第二十八节　脑梗死

一、脑梗死病人“一病一品”护理路径

二、脑梗死病人“一病一品”护理方案

脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是卒中最常见的类型，占70%～80%。是一种在世界范围内常见的神经系统疾病，对中老年人健康和生命危害极大，也是致残率最高的疾病，城市居民脑卒中的患病率、发病率高于农村人群，但死亡率城乡差别不大。

（一）脑梗死病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）吞咽评估：

评估方法详见第一章第二十七节专科评估相关内容。

（2）营养风险筛查

1）评估方法：护士采用营养风险筛查表NRS-2002（附录6）。

2）护理措施：在判定全身营养状况和病人胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。根据营养干预五阶梯模式：营养不良者如胃肠道功能尚存则以肠内营养为主，指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，每日总脂肪摄入量应小于总热量的30%，饱和脂肪小于10%，食用油20～25g/d；肉类50～100g，鱼虾类50g；蛋类每周3～4个；奶类每日250g；少吃糖类和甜食400～500g、水果100g；如果饮食不能达到目标需要量，则逐渐增加口服营养剂直至全肠内营养；若全肠内营养仍不能满足目标需要量，应该选择肠内营养的基础上补充性增加肠外营养；无胃肠道功能者可选择全胃肠外营养。营养治疗同时应监测营养相关指标，如血清白蛋白、皮肤弹性、体重等。

4.症状护理

（1）偏瘫

1）心理护理：与病人建立良好的护患关系，病人入院后，护士根据热心接的要求接待病人，耐心与病人交流，了解其家庭背景、工作性质、个人阅历，让其得到充分的尊重，尽早适应医院的环境，护士加强对病人及其家属的健康教育，让其知道脑梗死的发生多与不良的生活习惯有密切关系，同时结合病人实际病情，有的放矢地进行医学宣教。

2）体位的摆放及活动：病人病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗。脑卒中轻到中度的病人，在发病24h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行。康复训练强度要考虑到病人的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少45min的康复训练，能够改善病人的功能，适当增加训练强度是有益的。可以指导病人家属进行偏瘫肢体被动运动，按摩并帮助病人做关节伸展、内旋、外展等活动，并逐渐增加次数及幅度，防止肌肉萎缩和关节强直、肢体挛缩变形，而影响肢体功能康复。

（2）语言障碍

1）心理护理：护士与病人交流时要有耐心，提问时要简单明了，鼓励病人多说、多练，使病人树立康复的信心。

2）语言功能训练：卒中后交流障碍的病人早期开始语言功能障碍的康复，适当增加语言康复训练强度是有效的。卒中早期可针对病人听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的病人可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流。可以让病人同伴之间交流训练；对于运动性失语，采用一定的行为技术与策略；对于代偿言语，可采取增强词义的交流技术策略及替代交流技术策略；进行环境改造、鼓励病人多参与社会活动。

（3）认知障碍

1）注意力训练：使用电脑游戏、视觉追踪、猜测游戏等。

2）记忆力训练：记日记、策划、电话交流外部设备的刺激法，应用图片、组块、联想、编故事、复述等内部刺激法提高记忆效果。

3）计算、书写训练：选择病人感兴趣的内容书写、抄写、计算的练习等。

4）手势训练：通过病人较熟悉的手势激发其理解能力。如梳头等动作，让病人模仿并重复。

（二）脑梗死病人住院中

【耐心讲】

1.病因

最常见的病因是动脉粥样硬化，其次为高血压、糖尿病和血脂异常等。脑动脉粥样硬化闭塞或有血栓形成，是造成动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的核心环节。脑动脉粥样硬化性闭塞是在脑动脉粥样硬化血管狭窄的基础上，由于动脉壁粥样斑块表面的纤维帽破裂，局部血栓形成引起动脉管腔闭塞。脑动脉血栓形成是动脉粥样硬化性血栓性脑梗死最常见的发病机制，斑块破裂形成溃疡后，由于胶原暴露，可促进血栓形成，血栓形成通常发生在血管内皮损伤（如动脉粥样斑块）或血流产生漩涡（如血管分支处）的部位，血管内皮损伤和血流“湍流”是动脉血栓形成的主要原因，血小板激活并在损伤的动脉壁上黏附和聚集是动脉血栓形成的基础。

