第十八节　膝关节骨性关节炎

一、膝骨关节炎病人“一病一品”护理路径

二、膝关节骨性关节炎病人“一病一品”护理方案

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称膝关节退行性关节炎，其特征是关节软骨原发性或继发性退行性变及骨质增生，好发于中老年人，65岁以上的人群中，有超过一半为KOA病人，是导致老年人关节疼痛及功能障碍的主要原因之一。随着世界老龄化人口的增加，KOA的患病率也呈现逐年上升趋势，在美国KOA的患病率达3.8%，全球约有2.5亿人患有KOA。我国随着老龄化进程的加快，KOA的发病率、致残率急剧升高，基于中国健康与养老追踪调查数据库（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）的结果显示，我国KOA的患病率为8.1%，女性高于男性。

（一）膝骨关节炎病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.入院评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）膝关节HSS评分：

1976年美国提出的一个总分为100分的评分系统，可全面评价髌骨关节及股胫关节的运动情况，膝关节HSS评分表详见附录81。

（2）肌力评估：

1976年英国医学研究委员会（MRC）提出了用数字等级0-5来表示肌力，0级表示肌肉无任何的收缩，5级表示正常肌力。此后MRC六级肌力评定法被广泛应用于临床与科研中（附录21）。入院时对于清醒的病人按照MRC肌力分级进行肌力评估，可以根据结果来评估病人发生跌倒坠床的风险，采用相应的预防措施；术后根据肌力评估结果指导病人进行早期功能锻炼。

（3）静脉血栓栓塞风险的评估：

骨科病人是静脉血栓栓塞发生的高危人群，采用血栓风险因素Caprini评估表进行评估（附录18）。

护理措施：根据评估结果，该模型给出了不同风险病人的预防措施：

1）低危风险病人应采取基本预防措施：勤翻身，早期功能锻炼，下床活动，做深呼吸和咳嗽动作及改变生活方式（如戒烟戒酒，控制血糖血脂等）。

2）中危风险病人可应用物理预防：抗栓袜、间歇加压装置等。

3）高危及极高危风险的病人物理预防联合药物预防（低剂量的普通肝素或低分子量肝素）。

（二）膝骨关节炎病人手术前

【耐心讲】

言传身教，掌握进度，疾病检查全面讲，围术期指导及助行器使用，并按照膝关节骨性关节炎病人健康教育内容（附录82）给予针对性健康教育。

1.图文并茂讲解疾病知识

（1）病因：原发性其原因不明，继发性则有明确的病因。即慢性劳损、肥胖、骨密度降低损伤、遗传因素等。

（2）临床表现：发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史；膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显；膝关节活动受限，甚则跛行；关节活动时可有弹响、磨擦音，部分病人关节肿胀，日久可见关节畸形；膝关节痛是本病病人就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大。

（3）治疗方式：一般治疗，避免受累关节再损伤，注意休息，必要时患肢抬高和制动；保守治疗，非甾体抗炎药物缓解疼痛，局部理疗及体疗，关节腔清理；手术治疗，人工表面关节置换术为常用术式。

2.相关检查注意要点

（1）对于伴有发热及多关节疼痛的病人应查血常规、血沉及C反应蛋白检查，以排除风湿、类风湿关节炎和感染性关节炎，骨关节炎病人的血常规检查无异常改变，但伴有急性滑膜炎的病人可表现为轻度的异常。

（2）影像学检查

1）X线片：关节的X线片可显示关节间隙变窄。关节面不规则、不光滑，并常有断裂现象。股骨头变扁，股骨颈变粗变短。股骨头颈交界处常见有骨赘形成，而使股骨头呈蕈状等。反映关节损伤程度、病变进展范围，是骨关节炎病人的常规检查项目。

2）CT：CT检查的分辨率高，对软组织、骨与关节都能清楚显示，对普通X线片不易清晰显示部位的骨关节炎的诊断具有较高价值。

3）MRI：MRI对骨、关节软骨、半月板、韧带、滑膜及关节积液均可清晰显示，MRI对于早中期的股骨头坏死的诊断很有帮助，早中期X线片上可能无阳性发现，但通常并不作为骨关节炎的必须检查。

