第二十九节　脑出血

一、脑出血病人“一病一品”护理路径

二、脑出血病人“一病一品”护理方案

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指非外伤性的脑实质内出血，脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率为（12～15）/10万人年。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的病人发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%～30%。病人多有高血压病史，症状表现为头痛、恶心呕吐、血压升高，意识障碍等。具有起病急、病情重、变化快、预后差、并发症多、病死率高的特点。因此，必须进一步加强对脑出血病人的病情观察，并制订出一系列的护理措施。

（一）脑出血病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）吞咽障碍：

详见第一章第二十七节“吞咽功能评估”部分。

（2）意识障碍

1）评估方法：护士根据睁眼、运动、语言反应采用格拉斯哥昏迷评分量表进行评估。将评估记录在入院护理评估单内。

2）护理措施：根据格拉斯哥昏迷量表进行评估（Glasgow coma scale，GCS），见附录11，依据结果制订相应的护理方案，包括以下几方面：

①病情监测：护士严密观察病人生命体征和瞳孔的变化，观察有无呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝。

②保持呼吸道通畅：平卧，头偏向一侧或侧卧位，及时清除口鼻分泌物、吸痰，防止舌后坠、窒息和肺部并发症。

③吸氧：遵医嘱吸氧。

④开放静脉通路：尽量选用粗直静脉留置针，迅速穿刺、妥善固定，做好抢救准备。

⑤日常生活护理：保持床单位平整、清洁；定时翻身、拍背，做好排泄护理，保持会阴皮肤清洁；注意口腔卫生，不能经口进食者每天口腔护理1～2次，躁动者加床挡，防止坠床，必要时约束；慎用热水袋，防止烫伤。对眼睛不能闭合者涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结膜炎、角膜炎发生。

⑥饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；鼻饲流食者应定时喂食，保证足够营养供给。

（3）营养风险筛查：

详见第一章第五节相关内容。

4.症状护理

（1）头痛、呕吐：

镇痛不仅可解除病人的痛苦，也可在一定程度上降低颅内压。由于导致疼痛的原因复杂多样，应积极明确疼痛的病因，避免因止痛治疗而掩盖病情变化，延误诊治。保持安静，减少刺激，将病人床头抬高15°～30°，伴昏迷者采取平卧位，头偏向一侧或侧卧位，以利排出呕吐物，防止误吸；遵医嘱及时、准确地给予脱水剂，同时观察药物有无渗出到皮下，以免发生组织坏死。

（2）高热：

对体温升高的病人应寻找其病因，体温>38℃时应给予退热措施。发热是脑卒中病人预后不良的危险因素，应加强对重症脑血管病病人的体温监测。给予头置冰袋、冰帽、冰毯机的物理降温法，降温过程中严密观察血压心率变化，每4h测量一次体温，如出现面色苍白、脉搏细弱应立即停止降温，防止大量出汗导致虚脱。

（二）脑出血病人住院中

【耐心讲】

1.病因

血管病变，如脑动脉硬化、血管淀粉样病变、血管畸形、动脉瘤、烟雾病等；血流动力学因素，如高血压、血容量、心率的变化等；血液因素，如血液病、长期饮酒、凝血机制异常等。

2.临床表现

血压升高、头痛、呕吐、意识障碍、癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍。

3.诊断

中老年病人在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。

4.药物

见表1-69。

5.饮食

进行营养风险评估，制订营养支持方案。及早评估病人的吞咽功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内、肠外营养结合或肠外营养支持，防止不当饮食所致的血糖波动而加重脑损害。经口进食病人选择合适的饮食。

（1）低盐饮食：

食盐的摄入量6g/d，少食含盐多的食品，如咸菜、酱菜、酱油、腌制品、海产品等。

（2）低脂肪饮食：

每日总脂肪摄入量应小于总热量的30%，饱和脂肪小于10%，肉类50～100g，鱼虾类50g；蛋类每周3～4个；奶类每日250g；少吃糖类和甜食；可食瘦肉、牛羊肉、去皮禽肉、鱼，少食肥肉、加工肉制品、油炸食物、动物内脏等；食用油20～25g/d，可食用色拉油、花生油，避免动物油、黄油等。

