第七节　心脏瓣膜疾病

一、心脏瓣膜置换术病人“一病一品”护理路

二、心脏瓣膜置换术病人“一病一品”护理方案

心脏瓣膜病是指由于炎症、退行性改变、先天性畸形、黏液性变性、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（如瓣叶、瓣环、乳头肌、腱索）的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全所致的心脏疾病。风湿性心脏病在我国较为常见，目前风湿性心脏病患病人数约有250万，主要累及40岁以下人群，其中二尖瓣受累的病人约占70%，二尖瓣合并主动脉瓣病变者占20%～30%，单纯主动脉瓣病变病人占2%～5%，三尖瓣和肺动脉瓣病变病人比较少见。近些年来，随着我国人口老龄化进程的加速和人们生活方式的改变，老年钙化性心脏瓣膜病又称老年退行性心脏瓣膜病在我国有逐年递增的趋势，其首要病因就是退行性改变。其中主动脉瓣最易受累，占68.3%～81%；其次是二尖瓣，占12.1%～44.8%；有时两者同时受累；而肺动脉瓣膜则为最后受累。

（一）心脏瓣膜病病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.基础评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

心功能的评估。使用纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级法，评估病人的心功能状况，见表2-1。

4.症状护理

（1）心功能不全：

控制诱发心功能不全的因素，积极预防感染，避免精神刺激，减少体力活动，对于不能平卧的病人抬高床头，将双腿下垂于床边；积极给予吸氧治疗，必要时给予机械通气治疗。遵医嘱给予病人正性肌力药物、血管扩张剂及利尿剂等；严格限制病人每天入量，为病人准备量杯，使用量杯测量摄入的液体量，嘱病人少量多次饮入液体，并观察病人液体饮入后心功能变化；严格控制病人输液速度，并告知病人禁止自行调整输液速度，保证病人每天出入量的平衡，对于尿少的病人要给予高度重视。

（2）潜在并发症：

向病人及家属了解病人是否有过晕厥史、胸痛、胸闷等症状。向有晕厥史的病人了解晕厥发作前有无诱因及先兆症状，晕厥发作时的体位、持续时间、伴随症状等。叮嘱病人避免一人单独外出，防止发生意外，尽量多休息。嘱病人避免剧烈活动、情绪激动、体位突然改变等，一旦出现头晕、黑矇等先兆时应立即平卧，防止跌倒。

（二）心脏瓣膜病病人手术前

【耐心讲】

1.病因

见表2-2。

2.临床表现

（1）二尖瓣狭窄：

呼吸困难、咯血、咳嗽、声音嘶哑，心悸、头晕、乏力等。重者可见“二尖瓣面容”，双颧呈绀红色。

（2）二尖瓣关闭不全：

严重可出现急性左心衰、肺水肿或心源性休克。

（3）主动脉瓣狭窄：

呼吸困难、心绞痛，晕厥。

（4）主动脉瓣关闭不全：

呼吸困难、乏力、心悸、晕厥甚至猝死，颈部和头部动脉强烈搏动感。

3.诊断

体检发现心脏杂音和超声心动图所见心脏瓣膜病变的特点是诊断心脏瓣膜病的主要依据，即使在临床症状出现之前也可据此做出诊断。气短、乏力等症状是对病人进行心功能分级的主要依据。心电图可提供心律失常的诊断依据。X线胸片可以帮助判断肺部淤血、胸腔积液和肺部病变的情况。总之，诊断根据病史、体征、X线、心电图和超声心动图检查即可确诊。

4.治疗

对于心功能正常且无临床症状的病人应随访，一般不需要治疗，一旦出现临床症状，则需要外科手术或者介入治疗。但由于介入治疗远期效果差，所以心脏瓣膜置换术仍是目前治疗心脏瓣膜病的主要治疗方法。人工瓣膜包括：

（1）机械瓣膜：

耐久性能好，但终身服用抗凝剂，抗感染性差，对于育龄妇女，生长发育儿童及感染性心内膜炎控制不良的病人需要慎重选用。

（2）生物瓣膜：

无须终身服用抗凝剂，耐久性差，有二次手术的可能，适用于65岁以上的病人或有生育需求的育龄妇女。

2017年欧洲瓣膜性心脏病管理指南明确建议年龄<40岁，推荐选择机械瓣膜置换。年龄<60岁的病人置换主动脉瓣，或者年龄<65岁的病人置换二尖瓣，建议使用机械瓣膜。年龄>65岁的病人置换主动脉瓣，或者年龄>70岁的病人置换二尖瓣，均建议使用生物瓣；年龄介于两者之间机械瓣和生物瓣都可选择。而2017年美国瓣膜病性心脏病管理指南则对机械瓣的建议下降到50岁，50～70岁机械瓣和生物瓣可根据具体情况选择。

