第三节　甲状腺癌

一、甲状腺癌病人“一病一品”护理框架

二、甲状腺癌病人“一病一品”护理方案

甲状腺（thyroid）位于颈部甲状软骨下方、气管两旁，形似蝴蝶、犹如盾甲，故名甲状腺。甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺激素，是人体重要的内分泌器官。2013年，我国甲状腺癌新发病例数约14.4万，发病率位居我国恶性肿瘤发病率第7位，且发病率还在不断上升。甲状腺“一病一品”护理方案以“破甲成蝶”为主题，以优质护理“十八字诀”为理念，为病人提供全程、整体的优质护理服务。

（一）甲状腺癌病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

心理评估。

1）评估方法：护士通过与病人、家属的交流，初步判定病人患病后的心理状态及承受能力，必要时使用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评估病人的焦虑水平。

2）护理措施：护士通过向病人讲解手术注意事项等，缓解病人的焦虑情绪。

（二）甲状腺癌病人手术前

【耐心讲】

1.临床表现

最常见的临床表现为甲状腺内肿块，且肿块具有质地硬而固定、表面不平的特点；腺体在吞咽时上下移动性小；晚期肿块过大压迫周围神经及器官可出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难、局部淋巴结及远处器官转移表现。

2.诊断

（1）影像学检查：

美国甲状腺学会（America Thyroid Association，ATA）及美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南均推荐B超为初诊甲状腺结节的首选检查；X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化灶、气管受压和移位情况、上纵隔及肺转移情况；对于巨大结节或胸骨后甲状腺结节，可选择CT或MRI等检查。

（2）细针穿刺细胞病理学检查（fine needle aspiration，FNA）：

对于性质可疑的甲状腺结节，FNA是确诊甲状腺癌的重要手段。

（3）实验室检查：

评估甲状腺功能，包括血清三碘甲状腺原氨酸（T₃）、甲状腺素（T₄）及血清促甲状腺激素（TSH）的测定。TSH水平越高，患分化型甲状腺癌的风险也越高。若TSH水平低，则应行131I显像。

（4）治疗方式：

手术是甲状腺癌的基本治疗方法，同时可辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。

1）手术治疗

①甲状腺腺叶次全切除术：仅适用于诊断为良性疾病，手术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌的病人。

②甲状腺腺叶加峡部切除术：适用于肿瘤直径≤1.5cm，且明确局限于一叶，无淋巴结转移及远处转移者。

③甲状腺次全或全切除术：适用于原发癌累及双侧腺叶，高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。行该手术的病人，术后需终身服用甲状腺素片。

④甲状腺癌根治术：术中淋巴结冰冻病理检查证实为淋巴结转移者，可做中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫术。前者指清除颈总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管沟之间及上纵隔的淋巴结组织；后者指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的颈淋巴结清扫。

2）内分泌治疗：即TSH抑制治疗，是降低分化型甲状腺癌复发率的重要辅助措施。甲状腺癌作次全或全切除术者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH水平。一般服药剂量为保持TSH低水平的同时不引起甲亢。长期接受TSH抑制治疗的病人需定期测定血浆T₄和TSH，以此调整用药剂量；同时应服用钙剂和维生素D。

3）放射性核素131I治疗：放射性核素131I可作为有复发风险病人的初始治疗以及有远处转移病例的辅助治疗。ATA推荐肿瘤直径>4.0cm、有远处转移、大体标本可见腺体外侵犯（无论肿瘤大小）为治疗适应证。直径1.0～4.0cm的局限性肿瘤，若有淋巴结转移或高危表现应结合其临床情况酌情选择。建议治疗期间低碘饮食。

