第十节　直肠癌

一、直肠癌病人“一病一品”护理路径

二、直肠癌病人“一病一品”护理方案

直肠癌（carcinoma of the rectum）是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，较常见。直肠癌在我国发病率居恶性肿瘤第三位，消化道恶性肿瘤的第二位；随着人们生活水平的不断提高，饮食多样化的改变，直肠癌发病率和死亡率不断增加，估计直肠癌每年新发病例将大于10万，严重威胁人类健康。直肠癌病人大部分在40岁以上，30岁以下者约占15%，青年人的直肠癌发病率有上升的趋势。在直肠癌发病率中，低位直肠癌占据比例70%～80%。

（一）直肠癌病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.基础评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

营养评估及护理措施详见第一章第五节相关内容。

4.症状护理

（1）腹胀：

腹胀多与肠梗阻有关，告知病人要禁食水，适当活动。若仍不缓解则进行胃肠减压，期间做好管路固定，防止管路脱出及弯折，注意观察引流液的颜色、性质和量，发现异常及时通知医师。

（2）腹痛：

指导病人非药物缓解疼痛的方法，包括深呼吸、冥想、音乐疗法、指导式想象等，该方法可以减轻病人的焦虑、紧张，提高其疼痛阈值和对疼痛的控制感。应根据病人的病情、疼痛性质和程度选择性给药，遵循按需给药的原则，注意观察药物的不良反应；急性剧烈腹痛诊断未明时，不可随意使用镇痛药物，以免掩盖症状，延误病情。观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度、发作时间、频率、持续的时间以及非药物治疗和药物止痛治疗的效果。

（二）直肠癌病人手术前

【耐心讲】

1.病因

确切病因尚未确定，可能与以下因素有关：与高蛋白、高脂肪和低纤维饮食有一定相关性；有遗传性家族性结肠息肉的人群及有胰腺癌家族史者；癌前病变：多数直肠癌来自腺瘤癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉的癌变率最高。

2.临床表现

早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。当病程发展或伴感染时，才出现显著症状。直肠刺激症状：肿瘤刺激直肠产生频繁便意，引起排便习惯改变，便前常有肛门下坠、里急后重和排便不尽感，晚期可有腹痛。黏液血便：最常见的临床症状，80%～90%的病人可发现便血。肠腔狭窄症状：初始大便变形、变细，之后可有腹痛、腹胀、排便困难等慢性肠梗阻症状。

3.诊断

对临床上怀疑直肠癌的病人和直肠癌的高危人群，首选无创性检查手段进行筛查，如直肠指诊、直肠镜检、MRI等。大便隐血试验可作为高危人群的初筛方法及普查手段。

4.治疗

手术切除是最有效的方法，不能手术切除者行姑息手术、化疗等。

5.术前准备

（1）术前皮肤准备和皮试：

为预防手术部位感染需进行皮肤准备，乳头水平至大腿内侧上1/3，两侧至腋后线区域内如有较长毛发需剪除（包括会阴部），清洁脐孔。术前一日下午或晚上洗澡，特别清洁脐部。遵医嘱进行抗生素皮试。

（2）肠道准备：

术前1～2d，进食流食或口服营养液，术前一日口服泻药，每袋泻药加温水1 000ml，1小时内喝下，排便后同样的方法服用第二袋泻药。喝完后来回走动，有利于清理肠道。术前晚根据肠道清洁情况遵医嘱给予清洁洗肠。

（3）造口定位：

造口治疗师或护士、医师、病人三位一体，通过规范化的定位方法（权衡平卧、坐位、站立位、弯腰位四种体位）以及对病人平时日常生活的观察，为病人初定一个合适的、方便日后护理的造口位置。

（4）麻醉相关注意事项、呼吸功能训练、手术当日注意事项：

参见第二章第五节相关内容。

6.心理护理

讲解手术安全性和其他病人成功恢复的案例，耐心倾听病人顾虑，解答疑问。对于造口的病人通过专业的造口治疗师或护士通过专业的知识和自己的亲身经历在多方面与病人进行沟通、交流，让病人在心理、生理、社会角色以及行为上达到愉快的状态或缩短、降低不愉快的程度，使病人身心处于最好的状态。