（3）关节滑液检查：可发现关节积血、微生物和尿酸盐结晶，对创伤性关节炎、感染性关节炎和痛风性关节炎具有确诊价值，特别是对一些难以诊断的单关节炎，有时需要行关节腔穿刺抽取滑液检查。

（4）关节镜与滑膜活检：关节镜可直视病变，并可切取滑膜组织用以病理检查，还可在关节镜下做一些治疗，如游离体摘除和滑膜切除等，但是，对大多数骨关节炎病人并不需要此项检查。

（5）超声心动：是了解病人的心脏是否有器质性病变，有无心脏功能的衰退等情况。超声心动检查是无创的，安全方便。

（6）双下肢血管彩超：是用于检查血管是否正常的一项辅助检查方法。彩超检查无痛苦、方便、及时。利用彩超显示出血管的解剖结构、管腔内径等一些血管情况。一般骨科手术后，静脉血栓并发症常见、危害大，建议做彩超查看有无血栓形成。

3.术前准备

（1）病人教育

1）术前指导吸烟者戒烟，指导病人练习深呼吸、咳嗽咳痰，提升心肺功能。讲解戒烟和锻炼心肺功能的重要性。

2）强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度。护士指导病人锻炼肌肉静止位的收缩练习（如踝泵练习），以增加肌力，预防血栓。TKA前有监督的锻炼可能改善术后疼痛和身体功能。

3）手术宣教：介绍手术方法，全膝关节置换术（TKA）或膝关节单髁置换术（UKA）。

（2）营养支持：指导病人围术期高蛋白饮食，提高白蛋白水平，可明显降低手术风险、减少并发症。

1）纠正低蛋白血症，鼓励病人进食高蛋白食物（鸡蛋、肉类），必要时输注白蛋白，以纠正低蛋白血症。

2）食欲欠佳者可使用胃肠动力药及助消化药。

（3）手术日饮食及输液管理：麻醉前6h禁食蛋白类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前4h禁食碳水化合物（稀饭、馒头），麻醉前2h禁饮清亮液体（如不含酒精，含少许糖的透明液体：清水、茶、黑咖啡、不含果肉的果汁），以防止手术期内发生胃内容物反流，呕吐或误吸等情况。

（4）备皮：手术前1天按手术需要皮肤准备，备皮范围以切口为中心上下各超过20cm，一般为整个肢体，洗澡（避免用力揉搓术区皮肤，防止形成细微伤口引发感染）理发（洗头）、更衣、剪指∕趾甲（对于患有手足癣的病人，使用安尔碘溶液进行涂抹，预防感染）。根据术前医嘱，标注左右侧。

（5）术前评估病人生命体征，如体温高，警惕感染可能，遵医嘱明确感染灶，消除感染后进行手术，如心率、血压异常，复测排除误差后，遵医嘱调节心率血压正常后手术。

（6）术前血糖评估及护理

1）评估方法：①针对既往患有糖尿病的病人，护士询问病人既往血糖控制情况，并关注病人入院后的血生化、尿糖、尿酮体、及血糖监测情况。②对于无糖尿病史的病人，关注入院后的血生化及尿糖、尿酮体指标。

2）护理措施：为病人讲解手术是一种应激状态，可以增加胰岛素抵抗，使糖尿病病人的血糖水平升高。日常饮食和运动规律打乱，也会使血糖发生很大的波动，极易诱发糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗综合征等急性并发症。且持续高血糖又会增加手术风险、影响伤口愈合，影响病人预后。指导糖尿病病人合理饮食，正确服药，将病人术前血糖控制在理想指标（空腹血糖水平应控制在5.0～7.2mmol/L，糖化血红蛋白应小于7.0%），并警惕低血糖的发生。手术当日晨因禁食停止胰岛素注射或口服降糖药，并密切关注病人不适主诉并监测血糖水平及时给予病人静脉补液，警惕低血糖的发生。

（7）术前用药评估及护理

1）评估方法：护士询问病人既往用药情况，对于使用抗凝、溶栓药物的病人予以通知医师。

2）护理措施：高血压病人嘱其按时服药，定时测量血压，以保持在正常范围内；告知病人术前一周停服口服抗凝或溶栓药物，监测病人凝血情况。血栓高危病人遵医嘱给予皮下注射抗凝剂，观察病人出血征象，术前12h内不使用低分子肝素，抽血监测凝血情况。应用抗生素的病人术前一天遵医嘱给予皮试。

