第三十节　实体肿瘤

一、实体肿瘤化学治疗病人“一病一品”护理路径

二、实体肿瘤化学治疗病人“一病一品”护理方案

恶性肿瘤是威胁人类健康的重要疾病，20世纪下半叶以来，全球癌症的发病率及死亡率呈逐年上升趋势，据WHO报告，全球癌症死亡率将由2004年的74/10万上升到2030年的118/10万，仅次于心血管疾病。肿瘤是细胞的异常增生而形成的新生物，来自上皮细胞的恶性肿瘤称为癌，可分为鳞状细胞癌、基底细胞癌、移行细胞癌、腺癌等。来自间叶组织的恶性肿瘤称为肉瘤，包括纤维肉瘤、脂肪肉瘤、黏液肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤等。癌占恶性肿瘤的90%以上，几乎全身各种器官均可发生。恶性肿瘤化疗是采用化学药物治疗的方法，通过使用化学治疗药物杀灭癌细胞达到治疗目的。狭义化疗是指细胞毒性药物治疗，广义化疗还包括分子靶向治疗、内分泌治疗、生物治疗及基因治疗。化疗是目前治疗癌症最有效的手段之一，与手术、放疗一起并称癌症的三大治疗手段。

（一）实体肿瘤病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.入院评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）营养风险筛查：

采用营养风险筛查表NRS-2002进行营养风险筛查（附录6），并记录在入院评估单内。营养状态良好，无营养风险的化疗病人，不需要常规营养治疗。如果病人存在营养风险（NRS-2002评分≥3分），必要时请营养科会诊。

（2）心理评估

1）评估方法：护士采用医院焦虑抑郁量表（附录29）评估病人心理状况。

2）护理措施：行化疗病人常存在焦虑情绪，对化疗的急性不良反应和长期不良反应产生恐惧，护士根据病人心理特点，运用通俗的语言、安慰性的动作对病人进行心理疏导，排除病人对于化疗的各种疑惑、顾虑。认真倾听病人的想法，使其感到关心和重视，树立战胜疾病的信心。

4.症状护理

（1）疼痛：详见本节专科护理品牌。

（2）骨髓抑制：化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对骨髓造血干细胞产生抑制，主要表现为白细胞和血小板的减少，病人可出现感染、出血，严重者可并发高热、败血症或大出血等，危及生命。根据WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准，可将骨髓抑制分为五度，详见第一章第十四节相关内容。

骨髓抑制的护理措施如下：

1）白细胞下降

①一般护理：保持口腔、肛周、会阴、皮肤等部位的清洁卫生；减少探视人员进入，陪住人员确保无感染症状；病人外出戴口罩；加强皮肤黏膜护理，做好床单消毒处理，保持床铺干燥；及时更换衣物，每日温水擦洗，避免皮肤感染；指导病人餐前饭后漱口、刷牙，防止食物残渣残留在口腔造成口腔感染；保持病室合适的温湿度，开窗通风，定时对病房进行紫外线消毒；遵医嘱用药：根据血象结果，遵医嘱注射粒细胞集落刺激因子（G-CSF），若病人合并感染，合理使用抗生素。必要时输注成分血。

②保护性隔离：白细胞≤1.0×109/L，粒细胞≤0.9×109/L时将病人转入普通单人病房，进行特殊隔离护理。紫外线消毒房间1h，门窗、桌椅、病床、用具及地面用含氯消毒液擦拭消毒；餐具要进行消毒；清洁病人全身后换上清洁消毒病号服，戴口罩；谢绝探视和陪护，减少人员出入；医务人员出入时必须戴口罩、帽子，穿一次性鞋套，进行查房、治疗及护理时要用肥皂水和流动水反复洗手，严格执行无菌操作，防止交叉感染。

2）血小板降低：观察皮肤有无淤血、瘀斑，避免碰撞；拔针后增加按压时间，静脉注射时止血带不宜过紧，时间不宜过长；进易消化的软食，避免食用过冷过热过硬带刺的食物；防治便秘；禁止抠鼻、剔牙、用力咳嗽等动作。保持平和情绪，勿激动紧张；Ⅳ度血小板降低时，易发生中枢神经系统、胃肠道、呼吸道的出血，严密观察病情变化。遵医嘱输血小板。