（三）直肠癌病人手术后

【耐心讲】

1.术后饮食

（1）禁食：

术后留置胃管和胃肠功能没有恢复的病人，需要禁食水。期间唾液分泌减少，可能有口干的感觉，可以清水漱口，也可以用湿毛巾湿润嘴唇或者唇部涂抹唇油；还可以咀嚼口香糖，促进肠道功能恢复。

（2）流食：

遵医嘱拔除胃管后或有排气后可少量饮水，如无不适可过渡到流食，每日6～7餐，每2～3h一次，每次200～300ml，如米汤、稀藕粉、菜汁、果汁等。

（3）半流食：

进食流食无不适，可过渡到半流食，每日5～6餐，如泥、沫、粥、面条、羹等。

（4）低脂饮食：

术后因胰液分泌功能减退，易发生消化不良，腹泻等，饮食宜清淡、少油，脂肪含量少于40g/d，限制动物脂肪。

2.早期下床活动

术后向病人耐心讲解术后早期活动的目的及意义，早期下床活动有利于增加肺活量，促进呼吸和肺扩张，减少肺部并发症；改善血液循环，预防深静脉血栓；促进肠蠕动恢复和排气，减轻腹胀和便秘；促进膀胱功能恢复，减少尿潴留发生；促进伤口愈合，利于身体恢复。

3.术后疼痛管理

（1）如果有镇痛泵：镇痛泵内有麻醉药持续小量输入体内，以减轻疼痛。如还感觉疼痛，可按自控按钮，脉冲给药一次。活动前或雾化前可以先按镇痛泵，以预防活动或咳痰带来的疼痛。

（2）如果没有镇痛泵：护士根据伤口疼痛情况，遵医嘱给予止痛剂。

（3）使用腹带包扎伤口，并保持腹带整齐，松紧以放入两指为宜。

（4）打喷嚏、咳嗽、活动时用双手保护伤口，以减轻牵拉的疼痛。

（5）可采用听音乐、聊天等方法转移对疼痛的注意力。

4.术后辅助化疗药物

直肠癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面效果确切，可显著改善病人预后。辅助化疗宜尽早开始，建议化疗8周期。对于身体状态良好的病人，亦可考虑联合方案化疗。常用药物有：

（1）乐沙定/艾恒：

每周期第1d给药，静脉输注130mg/m2，每3周重复，给药至6个月，常见不良反应为贫血、白细胞降低、恶心、呕吐、肝肾功能损害、皮疹等。

（2）希罗达：

每周期第1d至第14d，口服1 000mg/m2，每日两次，每3周重复，给药至6个月，常见不良反应为白细胞减少、恶心、呕吐、肝功能异常等，每周期15～21d。

5.引流管保护

见第二章第十三节相关内容。

6.预防并发症

在术后康复的阶段，每个时期都可能会出现相应的并发症，护士宣教的重点也随之不同。在不同时期，护士应该把相应可能发生的并发症表现，引起原因及初步的处理方案提前告知病人，这样病人在发生这些并发症或影响疾病恢复的事件时心理和生理上都更能接受。

（1）切口感染：

有肠造口者，术后2～3d内取造口侧卧位，及时更换渗湿的敷料，避免肠造口的排泄物污染腹壁切口，密切观察切口有无充血、水肿、剧烈疼痛及生命体征的变化。合理安排换药顺序，先腹部伤口后会阴部伤口；若发生感染，则开放伤口，彻底引流，应用抗生素。

（2）吻合口瘘：

术中误伤、吻合口缝合过紧影响血供、术前肠道准备不充分、病人的营养状况不良、术后护理不当等都可导致吻合口瘘。术后严密观察病人有无吻合口瘘的表现，如突起腹痛或腹痛加重、部分病人可有明显腹膜炎体征，甚至能触及腹部包块，若留置有吻合口引流管者可观察到引流出略混浊液体。其处理方案包括：一旦发生，应禁食、胃肠减压，行盆腔持续滴注、负压吸引，同时予肠外营养支持。必要时做好急诊手术准备。

