第八节　冠状动脉疾病

一、冠状动脉旁路移植术病人“一病一品”护理路径

二、冠状动脉旁路移植术病人“一病一品”护理方案

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD），简称冠心病，指由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜上形成了一些类似粥样的脂类物质，并逐步堆积成白色斑块，使动脉管腔狭窄或阻塞，从而导致心肌供血不足，心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。据美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）与美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）的统计，在美国每年有44.57万人死于冠心病，占全部168万名冠心病病人的1/4。目前我国冠心病患病人数约1 100万，而死亡率以年均5.5%的比率上升，占居民死亡构成的40%以上。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）能够有效缓解病人心绞痛，改善心肌供血，避免心肌梗死的发生，提高了病人生活质量并延长生命。随着近年医疗技术不断发展，冠状动脉旁路移植术已经成为常见的心脏外科手术，是公认的一种有效治疗冠心病的方法。在我国心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的比例约为40%以上，已经上升至第1位，年手术量约为4万例，并以10%的速度逐年递增。

（一）冠心病病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）心绞痛评估：

护士对有心绞痛症状的病人进行评估，内容包括心绞痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素、缓解方式等，疼痛程度采用数字评分法，并记录在入院护理评估单内。当病人发生心肌梗死时应增加心梗时间和心梗位置的评估。

（2）活动耐力评估：

护士采用稳定型心绞痛的加拿大心血管学会（CCS）分级对诱发心绞痛的体力活动量进行评估见表2-3，并记录在入院护理记录单内。

（3）心理社会评估：

护士通过与病人沟通交流，初步判定病人对预行CABG事件的心理社会情况，对可疑心理社会状况异常的病人，采用医院焦虑抑郁量表（附录29）进一步进行心理评估。

4.症状护理

（1）心绞痛发作：

当病人心绞痛发作时立即嘱病人停止活动并卧床休息，吸氧。同时安慰病人，解除病人不安情绪，减少心肌耗氧量。评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，遵医嘱给予心电监测，描记疼痛发作时心电图，严密观察病人生命体征，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。遵医嘱给予病人硝酸甘油舌下含服，用药后密切观察病人疼痛变化；若症状不缓解时，遵医嘱给予病人静脉泵入扩张冠状动脉血管药物，并告知病人部分病人因使用此药可能会出现面部潮红、头部胀痛等不适，以消除病人及家属疑虑。减少诱发心绞痛的因素：与病人一同分析引起心绞痛发作的诱因，嘱病人少食多餐避免暴饮暴食、适量运动避免劳累、注意保暖、保持大便通畅、忌烟忌酒、心情舒畅避免情绪波动，如焦虑不安、暴躁易怒等。

（2）活动耐力低下：

根据病人的活动耐力安排合理的活动内容，鼓励病人参加体力劳动和体育锻炼，以最大活动量不发生心绞痛为宜。适当活动可有利于冠状动脉侧支循环建立，增加病人的活动耐力。病人若在活动过程中出现胸闷、呼吸困难、脉搏加快等不适应立即停止活动，口服硝酸甘油、吸氧等处理。对于规律性发作的劳力性心绞痛，病人可进行药物预防措施，如外出、就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。

（3）心理护理：

根据病人的心理社会评估结果，有针对性地制订心理护理对策，用真挚的语言与行动同病人建立良好的关系。根据病人的文化程度、性格、家庭背景及经济情况给予相应的心理疏导，使病人正确对待疾病，积极配合手术治疗。通过交流促进病人与病友、家人互动，克服消极的心理，减轻焦虑、抑郁的情绪。根据病人面临的困惑，有的放矢地解答其疑惑，消除其顾虑，为手术的顺利实施提供心理保障，预防术后认知功能障碍的发生。

（二）冠心病病人行冠状动脉旁路移植术术前

【耐心讲】

1.病因

目前冠心病的病因尚不明确，但已公认的冠心病的危险因素有：高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、冠心病家族史；诱发因素有：体力劳动/运动、情绪激动、饱餐、受寒、排便用力等。

