第二章　外科常见疾病“一病一品”

第一节　垂体腺瘤

一、垂体腺瘤病人“一病一品”护理路径

二、垂体腺瘤病人“一病一品”护理方案

垂体腺瘤（pituitary adenoma）是蝶鞍区最常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%。垂体腺瘤的一些临床症状如头痛、视力视野障碍、月经紊乱容易被误诊为神经内科、妇科及眼科疾病，使病人得不到早期诊断和治疗。近年来随着神经影像学和内分泌检测技术的发展，垂体腺瘤的诊断和治疗水平有了很大的突破和提高。该病人口发病率一般为1/10万，有的报告高达7/10万。其中女性发病率为70/100万人，男性为28/100万人，近年来有增多的趋势，尤其是育龄女性。

（一）垂体腺瘤病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

意识状态评估。

（1）评估方法：

应用格拉斯哥昏迷量表（附录11）从睁眼反应、语言反应和运动反应三个方面进行评估。

（2）护理措施：

观察病人的意识状态，判断有无意识障碍并注意其意识障碍的程度及变化。同时监测生命体征，注意神志、瞳孔大小、对光反射的情况。出现意识障碍的病人由于生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降，易出现各种并发症。预防措施包括：保持皮肤清洁干燥，注意保护骨隆突部位皮肤，定时翻身，防止压力性损伤的发生；加强呼吸道护理，翻身扣背，防止呕吐物误吸和感染发生；保持病人肢体处于功能位，四肢关节进行被动活动及按摩，防止肢体挛缩和畸形；导尿时严格执行无菌操作，减少尿管留置时间，防止泌尿系统感染；眼睑闭合不全者，纱布遮盖上眼睑，角膜涂眼药膏保护；对于躁动病人应使用约束带、手套，防止伤人、自伤及自拔管路等。

4.症状护理

（1）头痛：

注意病人安全，头痛发作时要卧床休息；为病人创造舒适、安静的病房，使其得到充分的休息；给予心理护理；必要时遵医嘱进行相关影像学、脑脊液等实验室检查；遵医嘱给予镇痛药物。

（2）视力、视野障碍：

对视力下降、视野缺损的病人，针对性地预防跌倒和坠床：①教会病人使用呼叫器，并将呼叫器放置在触手可及处；②固定妥当轮椅及病床的轮子，调整病床为适宜的高度；③提供扶手、助行器、防滑垫、洗浴凳、拐杖、轮椅等并放置于指定位置；④协助病人如厕、沐浴；⑤使用床挡以避免病人发生坠床；⑥叮嘱病人穿合适衣裤和防滑鞋；⑦保持病室、卫生间光线明亮，地面清洁、干燥、无障碍物；⑧外出检查时，应有专人陪伴。

（3）面容改变，肢端肥大：

给予病人心理支持，劝导安慰病人解除因为肢端肥大，鼻头变大，痤疮等疾病导致的外貌变化引起的自卑、孤僻等心理问题，减轻思想负担，增强战胜疾病的信心。

（二）垂体腺瘤病人手术前

【耐心讲】

1.病因

垂体腺瘤的发生及发展过程目前仍不清楚，一些研究性进展提示可能与垂体细胞基因突变有关。

2.临床表现

（1）头痛：早期约2/3病人有头痛的症状，主要位于眼眶后、前额及双颞部，程度轻，间歇性发作。晚期头痛由肿瘤发展侵及颅底硬脑膜及血管和压迫三叉神经引起。肿瘤坏死、出血、瘤内压力急剧增高时，也会出现剧烈的头痛。