4）放射外照射治疗：指南推荐年龄>45岁、分期为T₄以及残余病灶不摄碘的病人行外放射治疗，剂量取决于残留病灶体积及其对131I治疗的反应。

（5）术前准备

1）体位训练：根据甲状腺手术特点，指导病人进行适当的颈部放松运动及颈部过伸体位训练，此体位是为了充分暴露手术视野，减轻术后颈部肌肉不适。教会病人于饭后2h开始训练头颈过伸位，具体操作方法为：平卧位，在肩下垫枕，颈部尽力向后仰。

2）术前禁食禁饮：术前常规为8h禁食，6h禁水，以防手术期间发生胃内容物反流引发吸入性肺炎或窒息。快速康复外科理念不主张术前长时间禁食水，认为会造成胃肠道黏膜萎缩、功能下降，推荐甲状腺癌病人无胃肠动力障碍或肠梗阻的情况下，可术前禁食6h、禁饮2h。但临床中需考虑是否开展快速康复外科，且具体实施时，需考虑临床医师及麻醉医师对病人的个体评估情况。

3）备皮：新近研究发现，剃毛备皮会破坏皮肤完整性，易引起皮肤微小擦伤，增加术后感染的发生。因此，对于女性甲状腺癌病人，只需进行术区常规清洁；对于胡须较为浓重的男性甲状腺癌病人，可嘱病人术前一晚使用电动剃须刀剃除胡须。

4）心理护理：为病人发放健康宣教彩页，同时耐心为病人讲解疾病相关知识及术前准备内容，安抚病人心理，避免不良刺激。

5）睡眠护理：术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，避免药物延迟病人术后的快速苏醒。针对情绪焦虑、睡眠障碍的病人，可适当使用抗胆碱药与苯二氮类药物睡前口服。

6）术晨护理：脱去手表、手镯、项链、戒指、眼镜/角膜接触镜、耳环、义齿；贴身穿好病号服；等待时间长时遵医嘱静脉补液；手术前排尿。

（三）甲状腺癌病人手术后

【耐心讲】

1.术后恶心呕吐

甲状腺手术的特殊体位造成术中颈部过伸，脑部血流供应失调，可能造成中枢性恶心呕吐；麻醉药物也可能会导致术后恶心呕吐。嘱病人呕吐时头偏一侧，避免呕吐物误入气道引起窒息；可通过使用类胆碱能、多巴胺能、5-羟色胺和组胺类药物进行止吐，避免呕吐导致血管压力增加，引起伤口出血。

2.术后饮食

快速康复理念认为甲状腺手术未涉及胃肠道，术后尽早经口进食水可促进肠道功能恢复，建议术后完全清醒即可少量饮水，无特殊不适可逐步给予流质饮食。未开展快速康复的临床常规为术后4h进水，若无呛咳即可正常饮食。若伤口疼痛导致吞咽困难，可选择温凉流食（如酸奶、冰激凌、粥等）。

3.术后活动

（1）术后去枕平卧4h，随后可按照“下床三步曲”逐步进行下床活动，详见第一章第六节相关内容。

（2）拆线前多做吞咽动作，防止颈前肌粘连。

（3）在弯曲颈部、移动颈部时注意保护伤口。如起床时应先将身体侧向一侧，然后用一只手托住头后，另一只手撑床，以减轻对伤口的牵拉。

（4）咳嗽、咳痰时用一手按压伤口，缩唇、深腹式呼吸，可以减轻疼痛。

（5）出院后5d内（或未拆线前）颈部避免剧烈运动。

4.引流管护理

（1）一放置：

甲状腺手术后引流管为体位引流，应低于伤口处，合理放置。

（2）二固定：

引流管采用桥式固定法用弹力胶布固定于皮肤上，防止病人起身下床活动时牵拉引流管。

（3）三观察：

引流液颜色、性状、量。

（4）四保持：

保持引流的有效负压。

5.心理调整

（1）疾病预后：

甲状腺癌是最为“温和”的癌症病种，手术治愈率和术后生存率较高，极少出现复发转移的情况。

（2）终身服药的必要性：

由于甲状腺被部分或全部切除，需要通过补充外源性甲状腺激素维持相应生理功能。该药片有效成分是人工合成的甲状腺素，与原本的甲状腺分泌的激素一样，若严格按照医嘱进行服用和监测，不会存在任何副作用。