（8）术前评估病人焦虑、紧张的情绪，解答病人的疑惑，解除病人对手术的担忧，给予心理护理，评估病人睡眠情况，如有失眠，评估失眠的原因，根据不同情况，遵医嘱给予镇静催眠或抗焦虑的药物。

（9）术前评估病人的排便情况：告知病人术后可能会因为手术、体位、饮食等原因导致排便困难，让病人有心理准备，建议术后早期活动、增加水和食物中纤维素的摄入、建立良好排便习惯及通过药物治疗缓解排便困难。

4.对于病人关心关注的术后问题，在术前为病人讲解。减少病人的顾虑，增进术后的护患配合。

（1）术后返回的状态：为病人提前讲解术后返回时病人状态及对其的保护措施。简单说明可能携带的管路、所需要的仪器设备及其作用和安置方法。指导病人模拟术后状态下的床上活动（如翻身、坐起、进食等）。并根据病人的反馈评估病人的心理状态，给予恰当的心理护理。

（2）疼痛：为病人讲解疼痛管理的预防性、多模式联合及个体化的镇痛原则，教会病人掌握疼痛评估的方法。指导病人疼痛评分大于等于4分，及时寻求护士的帮助。

（3）肿胀：向病人讲解手术后患肢肿胀的原因、预防及应对措施。

（4）伤口：为病人讲解术后伤口的位置，伤口的生长过程，医师换药的频次及病人需要的注意事项。

（5）下地准备

1）告知病人术后大体的康复进程及病人最为关心的下地时间。

2）为病人讲解影响下地时间和病人自身可干预因素，有助于病人更积极更有目的地参与到术后康复中。

3）让病人在术前即准备好助行器，评估病人助行器的安全性能，根据病人身高调节助行器高度。

4）术前指导病人助行器的使用方法及注意事项。

5）模拟术后情况指导协助病人体会使用助行器从卧位到下床活动、床椅转移的过程。

5.心理护理　在各项耐心讲过程中观察关注病人的表情、语言、动作等反馈，评估病人的应对方式，对于病人提出疑问或出现顾虑时及时给予关注，探究背后的原因，设身处地地理解病人，切实解决协调病人遇到的问题并给予能够提供的知识及心理支持。

（三）膝骨关节炎病人手术后

【耐心讲】

1.采用全身麻醉者，清醒后即可以喝水，先进饮再进食；采用腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食。

2.体位指导　体位指导分为患侧肢体和其他肢体两部分。患肢下垫软枕持续抬高，并高于心脏，有利于患肢的血液回流。其他肢体可在保护管路的情况下自行活动。在此基础上指导病人床上活动，告知病人可以改变的体位形式，例如：左侧卧、平卧、右侧卧、半坐卧位、坐位等，鼓励病人在保证舒适的情况下适时改变体位。

3.术后并发症

（1）贫血：血红蛋白低于正常值，术后一周最为严重；表现为头晕、乏力、心慌、恶心、食欲缺乏、低热等；指导病人进食富含铁丰富的食物，例如：牛肉、红枣、猪肝等。病人活动前后可及时给予间断低流量吸氧，并适当减少活动量。遵医嘱给予病人注射促红细胞生成素必要时遵医嘱输血。

（2）下肢深静脉血栓：密切监测病人发生深静脉血栓的危险因素，病情变化时应协助医师及时评估，详见本节专科护理品牌。

（3）压力性损伤：评估病人年龄、营养状况、体重、体温、精神心理因素、控便能力、用药情况等；根据危险级别针对性局部/全身给予预防措施。

1）保持皮肤干净、干燥，失禁的病人及时清洁皮肤并使用皮肤保护剂。

2）保持床单位干净、干燥，选择与护理条件相匹配的支撑面及与支撑面相匹配的安置体位器械和失禁垫、衣物和床单，而且每次接触病人时，检查支撑面的适合程度及功能，识别并预防使用支撑面所致的潜在并发症。

3）指导病人变换体位，减少易受压部位承受压力的时间和强度。

4）除病情需要，应避免长时间揺高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。

5）协助病人体位变换或移动病人时，应抬起病人身体，避免拖、拉、拽。

6）在受压部位使用减压贴保护，指南明确了在经常受摩擦力与剪切力的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压力性损伤。