3）红细胞和血红蛋白降低：病人卧床休息；评估病人营养状况的变化，如热量摄入变化、营养摄入障碍和水电解质紊乱。给病人富含营养的高热量、高蛋白、多维生素的食物，多进食补血食物，如大枣、阿胶；必要时遵医嘱吸氧、输注浓缩红细胞。

（3）恶心呕吐：化疗所致恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea andvomiting，CINV）是最常见的化疗不良反应。按照发生时间，CINV通常可分为急性、延迟性、预期性、暴发性及难治性5种类型。

1）恶心呕吐分级：临床上最常用的是NCI-CTCAE 4.03版标准：①恶心定义为以反胃和/或急需呕吐为特征的状态。1级：食欲下降，不伴进食习惯改变。2级：经口摄食减少不伴有明显的体质量下降，脱水或营养不良。3级：经口摄入能量和水分不足，需要鼻饲、全肠外营养或住院。②呕吐定义为胃内容物经口吐出的一种反射动作。1级：24h内1～2次，间隔5min。2级：24h内3～5次，间隔5min。3级：24h内发作≥6次，间隔5min。4级：危及生命，需要紧急治疗。

2）护理

①环境：创造整洁干净的环境，可播放柔和、旋律慢、频率低或病人喜欢的轻音乐。

②鼓励病人阅读、看电视或从事感兴趣的活动，以转移注意力。

③运动：有氧运动可增加肠蠕动，促进排便，还有助于促进食欲。食欲缺乏的病人可在餐前适量散步；餐后避免立即躺下。

④饮食与营养支持：给予清淡易消化的高营养、高维生素的流质或半流质饮食，以减少食物在胃内滞留的时间；合理搭配饮食，适当清淡，少食多餐，每日5～6次，在1d中最不易恶心的时间多进食（多在清晨）；进食前、后尽量少饮水；治疗前后1～2h避免进食；呕吐频繁时，4～8h内禁饮食，必要时可延长至24h，再缓慢进流质饮食；避免大量饮水，可选用肉汤、菜汤和果汁等，以保证体内营养的需要，维持电解质平衡；忌酒，勿食甜、腻、辣和油炸食品；少食含色氨酸丰富的食物，如香蕉、核桃和茄子；食物要温热适中，偏酸的水果可缓解恶心。

⑤心理护理：治疗过程中必须了解病情，熟悉治疗方案，掌握病人心理状态，给予合理指导，稳定病人情绪。

（4）便秘/腹泻：化疗副作用中便秘发生率为15%左右。大多数病人在确诊为恶性肿瘤后出现不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪，可增加排便时直肠、肛管运动不协调，提高直肠感觉阈值，促使便秘的发生。化疗相关腹泻（chemotherapy induced diarrhea，CID）能使病人变得虚弱、脱水、肾衰、电解质紊乱，严重者可危及生命。

1）便秘的护理

①心理护理：向病人讲解病情知识，倾听主诉，安抚情绪。

②饮食护理：进食富含粗纤维及有润肠通便作用的食物，如芹菜、韭菜、红薯、蜂蜜、酸奶等；化疗期间饮水应保证2 000～3 000ml/d，晨起空腹饮用一杯淡盐水。

③身体护理：每日晨起后收缩腹肌、肛门各3～5min；早餐后1h内排便，即使无便意也应坚持蹲便，用力做排便动作；鼓励多下床活动，切忌长时间卧床。

④腹部按摩：自化疗第1d开始，病人取仰卧位，双膝屈曲，腹部放松，护士站在病人右侧，双手重叠（左手在下、右手在上）置于右下腹部，以大鱼际肌和掌根着力，均匀用力从右下腹—右上腹—左上腹—左下腹，顺时针方向做环形按摩，以腹部下陷1cm为宜。每次持续10min，2 次 /d。