2.临床表现

头晕、头痛、血糖升高、上消化道出血、发热、失语、偏瘫、偏身感觉障碍、情感障碍、消化道出血、昏迷、高热、脑水肿。

3.诊断

中、老年病人，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下或活动中起病，病前可有反复的短暂性脑缺血发作，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶性的神经功能缺损，梗死的范围与某一脑动脉的供应区域相一致。

4.药物

神经内科常用药物（二）见表1-67。

5.活动

（1）保持良肢位：

良肢位摆放是利用各种软性靠垫将病人置于舒适的抗痉挛体位，正确的体位摆放应该贯穿在偏瘫后的各个时期，注意定时改变体位，预防和减轻出现的痉挛模式。保护肩关节、预防骨盆后倾和髋关节外展、外旋。常用的三种体位应交替采用，但尽可能少采用仰卧位，鼓励患侧卧位、适当健侧卧位。

（2）床上体位转移：

床上体位转移的实施应当由康复治疗师、病人、家属、护士和其他陪护人员共同参与，主要包括被动体位转移、辅助体位转移和主动体位转移等方式，训练的原则应该按照完全被动、辅助和完全主动的顺序进行。体位转移的训练内容包括病人床上侧面移动、前后方向移动、被动健侧翻身、患侧翻身起坐训练、辅助和主动翻身起坐训练、床上搭桥训练以及床上到轮椅、轮椅到床上的转移训练等。床上体位转移技术的实施要注意转移过程的安全性问题，在身体条件允许的前提下，应尽早离床。

（3）肢体被动运动：

促进血液循环、淋巴回流，防止或减轻水肿；增强患侧肢体本体感觉，预防关节挛缩和肌肉萎缩，维持和恢复关节活动范围，为主动运动做准备。

（4）主动运动：

主动运动应按照人类运动发育规律，先从躯干、肩胛骨和骨盆带开始，如翻身、坐起、坐位平衡、双膝立位平衡、单膝立位平衡、坐到站、立位平衡、步行。软瘫期的主动运动在床上进行，促进肌张力和主动运动的出现。

【细心观】

1.观察意识的改变

病人意识的改变是一个重要指征。脑梗死病人意识的变化往往能提示病情的轻重，密切观察病人意识状态是清醒、嗜睡、昏睡还是昏迷。观察意识障碍程度的变化趋势，注意昏迷时长及间隔、有无清醒期。注意病人有无躁动不安，能否回答问题，对刺激有无反应，准确分清嗜睡、浅昏迷、深昏迷等不同程度的意识障碍。如有变化，及时通知医师。

2.观察瞳孔的改变

观察瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在。如一侧瞳孔散大，说明颅内压增高；双侧瞳孔呈持续针尖样缩小为脑桥出血特征；双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有生命体征的改变，提示病情危重。另外，还要注意观察眼球的位置是否居于中线，有无外斜视、内斜视、眼球分离及凝视麻痹的情况。如有变化，及时通知医师。

3.密切观察生命体征

发现异常及时通知医师，配合处理。

4.观察血糖的变化

遵医嘱测量血糖，血糖变化者及时通知医师，配合处理。

5.肌力的观察

详见第一章第五节“肌力评估”相关内容

【诚心帮】

1.生活护理

保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。病人需在床上大、小便时，为其提供便利条件、隐蔽的环境；指导病人尽快适应便器，便器置入与取出动作要轻柔，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤。尿潴留者遵医嘱导尿。及时帮助卧床病人建立良肢卧位，向病人及其家属讲解定时翻身、拍背的重要性，协助翻身、拍背。注意口腔卫生；协助病人洗漱、进食、如厕、穿衣等，增进舒适感，满足病人基本生活需求。

2.早期康复

（1）床上体位转移：

床上体位转移的实施应当由康复治疗师、病人、家属、护士和其他陪护人员共同参与，主要包括被动体位转移、辅助体位转移和主动体位转移等方式，训练的原则应该按照完全被动、辅助和完全主动的顺序进行。体位转移的训练内容包括病人床上侧面移动、前后方向移动、被动健侧翻身、患侧翻身起坐训练、辅助和主动翻身起坐训练、床上搭桥训练以及床上到轮椅、轮椅到床上的转移训练等。床上体位转移技术的实施要注意转移过程的安全性问题，在身体条件允许的前提下，应尽早离床。