5.术前准备

（1）术前检查

1）心脏方面的检查：超声心动图、心电图、X射线，年龄大且有心绞痛症状的病人行冠状动脉造影。

2）风湿热活动的检查：抗链球菌溶血素“O”抗体滴度、C反应蛋白、红细胞沉降率等。

3）常规检查：包括肺、肾功能，血型、血常规、血气分析、生化凝血等。其中关注血清BNP水平。

（2）饮水注意事项：

严格控制病人液体入量，密切观察尿量。心脏瓣膜疾病很容易因为液体摄入量过多而发生心功能衰竭，所以病人要严格控制液体入量和饮水量，甚至在病人觉得非常渴的情况下，还要严格控制饮水，减轻心脏负担，利于心功能恢复。与此同时病人还要每日严密观察自己的尿量，认真记录每天液体入量和尿量便于了解全身液体出入平衡状况从而有效评价心功能。

（3）呼吸道准备：

心脏瓣膜置换需开胸完成，术后留置胸腔或纵隔引流管，加之麻醉、带呼吸机等因素影响，术后可能出现痰液潴留、肺不张等情况。病人术前需掌握深呼吸和有效咳痰的方法，以促进术后早期肺复张，避免痰液蓄积。吸功能训练方法：详见第二章第五节相关内容。

（4）介绍ICU：

利用多媒体健康宣教视频为病人介绍ICU的环境；为病人介绍在ICU时相关配合的指导；为病人介绍术后可能带有的管路位置及用途，常规管路：气管插管、中心静脉导管、漂浮导管、胸腔/纵隔/心包引流管、尿管、外周动脉测压管；特殊类型管路：主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）；教会病人处于气管插管状态的沟通方法（图片表达法）：小便、大便、喝水、抬高床头、躺下、翻身、疼、吐、需家属探视，确保病人完全掌握；同伴教育：与术后康复阶段的病人交流监护室内经验。

（5）术前备皮及皮试：

为预防手术部位感染需进行皮肤准备：术前一日下午或晚上洗澡，特别清洁脐部。备皮范围：全身备皮。遵医嘱进行抗生素皮试。

（6）术前相关注意事项：

术前2周开始戒烟。在术前一晚，病人并非需要从凌晨开始禁食水。麻醉前6h禁食固体食物，麻醉前2h禁水，以预防手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。术前一日晚上口服一片艾司唑仑协助病人充分休息。术前30～60min给予病人肌注吗啡以减轻病人紧张焦虑情绪，并产生适当的镇静作用，减少心血管应激反应。

（7）手术当日注意事项：

高血压病人遵医嘱用少量水服用口服药。摘掉手表、手镯、项链、戒指、眼镜、耳环、角膜接触镜、义齿；贴身穿好病号服；接台手术病人会输液；家属收好贵重物品。

6.心理护理

讲解手术安全性和其他病人成功康复的案例，耐心倾听病人疑问，解答顾虑。

（三）心脏瓣膜病病人手术后

【耐心讲】

1.卧床并发症预防

（1）压力性损伤的预防

1）体位安置与变换：压力性损伤高危的病人应定时变换体位，侧卧位时使用30°体位垫或枕头使身体与床面成30°；在小腿下垫一个软枕使足跟充分抬高；因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，也可在臀部下方垫一软枕；如病情允许，应尽量选择30°侧卧位代替90°侧卧位。所有高危人群都应定时变换体位，协助病人变换体位时，使用过床板、转移单、机械抬起装置、双人或四人抬起装置以及床上的辅助翻身装置以减少摩擦力和剪切力。

2）支撑面：使用荞麦皮床垫、医用羊皮垫或气垫床预防压力性损伤，但仍需定时变换体位，每次变换体位时应保证骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm，将局部减压垫放置在床垫之上，避免使用环状或圈形装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。