（2）视力、视野障碍：60%～80%的肿瘤向上压迫视通路的不同部位，引起不同视功能障碍，典型者多为双颞侧偏盲。若肿瘤偏向一侧，出现单眼偏盲或全盲。

（3）功能性垂体腺瘤的表现

1）泌乳素细胞腺瘤（PRL腺瘤）：表现为闭经、溢乳、不育等。

2）生长激素细胞腺瘤（GH腺瘤）：表现为面容改变、肢端肥大、巨人症。

3）促肾上腺皮质激素细胞腺瘤（ACTH腺瘤）：表现为高血压、向心性肥胖、满月脸。

4）促甲状腺素细胞腺瘤（TSH腺瘤）：表现为饥饿、多食、多汗、畏寒、情绪烦躁等。

5）促性腺激素腺瘤：表现为性欲下降。

（4）其他神经和脑损害症状

3.诊断

主要是依据不同类型腺瘤的临床表现、视功能障碍及其他脑神经和脑损害，以及影像学检查（包括颅骨X线平片、蝶鞍区CT扫描、MRI、脑血管造影等）和内分泌检查（包括催乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、促性腺激素释放激素、促黑激素及靶腺细胞分泌功能等）。

4.治疗方式

垂体腺瘤的治疗以手术治疗为主，药物治疗和放射治疗为辅。手术方式包括经鼻蝶入路手术和开颅手术。临床上现在以采取经鼻蝶入路手术为主，以下手术均是指经鼻蝶入路手术。

5.术前准备

（1）相关检查：

术前遵医嘱指导病人进行各项检查，告知检查注意事项、检查地点、时间等。如果抽血，应提前通知病人禁食水的时间。

（2）术前备皮和皮试：

检查鼻腔情况，术前三天使用氯麻滴鼻，术前一天剪除鼻毛，清洁鼻腔，目的是清洁手术区域，预防感染。遵医嘱进行抗生素皮试。

（3）麻醉相关注意事项：

手术前8～12h禁食水，以预防手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。戒烟限酒。术前一日夜间保证充足睡眠。

（4）术前指导

1）指导病人练习张口呼吸，由于垂体腺瘤手术经过鼻腔，术后可能会出现呼吸不畅，向病人讲解术后如何改变呼吸方式，保证呼吸通畅。

2）指导病人练习床上大小便。

3）讲解术后避免不良刺激的意义，如用力咳嗽、情绪激动等；避免因大便干燥，用力排便增加颅压，不可擤鼻。

（5）手术当日注意事项：

叮嘱病人摘掉手表、手镯、项链、戒指、眼镜、耳环、角膜接触镜、义齿；贴身穿好病号服；等待时间长时会输液；收好贵重物品。

6.心理护理

告知垂体腺瘤手术治愈缓解率在60%～90%；讲解其他病人康复的成功案例；耐心倾听病人的疑问并解答，消除病人的紧张和焦虑。

（三）垂体瘤病人手术后

【耐心讲】

1.术后饮食

（1）术后6h后，病人若无恶心、呕吐或呛咳症状，可进少量流食，一旦病人恢复通气可由流质饮食转为半流质饮食，摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。

（2）鼓励病人进食高热量、高维生素、易消化、优质低蛋白饮食。

（3）不宜进食过硬及辛辣刺激性饮食，如葱、蒜、辣椒等，以保持大便通畅。

（4）下床前不进食牛奶及豆浆等产气食物，避免活动少引起腹胀。

（5）对于术后出现电解质紊乱的病人，根据出入量和电解质的变化及时给予饮食指导。如病人钾低可指导病人多食用香蕉、橘子等含钾丰富的食物。

2.术后体位

全麻术后未清醒病人取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。清醒后头部抬高15°～30°，以减轻头部充血，同时也使颅内组织因重力作用向下紧压硬脑膜之切口处，利于愈合，减少脑脊液鼻漏的发生。待病人生命体征平稳后可过渡为半卧位，利于鼻腔渗液、渗血的流出。

3.术后活动

术后4d可遵医嘱协助病人下床活动。早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症，同时改善血液循环、预防深静脉血栓、促进肠蠕动恢复。但是病人不宜做剧烈运动、参加重体力劳动，禁忌低头弯腰等增加鼻内压的活动。