（2）关节活动度训练：

可以维持关节正常的活动范围，有效防止肌肉失用性萎缩，促进全身功能恢复。关节活动度训练开始时以完全被动形式进行，过渡到辅助和完全主动。一般每个关节每天活动2～3次。开始肢体软瘫时关节活动范围应在正常范围的2/3以内，特别是肩关节，并注意保护关节，避免不必要的损伤。关节活动度训练不仅包括肢体关节，还包括脊柱关节活动度训练，训练以患侧为主，长期卧床者要兼顾健侧肢体。

3.保持呼吸道通畅

（1）对意识有障碍的病人应采取侧卧位或头偏向一侧，如呼吸道有分泌物应立即吸出，避免引起误吸、窒息。

（2）注意病人有无低氧血症或者气道受累等现象，必要时，协助医师行气管插管及呼吸机辅助呼吸。

（3）定时雾化吸入，雾化结束后翻身叩背，以利于痰液排出。

4.保证营养摄入

急性期伴吞咽困难者，应在发病7d内接受肠内营养支持。以维持器官正常生理功能，从而促进疾病恢复。通过合理的营养支持与管理，预防因脑梗死出现吞咽困难病人发生误吸，导致吸入性肺炎。

（1）胃管的选择：

吞咽困难短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管，吞咽困难、长期不能恢复者可行胃造口，对营养不良或有营养不良风险的病人，使用营养补充剂。

（2）胃管的插入：

测量长度，选择合适型号的胃管，清洁鼻腔，液状石蜡润滑胃管，在插管前嘱病人做吞咽动作，告知病人配合要点，插管时动作轻柔；胃管插到会咽部时，嘱病人做吞咽动作，同时护士将胃管向下送少许，减轻病人痛苦，保证胃管顺利插入。将胃管经鼻腔缓慢插入所需长度，检查胃管在胃内后，固定胃管，操作仔细，避免胃管误入气管等现象。置管成功后如能抽出胃液，注射空气听诊可闻及气过水声，且胃管末端放入水中观察片刻，无气泡逸出表明胃管置入成功。对以上方法判断不明确以及昏迷病人需做床旁胸片进行定位，确定胃管位置后再进行鼻饲进食。

（3）胃管的固定：

护士采用“Y”形宽胶布鼻梁固定法，并定时观察鼻部皮肤有无过敏、破溃，做好皮肤保护预防压力性损伤发生。

（4）营养液的剂量：

遵医嘱使用胃肠营养泵入，每次鼻饲前后、给药前后都要使用温开水冲洗管腔，防止堵塞胃管。遵医嘱调整营养液的速度，保证入量，防止低灌注。

（5）并发症的监测

1）机械性损伤：主要为置管时操作失误造成的咽喉、食管和胃黏膜等的损伤。

2）胃肠道反应：病人出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻及反流误吸，操作人员应掌握喂养物浓度、温度、喂养速度及病人卧位角度，减小对胃肠道的不良刺激。

3）代谢异常：加强监测预防病人体内水、电解质及血糖水平的异常。

（6）增稠剂的使用

1）吞咽困难定义：是指食团从口腔至胃运送障碍的一个症状。脑血管病人常因神经反射活动减弱或消失，导致吞咽肌群互不协调，造成吞咽困难、饮水呛咳或者误咽。据调查显示，脑梗死的病人中，发病后出现吞咽困难的人可达30%～40%。

2）用途：方便用于吞咽障碍病人的康复训练、吞咽评估测试等（用量可调整）；可以作为液体补充剂；使用方便：生活中的粥、米糊等都需要进行粉碎、加热、熬煮等手段制作才能得到可以使用的食物性状，而且食物的黏稠度、均匀度不易控制，口感也比较单一；制成的食团爽滑，不易粘连口腔和喉咙内壁；可增加食物选择范围，提高病人生活品质（水、茶、果汁、饮料、牛奶、汤、稀粥烂饭、中药、口服营养液）；不会改变食物原本的色泽、气味，维持口感，原汁原味。