【细心观】

护士应随时巡视术后病人，密切观察病人病情，预防术后并发症的发生。

1.呼吸困难和窒息

是术后最危急的并发症，常见原因包括切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷等。需立即通知医师处理，必要时送手术室探查止血。

（1）观察伤口渗血情况、颈后有无渗血。

（2）观察病人有无呼吸困难。

（3）观察病人有无颈部肿大。

（4）引流管内引流液的颜色、性状、量。

（5）床旁常规备气管切开包。

2.甲状旁腺损伤

因手术损伤甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度降低（<2.0mmol/L）。可表现为面部肌肉和手足的麻木，严重时可出现手足抽搐。

（1）询问病人是否有面部及手足的麻木感。

（2）关注术后病人的血钙浓度，遵医嘱补钙。

（3）指导病人进食高钙食物，限制高磷食物如肉类、乳品和蛋类等。

3.喉返神经损伤

主要表现为声音嘶哑，可适当应用营养神经药物。

（1）护士在病人返回病房的第一时间倾听病人声音并做好交接班。

（2）如发生神经损伤，应做好解释工作及心理护理。

4.喉上神经损伤

主要表现为饮水呛咳，可应用营养神经药物或进行理疗。

（1）术后4h，由护士用小勺喂第一口水，观察病人有无饮水呛咳。

（2）若饮水无呛咳，指导病人正确饮水方法：每次20ml，少量多次；若饮水有呛咳，指导病人进食半固体或半流食，例如：酸奶、藕粉。

5.甲状腺危象

由于甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。主要表现为高热（>39℃）、脉快（>120次/min）、烦躁、谵妄、昏迷，可伴有呕吐和水样腹泻。

（1）定时监测病人术后体温及脉搏：

若出现高热，可采用物理降温、退热药物等措施，保持病人体温在37℃左右；心力衰竭者可加用洋地黄制剂。

（2）遵医嘱对症处理

1）碘剂：复方碘化钾溶液3～5ml或将10%碘化钠加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，以降低血液循环中的甲状腺素水平。

2）氢化可的松：每日200～400mg，分次静脉滴注，以拮抗应激反应。

3）肾上腺素能阻滞剂：利血平1～2mg肌注以降低周围组织对甲状腺素的反应。

4）镇静剂。

5）给氧。

【诚心帮】

1.护士在病人第一次下床活动时应陪在病人身边。

2.护士应协助病人喝一口水，以免发生呛咳。

3.术后4～6h使用疼痛评分尺评估病人伤口疼痛情况（包括疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱因、缓解方式等）并记录在体温单内，对于伤口疼痛的病人，采取相应的护理措施。

【温馨送】

护士持出院指导单为病人做出院指导，强调随访及复查的重要性，以早期发现复发或转移。

1.手术伤口瘢痕护理

甲状腺手术伤口小，使用生物胶粘合，不需要拆线。对于使用缝合线或者钉皮器的伤口，术后5～7d拆除缝线或者皮钉。病人可在伤口完全愈合后，自行使用抑制瘢痕的外用敷料，建议使用3个月以上，同时可佩戴项链或穿高领衫来遮盖伤口瘢痕。

2.颈部功能锻炼

甲状腺术后瘢痕粘连的发生率为4.7%～12.8%，可能会导致吞咽困难、喉部异物感、局部压迫症状等，影响病人的外观及日常生活。因此术后早期的颈部功能锻炼具有重要意义。术后7d为防止瘢痕粘连可适当做颈部的前伸、后仰及左右旋转运动，运动时应避免过度抻拉肌肉，以免造成损伤。