3）皮肤保护：护士在受压部位使用薄膜、泡沫或水胶体敷料从而减小卧床病人皮肤承受的剪切力，对于压力性损伤高危病人，可在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料以强化对压力性损伤的预防；保持皮肤湿润度和清洁，对失禁的病人及时用温水及pH为中性的、温和的清洁剂清洁皮肤，并使用皮肤保护剂预防病人皮肤浸渍，减少皮肤的潮湿感，从而保证了皮肤湿润度和清洁；禁止对受压部位直接用力按摩。

4）营养支持：当病人有营养不良风险时，需要营养师、营养专科护士、医师共同会诊，制订合理个性化营养方案，并监测和评价营养支持效果。在正常膳食外，提供高蛋白混合口服营养补充剂和/或管喂营养，适当补充硫酸锌等营养物质。

（2）呼吸机相关性肺炎的预防：

采用集束化护理措施，降低呼吸机相关性肺炎风险。具体包括：抬高床头；每日唤醒和评估能否脱机拔管；预防应激性溃疡；预防深静脉血栓。此外，许多新的措施因可降低呼吸机相关性肺炎，包括口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、监测套囊压、早期活动等。

（3）下肢静脉血栓的预防：

详见第二章第十八节专科护理品牌相关内容。

（4）泌尿系感染的预防：

详见第二章第一节相关内容。

2.术后饮食

术后病人拔除气管插管后4h可以遵医嘱少量饮水，2h内无恶心、呕吐现象可进食少量流食，根据病人情况，可以吃少量水果、酸奶。病情稳定的病人可进半流食，量不限，以病人无不适感为度。一般情况下，术后第4d所有病人饮食都应恢复至术前水平。饮食宜选择低脂肪、低胆固醇、足够蛋白质、维生素与粗纤维等食物，并保持大便通畅。少吃富含维生素K的食物，如菠菜、白菜、胡萝卜、动物肝脏等，以免降低抗凝药物作用。

3.控制液体出入量

准确记录24h尿量，控制每天入口液体量，饮水原则为少量多次，不能一次饮入大量液体，以防发生心衰。若病人每日尿量少于400ml，则为少尿，应及时通知医师采取措施。

4.术后活动

术后早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、预防深静脉血栓、促进肠蠕动恢复、减少尿潴留发生。病人从ICU转入病房后即开始鼓励病人下床活动，从床边坐位、床边站立，逐步过渡到床边步行、病房内行走，最后到室外走廊行走。整个活动过程以病人不出现心慌、气短等不适为宜。

5.术后咳嗽咳痰

护士帮助病人练习呼吸功能训练内容，每日给予3～4次雾化吸入治疗，治疗期间让病人尽量保持坐位状态，雾化吸入结束后，给予病人胸部物理治疗。并向病人强调即使感觉没有痰液要咳出，也要尽量做咳嗽的动作，咳嗽可以增强病人自身的气体交换，促使胸腔引流通畅，促进肺部膨胀，并且可有助胃肠道蠕动。

6.术后切口疼痛

护士评估病人切口疼痛情况，遵医嘱给予止痛剂，或通知医师调整胸腔引流管的位置，病人打喷嚏、咳嗽、活动时可引起胸壁震动而导致胸部切口疼痛，可用双手轻轻按压手术切口部位逐渐增强压力直至感觉手掌已紧贴切口，当压力达到一定程度时再嘱病人打喷嚏、咳嗽，以减轻切口的疼痛。也可以采用听音乐、聊天等方法转移病人注意力。

7.术后切口观察

胸部切口保持敷料干燥整洁，不可随意打开敷料，避免伤口敷料潮湿，污染。如果切口出现红肿、压痛、发热、渗血、渗液等情况，及时通知医师进行处理。糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、老年、血清白蛋白低下的病人，若出现发热、寒战、嗜睡及胸壁疼痛等应警惕切口感染。若病人出现胸骨有摩擦音或活动感，且切口剧烈疼痛一定要警惕胸骨裂开。术后病人通常要用胸带将胸廓固定，并保持胸带松紧度适宜（可放入2指）。当病人咳嗽时用双手沿胸骨切口前按压，以对抗或限制胸骨活动，预防胸骨裂开。

8.胸腔引流瓶注意事项

护士告知病人床上活动时引流管要留有余地，避免牵拉过紧。下床活动时，引流瓶要应低于病人的膝盖并保持水平状态，避免倾斜，以免影响引流量的记录。若出现胸腔引流管脱出、胸瓶破裂，应立即夹闭近端胸管或封闭置管处伤口，并立即通知护士采取措施。

