第十四节　良性前列腺增生

一、良性前列腺增生病人“一病一品”护理路径

二、良性前列腺增生病人“一病一品”护理方法

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的发病率随年龄的增长而增加，组织学上的前列腺增生通常发生在40岁以后，到60岁时大于50%，80岁时高达83%。随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50%BPH的男性存在中度到重度下尿路症状。与白人相比，黑人很可能前列腺体积更大，中度至重度泌尿道症状更常见。亚裔发生BPH的可能性低于白人和黑人。BPH风险增加与游离前列腺特异性抗原（PSA）水平较高、心脏病、使用β受体阻滞剂和缺乏身体锻炼相关。BPH的常见临床表现包括：储尿症状（日间尿频、夜尿、尿急和尿失禁）和排尿症状（尿流缓速、尿流分叉或喷散状、尿流中断、尿踌躇、排尿费力以及尿末滴沥）。

（一）良性前列腺增生病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）评估项目：

国际前列腺症状评分表（IPSS，见附录75）进行评估。评估病人排尿困难的程度、夜尿次数，有无血尿、膀胱刺激症状；有无肾积水及不同程度的肾功能损伤等。

护理措施：了解病人症状，必要时遵医嘱给予相应的护理措施。

（2）管路评估：

对留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘的病人进行管路评估。

护理措施：根据医嘱进行尿管护理或更换尿袋，评估尿液的颜色，是否有沉淀、结晶等，若有异常及时通知医师，协助医师进行处理。

（3）夜尿评估：

夜尿的评估应着重于液体摄入模式、其他尿路症状及全面的体格检查。应考虑夜间跌倒的风险。应进行基础生化全套检查（包括血糖值）。

护理措施：液体摄入时机的调整及停止夜间使用利尿剂。盆底肌肉训练以及床旁便壶或便桶可能有帮助。

4.症状护理

血尿。病人入院时询问是否有血尿情况。一般肉眼血尿，无须给予特殊处置，指导病人多饮水，卧床休息；较严重的血尿，遵医嘱给予止血药，留置导尿管行持续膀胱冲洗。密切观察病人生命体征的变化。若有血块堵塞尿管引流不畅时，及时通知医师，遵医嘱给予高压冲洗，及时冲出血块以保持尿路通畅、减轻病人的不适症状。

（二）良性前列腺增生病人手术前

【耐心讲】

1.病因

前列腺增生病因复杂，尚不完全清楚。目前一致认为老龄和有功能的睾丸是前列腺增生的重要因素，两者缺一不可，如将睾丸切除，前列腺组织不会增生。

2.临床表现

BPH引起的下尿路症状主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。部分病人可以出现膀胱过度活动症的表现，即一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。夜尿即夜间尿频，指夜间排尿次数≥2次。此外，还有血尿以及其他并发症，如泌尿系感染、结石、肾功能损害、肾盂积水、尿毒症、腹股沟疝、痔、脱肛等。BPH相关性下泌尿道症状的患病率随年龄增加。

3.诊断

BPH的诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内镜检查等综合判断。

（1）直肠指诊：

是简单而有价值的诊断方法。可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、中央沟消失，即可作出初步诊断。Ⅰ度增生前列腺体积为正常的2倍，估计重为20～25g；Ⅱ度为正常的2～3倍，估计重为25～50g；Ⅲ度为正常的3～4倍，中间沟消失，指诊可勉强触及前列腺底部，估计重为50～75g；Ⅳ度为腺体超过正常的4倍以上，指诊不能触及腺体的上缘，估计重在75g以上。若前列腺触痛感很强，则可能存在前列腺炎。腺体不对称或呈结节性，则应怀疑恶性肿瘤。

（2）B超检查：

经腹壁或直肠途径进行。经腹壁检查时膀胱需要充盈，可显示前列腺体积的大小，增生腺体是否突入膀胱，还可以测定膀胱残余尿量。经直肠B超扫描更加清楚地显示前列腺的内部结构。另外，B超还可发现膀胱内有无结石形成以及上尿路有无积水改变。

（3）尿流率检查：

可确定前列腺增生病人梗阻程度。检查时要求排尿量在150ml以上，如最大尿流率<15ml/s表明排尿不畅，如<10ml/s则表明梗阻较为严重，是手术指征之一。此外，尿动力检查可以发现排尿困难是由于膀胱出口梗阻还是由于逼尿肌功能失常引起。

（4）膀胱镜检查：

可以在膀胱镜下看到尿道延长，前列腺增大或突入膀胱，膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。如病人有血尿，还可以在膀胱镜下与膀胱肿瘤相鉴别。