⑤温水泡脚：从化疗第1d开始，取38～42℃温水3 000ml，双足浸泡于温水中，同时辅以足部按摩，早晚各一次，30min/次。

2）腹泻的护理

①饮食：少食多餐，进食易消化、高糖、高蛋白、低脂肪、少渣食物。避免进食辛辣、刺激、过冷、过热的食品。如奶制品加重腹泻者，应禁止食用。重度腹泻病人，先禁食，肠外营养补液，腹泻症状缓解后逐渐予流食、半流食，逐渐向普食过渡。

②用药护理：遵医嘱给予止泻药物，并观察疗效及副作用。

③严重腹泻病人应卧床休息。

④注意腹部保暖，可用热敷，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹泻、腹痛等症状的减轻。避免腹部按摩、压迫及受凉。

⑤肛周皮肤：每天温水清洗2～3次。每次排便后用温水及软纸轻轻吸干。勿损伤肛周皮肤，并保持内裤、床单清洁干燥。肛门有刺激症状者可采用温水擦洗或坐浴。

⑥维持水电解质平衡：鼓励病人饮用含钠液体。根据各项生化指标及时准确的按医嘱从静脉外补充液体，对重症腹泻的病人采用完全胃肠道营养支持疗法。

（5）脱发：多数化疗药物都会导致不同程度的脱发，其中以紫杉类、蒽环类化疗药物较为严重。脱发后，要帮助病人从“心”和“新”两方面接受这一变化，并且鼓励病人以新的形象迎接新生活。

1）预防

①饮食指导：饮食清淡，少食刺激性食物，多吃水果、青菜或口服维生素B₆、维生素B₂等。

②冰帽：化疗前10min可给病人戴上冰帽，使头皮冷却，局部血管收缩，减少药物到达毛囊，对减轻脱发有一定的预防作用。

③控制液体滴速：在10滴/min，以减少药物进入头皮。

2）护理

①脱发前的应对方法：剪短头发或剃光，如果要剃光头发，最好用电推剪而不用剃刀。脱发前就买好假发。戴帽子，并且要注意头部通风和透气。

②戒烟忌酒。

③头部护理：洗发时动作轻柔，边洗边按摩。用无刺激的或婴儿洗发香波，洗后用柔软的毛巾轻轻吸干而不可用力搓揉头发。使用电吹风机，要与头发保持20cm的距离；勿用能损伤头皮的用物，如拉直或卷发的电热梳、卷发梳、皮筋和夹子、头发定型剂、染发剂、烫发和蓬松头发的产品。

（6）癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是一种痛苦的、持续的、主观上的，关于躯体、情感或认知上的疲乏感或疲惫感。与癌症本身或者治疗有关，妨碍日常功能。

1）癌因性疲乏的筛查和评估：2017版美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）指南建议对于年龄>12岁的病人采用0～10评分工具进行CRF筛查，如简明疲乏量表（附录64）。

2）干预措施：①向病人及家属讲解CRF的发生原因，表现形式，持续时间等；告知其CRF是患病和治疗中的高发生率事件，并不意味着所采取的治疗措施无效或病情加重，且治疗结束后仍有CRF，也是正常现象。减少病人因对CRF缺乏认识而造成的焦虑情绪。②一般性干预措施：节约体能法在实施时要帮助病人根据自身情况对日常的活动能力确立现实的期望值、对日常活动进行优先排序、减少不必要的活动。可以选用一些节省体力的技巧，如沐浴后穿浴袍而不是用毛巾擦干身体，使用助行器、抓取工具、床头柜等设施，减少不必要的活动；分散注意力法包括玩游戏、听音乐、阅读、社交活动等。此外，尽管白天休息可能有助于恢复体力，但应控制在1h内，以免影响夜间睡眠。③饮食指导：可进食补血食品，如阿胶、大枣；高蛋白食品，如瘦肉、鱼、蛋类；富含维生素的食品如新鲜的水果、蔬菜。纠正不良饮食习惯，同时要注意食物的色香味，以增强食欲。避免根据个人喜好来选择食物，指导病人注意饮食营养均衡，合理膳食。④心理护理：鼓励病人应用积极的应对方式，克服不良情绪的影响，以乐观的态度对待生活。⑤运动疗法：运动能缓解肿瘤病人的疲乏，缓解的程度与运动类型无关。根据病人自身的特点（如病情、接受的治疗方案等）制订个体化的运动方案，以期提高干预效果；对于骨转移、血小板减少症、贫血、发热或急性感染期、存在跌倒风险的病人慎用运动疗法。