9.血糖控制

糖尿病病人要严格控制术后血糖，遵循糖尿病病人“五架马车”治疗原则，已经有大量研究证明心脏术后高血糖会影响伤口的愈合。监测血糖的时间为空腹、三餐后2h及睡前，在这些时间段避免进食，以免影响血糖值的准确性。病人在围术期间内目标血糖水平应控制在140 ～180mg/dl。

10.术后药物

置换生物瓣膜病人服用3个月左右抗凝药；置换机械瓣膜病人则需要终身服用抗凝药。使用抗凝药的注意事项详见本节专科护理品牌。

【细心观】

病人术后从手术室直接返回心外ICU，ICU护士实施24h监护。

1.观察心功能

术后早期持续监测动态血流动力学变化，遵医嘱适量使用正性肌力药物及血管扩张药物。使用药物过程中，保证各管路通畅，并且做醒目标识，在更换药物时，密切观察病人的血流动力学变化，尤其是对正性肌力药物及扩张血管药物敏感的病人。

2.观察出入量

对于术后需要及时补充血容量的病人，一定要注意观察单位时间内病人液体入量，既要保证病人有效循环血量充足，又要防止过多、过快地补充液体而增加心脏负荷，尽量保持术后早期出入量呈负平衡。护士每小时要准确记录病人尿量及液体输入量。若发现尿量<1ml/（kg·h），中心静脉压降低，心率变快，则考虑液体容量不足；若尿量<1ml/（kg·h），而中心静脉压、肺动脉压反而升高，则考虑液体容量过多。

3.观察心电图

（1）心肌缺血：

如果发现病人心电图表现为ST段弓背抬高、单向曲线并出现新的Q波；再结合心肌酶谱结果则可判断为心肌缺血，应及时通知医师进行处理。

（2）心律失常：

如果发现病人心电图出现房颤、室上性心动过速、室性心律失常应及时寻找病因，并遵医嘱静脉泵入胺碘酮，可有效控制心律失常。若出现室性期前收缩则给予利多卡因纠正。

4.出血的观察

严密观察引流液的颜色、性质及量。若引流液持续2h超过4ml/（kg·h）或有较多血凝块，伴有血压下降、心率快、病人烦躁等则考虑有活动性出血，应及时通知医师进行处理。如果发现病人术后引流不畅，引流量由100ml/h以上突然减少，同时伴有低心排血量征象，如心率快、烦躁、血压低、尿少、四肢湿冷、中心静脉压高等，应高度怀疑心脏压塞的可能，及时通知医师。

5.体外循环术后并发症观察

（1）低心排血量的观察：

如果发现病人出现末梢灌注差，苍白湿冷；肺部充血，氧合差；肾脏灌注差，无尿；代谢性酸中毒；心脏指数（cardiac index，CI）<2.0L/（min·m2），混合静脉血氧饱和度（S_VO₂）降低，则考虑低心排并及时通知医师处理。

（2）神经系统观察：

严密观察病人意识状态，对未清醒的病人术后早期每小时测量病人瞳孔大小，观察对光发射；而对清醒的病人则要观察其是否出现定向力或者意识障碍，尤其是老年病人。严密观察病人四肢活动情况，若病人出现半身不遂，一侧肢体无法活动或软弱无力，则提示脑部可能有栓塞。通常体外循环术后脑部并发症有脑缺血、缺氧性损伤、脑栓塞、颅内出血等。

（3）呼吸系统观察：

病人带有气管插管期间观察其各项呼吸机参数和血气指标，按需吸痰。如病人术前存在肺功能差、有吸烟史、支气管扩张史且术后咳嗽无力排痰困难则考虑病人会出现肺功能不全、肺不张或合并感染。应加强体位引流呼吸道护理，从而预防低氧血症的发生。