（5）血清前列腺特异性抗原（PSA）的测定：

PSA是前列腺器官特异的指标，它的升高可以见于前列腺癌、前列腺增生、急性尿潴留、前列腺炎症、对前列腺进行按摩、尿道插入器械操作及检查PSA之前曾有射精活动等情况。PSA明显升高主要见于前列腺癌，在前列腺增生病人中，PSA也可以升高，但上升幅度相对较小。

4.治疗方式

（1）观察等待：

轻度的前列腺增生，无症状或症状很轻，需要定期接受检查，密切观察。一旦病情发展，则需积极治疗。

（2）药物治疗：

近年来，随着控制前列腺增生、改善尿路梗阻药物的出现，普遍认为药物治疗应作为第一线的治疗方法，从而减少手术需求。

（3）手术治疗：

对部分病人来讲，尤其对严重的前列腺增生引起并发症的病人，建议手术治疗。非开放性外科治疗以经尿道前列腺电切（transurethral resection of prostate，TUR-P）为主，是成熟的治疗方法。此外，还包括经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）、经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）及经尿道激光手术。TUPKP是使用等离子双极电切系统，并以与单极TUR-P相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。关键是采用生理盐水为术中冲洗液。作为TUR-P的另外一种选择，与TUR-P相比，TUPKP的主要优点包括术中、术后出血少，降低输血率和缩短术后导尿和住院时间。远期并发症与TUR-P相似。激光具备凝血止血效果好和非导电特性。因此，近十余年以来，经尿道激光手术已成为BPH重要的治疗方式。前列腺激光手术是通过激光对组织的汽化、切割及切除（如经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术）或组织的凝固、坏死及迟发性组织脱落（如经尿道激光凝固术），达到解除梗阻的目的。经尿道前列腺激光手术的种类及其特点：目前用于治疗BPH的激光主要包括钬激光，绿激光及铥激光。激光手术的共同特点是术中出血相对较少及无经尿道电切综合征（因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症），尤其适合于高危因素的病人（如高龄、贫血、重要脏器功能减退等），但是各种激光的作用原理及其激发波长均不同，因此具有各自的组织作用特性及不同的手术效果。

5.心理状况

术前了解病人心理状况，根据病人存在的疑虑做好解释沟通，缓解恐惧心理，协助病人树立信心，在最佳状态下动手术，以达到预期目标。

6.术前常规准备

（1）术前皮肤准备及皮试：

如病人身体情况允许可进行沐浴，但告知病人注意预防感冒。遵医嘱行头孢原液皮试，注意询问病人有无过敏史。

（2）麻醉相关注意事项：

术前晚10点开始禁食水，预防手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。停用阿司匹林等抗凝药物1周以上，戒烟，术前一日夜间保证睡眠。

（3）肠道准备：

术前一日遵医嘱给予病人口服缓泻药，建议病人喝完后可多走动，促进排便。部分病人也可遵医嘱不服用口服缓泻药。

（4）呼吸功能训练：

详见第二章第五节相关内容。

（5）手术当日注意事项：

如有降压药物，可喝一口水服药，禁止服用降糖药物。摘下手表、手镯、戒指、项链、耳环、眼镜、角膜接触镜、义齿，贴身穿病号服，等待时间长的病人会给予术前静脉输液，补充电解质等液体，预防低血糖等发生。

（6）盆底肌锻炼：

指导病人做盆底肌锻炼，嘱病人在术前和术后拔除导尿管后，进行锻炼。盆底肌锻炼具体方法与注意事项详见第三章第六节相关内容。

（7）并发尿潴留或肾功能不全：

术前应遵医嘱留置导尿管；若无法插入尿管，行耻骨上膀胱穿刺或造瘘，达到引流尿液、改善肾功能的目的，提高对手术的耐受性。尿路感染者，应用抗生素控制感染。

（三）良性前列腺增生病人手术后

【耐心讲】

1.术后饮食

术后6h，遵医嘱指导病人进半流食或普食；术后次日晨停止膀胱冲洗，嘱病人多饮水，保持每日尿量在2 000ml以上，并保持大便通畅，忌用力排便。

2.术后体位或活动

根据麻醉需要去枕平卧或平卧6h，若恶心呕吐协助病人头偏向一侧，防止呕吐物误吸。术后6h可以取半卧位，护士协助病人床上翻身活动。术后第1d，护士协助病人床边坐位、站立及室内活动。术后第2d，病人可根据体力增加活动量和活动范围。每项活动要求病人在没有出现心慌、头晕、出虚汗等不适症状后，方可进行下一项活动并可逐渐增加活动时间。