7）禁止对受压部位用力按摩。

8）充分抬高足跟，在小腿下垫一个软枕；《压力性损伤预防和治疗：临床实践指南》中提出“漂浮足跟”非常重要。推荐的方法是使用足跟托起装置沿小腿分散整个腿部的重量或使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起，以完全解除足跟部压力，但不可将压力作用在跟腱；膝关节应成轻度（5°～10°）屈曲（间接证据表明，膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，会诱发病人发生深静脉血栓）。

（4）泌尿系统感染：术后留置尿管明显增加尿路感染的发生率、不利于早期功能锻炼、降低病人满意度、延长住院时间，因此不推荐常规留置尿管。手术时间长、术中出血量多、同期双侧全膝关节置换术术后发生尿潴留的风险高，应留置尿管，预防尿潴留，但不应超过24h。在病人留置尿管期间妥善固定，保持通畅，维持有效的尿液引流；观察尿液的量、颜色、性质，认真记录并做好交班；每日一次会阴擦洗，指导病人保证每日饮水量。异常情况辨识，混浊、颜色异常、阻塞、滑脱、异味等，及时通知医师处理。

（5）肺部感染：每日保持病房环境整洁，空气新鲜，室温保持在18～20℃，湿度为50%～60%，护士指导病人练习深呼吸和正确咳痰的方法，必要时遵医嘱给予病人雾化吸入并给予拍背叩击促进排痰。

（6）伤口愈合不良：临床上伤口愈合不良包括伤口边缘坏死、皮肤坏死、皮肤糜烂、切口裂开、脂肪液化、窦道形成、血肿形成等，这些并发症的发生率为2%～37%。膝前区手术后伤口局部微循环障碍、患肢肿胀、病人营养不良及围术期贫血是引起膝关节置换术后伤口愈合不良的主要原因。应积极纠正营养不良及贫血，协助病人减轻患肢肿胀，密切关注病人伤口敷料，如发现伤口外敷料渗血、渗液及时通知医师予以换药，并注意换药过程中的手卫生。

4.早期康复的重要性　手术当日就要开始康复锻炼，详见本节专科护理品牌。

5.评估病人术后的疼痛和睡眠情况，根据评估结果给予相应的护理措施。若失眠，耐心与病人沟通，评估病人失眠原因并给予相应的措施，必要时与医师沟通，遵医嘱给予镇静催眠药物。

6.评估病人术后的排便情况 告知术后早期活动、增加水和食物中纤维素的摄入、建立良好排便习惯预防便秘的发生，遵医嘱给予口服通便药物及外用肛塞通便，也可通过按摩等方法缓解。

【细心观】

全方位，零缝隙，注重“五项安全”：对于手术后病人，更需要护士细致到位的观察病情变化。

1.判断病人神志　手术返回病房后轻声呼叫病人，全麻病人判断神志，告知病人已安全返回病房，减轻病人的不安情绪。如病人已清醒可指导病人如何配合医护从平车转移至病床。如病人未完全清醒，应继续呼叫病人并用言语和肢体接触告知病人下一步转运过程并应在转移过程中加强保护。

2.监测生命体征变化（体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、疼痛）及病人不适主诉。病人术毕返回病房转移至病床后，第一时间给予病人连接心电监护，监测各项生命体征并做好记录，如发现异常，及时通知医师处理。

3.伤口的观察与护理　观察伤口外敷料是否严密覆盖伤口；伤口外敷料是否出现渗血、渗液；如有渗血、渗液观察渗出物的颜色、性质、量；伤口周围皮肤有无红、肿、热、痛；有无水疱等。

4.管路的观察与护理　转移安置好病人后，整理所有管路（输液、尿管、伤口引流管等）并注意：①检查管路是否脱出、是否妥善固定、接口处连接是否紧密；②检查管路是否通畅，有无夹闭、反折；③整理好所有管路并妥善安置固定，所有管路注意预留出病人床上活动所需的长度，并给予病人相应的活动指导预防管路滑脱；④观察管路中内容物的颜色、性质、量。各管路详情如下：

（1）伤口引流管：伤口引流管的目的是排除局部或体腔内的积液、积血起到预防感染的作用。中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识推荐引流管安置指征分别为：