4.术后疼痛

向病人耐心解释疼痛和手术之间的关系；指导病人分散疼痛注意力的方法；必要时遵医嘱使用镇痛药物；鼻腔纱条于术后5d开始松动并分次抽出，取出纱条后头痛症状会逐渐缓解。告知病人切勿自行取出纱条，及取出纱条的危险性和并发症。

5.卧床并发症的预防

（1）肺部并发症预防：

术毕不宜过早拔除气管插管，仍需保留1～2h，以免鼻咽部的渗血流入或误吸入气管；呼吸功能训练：护士指导病人进行张口呼吸，保持呼吸道通畅；每日进行口腔清洁，以保持良好的口腔卫生状况；不经鼻腔吸痰及插胃管，以免导致逆行感染。

（2）深静脉血栓预防：

详见第二章第十八节专科护理品牌相关内容。

（3）泌尿系感染预防

1）维持引流系统的密闭性和完整性：是导尿管日常维护的基本原则。对于导尿管进行任何操作时，需注意无菌操作。

2）保持尿道口清洁：每日洗澡时，清洁尿管的表面或使用清水清洁导管表面，保持尿道口周边区域的卫生是更为合理的预防方法。沐浴过程中注意不要将导尿管浸入水中。

3）保持引流通畅：避免导尿管扭曲；引流袋位置始终低于膀胱水平，避免接触地面；活动或搬动时夹闭引流管，避免尿液反流，及时打开，保持通畅；使用个人专用的收集容器及时排空集尿袋尿液，防止尿袋开放活塞接触未灭菌的集尿容器。若发现尿液混浊、沉淀、结晶或导尿管阻塞时，行闭合性膀胱持续冲洗。

4）多饮水：留置尿管期间，如病情允许应鼓励病人每天摄入大量水分，保持每天尿量在2 000ml以上，达到冲洗尿道的目的。

5）每天评估留置尿管的必要性：不需要时遵医嘱及时拔除尿管；拔除尿管前无须夹闭尿管。

（4）预防压力性损伤：

侧卧位时尽量使用体位垫或枕头支撑，选择30°侧卧位；充分抬高足跟，小腿下垫软枕；所有高危人群定时变换体位，减少易受压部位承受压力的时间和强度；除非病情需要，应避免长时间揺高床头超过30°的体位、半坐卧位或90°侧卧位；协助病人体位变换或移动病人时，应抬起病人身体，避免拖、拉、拽等容易造成皮肤破坏的动作；在受压部位合理使用减压敷料；失禁的病人及时清洁皮肤并使用皮肤保护剂；禁止对受压部位用力按摩。

【细心观】

1.病情观察

严密监测生命体征，观察病人神志、瞳孔变化及肢体活动情况，及时发现病情变化或术后血肿、脑水肿的发生。

2.出入量

记录24h出入量，注意尿液的颜色。同时监测血电解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱。

3.伤口皮肤

观察病人鼻腔伤口敷料的固定情况、有无渗液渗血并做好记录。警惕脑脊液鼻漏的出现。密切观察鼻腔及口咽部的分泌物，若麻醉未清醒病人频频出现吞咽动作或病人鼻腔内的纱条渗血量偏多，应及时清除咽部分泌物，同时立即通知医师，并嘱病人避免用力咳嗽、擤鼻，保持大便通畅。

4.病人面容、视力改变

观察病人面容改变，询问病人主诉视力视野的改变情况。

【诚心帮】

1.帮助生活护理

根据自理能力评估结果制订个性化生活护理方案，鼓励病人做力所能及的事情；不能自理的内容，由护士和护理员提供照顾。在病人病情允许的情况下，鼓励和指导病人逐步恢复自理能力，最终使病人自理能力恢复至最好状态并回归社会。

2.帮助疏导心理

护士评估病人的精神状态和社会心理情况。手术后协助病人更换干净整洁的衣服，梳理形象，鼓励病人以乐观的心态、稳定的情绪面对生活。与病人家属沟通，一起对病人进行疏导和关心，让病人重树信心。