2.临床表现

胸闷、胸骨后压榨感或发作性绞痛是冠心病的主要临床表现。心绞痛的部位可表现为胸骨后或心前区、上胸部、左上肩放射、上腹部、下颌与颈部、咽喉或牙齿等。一般休息或者服用血管扩张药剂后便可以缓解症状。但当发生心肌梗死时，心绞痛则剧烈且持续时间长，休息或含服血管扩张剂多不能缓解，并可会伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、心律失常、心源性休克、心功能衰竭，甚至猝死。

3.诊断

冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据，以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死。发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像。有创性检查有冠状动脉造影和血管内超声等。虽然冠状动脉造影可作为冠心病诊断的“金标准”，但冠状动脉造影正常也不能完全否定冠心病。

4.治疗

包括药物治疗、心导管介入治疗及外科手术治疗即CABG。手术方式是在全身麻醉下经胸骨正中切口打开胸腔，取下病人自体动脉或游离动脉或静脉段，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，使血液绕过冠状动脉狭窄的部位，恢复病变冠状动脉远端的血流量，缓解或消除心绞痛症状。常用的自体动脉有乳内动脉、桡动脉等，常用的静脉以大隐静脉为主。

5.术前准备

（1）术前检查

1）心脏方面检查

①常规：心电图、超声心动图、胸部X线等。

②心肌核素检查：主要针对陈旧性较大面积心肌梗死但无心绞痛症状或左心功能不全、左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）<40%的病人，通过心肌存活试验判定是否需要手术。

2）冠脉解剖病变检查：主要方法是冠状动脉造影。冠状动脉造影是利用导管对冠状动脉解剖部位进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术，可选用桡动脉、股动脉、肱动脉等途径穿刺。经桡动脉穿刺较其他动脉术后更易止血、血管并发症少，病人无须严格卧床，易于接受。

3）血管检查：颈动脉血管、下肢静脉血管检查：多普勒超声扫描；桡动脉血管检查：Allen试验。

4）常规检查：肺、肾功能、血型、血常规、血气分析、生化凝血等。

（2）呼吸道准备：

CABG需开胸完成，术后留置胸腔或纵隔引流管，加之麻醉、带呼吸机等因素影响，术后可能出现痰液潴留、肺不张等情况。病人术前需掌握深呼吸和有效咳痰的方法，以促进术后早期肺复张，避免痰液蓄积。呼吸功能训练方法：详见第二章第五节相关内容。

（3）介绍ICU：

参见第二章第七节相关内容。

（4）术前备皮及皮试：

参见第二章第七节相关内容。

（5）术前相关注意事项：

术前2周开始戒烟，术前3d停用阿司匹林、术前12h停用低分子肝素等抗凝药物。手术前6h禁食固体食物，手术前2h禁水，以预防手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。术前一日晚上口服一片艾司唑仑帮助病人充分休息。术前30～60min给予病人肌注吗啡以减轻病人紧张焦虑情绪，并产生适当的镇静作用，减少心血管应激反应。

（6）手术当日注意事项：

参见第二章第七节相关内容。

6.心理护理

参见第二章第七节相关内容。

（三）冠心病病人行冠状动脉旁路移植术术后

【耐心讲】

1.术后饮食　术后病人拔除气管插管后4h可以遵医嘱少量饮水，2h内无恶心、呕吐现象可进食少量流食，根据病人情况，可以吃少量水果，酸奶。病情稳定的病人可进半流食，量不限，以病人无不适感为度。一般情况下，术后第4d饮食都应恢复至术前水平。饮食宜选择低脂肪、低胆固醇、足够蛋白质、维生素与粗纤维等食物，并保持大便通畅。病人进食液体食物量应遵循量出为入的原则，以免液体量多导致心功能衰竭。

2.取血管肢体的注意事项　CABG手术常选择桡动脉、大隐静脉、乳内动脉等作为替换梗阻冠状动脉的“血管桥”，由于病人取血管肢体的功能完整性受到破坏，可能会出现肢体麻木、疼痛、肿胀等不适感。取桡动脉的上肢应避免提举重物，测血压、静脉穿刺等操作，可进行握拳动作以促进血液回流；取大隐静脉的下肢应适当抬高下肢、早期开始床上活动，根据情况选择弹力带加压包扎、穿医用弹力袜等促进下肢血液循环的措施，并尽早下床活动行功能锻炼。