（3）粗纤维饮食：

多食含纤维素多的食物，每日摄入新鲜蔬菜400～500g、水果100g、如芹菜、韭菜、菠菜、粗粮、豆类、谷类、新鲜蔬菜、水果类等，可促进肠蠕动，预防大便干燥。

（4）活动：

急性期绝对卧床休息2～4周，并摆好功能位。2周后在床上进行被动活动，并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼。对躁动者要及时查明原因，约束四肢，必要时遵医嘱使用镇静药，以免躁动导致血压升高而加重脑出血。

【细心观】

1.瞳孔

脑出血病人因为昏迷或者并发脑疝形成常出现瞳孔的改变。因此，要特别注意瞳孔变化的观察，对比病人两侧瞳孔的形状、大小及光反射灵敏程度。

一侧瞳孔缩小，身体无汗，提示同侧丘脑损害；双侧瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，提示中脑顶盖或顶盖前区受损。

（1）双侧瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊反射消失，提示中脑被盖损害。

（2）双侧瞳孔呈针尖样，对光反射存在，提示脑桥损害。

（3）双侧或单侧瞳孔呈卵圆形，对光反射迟钝或消失，动眼神经损害，提示脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧损害。

2.意识

意识反映大脑皮质的功能以及病情的轻重，根据病情采取相同种类、相同程度的语言刺激、痛刺激、动态地分析判断意识状态变化趋势。清醒病人突然尿失禁，可能存在意识障碍；烦躁病人突然安静甚至昏睡，常是病情恶化的表现；深昏迷病人做口腔护理时若出现吞咽反射，说明病人意识好转。

3.血压

血压越高提示颅内压越高，易致脑疝形成，预后差；血压骤降，脑灌注不足，致使血肿周围局灶性缺血/缺氧，加重脑水肿，诱发脑疝形成。严密观察血压变化的情况，每隔5～15min进行一次血压监测并及时报告医师处理。积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段，血压控制目标为<140/90mmHg。

【诚心帮】

1.创造适宜环境

为避免早期病情加重，应为病人创造安静、舒适、光线柔和的环境，减少探视，避免噪声，让病人安静休息。

2.心理指导

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指发生于卒中后，表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征，是卒中后常见且可治疗的并发症之一，如未及时发现和治疗，将影响卒中后病人神经功能的恢复和回归社会的能力。早期识别、准确诊断和及时治疗及护理具有十分重要的临床意义。

3.帮助病人进行康复

（1）病人病情稳定、生命体征平稳、症状体征不再进展后应尽早介入康复治疗。脑卒中轻到中度的病人在发病24h后可以进行床边康复，早期离床活动、康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行。

（2）康复训练强度要考虑到病人的体力耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少45min的康复训练可改善病人功能。

4.并发症预防

（1）便秘：

因脑出血病人早期绝对卧床休息，导致肠道蠕动功能下降而引起便秘。病人出现排便困难时，会增加腹部、颅脑内的压力，血压也会增高，这些不利因素严重影响病人生活质量并可能加重脑出血，因而不容忽视。通过调查病人的排便习惯，指导病人定时排便，增加纤维食物的摄入，按摩腹部，缓解便秘的症状。按摩腹部的方法：病人取仰卧位，将两腿屈曲并放松腹部。护理人员站在病人的左侧，将双手重叠放在病人的腹部，并沿着结肠的走向反复的按摩腹部，力度要适中，以病人的腹部下降1～2cm为宜，按摩幅度由小到大，直到病人出现便意为止，可1次/d，10～15min/次，在早餐结束半小时后进行。

（2）深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）：

脑出血后瘫痪的病人长期卧床可引起血流变学改变，病人腿部静脉通常处于低剪切速率和低流率状态，低流率将增加血黏度，促进静脉血栓形成的发生和发展。因为严重偏瘫病人卧床时间较长，应预防深静脉血栓形成。运动是预防DVT的重要措施。如果病人病情稳定，没有相关禁忌证（如颅内压增加、病情恶化等证据），应尽早运动，但重症脑血管病病人通常病情较重，应结合具体情况而定。使用间断充气加压装置改善预后，降低制动病人的DVT风险。

（3）排尿困难和尿失禁：

脑出血病人，由于颅脑神经受损而导致排尿困难或尿失禁。应为病人留置导尿管，严密观察，病情好转后拔管。指导鼓励病人自行排尿，做好尿管护理，预防泌尿系感染。每日评估病人体温、有无腰腹部疼痛、排尿情况（尿频、尿急、尿痛症状）及尿液性质（颜色、性状、尿量等）。