（4）肾功能观察：

如果发现病人尿量每小时逐渐减少，如尿量<1ml/（kg·h），且其血清钾、血肌酐、尿素氮水平有所改变，则考虑病人可能发生肾功能不全，需要及时通知医师处理。

6.观察瓣周漏

如果病人术后出现顽固性心功能不全和反复溶血性贫血并出现血红蛋白尿，则考虑瓣周漏。

【诚心帮】

护士帮助病人识别洋地黄药物（主要指地高辛）中毒的反应。地高辛的个体差异较大，服药者需密切观察用药后的疗效和不良反应，严格按医嘱服药，不能自行增量或减量，教会病人服药前自测脉搏，当脉搏<60次/min或者节律不规整时，暂停服药并通知医师。若病人出现食欲缺乏、恶心、呕吐等胃肠道不良反应；头痛、倦怠等神经系统症状或视力模糊、黄绿视时应警惕洋地黄中毒。出现上述症状时应立即停药并告知医师。

（四）心脏瓣膜置换术后病人出院时

【温馨送】

护士在病人出院前为病人送上“出院指导”，讲解内容包括：

1.出院手续办理方法

医师开出院医嘱；护士结算费用；护士给出院通知单并做出院指导。

2.赠送病人出院健康指导单

（1）出院后饮食：少量多餐，严格控制液体入量，每天记录尿量，保持出入平衡。

（2）出院后活动：选择适宜的运动方式，活动量适度。步行是既安全又有效并且强度好控制的运动方式。避免剧烈运动，逐渐恢复日常活动。

（3）出院后用药：赠送心脏瓣膜置换术后抗凝药使用手册，并说明服药注意事项，详见本节专科护理品牌。

（4）胸骨的愈合：心脏开胸手术胸骨一般采取钢丝内固定方法，最初3个月中，病人禁止抬举超过10～15kg重物，避免胸骨受到较大牵拉。白天胸带固定，夜间休息时，将胸带去除，胸带固定时间（3～6个月），胸带松紧适度，以可伸入两指为宜。固定胸骨的钢丝有时会因胸骨疏松而割入胸骨内，影响胸骨对合，所以需要进行钢丝取出术，进行胸骨重新固定，出院后病人一定要注意胸部伤口的观察，出现异常及时就诊。

（5）预防感染：平时病人要注意口腔卫生，预防呼吸道感染；若出现身体部位的感染应及时治疗，避免引起感染性心内膜炎。若要进行身体侵入性操作治疗或检查，尤其是口腔治疗，一定要提示医师自己有心脏瓣膜置换手术史。

（6）学会自我病情观察，警惕病情变化的信号如下：

1）不明原因发热；

2）身体任何部位发生感染；

3）突然出现呼吸困难、心慌、憋气、不能平卧及咯泡沫血痰；

4）体重突然增加，下肢水肿或脚踝肿胀；

5）牙龈出血、皮下出血、血尿、黑便等出血症状；

6）脸部麻木、一侧肢体麻木、说话不清、运动障碍或突然晕厥；

7）肢体疼痛、发绀、苍白等；

8）视力模糊、黄绿视。

出现上述任何一种情况，都应及时就医。

（7）门诊随访方法：术后1个月复查一次，3～6个月复查一次，以后每年复查一次。复查内容包括：胸部X射线、心电图、超声心动；血液生化、凝血、白细胞分析等。建议病人出院后与医师保持联系，不要因为症状的消失而忽略定期随诊的重要性，尤其是服用抗凝药物的病人。

3.赠送病人出院联系卡

医师出诊时间、咨询电话，为病人提供24h专业咨询服务。

（五）心脏瓣膜置换术后病人出院后

【爱心访】

1.访视时间

每天下午2～4点。

2.访视人员

病房护士。

3.访视形式

电话随访。

4.访视频率

病人出院1周、1个月及3个月。

5.访视内容

（1）术前诊断与心功能分级。

（2）手术日期及手术名称。

（3）瓣膜类型及型号。

（4）术后早期康复基本情况：主要症状、血压、心率、心功能分级。

（5）药物使用注意事项。

（6）抗凝药物使用情况：是否持续并按时服用抗凝药、每次监测的INR数值、每次药物调整变化、有无出血倾向、有无神经系统症状及肢体活动情况。

三、心脏瓣膜病病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：终身相“瓣”——抗凝药物使用手册

1.意义

心脏瓣膜置换术是目前治疗心脏瓣膜病的主要方法，其中人工瓣膜包括机械瓣膜和生物瓣膜。生物瓣膜中心血流具有良好的血流动力学特征，且血栓发生率低，服用3个月左右抗凝药，不必终身抗凝，而机械瓣膜则需要终身服用抗凝药。因此，指导病人如何使用抗凝药，及使用过程中的注意事项尤为重要。