3.卧床并发症预防、术后活动、咳嗽咳痰、伤口疼痛与观察、胸腔引流瓶注意事项、血糖控制详见第二章第七节相关内容。

【细心观】

病人术后从手术室直接返回心外ICU，ICU护士对病人进行24h监护。

1.循环系统的观察

（1）心电图的观察：

详见第二章第七节相关内容。

（2）循环系统相关指标的观察

1）血压的观察：维持血压在适当水平，血压过高增加心肌耗氧，血压过低影响各重要器官的灌注。

2）心率的观察：维持病人心率60～100次/min，心率加快增加心肌耗氧也可能与容量不足、切口疼痛、缺氧或某些药物作用有关，应给予相应的处理。心率减慢可能与缺氧或洋地黄、镇静药物作用有关，当心率小于60次/min时及时通知医师。

3）中心静脉压（CVP）的观察：维持CVP 6～12cmH₂O，过高可提示容量负荷过重；过低则可提示血容量不足，应及时补充容量。

4）Swan-Ganz导管数据观察：肺动脉压（PAP）正常范围（20～30）/（8～12）mmHg，平均压10～20mmHg，主要反应肺动脉血管阻力张力。

（3）低心排血量综合征的观察：

如果发现病人出现末梢灌注差，苍白湿冷；肺部充血，氧合差；肾脏灌注差，无尿；代谢性酸中毒；Swan-Ganz导管测量心排血量（cardiac output，CO）下降，心脏指数（cardiac index，CI）<2.0L/（min·m2），肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）升高，混合静脉血氧饱和度（SVO₂）降低，则考虑低心排血量并及时通知医师处理。

2.呼吸系统观察

病人带有气管插管期间观察其各项呼吸机参数和血气指标，按需吸痰。如病人术前存在肺功能差、有吸烟史、支气管扩张史且术后咳嗽无力排痰困难则考虑病人会出现肺功能不全、肺不张或合并感染。应加强体位和呼吸道护理，从而预防低氧血症的发生。

3.引流液的观察

严密观察引流液的颜色、性质及量。若引流液持续2h超过4ml/（kg·h）或有较多血凝块，伴有血压下降、心率快、病人烦躁等则考虑有活动性出血，应及时通知医师进行处理。如果发现病人术后引流不畅，引流量由100ml/h以上突然减少，同时伴有低心排血量征象如心率快、烦躁、血压低、尿少、四肢湿冷、中心静脉压高等，应高度怀疑心脏压塞的可能，立即通知医师。

4.神经系统与肾功能的观察

详见第二章第七节相关内容。

【诚心帮】

患肢活动——四早行动：

1.早抬高

血液循环稳定后下肢应抬高30°，使患肢位置高于心脏水平，且腘窝部不应垫起，防止下肢回流受阻。

2.早松绑

术后6h解除下肢大隐静脉绷带，防止下肢水肿。

3.早活动

病人清醒后可以进行脚趾的屈伸运动，尽量使脚趾背曲，促进血液循环。也可以一侧肢体伸直，收紧肱四头肌，足踝关节成90°，并逐渐抬高下肢距离床面20～30cm，持续4～5s，然后放平下肢，放松肱四头肌。两腿交替练习10～20次/d，可逐渐增加次数。护士协助病人改变体位，病人清醒后抬高床头30°～45°，并抬高脚部的床面，让下肢抬高，使髋关节及膝关节呈屈曲位。此体位可以使得横膈下降，增加呼吸幅度和通气量，利于深呼吸和咳嗽咳痰；也可以解除平卧位横膈肌对心脏的压迫，改善循环，还利于引流液的排出及肺部膨胀。