（3）胃肠功能恢复缓慢：

表现为肠蠕动减弱、肠鸣音消失、腹胀、停止排气排便等。影响胃肠功能恢复的因素包括年龄、手术方式、麻醉方式、电解质平衡程度尤其是血清钾的含量、术后镇痛、术后早期锻炼等。其处理方案包括：排除术后出血风险较大、需卧床制动的病人，鼓励病人术后早日活动；根据病人术后血清检查结果，遵医嘱早期补钾等。

（4）进食后腹胀：

其表现包括恶心、呕吐、嗳气、反酸、呃逆等上腹部不适，其发生的常见原因有肠梗阻，胃肠道功能未完全恢复，肠蠕动缓慢，术后活动量不足，进食过早，进食过急，饮食过量等。其常见处理有：如出现恶心、呕吐、腹胀等症状应暂停进食，并注意防止发生误吸；如发生腹胀，病人带有胃管时，应注意胃管是否通畅、放置位置是否合适，并鼓励病人早日活动，注意观察病人肠功能恢复的情况，逐步过渡饮食；调整饮食。

（5）大便次数增多：

直肠癌保肛手术后病人可能出现大便次数增多，与手术方式有关，护士可指导病人进行收缩肛门的练习，注意保护病人肛门皮肤的完整，指导病人用柔软的毛巾进行肛周清洁，保证肛周皮肤的干燥，可辅助用氧化锌等药物保护。

（6）卧床并发症预防

1）压力性损伤预防：侧卧位时尽量使用体位垫或枕头支撑，选择30°侧卧位；充分抬高足跟，在小腿下垫一个软枕；所有高危人群定时变换体位，减少易受压部位承受压力的时间和强度；除病情需要，应避免长时间揺高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位；协助病人体位变换或移动病人时，应抬起病人身体，避免拖、拉、拽；在受压部位使用减压贴保护。失禁的病人及时清洁皮肤并使用皮肤保护剂。禁止对受压部位用力按摩。

2）肺部并发症预防：保持病室环境整洁，空气新鲜、洁净，建议室温为18～20℃，湿度为50%～60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能；痰液难以咳出者，可采用叩击法协助病人排痰，即手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节奏地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1～3min，叩击时发出一种空而深的叩击音则表明手法正确；每日进行常规口腔清洁，以保持良好的口腔卫生状况；加强营养，维持肠黏膜结构和屏障功能完整性；如无禁忌证，在进食的时候，应保持半卧位；戒烟，加强运动。

3）深静脉血栓预防：详见第二章第十八节专科护理品牌相关内容。

4）泌尿系感染预防：详见第二章第一节相关内容。

【细心观】

护士要细心观察直肠疾病术后病人的生命体征、神志、言语、行为、心理活动、管路、病情变化以及肠道功能恢复情况等，根据病人的上述表现及时判断病人是否有术后出血、异常高热、管路堵塞及吻合口漏等情况的发生。同时根据肠鸣音的恢复情况，判断病人排气情况，从而掌握肠功能恢复的情况。

护士要观察造口黏膜及其周围皮肤的情况，防止发生黏膜坏死，周围皮肤炎等情况，预防并发症的发生，一旦有并发症及时处理。同时护士还要观察造口袋储气及袋内排泄物的情况，以判断肠功能恢复以及异常情况。

【诚心帮】

1.帮助自理能力恢复

根据病人自理能力评估结果及需求为其提供照顾。在病人病情允许的情况下，根据Orem自理理论，鼓励病人做力所能及的事情，指导病人逐步恢复自理能力，最终使病人自理能力恢复至最好的状态回归社会。

2.“两快两慢”

（1）快速康复外科：

依据“快速康复”理念，护士与医师共同制订直肠癌病人术后的活动方案，实施术后6h开始的“早期介入，快速康复”活动计划，术后根据病人实际情况在24h内由护士帮助病人下床活动，利于肠功能的早期恢复；根据病人肠功能恢复及排气情况，遵医嘱尽早拔除胃管，减轻病人因胃管所带来的头痛、恶心等不适；对于早期进行肠内营养的病人护士定时协助病人进食，食物的种类应根据医师的要求、病人的饮食习惯及术后恢复情况，帮助病人进行选择，体现个体化护理。