2.方法（抗凝药使用手册具体内容）

（1）抗凝药为什么是心脏机械瓣膜病人终身的伴侣？

心脏机械瓣膜虽然矫正了病变的瓣膜，恢复了心脏功能，但血液容易在机械瓣膜上及其周围凝固形成血栓，而影响瓣膜的开放与关闭，最终使瓣膜功能发生障碍。若血栓脱落又会在人体内形成栓塞，影响到周围器官功能，如脑栓塞，下肢栓塞等。

所以心脏机械瓣膜置换术后病人一定要终身服用抗凝药物。苄丙酮香豆素钠（华法林）是目前临床上常用且抗凝效果好的抗凝药物，华法林通过拮抗维生素K而产生抗凝作用，但是由于其治疗量与中毒量非常接近，所以病人必须对抗凝程度进行监测。

（2）抗凝药：华法林——五疑问。

1）如何评价抗凝效果？

化验指标的监测：①认识国际标准比值（INR）：是从凝血酶原时间（PT）和测定试剂的国际敏感指数（ISI）推算出来的数值，可以反映华法林的抗凝效果；②心脏机械瓣膜术后INR最佳目标值：二尖瓣机械瓣膜INR 3.0（范围2.5～3.5）；主动脉瓣机械瓣膜INR 2.5（范围2.0～3.0）；两个机械瓣膜INR 3.0（范围2.5～3.5）。根据指南推荐建议，瓣膜置换术后使用华法林抗凝，INR的目标值根据病人危险评估而不同，常见的进口瓣膜均为低风险瓣膜，主动脉瓣置换时要求INR为2.5，而二尖瓣或三尖瓣置换、既往血栓史、房颤、任何程度的二尖瓣狭窄、LVEF<35%均为高危病人，要求INR值为3.0。

病人自身症状的监测：①抗凝不足导致栓塞：脑栓塞可出现意识不清、失语、偏瘫等；肢体动脉栓塞可出现肢体疼痛，皮肤苍白或发绀等；肾栓塞可出现腰疼、血尿等，若出现以上症状应紧急就医；②抗凝过量导致出血；包括牙龈出血、鼻出血、皮下淤血、黏膜下出血、血尿、柏油便、月经增多且时间延长等，若出现出血现象，即使INR在适当范围，也应减量或暂停华法林，并立即就诊。

2）如何监测华法林用量？

监测在服用药物的第2d开始，一周2～3次，持续1～2周。

病人出院后根据INR值稳定情况来增减药量，调整药量应参考每周用量，每次调整药量后应重新开始进行INR监测。切不可随意加减药量，以免发生栓塞和出血。①出院后剂量稳定前每周至少监测1次INR；②当INR稳定后可以每4周监测1次；③出院半年后若抗凝指标趋于稳定可最长3个月监测1次，但需终身监测。

3）影响华法林抗凝效果的因素有哪些？

药物影响：任何情况下就医，都要告知医师自己有心脏瓣膜置换手术史，并且正在服用华法林。①增强华法林抗凝作用的药物：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、依他尼酸、甲苯磺丁脲、甲硝唑、别嘌醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等；②降低华法林抗凝作用的药物：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等，其中维生素K具有显著干扰作用。

食物影响：避免长期、单一、食用过多富含维生素K的食物，如菠菜、白菜、菜花、鲜豌豆、甜萝卜、猪肝、猪皮、鸡鸭皮、驴皮膏等，上述可增加血液的黏度、减轻抗凝药的疗效。而大蒜、生姜、葡萄柚、杧果、黑木耳、鱼油等可以增加抗凝药的疗效。

4）孕龄妇女服用华法林的注意事项有哪些？

妊娠期间的护理：对希望生育的妇女在术后2～3年可妊娠。妊娠最初3个月相对禁忌，可应用普通肝素或低分子肝素替代。妊娠期间病人应与妇产科医师、心脏外科医师保持密切联系，接受正规治疗与生活指导。

5）长期服用抗凝药的病人需要进行有创检查或者外科手术要注意什么？

凡是去医院就诊，就诊前一定要提示医师自己有心脏瓣膜置换手术史，且正在服用抗凝药，以保障治疗期间抗凝治疗的安全。通常手术期间停用抗凝药，术后36～72h重新开始抗凝治疗。

（王晓月　史　双）