4.早下床

运动可增加心排血量和旁路血管内的血流量，预防血管吻合栓塞，改善全身血液循环，预防下肢深静脉血栓发生。护士帮助术后一般情况良好的病人下床活动；术后2～3d的病人可在病房床边试坐或站立10～15min，2～3次/d，试坐或站立过程中鼓励病人四肢主动运动；术后第4d搀扶病人床旁行走；术后5～6d可在病房内走动。

（四）冠状动脉旁路移植术后病人出院时

【温馨送】

护士在病人出院前为病人送上“出院指导”，讲解内容包括：

1.出院手续办理方法

医师开出院医嘱；护士结算费用；护士给出院通知单并做出院指导。

2.赠送给病人出院健康指导单

（1）冠心病二级预防：

CABG虽然使血液绕过冠脉狭窄或阻塞部位，缓解了病人因心肌缺血引起的临床症状，但是它不能阻碍动脉粥样硬化进程，当动脉粥样硬化进一步发展可引起冠脉和血管旁路的阻塞，引起心绞痛或心梗的复发。所以对于冠心病病人应采取措施来降低动脉粥样硬化的风险，二级预防主要措施包括遵医嘱服用抗凝药、降压药、降脂药，戒烟，控制饮食，治疗糖尿病，控制饮食以及体育锻炼等。

（2）胸骨的愈合：

心脏开胸手术胸骨一般采取钢丝内固定方法，最初3个月中，病人禁止抬举超过10～15kg重物，避免胸骨受到较大牵拉。白天胸带固定，夜间休息时，将胸带去除，胸带固定时间为3～6个月，胸带松紧适度，以可深入两指为宜。固定胸骨的钢丝有时会因胸骨疏松而割入到胸骨内，影响胸骨对合，所以需要进行钢丝取出术，进行胸骨重新固定，出院后病人一定要注意胸部切口的观察，出现异常及时就医。

（3）需要随时就医的情况：

心前区不适、心绞痛发作、呼吸困难、喘憋症状、身体水肿等。

（4）门诊随访方法：

术后1个月复查一次，3～6个月复查一次，以后每年复查一次。复查内容包括：X线胸片、心电图、超声心动图；血液生化、凝血、白细胞分析等。建议病人出院后与医师保持联系，因冠状动脉血管和血管桥有再阻塞的可能，所以不要因为症状的消失而忽略定期随诊的重要性。

3.赠送病人出院联系卡

告知医师出诊时间、咨询电话，为病人提供专业咨询服务。

（五）冠状动脉旁路移植术后病人出院后

【爱心访】

1.访视时间

每天下午2～4点。

2.访视人员

病房护士。

3.访视形式

电话随访。

4.访视频率

病人出院1周、1个月及3个月。

5.访视内容

（1）姓名、性别、年龄、病历号、诊断、手术名称、手术方式。

（2）入院时的危险因素的状态是否存在（吸烟、便秘、饮食习惯等）。

（3）活动的情况（每天几次，每次的时间、强度、活动后的表现）。

（4）伤口的情况（胸部伤口、下肢伤口、桡动脉的伤口）。

（5）服药的情况。

（6）是否按时复查。

（7）目前存在的问题或疑惑。

（8）需要帮助的地方——新问题给予指导和帮助。

三、冠状动脉旁路移植术病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：畅通无阻——“血管桥”维护

1.意义

CABG是缺血性心脏病的重要治疗手段，能够改善病人的预后，但是手术后的数月到数年，CABG后病人的固有冠状动脉病变和血管桥都有可能发生粥样硬化病变进展，并导致缺血事件的再次发生。CABG术后血管桥再狭窄发生的主要机制为手术创伤及血流动力学改变引起血管内皮损伤，血小板及白细胞黏附聚集，大量血管活性物质及各种细胞因子的释放，促使局部血栓形成，血管内膜肥厚及晚期的血管粥样硬化性改变。出院后如果不进行治疗管理将大大增加心肌缺血事件，因此出院后病人需要进行长期自我管理。