3.帮助解疑答难

术后病人会有一些问题和疑虑，比如鼻腔伤口渗血应不应该去擦拭，是不是长时间卧床更利于恢复，纱条什么时候可以取出，尿多时应不应该少喝水等，护士要耐心回答病人提出的问题，充分建立病人对护士的信任。

4.帮助休息康复

保证病房的安静，集中治疗、护理时间，减少病房的陪住，保证病人充分的休息。帮助病人行功能锻炼，指导穿医用弹力袜，配合做气压式下肢循环驱动泵。

（四）垂体腺瘤病人出院时

【温馨送】

护士在病人出院前向垂体腺瘤病人送上“出院指导单”，讲解内容包括：

1.出院手续办理流程

告知病人或家属出院手续办理方法。

2.出院后饮食

鼓励病人多饮水，多食蔬菜、水果，保持大便通畅，避免因大便干燥用力排便增加颅内压。

3.出院后活动

3个月内避免剧烈运动，禁忌低头弯腰等增加鼻内压的活动。

4.出院后用药

严格遵医嘱服用，不能随意减量、停药。

5.门诊随访时间及方法

术后第1年，每3个月随访1次；第2～3年，每3～6个月随访1次。如果出现病情变化或不适，及时就医。

（五）垂体腺瘤病人出院后

【爱心访】

护士在垂体腺瘤病人出院1周内及1个月后进行电话访视，访视内容包括：

1.是否有头痛、呕吐等症状。

2.伤口是否有红肿、渗液。

3.视力视野有无改变。

4.在家的尿量及出院后复查的电解质情况。

5.询问月经、生育、面貌、肢端肥大等方面的恢复情况。

护士记录访视结果，针对存在问题给予指导，并进行随访登记，见附录67。

三、垂体腺瘤病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：垂体瘤术后双“L”护理：尿量（L）及鼻漏（L）的观察

（一）术后尿崩症的护理

1.意义

尿崩症是经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术后的常见并发症，它是由于抗利尿激素分泌减少引起水代谢失调，导致持续性排出大量稀释尿液的综合征。未予控制的尿崩症将导致高钠血症和血浆高渗透压，可出现脱水、昏睡、精神异常，严重时可出现癫痫发作。当病人入量不足时，血容量不足会出现心悸、心慌、血压下降、四肢厥冷；血浆渗透压明显升高，严重者出现休克。早期发现病人术后尿崩症具有重要的意义。

2.方法

（1）术后准确记录病人24h出入量，视为垂体腺瘤手术后的重要观察项目。

1）使用标准量杯，保证尿量记录正确，每小时记录。

2）告知病人及其家属准确记录出入量的重要性，必须由护士记录完后再倒尿。

3）做到每日两次的书面交班和床旁交班。

4）及时询问病人是否有烦渴多饮，喜冷饮的症状，评估皮肤弹性，及早发现脱水指征。

5）发现异常及时通知医师。

（2）监测电解质的变化：尿崩症病人多伴有电解质紊乱（如高钠血症、低钾血症、低钠血症等）。护士应遵医嘱准时抽血，监测病人的电解质变化。

（3）饮食饮水指导：鼓励病人术后多饮水，特别是加盐开水，保证入量充足。同时指导低钾血症病人多饮用橙汁或食用香蕉等含钾高的食物；低钠血症病人多食咸菜等含高钠的食物，以配合药物纠正电解质紊乱和脱水症状。

（4）对于轻型病人（每天尿量少于5L），可鼓励饮水，动态观察病情变化；若无好转，甚至恶化，出现高张综合征的病人，及时通知医师给予积极补液。遵医嘱给予去氨加压素或垂体后叶素进行药物治疗，并严密观察用药效果及用药后反应。

（5）保证静脉输液通畅，及时足量补液。

（6）心理护理：告知病人由于术中刺激垂体柄或神经垂体，术后常出现一过性多饮多尿，一般不需药物治疗，常在一周内恢复正常，不要过于紧张和焦虑。

（二）脑脊液鼻漏的护理

1.意义

脑脊液鼻漏是经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后的常见并发症，多与术中蛛网膜的损伤直接相关。文献报道的脑脊液鼻漏发生率为1.5%～4.2%。脑脊液鼻漏有可能会引起严重的颅内感染，危及病人生命，所以需要及时发现、及时处理。