（二）实体肿瘤病人行化疗前

【耐心讲】

1.静脉管路选择

实体肿瘤行化疗病人有新辅助化疗、术后辅助化疗、姑息化疗途径。不同人群选择不同的中心管路。新辅助化疗病人周期短，建议病人选择PICC。术后辅助化疗根据治疗疗程和中心管路的优缺点给病人选择，病人自主选择。姑息化疗病人则要根据病人的经济情况，首选输液港。

2.各种检验检查的注意事项

入院后化疗前的检查项目主要包括血液检查（血常规、血生化、肿瘤标记物、凝血功能等）、尿液检查（尿常规、尿培养）、心电图、以及影像学检查（例如骨扫描、X线、CT、MRI）。向病人介绍各检查前的准备及注意事项，告知检查地点。

3.化疗前病人须知

（1）心理准备：

病人因知识缺乏导致过度紧张、焦虑及恐惧心理，因此护士要关心体贴病人，耐心讲解化疗的必要性，让病人能够坦然地接受化疗。

（2）饮食指导：

以富含蛋白质、维生素、微量元素、低脂肪、无刺激性、易消化清淡饮食为主。①可进食动物奶（牛奶、羊奶等），畜肉、禽肉，蛋类，鱼、虾、蟹、大豆类、海参等富含蛋白质的食物；②富含维生素的新鲜的水果（如苹果、橘子、桃子、梨、杧果等）；③蔬菜（如西红柿、黄瓜、土豆、西蓝花、菠菜、白菜等）；④多饮水（饮水量根据平时量增加），饮水最好在进食前后1h；⑤避免吃甜食、油炸或过于油腻的食物、充分咀嚼；⑥禁食强刺激性的（如辛辣食物、咖啡、过冷过热食物）。

【细心观】

1.监测化验检查结果，确保化疗顺利进行　化疗前检测血象及肝肾功能，合格如期化疗，不合格用药调整。

2.体重　密切观察体重变化，及时与医师沟通，以便调整用药剂量。

3.静脉管路确定其牢固性、通畅性，完整性。

（三）化疗中和化疗后

【细心观】

1.静脉管路及周围皮肤的观察

护士每小时观察病人，查看管路是否打折受压，输液速度是否正常。外周静脉留置针要观看病人的皮肤穿刺处是否有红肿，听取病人的主诉，及时发现肢体肿胀，药物外渗。中心静脉输注化疗药物前抽回血确定是否通畅。

2.生命体征的观察

在输注化疗药期间，要随时观察病人的监护仪的各项指标（心率、呼吸、血压是否在正常范围内）如有异常，及时通知医师处理。

3.用药反应的观察

急性或亚急性过敏反应：护士在输注化疗药前15min观察病人有无过敏反应的出现（面潮红、发痒、重者呼吸困难、眩晕、四肢发冷，继而出现过敏性休克），特别注意观察应用生物制剂（单克隆抗体）的过敏反应，因为此类药物最易出现严重的过敏反应。

4.情绪心理、言语行为

病人常惧怕化疗，担心出现不良反应后自身形象改变，担心化疗药物外渗后肢体受损害等。护士要观察病人的表情神态，加强沟通，听取主诉，从而了解病人目前的心理状态，防止病人出现过激行为。

5.化疗不良反应的观察与处理

常见的包括骨髓抑制、恶心呕吐、腹泻或便秘、脱发、焦虑、抑郁、疲乏等。化疗不良反应的处理与观察紧密相连，某些不良反应出现之前，进行预防性干预，能够有效地预防不良反应的发生或减轻不良反应严重程度。护士应密切观察病人的情况，及时发现病人出现的不良反应，并给予针对性的护理。详见本节“症状护理”。