3）使用方法：①食物预处理，确保食物细碎均一，温度适宜，固体食物添加与食物体积相同的水分；②增稠剂溶解到食物中即刻进行往返搅拌约30s，让增稠剂颗粒分散开来，静置后再进行二次搅拌；③静置—晾凉：增稠完成后，待食物温度适宜再食用；④如需继续增稠，不可在已增稠的食物中直接添加增稠剂，需调制一份更稠的食物与之前的食物混合。

4）浓稠度分类：糖浆状、蜂蜜状、糊状、果冻状。

5.良肢位的摆放

良肢位摆放是利用各种软性靠垫将病人置于舒适的抗痉挛体位，正确的体位摆放应该贯穿在偏瘫后的各个时期，注意定时改变体位，一般每2h体位转换1次。鼓励患侧卧位，该体位增加了患肢的感觉刺激，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛，且健手能自由活动；适当健侧卧位；应尽量避免半卧位，因半坐卧位能引起对称性颈紧张性反射，增加肢体上肢屈曲、下肢伸直的异常痉挛模式；尽可能少采用仰卧位；保持正确的坐姿。

（三）脑梗死病人出院时

【温馨送】

护士在病人出院前向脑梗死疾病病人进行出院指导，讲解出院后饮食、活动、复查等注意事项，讲解需要随时就医的症状，同时送上病人出院指导宣传页，内容包括饮食、运动、用药、复诊等内容。带有管路出院的病人，讲解管路护理注意事项，并送上“带管出院病人出院指导”宣传页。

1.出院两周到门诊复查。

2.按时服药。

3.饮食上要少盐少油，少量多餐，戒烟限酒。

4.控制血糖、血脂，保持大便通畅。

5.保持愉快心情，规律生活，适量运动，积极进行肢体功能锻炼。

（四）脑梗死病人出院后

【爱心访】

护士在脑梗死病人出院1周后及1个月后进行电话随访，随访内容包括：

1.是否按时服药。

2.饮食是否避免暴饮暴食和油腻食物，是否限制盐和糖的摄入。

3.是否定期检测血压、血糖。

4.是否有皮肤护理的问题。

5.肢体活动度的改善情况。

6.管路是否固定良好、是否灌注、是否通畅。

护士记录随访结果，针对存在问题给予指导，并填写随访登记表。

三、脑梗死病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：吞咽无忧——吞咽障碍的护理

1.意义

吞咽障碍是急性脑卒中病人常见的并发症，若得不到及时的早期康复护理，可引发吸入性肺炎，严重者可因窒息而危及生命。因此，必须尽早改善其摄食、吞咽功能，以补充足够的营养和水分，增加机体抵抗力，对疾病的康复有重要意义。口腔训练是恢复吞咽功能的基础训练。通过大脑皮质感觉运动的神经调控机制。改善咀嚼、舌的感觉及功能活动，不容忽视。

2.方法

【耐心讲】

（1）选食物：根据美国饮食协会颁布的吞咽障碍病人的饮食分级，对于轻度吞咽障碍的病人可进行食物性状的调整以保证病人进食安全及营养补给充足。理想的食物性状：密度均匀、黏度适当、有一定硬度，不易松散，通过咽部时易于变形且不易残留。食物质地应根据吞咽障碍的程度，本着先易后难的原则来选择准备食物，糊状食物不易误吸，液状食物容易误吸；进食顺序是先糊状食物，吞咽功能明显改善后逐渐过渡到软饭等食物，最后可进食普通食物和液体食物（可以适当给予增稠剂改变食物或水的性状以增加摄食安全）。具体内容见表1-68。

（2）摆体位：对于吞咽困难病人，一般选择半卧位及坐位下进食，严禁在水平仰卧位及侧卧位下进食。因为仰卧位时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张，喉头上举困难，容易发生误吸。能坐起的病人尽量坐起，头稍向前倾20°，身体可向健侧倾斜30°，是食物能由健侧咽部进入食管，促进吞咽过程，减少误吸的发生。对于卧床病人，应取仰卧位，床头抬高30°～45°。偏瘫者患侧肩部垫软枕，照顾者位于病人健侧，进食后让病人保持该体位30min；鼻饲营养过程中床头抬高30°。对于有误吸风险的病人床头放置警示牌。