【细心观】

1.病情观察　严密监测患者生命体征变化。

2.膀胱冲洗的护理　术后生理盐水持续膀胱冲洗，耻骨上前列腺摘除术的患者通过膀胱造瘘管进行。膀胱冲洗时间一般1d左右。根据冲洗液颜色调整冲洗速度，重点是保持冲洗的通畅。冲洗液转为淡红色时，可改为间断冲洗或停止冲洗。膀胱冲洗时应注意：

（1）冲洗液温度：控制在25～30℃，可有效预防膀胱痉挛的发生。

（2）膀胱冲洗液置于尿袋同侧上方的移动输液架上，距床面的距离大于60cm。

（3）观察、记录引流液的颜色，若尿液颜色加深，应警惕活动性出血，及时通知医师处理；若引流不畅，提示有血块堵塞，可采取挤捏尿管、加快冲洗速度、施行高压冲洗、调整导尿管的位置等方法。如无效可用注射器吸取生理盐水进行反复抽吸冲洗，直至引流通畅。

3.膀胱痉挛的护理　病人表现为术后尿意频发，尿道及耻骨上区疼痛难忍，伴盆底及下肢肌阵挛，膀胱痉挛发作时可致冲洗管一过性受阻，有时因膀胱内压升高，导致膀胱内液体反流至冲洗管或从尿管周围流出。反复膀胱痉挛及其继发冲洗管引流不畅可加重出血，并可引起血压升高。

（1）原因有：①术前存在膀胱逼尿肌不稳定；②尿管位置不当及其气囊充盈过大，刺激膀胱三角区；③出血与膀胱痉挛两者互为因果；④膀胱冲洗液刺激。

（2）护理措施：①术后遵医嘱给予止痛药或解痉挛药物；②调整气囊尿管的位置及牵拉的强度和气囊内的液体量，在无活动性出血的情况下，早日解除牵拉和拔除尿管；③有血块堵塞时及时行高压反复冲洗，将血块清除，保持尿路的通畅。

4.并发症的处理与护理，见表2-4。

【诚心帮】

1.护士向病人讲解自我照顾能力训练对康复的重要意义，鼓励病人做力所能及的事情。使用ADL评分表评病人自理程度和不能自理的项目。不能自理的病人，由护理人员为病人提供全部个人卫生照顾和生活照顾。在病人病情允许的情况下，鼓励和指导病人逐步恢复自理能力，最终使病人自理能力恢复至最好状态，树立康复和回归社会的信心。

2.护士与病人根据病人身体恢复情况共同制订术后活动方案，实施术后六小时开始的“早期介入，快速康复”活动计划，帮助病人制订术后活动康复时间表，进行床上翻身，四肢活动，半卧位，坐位到床边坐位，床边站立到行走的循序渐进的康复计划。护士帮助和指导病人各个阶段的活动，帮助病人第一次坐起和下床，督导病人活动情况，随时调整活动计划。通过科学运动以预防血栓、压力性损伤、跌倒和管路滑脱等。

（四）良性前列腺增生病人出院时

【温馨送】

护士在病人出院时送上“出院指导单”，讲解内容包括：

1.出院手续办理方法。

2.出院后应遵医嘱按时服用药物，请勿随意自行停药或减量。

3.适当运动，术后1～2个月内避免久坐、憋尿、提重物及剧烈活动，禁止骑车，防止继发性出血。TUR-P术后1个月、开放手术术后2个月可逐渐恢复性生活。

4.应多食高维生素、高蛋白、粗纤维的食物（如鱼肉、瘦肉、绿叶蔬菜），少食动物脂肪和高胆固醇食物，禁烟，保持大便通畅。

5.术后前列腺窝的修复需1个月左右，因此，可能仍会有轻微血尿，应多饮水，保证每日尿量在2000ml以上。出现血尿时，大量饮水后，颜色未发生变化或继续加深，应及时就诊。出院后定期行尿液检查、复查尿流率及残余尿量。

