（4）偏瘫：

详见第一章第二十八节“偏瘫症状护理”。

（5）失语：

详见第一章第二十八节“语言障碍症状护理”。

（二）TIA病人住院中

【耐心讲】

1.病因

TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学改变等多种病因有关。

2.临床表现

（1）一般特点：

TIA发病突然，由于局部脑或视网膜缺血引起的神经功能缺损，临床症状一般不超过1h，最长不超过24h，不遗留神经系统体征。TIA常反复发作，每次发作表现相似。

（2）颈内动脉系统TIA：

临床表现和受累血管分布有关。可出现偏瘫、面瘫、舌瘫、偏身感觉障碍、失语等临床表现。临床症状一般不超过1h，最长不超过24h，不遗留神经系统体征。TIA常反复发作，每次发作表现相似。

（3）椎-基底动脉系统TIA：

常表现眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。还可出现跌倒发作短暂性、全面遗忘症、双眼视力障碍发作这几种特殊临床综合征。

3.诊断

大多数TIA病人就诊时临床症状已消失，诊断主要依靠病史。中老年病人突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复（多超过1h），应高度怀疑TIA。常需要借助辅助检查：CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和数字减影血管造影（DSA）等血管成像技术进行血管检查有助于TIA诊断。

4.药物

详见第一章第二十八节“神经内科常用药物相关内容”。

5.饮食

每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱；建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险；增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的摄入并减少饱和脂肪的摄入，少吃糖类和甜食。

6.活动

指导病人发作时卧床休息，枕头不宜太高，15°～20°为宜；仰头或转头时动作宜缓慢且幅度不宜过大；有规律的体育锻炼能够充分改善心脏功能，增加脑血流量，有效改善微循环，在控制血压、血糖水平和降低体质量方面的作用更不可忽视；鼓励病人参加体育锻炼，选择适当的活动，如慢跑、散步、脚踏车等；嘱病人劳逸结合，掌控好运动量和运动方式。

【细心观】

1.病情观察

（1）遵医嘱监测并准确记录病人的神志、测量血压（卧-立位血压）、脉搏、呼吸、体温、血糖等，如有变化应及时与主管医师沟通并配合其采取相应的护理措施，同时做好交接班工作。

（2）观察病人有无恶心呕吐症状，及时了解病人变化，在病人出现呕吐时指导病人侧卧或头偏一侧，预防病人误吸的发生。

（3）应密切观察并记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状，尤其对频繁发作的病人。

（4）在警惕完全性缺血性脑卒中的方面要注意观察做好病人肢体力量和感觉的比较，如有无减轻或加重；有无头痛、头晕或其他脑功能受损的症状。

2.用药后观察

（1）观察皮肤、黏膜、牙龈、鼻腔、耳道、消化道有无出血，有无血尿。

（2）定期监测凝血功能，注意INR数值的变化，及时报告医师并遵医嘱调整药物剂量。

（3）使用低分子肝素类药物需进行皮下注射，注射部位选择腹部，有规律地轮换，建议注射部位为脐周左右10cm，上下5cm，避开脐周l～2cm，每针间隔2cm，提捏皮肤垂直进针，缓慢推注药液10s，停留10s，拔针后常规不按压，如有出血和水肿，建议按压3～5min；注射后禁热敷、按摩；病人腹部系皮带、裤带处不予注射。以减少注射后脐周皮下出血而致的青紫、瘀斑。

（4）进行有创操作时动作轻柔，减少对病人皮肤、血管的损伤。

【诚心帮】

1.生活帮助

（1）对于生活自理有困难或不能自理的病人，应主动提供帮助，如协助洗漱、就餐、如厕、体位变化、被动运动等。病人外出时，护士主动为外出检查病人联系陪检员。预防TIA发作时跌倒/坠床。

（2）将呼叫器放置在便于TIA病人伸手可及处，并教会病人正确使用呼叫器。

2.心理指导

病人由于病情不了解，担心愈后，会出现慌乱、严重焦虑等情绪变化，特别要注重与病人的情感沟通，耐心解释病人的疑问，消除不良心理状态，鼓励、支持病人，增强其自信心，积极配合治疗。

3.安全护理

（1）预防因眩晕、失明、肢体障碍等导致的跌倒/坠床，叮嘱病人合理休息。病人发作时协助其卧床休息，枕头的角度以15°～20°为宜，以保障头部血液供应顺畅。

（2）嘱其病人应缓慢仰头或转动头部，同时，动作要轻柔，转动的幅度要适宜，避免因颈部活动过度、过急而导致缺血发作。

（3）对发作频繁的病人严禁从事重体力劳动，同时在如厕、沐浴和外出活动时最好有家人陪伴。

4.健康教育

定期进行健康教育，包括疾病知识、饮食指导、休息与锻炼。针对不同的病人进行个性化的健康教育。科学饮食，作息规律，适度进行体育锻炼，保持情绪稳定。建立保持良好的健康方式。指导病人掌握药物不良反应和预防措施。坚持控制高血压糖尿病等基础病，定期监测血压、血糖、血脂等指标，减少消除危险因素，延缓疾病进展。