（3）帮进食：病人进食时，护士或者家属站在其健侧，能有利于食物向舌根运送，并防止食物从口中漏出。病人进食前，嘱其先空咽几次；宜用薄而小的匙喂食，一次量为2～3ml。将食团送到病人舌根部，用匙轻压其舌根以刺激知觉，引起吞咽反射将食物咽下，然后嘱病人张口，待确认食物咽下后再喂第2匙，防止食物在咽部聚集而发生误吸。

（4）定剂量：少量多餐。一口量的调整，调整每口进入口腔的食物，旨在利于口腔期食团形成、食团向咽腔推送、以及顺利进入食管，推荐的进食一口量5～20ml为宜。

（5）给时间：给病人提供充足的进餐时间，以利于充分咀嚼；如有食物滞留口内，鼓励病人用舌的运动将食物后送以利吞咽；进食后应保持坐立位30～60min，防止食物反流。

（6）优环境：环境的调节如减少干扰、降低噪声、增强照明、促进社交互动可以改善进食体验。

（7）防误吸：为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先嘱病人吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，使声带闭合，封闭喉部再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。

（8）救误吸：有吞咽障碍的病人，进食时常引起误吸而发生呛咳，呛咳时应立即停止进食让病人上身向前倾、头低腰弯，在病人肩胛骨之间由下向上快速连续拍击，使食物残渣咳出，或者站在病人背后，将双臂绕过胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，产生一股气流经过会厌，使食物残渣喷出，必要时用吸引器吸出或者气管镜取出，以挽救病人生命。

（二）专科护理品牌：二级预防

1.意义

脑梗死因具有四高（发病率高、致残率高、病死率高及复发率高），给病人及家庭带来沉重的经济负担及精神压力。在积极治疗的基础上，护士从心理、饮食、用药、康复、健康宣教等多方面入手，消除病人心理障碍，使之主动配合治疗，合理膳食，安全用药，并加强康复训练，促进肢体功能的早期恢复，降低致残率，提高生活质量。

2.方法

（1）生活方式要改善

1）饮水要充足：每天正常饮水量应达2000～2 500ml，老年人血液在不同程度上具有浓、黏、聚、凝的特点，多饮水有利于降低黏度、减少脑血栓形成的危险性。心脏病病人应限制入量。

2）戒烟和控制饮酒：吸烟不仅可导致血压升高，并且可增加心脑血管的并发症，饮酒可兴奋交感神经，使肾素、血管紧张素系统类固醇激素水平升高，从而导致血压升高。吸烟的消耗量与血中的高密度脂蛋白胆固醇呈负相关，吸烟者高密度脂蛋白胆固醇低。

3）劳逸结合：用脑要适度，不要持续时间太长，避免过于疲劳而诱发脑卒中。

4）生活规律：老年人生活要有规律，因为老年人生理调节和适应功能减退，生活无规律，易使代谢紊乱，导致血栓形成。

5）忌饭后即刻入睡：饭后血液聚集于胃肠，以助消化器官的血供，而脑部血供相对减少。如果吃过饭就睡，血压下降，可使脑部血供进一步减少，血流缓慢，易形成血栓。因此，最好饭后半小时再睡。

6）体位变化要缓慢：脑血栓形成往往发生于夜间，尤其是如厕时刻，所以夜间如厕时一定要清醒后，缓慢起床。其实，平时做家务也要注意体位变化不可太快，以免引起脑部缺血。

7）注意天气变化：老年人天气适应能力减弱，过冷过热皆可使血黏度增加，诱发脑梗死，因此，气温变化骤冷骤热时一定要采取相应防范措施。

8）适当运动：所有的缺血性卒中病人均应使用BMI筛查肥胖，对于超重或肥胖的病人要适当运动减轻体重。对于能够参加体力活动的缺血性卒中病人，每周至少3～4次中等到高强度的有氧运动有益于降低卒中的危险因素。每次运动平均时间为40min。中等强度的运动是指能够出汗或明显提高心率的运动（如快走、使用健身车）。高强度运动包括慢跑等运动方式。