2.方法

CABG术后有效的自我管理计划内容包括：

（1）按医嘱服药：

二级预防药物使用可以对于维持固有冠状动脉和血管桥的通畅，以及预防不良心血管事件具有重要的作用，因此需要坚持长期规律服药。了解抗血小板药物、他汀类降脂药物、β受体阻滞剂、降压药及降糖药物的作用原理及注意事项，识别各种药物的名称、外观、剂量及服用时间，是病人自我管理计划的重要组成内容。

1）抗血小板治疗：由于血小板活化是血栓形成的关键和始动因素，抗血小板药物可预防血栓形成，有效降低冠状动脉搭桥手术病人血管桥堵塞和心血管不良事件。阿司匹林是抗血小板治疗的基石，接受冠状动脉搭桥术的病人需要终身服用。非体外循行下冠状动脉旁路移植术后，阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗应持续1年，以降低移植血管的闭塞。

2）血脂管理：除非存在禁忌证，所有CABG病人都应接受他汀类药物治疗。他汀类药物作为最常用的治疗高脂血症的药物，已被证实可以提高病人生存率、减少不良心血管事件，也可减慢自体动脉硬粥样硬化的进展，并通过减少新生内膜和平滑肌增殖抑制大隐静脉病变发生。虽然有研究表明高密度脂蛋白（HDL）、甘油三酯（TG）与心血管事件的发生相关，但目前的研究发现干预HDL和TG的调脂治疗于临床不获益。

3）β受体阻滞剂：除非存在禁忌证（如心动过缓、严重的气道反应性疾病），所有CABG病人都应在术前使用β受体阻滞剂来预防术后心房颤动，所有存在心肌梗死病史的CABG病人都应使用β受体阻滞剂。

4）高血压管理：CABG术后的血压目标<140/85mmHg，应使用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。如无禁忌证，CABG术后应尽早使用β受体阻滞剂，以降低术后房颤的风险以及促进术后早期血压控制。近期心肌梗死、左室收缩功能障碍、糖尿病和慢性肾脏病的病人，CABG术后应进行ACEI治疗。

5）糖尿病管理：对CABG术后的多数病人，应使糖化血红蛋白（HbA1c）达到7%，以降低糖尿病微血管并发症和心脏大血管疾病。

（2）严格按照医嘱定期随诊：

定期进行随访和复查，以了解身体康复情况，防止“血管桥”发生狭窄或新的病变。随访时间：出院后1年内共随诊4次，时间定为出院后1个月、3个月、6个月和12个月；出院1年后，每年随诊1次或遵医嘱随诊。若身体出现不适随时就诊。

（3）多策略推动心脏康复治疗以改善临床预后：

现代心脏康复计划的核心内容包括基线病人评估、营养咨询、风险因素管理（血脂、血压、体重、糖尿病和戒烟）、心理社会干预、体力活动辅导和运动训练。

1）戒烟：住院期间和出院后提供戒烟指导，有助于改善术后短期和长期临床预后。更建议为出院后稳定期的CABG病人提供尼古替丁替代疗法。

2）保持良好的生活习惯：少量饮酒，生活规律，保证充足睡眠，严格控制体重。避免一切可以诱发心绞痛的诱因，尤其要控制不良情绪，放慢生活和工作节奏，遇事量力而行，切莫求之过急。

3）合理饮食：少食多餐，多吃水果蔬菜，注意增加蛋白质及维生素的摄入，避免高糖、高脂肪饮食。控制高脂血症、高血糖是预防和减缓冠状动脉或术后再阻塞的重要措施之一。

4）进行心理障碍筛查：对于存在心理障碍的病人，采取多学科联合干预治疗。

5）适量运动：术后尽早下床活动，可增加心排血量和旁路血管内的血流量，预防血管吻合栓塞。散步是很好的锻炼方式，时间和距离以自己能耐受为准。若出现胸痛、气短、哮喘应立即停止活动，联系医师。锻炼推荐：术后第一周每天2次，每次5min散步；术后第二周：每天2次，每次10min散步；术后第三周：每天2次，每次20min散步；术后第四周：适当增加到每天1km。

6）疫苗接种：若无禁忌证，建议CABG术后的病人每年应接受流感疫苗接种。

（王晓月　史　双）