3.遵医嘱服药

甲状腺次全或全切除术后病人由于甲状腺功能减退，需要进行TSH抑制治疗，即遵医嘱终身服药。左甲状腺素钠是治疗甲状腺功能减退的首选药物。

（1）药理作用：

左甲状腺素钠是人工合成的四碘甲状腺原氨酸，左甲状腺素钠在体内经脱碘酶转化为T₃，对异常的“下丘脑-垂体-甲状腺轴”起到调节作用。

（2）定期监测甲状腺激素水平：

左甲状腺素钠的需要量受病人的年龄、性别、体重、既往慢性病史及目标TSH水平等情况影响。服药量或服药方式不恰当均可能引起体内甲状腺激素水平的异常。因此，病人需每4～6周复查甲状腺功能，根据目标TSH调整最佳用药剂量，避免治疗不足和治疗过度。如出现甲亢症状（心慌、乏力、多汗、食欲亢进）或甲低症状（黏液性水肿、乏力、性情淡漠、运作迟缓、脉率慢等）应立即就诊，遵医嘱调节药物用量。

（3）服药注意事项：

①左甲状腺素钠片具有较长半衰期，故每日仅需服药一次即可获得稳定的血药浓度；②左甲状腺素钠片应在空腹状态下服用，最好的服药时间依次为早餐前至少60min、睡前、早餐前30min和与进餐同时；③避免与降脂药物考来烯胺、硫酸亚铁、硫糖铝、质子泵抑制剂、碳酸钙等药同服，以免影响左甲状腺素钠的吸收。

（4）定期复查：

按时回医院进行复查，同时定期进行颈部的自我检查。

（5）出院手续的办理：

医师开具出院诊断书，护士结算费用；持出院诊断书、押金条至出院处办理出院手续，持出院带药单至药房领药。

（四）甲状腺癌病人出院后

【爱心访】

病房建立专门的甲状腺癌病人随访本，由专人负责甲状腺癌病人的随访。告知病人病房的联系方式，与病人保持沟通。

1.回访形式

电话。

2.回访时间

出院后一周。

3.回访内容

伤口恢复情况、服药情况、复查情况。

三、甲状腺癌病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：“两观察一倾听一帮助”

1.意义

甲状腺手术部位在颈部，血运丰富且邻近气管，若术后出现伤口出血，严重时可导致气管塌陷，引起严重后果；手术若损伤甲状旁腺，则可能会出现低钙导致的手足抽搐，影响病人安全；此外，若手术损伤喉上神经和喉返神经，会出现饮水呛咳和声音嘶哑，需尽早进行评估，为病人提供针对性护理。

2.方法

（1）两观察

1）观察出血：出血是术后较为常见的并发症，若未及时处理，可能会导致呼吸困难、窒息、气管塌陷等后果，影响病人的生命安全。病人安返病房后，护士应定时巡视病人，观察有无出血的征象：伤口敷料是否干燥、颈后有无渗血、有无呼吸困难、有无颈部肿大、引流液颜色及量是否异常。病房应常规备气管切开包。

2）观察低钙的表现：当手术损伤甲状旁腺或甲状旁腺血液供给受累时，病人的血钙浓度降低，会出现面部肌肉及手足的麻木，严重时可出现手足抽搐。病人安返病房后，护士应密切观察病人是否存在手足抽搐情况，询问病人是否感到面部及手足麻木，并遵医嘱查血、补钙。

（2）一倾听：

若手术损伤喉返神经，病人术后会出现声音嘶哑。病人手术返回病房后，护士应第一时间倾听病人声音。若发生神经损伤，护士应做好解释工作及心理护理。

（3）一帮助：

若手术损伤喉上神经，病人术后会出现饮水呛咳。病人术后4h，护士应用小勺喂第一口水。若无呛咳，可指导病人正常进食；若有呛咳，指导病人先进食半固体或半流食。

（刘　飞　王　悦　王影新　谷洪涛）