（4）压力性损伤：

脑出血病人早期卧床，发生压力性损伤的风险较高，应定期评估压力性损伤风险。尽量减少或消除皮肤摩擦，尽量减少皮肤受压，不可用力擦洗骨隆突处皮肤。提供合适的支撑面，保持皮肤清洁、干燥；保持营养充足，建议定期翻身，使用气垫床保护皮肤；保持良好的皮肤卫生，使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力。

（5）跌倒/坠床：

部分脑出血病人恢复期肢体行动不便，易造成跌倒和坠床的发生，护士应对病人及时评估和宣教，并在床头悬挂跌倒高危病人提示卡，预防不良事件的发生。指导病人注意生活起居的安全，告知其服用某些药物可引起共济失调及直立性低血压，使病人知晓药物特性，提高自我保护的意识；病人外出时应有人陪同，步态不稳者使用轮椅或拐杖；加强巡视，无法起床者教会其床上排便，能起床者床旁设置移动便椅；安置床栏并及时约束躁动病人。

5.健康教育

（1）调控血压：

自发性脑出血，主要是指高血压性脑出血。病人应严格控制血压，避免血压波动，并遵医嘱坚持规律地服用降压药。

（2）控制体重：肥

胖病人血脂往往异常，高血脂是动脉硬化的促发因素。动脉硬化也是脑出血的重要病因，病人应减少油、盐、糖的摄入，适当参加体力劳动及体育锻炼。

（3）养成良好生活习惯和稳定的情绪：

病人应戒烟限酒、劳逸结合、戒急戒躁。长期大量饮酒会造成肝脏损害，使机体的凝血机制紊乱；情绪的高涨或低落、心情的急躁易造成血压的波动。

（4）减少药源性伤害：

长期服用抗凝药物，易造成凝血机制损害而发生脑出血。病人应在医师的指导下用药并定期检查凝血功能。

（5）监测血糖：

脑出血发病后高血糖会增加病死率，所以应维持血糖在正常范围。

（三）脑出血病人出院时

【温馨送】

护士在病人出院当天发放出院指导，内容包括：

1.出院手续办理办法。

2.出院后生活指导　脑出血的常见病因为高血压合并动脉硬化，而脑出血的发病大多因突然用力、情绪改变等外在因素使血压骤然升高所致。出院后病人应：

（1）保持情绪稳定，避免过度喜悦、生气、焦虑、恐惧、悲伤等。

（2）建立健康的生活方式，保证充足的睡眠；随天气情况适度增减衣物，避免感冒。

（3）适当运动，避免过度劳累和突然用力过猛。

（4）清淡饮食，戒烟忌酒；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便。

（5）监测血压，遵医嘱正确按时服用降压药物，维持血压稳定，减少血压波动对血管的损害，血糖高者控制血糖。

（6）出院后继续系统地进行康复锻炼，宜持之以恒。

3.出现呕吐，头痛头晕，血压升高，昏迷时立即就诊。

（四）脑出血病人出院后

【爱心访】

护士在脑梗死病人出院1周内进行电话随访，随访内容包括：

1.康复锻炼的效果。

2.血压控制情况。

3.排便情况。

4.复诊提醒。

5.心理和情绪控制情况。

护士记录随访结果，针对存在问题给予指导，并填写随访登记表。

三、脑出血病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：脑出血后肢体锻炼的护理——康复计划来帮忙，安全锻炼最在行

1.意义

早期康复有助于减缓肢体痉挛进展，减轻致残程度，提高生活质量。护士、康复治疗师、主管医师和家属共同根据病人病情制订系统、连续的康复锻炼计划，为病人实施针对性、预见性的康复计划。充分发挥护士主导作用，挖掘病人自我护理潜能，在病人现有能力的基础上补偿其自理能力的不足，提高或恢复其自理能力。增强病人自我护理意识和能力，逐渐使病人从被动过渡到主动运动，由“替代护理”转变为“自我护理”。