【诚心帮】

1.生活护理

护士在病人输液过程中应增加巡视频次，主动询问并帮助病人完成起居活动。为病人提供可移动输液架，鼓励其边治疗边活动。

2.心理指导

护士工作中严格执行每小时巡视制度，主动与病人沟通，及时发现心理问题及需求，制订个性化的心理指导方案。

（四）化疗病人出院时

【温馨送】

1.进行出院健康教育　发放化疗病人“出院指导单”。

2.告知病人咨询电话，提供“全天温馨咨询服务”，告知病人微信咨询平台，便于病人出现问题及时寻求帮助。

3.针对病人的个体化问题，向病人发放宣教材料，例如PICC居家维护宣教书册，疼痛自我护理手册，特殊饮食病人饮食宣教单等。

（五）化疗病人出院后

【爱心访】

病人出院1周内护士进行访视，并填写随访登记表，记录访视结果。

1.病人每次化疗出院1周内护士跟进随访，记录病人化疗相关不良反应、中心静脉通路的维护、化验检查值等情况。

2.“微信指导”　通过建立“肿瘤化疗病人爱心访视群”微信平台，化疗病人自愿加入，实现病人有问题随时联系医护人员。

三、实体肿瘤化学治疗病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：癌痛病人规范管理

1.意义

疼痛是癌症病人最常见的症状之一。在我国，初诊癌症病人疼痛的发生率为25%，晚期癌症病人中有60%～80%伴有不同程度的疼痛。护士从疼痛筛查、评估、给药护理、病人教育到疼痛随访的各个环节中，对癌症病人的疼痛实施全程化护理管理具有重大意义。

2.方法

（1）筛查与评估

1）病人入院后2h内护士选择单维度疼痛评估工具，常用疼痛评估工具——数字分级评估表（附录5）进行评估。

2）对筛查出的疼痛病人进行全面系统的评估，详见肿瘤病人疼痛筛查及评估单（附录65）。

3）基础疼痛强度NRS评分>3分的病人，护士每日常规评估病人过去24h的基础疼痛强度，并在体温单上做相应记录并记录在体温单上。病人出现疼痛加重需要处置时，记录疼痛强度，在处置后记录疼痛缓解情况。病情平稳的癌痛病人每2周进行1次全面疼痛评估。

（2）给药护理：按WHO提出的癌痛“五项给药原则”治疗方案，即口服、按时、按阶梯、个体化、注意细节。

1）首选口服给药，护士指导病人按规定时间间隔规律服用镇痛药，按时给药可维持有效的血药浓度。

2）中重度疼痛以控（缓）释阿片类药物作为基础用药，病人进行滴定时，护士根据给药特点，按时评估药物疗效和副作用。应用透皮贴剂时，护士指导病人选择前胸、后背等皮肤完整、体毛少且脂肪薄的部位。

3）给药后注意药物不良反应的预防和观察，例如便秘、恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制等。

（3）2016年NCCN发布的《成人癌痛临床实践指南》首次提出癌痛管理目标的“4A”原则：充分癌痛、最优生存、最小不良反应和避免异常用药。

（4）做好疼痛病人的教育

1）指导病人正确服药，包括药物的作用、服药时间、注意事项、药物不良反应、预防措施及自我护理要点。

2）给予正确解释，以消除病人使用阿片类药物的顾虑和担忧，提高治疗依从性，保证疼痛治疗顺利进行。

3）教会病人及家属有关减轻疼痛的非药物疗法：皮肤刺激法如按摩、冷热敷、按摩穴位等，情境处理法如分散注意力、听轻音乐、呼吸控制法等。

4）提供出院后疼痛就医信息：包括病人出院后的取药方式及流程，保证出院后疼痛治疗的连续性。

5）告知病人和家属：阿片类药物在家中需单独放置、妥善保管、谨慎使用。

6）鼓励病人养成记录疼痛日记的习惯：居家的疼痛变化、服药情况以及药物不良反应的程度，便于向医护人员提供准确信息。

7）告知病人出院期间出现以下情况应及时与医护人员联系，包括：新出现的疼痛、现有药物不能缓解疼痛、严重的恶心呕吐、3d未排便、白天易睡很难唤醒、意识模糊等。

（5）疼痛随访：对于存在癌性疼痛的病人，应进行定期疼痛随访。详见肿瘤疼痛病人出院随访表（附录66）。

（苏艳秋　谢雅晶）