（2）快速造口自我护理：

护士要与家属配合，让病人早期接触造口，在手术返回时就要开始让病人接触造口相关知识；护士应尽早鼓励病人多动手进行操作，同时做好指导工作，指导病人主动寻求有效的社会支持与理解，以提高对社会支持的利用度。

（3）慢慢动：

病人在第一次翻身，第一次床边站立，第一次下床运动时，护士要从旁帮助，保证各个过程要慢，并做好宣教，防止因动作过快、过猛导致伤口裂开或因为体位急剧改变而引起直立性低血压等不适。帮助病人制订术后活动康复时间表：

1）肢体活动：术后6h可开始，每日3次，每次5～10min。以平稳、缓和的方式来做，如有疼痛，应减少活动范围或暂停休息。

2）床上翻身：术后6h可开始，每2h翻身一次。

3）半卧位：术后6h可开始，摇高床头至半卧位，利于呼吸和引流，减轻切口疼痛。

4）坐起、下床：术后第一日可开始，护士帮助病人第一次坐起和下床，督导病人活动情况，随时调整活动计划。下床遵循“下床三步曲”，详见第一章第六节。注意下床活动时间以清晨、午睡后和晚饭后为宜，活动时间以不感到劳累为宜，可视身体状况逐日增加；活动过程中有任何不适，立即停止，并寻求护理人员帮助；下床活动前将引流袋别在裤子上。如有困难，随时按呼叫器寻求护士帮助。

5）跌倒/坠床预防：教会病人使用呼叫器，并将呼叫器放置在触手可及处；妥当固定轮椅及病轮，调整病床为适宜的高度；提供扶手、助行器、防滑垫、防滑浴凳、拐杖、轮椅等并放置于指定位置；协助病人如厕、沐浴；躁动病人/意识不清病人必须使用床挡以避免病人发生坠床；穿合适衣裤及防滑鞋；病室、卫生间光线明亮、地面清洁、干燥、无障碍物。

（4）慢慢吃：

病人在喝第一口水、第一次喝营养液、吃第一口饭时，护士要全程帮助，保证各个过程都要慢慢来，并做好宣教，以免喝的过快、过多引起腹泻、腹痛等不适的情况。

（四）直肠癌病人出院时

【温馨送】

1.在病人出院前护士与医师共同评估以下方面，以确保病人能够出院。

（1）评估病人的自理能力，了解病人出院后自我照护的程度，从而进行针对性的健康指导。

（2）评估病人饮食情况，了解病人的饮食习惯及喜好，帮助病人建立合理的饮食搭配以及健康的饮食习惯。

（3）评估病人更换造口袋的能力，利于护士有针对性地进行出院前造口袋更换的指导。

（4）评估照顾者的能力，利于护士进行有效的健康宣教，为出院做好准备服务。

2.护士在病人出院前向直肠癌病人送上“出院指导单”，讲解内容包括出院手续办理方法、复印病历方法、出院后饮食、活动、用药、门诊随访方法等。

3.送给病人相关直肠疾病的康复材料、光盘，方便病人及其照护者及时了解相关内容，利于家庭照护。

4.送给造口病人造口护理包，为病人进行造口的自我照护提供方便。

5.送上“出院病人联系卡”，包括病房电话和护士姓名。病人对疾病、康复和家庭照顾有任何疑问均可以打电话咨询，病房承诺为病人提供“7×24h温馨咨询服务”。

（五）直肠癌病人出院后

【爱心访】

CARE计划

1.Connect——主动联系

护士主动进行电话随访。

2.Advise——建议与指导

根据病人居家照护自我护理所遇到的问题及疑问，给予病人个性化的建议与指导。包括饮食指导、运动指导、药物指导、带管出院的病人管路的护理、复诊的注意事项，了解病人及家属更换造口袋技巧的掌握情况、造口产品的选择所遇到的疑问，给予个体化的建议；对于无法由病人自行处理的造口问题，指导病人去造口门诊就诊。鼓励病人发展适合自身的兴趣爱好，参与造口联谊会，与病友加强沟通，加强信心，阳光生活。