2.方法

（1）术后观察病人鼻腔伤口及敷料情况：正常脑脊液为清水样透亮液体，在经鼻蝶入路术后早期，血性脑脊液易与鼻道损伤出血相混淆，应仔细鉴别。尤其是拔除鼻腔填塞的纱条后，如发现鼻腔有清亮液体流出或自觉有带咸味的液体流入咽部，应考虑有脑脊液鼻漏的可能。

（2）体位：脑脊液鼻漏病人可借助脑的重力作用封闭漏口，因此确诊为脑脊液鼻漏的病人应保持正确的体位，减少脑脊液的流出。即嘱病人绝对卧床休息，头部抬高30°，有利于漏口愈合，避免脑脊液逆流，头高位一般持续至脑脊液鼻漏停止后5～7d。尽量避免过度低头和压颈动作。

（3）活动指导：告知病人避免做剧烈运动，勿用力咳嗽、打喷嚏、抠鼻腔、擤鼻涕，勿捏鼻鼓气。禁用棉球或纱布填塞鼻腔，或自行冲洗。注意保持鼻腔清洁。如出现渗血、渗液较多的情况，或纱条松动、脱出，应及时通知医师给予处理。

（4）禁止鼻腔吸痰和插胃管，以免导致逆行感染。

（5）密切监测病人意识、瞳孔、生命体征及四肢活动等变化，并警惕有无颅内感染及脑疝的发生；监测体温变化，并注意有无头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，有无头痛、头昏、视物模糊等低颅压症状。

（6）饮食护理：持续的脑脊液鼻漏会导致病人体内蛋白的丢失。因此，护士指导病人进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。并叮嘱病人多进食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，必要时可遵医嘱使用缓泻剂。

（7）腰大池引流的护理：出现脑脊液鼻漏后，有些病人需行腰大池引流术将感染的脑脊液持续引流至体外，缓慢降低颅内压。护士妥善固定引流管，观察引流管有无受压、打折、折叠、堵塞、脱落等，保持引流通畅；告知病人不随意改变体位和引流管高度；烦躁病人使用约束带约束肢体，必要时按医嘱使用镇静药物，防止导管脱出和发生意外拔管；搬动病人时暂时夹闭并固定好引流管，待体位安置后继续引流。每日引流最好控制在250～300ml，引流速度控制在10～15ml/h，及时观察脑脊液的颜色、性状及引流量。当脑脊液由清亮变混浊、出现鲜红色脑脊液或有沉淀物时，应及时报告医师，进行脑脊液的常规及生化检查。

（8）预防感染

1）保持病室整洁、安静，减少人员流动，限制探视人次。病室每天开窗通风两次，每次30min，地面、桌面每天用含氯消毒剂消毒2次。

2）每日行口腔护理，保证口腔的清洁；不经鼻腔吸痰及插胃管，以免导致逆行感染。

3）遵医嘱使用抗生素进行预防或治疗。

4）护士严格执行手卫生和无菌操作，有腰大池引流者，在更换引流装置、引流管内冲洗、穿刺点消毒等各项操作时均戴无菌手套，密切观察，保持引流系统的密闭性，搬动病人时先夹闭引流管，防止逆流加重感染。随时评估、及时拔管。

5）对病人做健康宣教：不可填塞、冲洗鼻道，不用手抠鼻。口腔内若有纱条不可拽出，发现纱条松动、脱出时及时通知医师和护士。

（9）心理护理：病人因脑脊液鼻漏长时间不能愈合，日常生活受到限制，易产生焦虑、紧张等不良情绪，护士应及时予以疏导及情感上支持，多巡视病人，随时与病人交流，耐心地进行健康宣教。

（冯亚男　肖艳艳　赵　婕　陈斯雯　王新月　刘建欣）