2.方法

（1）康复计划实施的方式

1）面谈，即通过与病人或家属交谈，根据病人家庭情况，与病人或家属沟通，制订具体康复计划，根据病人的实际情况进行功能锻炼。

2）发放健康教育资料，让病人了解疾病的特点，知道功能锻炼的重要性。

3）成立病房康复角，组织所有病人共同参加，回答病人及其家属的问题，请已经掌握自我康复方法的病人与其他病人进行沟通，进一步增加病人树立战胜疾病的信心。

4）指导病人实际训练。

（2）锻炼的时机：

50%～60%的病人在脑出血之后可以恢复到生活自理，80%可重新获得行走能力。脑出血发生后，应在病人生命体征稳定、症状体征不再进展后尽早介入康复治疗。

（3）锻炼的原则

1）早期开始，先被动，辅助过渡，后主动；先做健侧，后做患侧。

2）活动某一个关节时，近端关节必须予以固定。瘫痪肢体各个肌肉、关节都要锻炼到。

3）活动要适度，避免产生疼痛。

4）活动的速度要缓慢，有节奏，一般一个动作需要3～5s。不能过分劳累，要考虑到病人的体力、耐力和心肺功能情况，在病人能承受的范围内循序渐进。

5）被动关节活动应每天3次，各关节的运动方向均要进行训练，每种运动以3～5次为宜。注意保护关节，避免不必要的损伤。

6）保持最大关节活动范围，肩水平外展不要超过90°，否则易引起软组织损伤。

7）脑卒中卧床期应将病人摆放于良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿。

（4）安全注意事项

1）脑出血病人长期卧床后第一次下床活动，为避免出现直立性低血压，护士应先协助病人起身后在床边静坐，适应后过渡到双脚下垂踩地面，最后扶病人在床旁站立，如未出现头晕等不适症状，方可开始活动。

2）为避免跌倒不良事件发生，在肢体康复期病人的衣服上粘贴跌倒高危标识，增加医护人员对其关注。

（5）肢体康复锻炼项目

1）患侧卧位：背部垫一个软枕，身体微微向后倾斜，患侧的肩膀应向前伸展，肘部伸直，双手间放置一个枕头，伸直患侧的髋部，膝部稍微屈曲，双脚间也可放置小枕头。

2）健侧卧位：双手间放一个枕头，患肢尽量向前伸，肘部保持伸直，手部不可垂出枕边，患侧的髋部伸直，膝部稍微屈曲，下面可垫一个枕头。

3）坐姿：双足平放在地上，膝及髋部成直角，座椅和椅背都不宜太软，要有足够硬度以支撑体重，要有扶手用以支撑上臂，如无扶手则可以用枕头或平台代替。

4）床椅转移：病人先由平卧转为患侧卧位，健侧手臂放在身前按着床边，双足垂下床边，抬高头，健侧手用力撑起身体，坐在床边，家人扶着病人肩部及臀部协助病人，家属应站在病人前面防止病人向前跌倒，然后锁定轮椅，约45°放置在病人患侧，家属站在病人前面双膝夹住病人双膝，双手从病人腋下穿过，扶着病人的肩胛骨，将病人转至背侧对着轮椅，放正轮椅位置身体向前弯曲后将病人缓缓放下。

5）穿上衣：先把袖子套进患侧手臂，然后向前弯腰把头垂下，健侧手将领口撑开，将衣服拉下随即穿上另一侧并整理好。

6）穿裤子：将患侧脚搭在健侧脚上，把裤管套进患侧，拉高直至脚掌露出，健侧脚随即穿上另一侧裤管，双手弯腰向前翘起臀部，将裤子尽量拉高至大腿，把裤子提上并拉上拉链。

7）穿鞋袜：将患侧脚搭在健侧脚上穿，也可用鞋拔帮助穿鞋。

8）床上运动：双手插握，将患手五指分开，健手拇指压在患手拇指下面，其余四指相应交叉，并尽量向前伸直肘关节，以健手带动患手上举，要求病人手不要晃动。

9）站位锻炼：将病人搀扶到床尾，教病人双手握住床尾栏杆站立。询问并观察病人无不适后开始练习踏步动作，练习下蹲动作，先慢慢下蹲，慢慢站起，反复多次练习。

10）行走锻炼：在站立的基础上，让病人双手扶住楼道里墙边的把手开始训练迈步，记录行走时间与距离，每次锻炼之后做分析比较，找出问题以设计更好的方案。

（王欣华　王靖茹　陈斯雯　刘　月　刘建欣）