3.Respond——沟通与反馈

沟通的主要内容包括：了解病人的伤口恢复情况；了解出院病人的饮食、睡眠、活动以及排便情况；既往有高血压、糖尿病等疾病的病人，了解疾病控制是否稳定以及用药情况；了解造口病人造口护理的情况，通过对话了解判断有无并发症的发生。根据随访了解的情况，进行有针对性的指导，帮助病人解决实际问题，并做好随访记录。

4.Enable——更多服务

定期开展交流活动“阳光讲堂”；建立病人微信群；每年举办造口联谊会。

三、直肠癌病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：“玫瑰盛开后的新生活”

1.意义

正常的肠造口是粉红色的，很像一朵玫瑰花。通过专业人士对造口病人的康复指导，使造口病人了解造口、接受造口，使得他们最终能回归正常的生活。

STOMA（造口）护理理念：

Specialty：专业水平，对护士进行统一的理论培训使其掌握造口专业知识；

Technique：熟练技巧，护士在实践中总结处理造口的技巧；

Observe：观察问题，培养护士观察造口问题的能力；

Manage：处理问题，定期组织护士对造口问题进行分析，提高处理问题能力；

A：期待达到造口情况为A等级，护士应该本着专业的态度，凭借熟练的技巧，及时观察病人可能及已经出现的造口问题，及时处理这些问题，使得病人造口情况达到A等级。

2.方法

（1）入院后术前心理干预

1）方式：造口访谈。

2）目的：护士或专业的造口治疗师通过专业的知识，根据病人对疾病及造口知识的了解程度，给予病人个体化的健康指导，包括造口手术的重要性、造口手术的方式、术后排便习惯的改变、造口定位、造口产品的选择及试戴造口袋、对造口的心理接受程度、造口术后对日常生活方面的影响等方面。与病人进行沟通、交流，让病人在生理、心理、社会角色以及行为上达到愉快的状态或降低不愉快的程度，使病人身心处于最好的状态。

（2）术前造口定位

1）参与人员：造口治疗师或护士、主管医师、病人。

2）方法：病人取平卧位，暴露腹部皮肤，最佳造口位置区域为脐、左右髂前上棘和耻骨联合形成的菱形中，以脐与髂前上棘连线的中上1/3交界为预定的造口位置，横结肠造口在剑突至脐连线中点的右侧。理想造口位置的标准：病人取四种体位（平卧位、坐位、站立位、弯腰位），先平卧时选择一个点，然后坐、站位时分别观察这个点，是否在皮肤平整处，造口应根据皮肤情况适当移动，使病人在不同位置都能看清自己的造口。造口位于腹直肌处，周围皮肤健康，无凹陷、瘢痕、皱褶、骨性突起等，然后消毒，用油性笔做2cm圆圈标记，用半透膜覆盖，作为术中定位依据。造口应不影响系腰带、穿衣服等，要便于病人今后自我护理。

（3）造口自我护理

1）内容：护士转换观念，在临床护理实践中，为病人提供护理服务的同时，更应该为病人传授自我护理知识和技能：

①饮食：少进食易产气的食物，如萝卜、豆类等；少进食易产生异味的食物，如韭菜、葱等；避免进食容易引起腹泻的食物，如冷食、辛辣食品等；进粗纤维食物应适量；避免进食容易引起便秘的食物、易导致造口堵塞的食物，如干果类食品等。

②服装：宽松，不箍紧造口，导致造口受压的服装。

③运动：一般运动不会对造口造成影响，如游泳、跑步等，但如打拳、举重等太剧烈的活动应避免。

④工作：术后休息一段时间即可参加工作，但手术2～3个月内不可提或举重物，以免造成造口旁疝。

⑤指导病人正确佩戴及更换造口袋，能正确识别造口及周围皮肤的异常情况，及时去造口门诊就诊。

2）早期鼓励病人多动手，在护士陪同下进行操作。

3）护士积极主动的与病人沟通交流，指导病人主动寻求有效的社会支持与理解，以提高对社会支持的利用度。

（4）出院前评估

1）病人的自理能力。

2）照顾者的照护能力。

3）病人饮食情况。

4）建立病人数据库，利于出院随访。

（5）出院后随访：

见“爱心访”。

（徐　征　刘　璐　谷洪涛）