（2）血压管理要牢记：脑梗死血压要进行个体化调治，首先确定病人基础血压水平，即病前平均血压水平。发病在6个月内者血压调治>基础血压10%以内；0.5～1年稳定在基础血压水平上；1年后在病人可耐受的情况下逐步将血压降至（140～130）/（90～80）mmHg以下；对年龄>65岁或高血压病史>10年的病人，原则上稳定在基础血压水平；高血压是最重要的独立的脑梗死危险因素。血压越高，发生脑梗死的概率越大。早期治疗可明显降低脑梗死的患病率。降压治疗可降低脑梗死事件发生达25%。积极降压治疗能降低脑梗死的再发率、提高功能健康水平，降低病死率，从而达到脑梗死再发二级预防的目的。指导病人按时按剂量服用降压药物，教会病人监测并记录血压的方法，以便医务人员指导用药。

（3）血脂达标很重要：控制体重，通过运动消耗体内过多脂肪，以降低血脂减少脑卒中危险性。血脂异常增高而必须进行强化降脂治疗，则应从小剂量开始，逐渐缓慢增加剂量，强化降脂治疗过程，定期监测肝酶的变化。因此，应用标准剂量的他汀类药物。

（4）抗栓管理不能少：病人长期应用抗凝药物，会出现不同程度的胃肠道刺激和凝血功能障碍，如消化道出血、出凝血时间延长等不良反应，护理人员在病人用药前要认真询问病史，要对病人牙龈、黏膜以及皮肤是否有出血进行严密观察，对病人大小便的颜色进行观察，密切注意是否有血尿或者黑便出现。应禁止病人私自抠鼻，刷牙时应使用材质柔软的软毛牙刷。要尽量避免病人发生碰撞或跌倒等情况，尤其是有溃疡史的病人要谨慎服用，嘱咐病人饭后服用或选用肠溶片剂型可以避免胃肠道反应，减轻胃肠道症状。服药过程中注意观察有无出血倾向，定期监测凝血时间。

（5）糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病病人缺血性脑卒中的相对危险度大约是非糖尿病病人的2～3倍，糖尿病病人脑卒中的发病时间较非糖尿病病人要早10年，其中以2型糖尿病为主。强化血糖控制能够减少糖尿病病人大小血管的并发症发生率，减少与糖尿病相关的各种事件的发生率。随着血糖逐渐控制而达到正常水平，脑血管事件的发生率也持续下降。

（6）睡眠呼吸暂停：对缺血性脑卒中病人进行睡眠呼吸监测；使用持续正压通气可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中病人的预后。

（7）高同型半胱氨酸血症：对近期发生缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的病人，补充叶酸、维生素B。

（三）专科护理品牌：溶栓病人的护理

1.意义

中国急性缺血性脑卒中诊治指南指出急性缺血性脑卒中应在时间窗内进行早期治疗，早期疏通闭塞的血管、恢复再灌注是拯救濒脑梗死的缺血脑组织最理想的方法。

2.方法

（1）一般护理

1）溶栓前做好病情评估，监测病人意识状态及生命体征，给予心电监护、吸氧。

2）建立静脉通路，常规抽血。

（2）专科护理

1）病情观察密切观察生命体征详细观察并记录病人的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医师。①呼吸：病人入院后护士应密切观察病人呼吸情况，必要时监测血氧饱和度，及时纠正低氧血症，改善脑细胞缺氧。对意识水平降低或延髓性麻痹导致气道受阻的急性卒中病人进行气道支持和辅助通气，补充氧气以维持氧饱和度>94%，若病人无低氧表现者无须辅助吸氧治疗。②血压：最初2h内每15min测量一次，此后6h每30min测量一次，随后16h每1h测量一次，溶栓治疗后24h内血压<180/105mmHg。收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg时及时通知医师，同时及时纠正低血压和低血容量，从而维持全身灌注水平以支持器官功能。③体温：至少每4h监测一次，积极寻找发热（体温>38℃）的原因并治疗，对于发热的卒中病人予以药物降温治疗，如存在感染给予抗感染治疗。④血糖：最初72h每6h测量一次。积极治疗高血糖，并严格监测避免低血糖。血糖超10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖病人血糖控制在7.8～10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖。

2）溶栓过程中抗凝药物全部停用，并观察出血征象。①皮肤及黏膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血；②消化道系统：胃出血、便血等；③泌尿系统：血尿；④颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（用药24h后复查）。

3）防止损伤及出血：避免不必要的搬动病人，24h内绝对卧床，24～48h内避免不必要的插鼻胃管，用药30min内尽量避免插导尿管；尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5～10min，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。

（王欣华　王靖茹　陈斯雯　赵　萌　刘建欣）