（三）TIA病人出院时

【温馨送】

1.病人出院前1～2d，护士结合病人的情况，做针对性的出院指导计划（包括饮食、休息与锻炼、服药、心理指导等方面），出院当天向病人详细讲解该计划。

2.告知病人办理出院手续的方法。

3.对于行动不便、高龄等特殊病人，提供轮椅、助行器等辅助工具。

（四）TIA病人出院后

【爱心访】

1.建立电子随访档案，及时为病人预约门诊随访。

2.电话随访　护士在病人出院一周内进行首次电话访视，以后每月进行一次。访视内容重点关注病人居家治疗的服药情况、饮食情况及运动锻炼情况，并就其关心和遇到的医疗护理相关问题给予专业解答。

三、TIA病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：保护脑血管：做好三控（高血压、高血糖、高血脂）、两戒（戒烟、戒酒）、一观察（观察用药后反应）

1.意义

TIA病人早期发生卒中的风险很高，发病7d内的卒中风险为4%～10%，90d卒中风险为10%～20%（平均11%）。发作间隔时间缩短、发作持续时间延长、临床症状逐渐加重的进展性TIA是即将发展为脑梗死的强烈预警信号，对病人进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生。

2.方法

【细心观】

（1）起病形式与发作情况：倾听病人主诉，观察病人发作时的症状、诱因等，是否症状突然发作、持续时间是否短暂，是否反复发作，且每次发作出现的症状基本相同。对于频繁发作的病人，应注意观察每次发作的持续时间、间隔时间以及伴随症状，并做好记录，配合医师积极处理

（2）有无神经功能受损：评估病人有无运动、视力及意识障碍；有无跌倒发作；观察进食有无吞咽困难，有无失语；观察其有无步态不稳。

（3）了解既往史和用药情况：了解病人有无原发性高血压、糖尿病、心脏病及高脂血症病史；了解病人既往和目前的用药情况，病人的血压、血糖、血脂等各项指标是否控制在正常范围之内。

（4）饮食习惯和家族史：评估病人是否有肥胖、吸烟、酗酒，是否偏食、嗜食，是否长期摄入高胆固醇饮食；了解病人的长辈及亲属是否患有脑血管病。

（5）评估病人的生活自理能力、跌倒、压力性损伤、Any Two试验等风险评估。

（6）心理-社会状况：应评估病人及照顾者对疾病的认识程度，病人的心理反应（有无恐惧、紧张、焦虑及悲观绝望等），家庭条件与经济状况，家属对病人的关心程度和对疾病治疗的支持情况。

（7）协助完成各项检查：告知病人血液、影像学、经颅多普勒等检查的目的、程序与注意事项。

（8）防止病人跌倒/坠床，呼叫器置于病人床头，告知病人如出现头晕、肢体无力等不适表现及时通知医护人员。

【耐心讲】

（1）三控：讲解注重一级预防（指未发生卒中前预防发生动脉粥样硬化和小动脉硬化）的重要性：认真管理血压、血糖、血脂。

1）高血压：高血压是TIA、脑卒中最重要的危险因素。①早期或轻度高血压病人首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压病人除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗。②高血压病人应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量。推荐家庭自测血压以促进血压控制。③降压目标：普通高血压病人应将血压降至<140/90mmHg；伴糖尿病或肾病的高血压病人依据其危险分层及耐受性还可进一步降低。老年人（≥65岁）收缩压可根据具体情况降至<150mmHg；但如能耐受，应进一步降低。

2）糖尿病：糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病可以将脑卒中的风险增加1倍以上。①有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白、糖化血浆白蛋白或糖耐量试验。②糖尿病病人应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2～3个月血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗。③糖尿病合并高血压病人应在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑卒中的风险，控制血压在140/90mmHg以下。

3）血脂异常：①40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；脑卒中高危人群建议定期（6个月）检测血脂。②血脂异常病人首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。③血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病病人为脑卒中高危/极高危状态，提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗。

（2）两戒：戒烟、戒酒，讲解改变不良的生活习惯的重要性，适当控制脂肪的摄入，饮食忌过咸，过甜。指导病人选择低盐、低脂、足量蛋白质和丰富维生素饮食。

1）吸烟：吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍，使蛛网膜下腔出血的风险增加2～4倍。被动吸烟同样也是脑卒中的一个重要危险因素，其风险几乎是主动吸烟的2倍。戒烟可使脑卒中和其他心血管事件的发生风险迅速降低，可降至接近却无法达到从不吸烟者的水平。因此吸烟者应戒烟，不吸烟者应避免被动吸烟，远离吸烟场所。

2）饮酒：过量饮酒会使脑卒中的风险升高。①饮酒者不提倡大量饮酒。不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。②饮酒者应适度，男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性减半。

（3）一观察：非心源性栓塞TIA使用抗血小板治疗时，观察应用阿司匹林及氯吡格雷的不良反应。心源性栓塞性TIA采用抗凝治疗时，观察肝素、低分子肝素和华法林的剂量及不良反应。一般短期使用肝素后改为华法林口服抗凝剂治疗，华法林治疗目标为国际标准化比值（INR）达到2～3，用药量根据结果调整。观察抗血小板及抗凝治疗的不良反应。指导病人遵医嘱正确服药，不可自行调整、更换或停用药物。用药期间观察皮肤、黏膜、牙龈、鼻腔、耳道、消化道有无出血情况，观察尿液颜色有无变化。用药期间定期抽血监测凝血功能，详见表1-66。

（王欣华　陈斯雯　冯　颖　刘建欣）