6.术后若发生尿失禁，应坚持盆底肌锻炼，尽快恢复尿道括约肌功能。附睾炎常在术后1～4周发生，出院后若出现阴囊肿大、疼痛、发热等症状应及时去医院就诊。

7.对于出院带有尿管的病人，教会病人正确尿管护理的方法，并且进行登记，便于以后进行随访。

（五）良性前列腺增生病人出院后

【爱心访】

通过电话回访的形式，反馈病人出院后自我护理的掌握和实施情况。主要针对带尿管出院的病人进行随访。

1.了解病人带尿管后的不适症状，给予宣教。

2.询问病人每日饮水量、饮食结构、日常休息和活动等。

3.带尿管出院者注意重点了解其管道护理的情况。

4.国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量（QOL）评分。

5.下尿路症状（LUTS）。

6.嘱病人如有不适及时就诊。

三、良性前列腺增生病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：良性前列腺增生病人行经尿道前列腺电切术护理——尿管及膀胱造瘘管护理“SAFE计划”

1.意义

英文单词“SAFE”是安全的意思，尿管护理的核心目标，就是确保病人的尿管百分百安全。S/A/F/E分别代表：Smoothly（通畅），确保病人的尿管百分百通畅；Accurately（精确），确保病人的尿液计量百分百准确；Fastness（牢固），确保病人的尿管百分百指导到位；Education（教育），确保对病人的尿管百分百指导到位。最终达到让病人百分百放心的尿管专业护理品质。

2.方法

（1）术前：

尿管的第一时间健康教育。入院后为病人提供形式多样的疾病相关知识学习，如讲座、板报、书面材料。让病人了解手术大致过程，术后留置尿管及膀胱造瘘管的作用，进行膀胱冲洗的目的和意义。

（2）术后：

尿管的第一时间安全护理。

1）从手术室回到病房床单位时，第一时间实现尿管及膀胱冲洗液的正确放置，尿袋用别针固定于床沿的床单上并保持开放状态，膀胱冲洗液置于尿袋同侧上方移动输液架上。密切观察尿液颜色，准确记录出入量，保持出入平衡。根据引流液颜色变化调节冲洗速度，防止血凝块堵塞尿管。若尿液呈鲜红色时，调整冲洗速度为80～100滴/min；尿液呈浅红色时冲洗速度为40～60滴/min；接近正常尿液时，冲洗速度为20～40滴/min。持续膀胱冲洗过程严格遵守无菌操作，加强尿管护理，勿扭曲、打折，保持通畅。让病人自己触摸到尿管及膀胱冲洗管路的走向及固定位置，指导病人卧床时避免挤压、抻拉尿管。

2）术后第1d，护士耐心讲解及实施导尿管护理，护士长进行反馈、监督。如有异常执行交班、记录制度。留置尿管期间，注意观察病人膀胱痉挛情况，尿道口周围是否渗血渗液；采取有效措施预防泌尿系感染：

①维持引流系统的密闭性和完整性：是尿管日常维护的基本原则。对于尿管进行任何操作时，需进行无菌操作。

②保持尿道口清洁：每日洗澡时，清洁尿管表面或使用清水清洁导管表面，保持尿道口周边区域的卫生是更为合理的预防方法。沐浴过程中注意不要将导尿管浸入水中。

③保持引流通畅：避免导尿管扭曲；引流袋位置始终低于膀胱水平，避免接触地面；活动或搬动时夹闭引流管，避免尿液反流，及时打开，保持通畅；使用个人专用的收集容器及时排空集尿袋尿液，防止尿袋开放活塞接触未灭菌的集尿容器。若发现尿液混浊、沉淀、结晶或导尿管阻塞时，继续行闭合性膀胱持续冲洗。

④多饮水：留置尿管期间，如病情允许应鼓励病人每天摄入大量水分，保持每天尿量在2000ml以上，达到冲洗尿道的目的。

⑤膀胱造瘘的病人，敷料有渗出时及时更换。遵医嘱常规更换尿管及引流袋。

⑥每天评估留置尿管的必要性：不需要时遵医嘱及时拔除尿管；拔除尿管前无须夹闭尿管。

3）协助病人第1次下床时，教会病人固定尿管，下床时指导病人将尿袋固定于裤子（大腿外侧）或衣角处，位置低于耻骨联合。护士操作后由病人再操作一遍，确保方式方法正确。

4）遵医嘱拔除尿管后，观察病人是否能够顺利排尿，若出现尿潴留现象，需重新留置尿管。

（3）出院时：

留置尿管出院病人，再次强调尿管的护理，防止泌尿系感染。若发生血尿、大量饮水后不能缓解或加重等情况，及时就诊。

（4）出院后：

通过电话随访的方式，反馈病人出院后自我护理的掌握和实施情况。如发现病人有何不当之处，及时给予指导纠正。自我护理能力较差的病人，要调动家庭支持系统紧密配合，矫正不良生活方式，提高病人自我护理能力，以达到最佳效果。

（车新艳　于书慧　蒋　杨　黄燕波　丁炎明）