1）不安置引流管指征：①采用微创操作技术及关节囊内操作，无严重畸形矫正；②出血少。

2）安置引流管指征：①严重关节畸形矫正者；②创面渗血明显。

3）拔除引流管指征：出血趋于停止（引流管无明显出血或引流管血清分离）时尽早拔除引流管，可于手术当日或第2d拔除。引流管留置过程中需注意：①管路妥善固定；②保持通畅，维持有效的引流；③对于有医嘱特殊要求（如夹闭、无负压）观察引流液的量、颜色、性质，认真记录并做好交班；如有异常及时通知医师处理。

（2）输液、输血管路：病人术毕返回病房转移至病床后，整理各条输液管路及PCA镇痛泵并悬挂于输液架/输液杆上，依次检查各输液管路输注药物名称、药物性质、输液通路是否打开、是否通畅、输液接头及三通连接是否紧密。评估病人病情遵医嘱调节输液速度。并在输液/输血过程中观察有无输液、输血反应的发生。

（3）尿管护理：详见第二章第一节相关内容。

5.对比健侧肢体观察患肢血液循环、感觉、运动，患肢肿胀的程度。

（1）血液循环：对比健侧肢体观察患肢皮温是否温暖，皮肤颜色是否红润及足背动脉搏动情况。如有异常，及时通知医师排除危险因素。亦可通过末梢毛细血管充盈时间进一步判断末梢血液循环：用手指压迫患肢的趾甲，颜色变为苍白，移去压迫，1～2s内即恢复原来红润现象为正常。若动脉供血欠缺，充盈时间则延长。

（2）感觉：判断患肢感觉是否恢复，是否出现麻木、感觉异常、感觉减退等，如出现以上情况进行定位描述，并及时汇报医师。

（3）运动：指导病人患肢远端小关节运动，判断麻醉作用是否完全消退，如已消退，指导病人进行踝泵运动。

（4）皮肤：指导病人床上活动的方法，观察病人皮肤有无压力性损伤发生，并给予病人预防指导，对于易发生压力性损伤的部位（如：骶尾部）可给予泡沫敷料保护。

（5）康复进度：针对病人病情进行有计划的康复指导，并定时反馈病人康复锻炼的正确性及康复进度。

【诚心帮】

1.护士根据每日日常生活能力评定（ADL）评分评估病人生活自理情况，对于需要极大帮助、部分帮助的日常活动根据病人病情给予个体化专业化的生活指导与协助。

2.协助病人尽早开始卧床期间患肢的功能锻炼，以促进功能恢复和预防DVT，应在医院内开始锻炼髋关节正常活动和肌力并逐渐恢复日常活动，通常允许根据耐受情况进行负重，可用辅助工具来帮助获得平衡及稳定性。避免因过度负重所致的假体松动、下沉、假体周围骨折等各种并发症的发生。一些病人可能需注意采取某些特定的脱位预防措施，具体取决于实施的手术方式和外科医师的方案。

3.助行器的使用方法

（1）调节助行器：根据病人身体情况选择适宜的助行器，将助行器高度调节至与病人股骨大转子（关节突起部位）保持水平，利于病人行走。

（2）步行：将助步器置于病人面前，协助病人站在助步器内中心位置，左右扶手置于病人身体两侧；病人双手持扶手向前移动助步器，约日常一步距离；将助步器四脚放置地上摆稳；双手支撑握住扶手，患腿向前摆动，重心前移；稳定后移动正常腿向前一步，可适当落在患腿前方；重复这些步骤，向前行走（移动：助步器-患腿-正常腿）。

（3）坐下/起立：协助病人移步到椅子前，扶住助步器，背对椅子；后移正常腿，使腿后方碰到椅子，患腿略向前滑动伸膝；双手向后扶住椅子扶手，重心后移；慢慢弯曲正常腿，降低身体坐到椅子上。

（4）助行器的使用注意事项

1）使用助行器前，检查橡胶头或轴节螺丝有无损坏松动，如有损坏应重新更换以维持其安全性。

2）避免在潮湿地面、光线不足及有障碍物的区域行走。

3）使用助行器时尽量穿舒适防滑的鞋，避免穿着拖鞋。

4）第一次下床使用，须有陪护人员在身旁帮助。

5）必须确定助行器放置平稳后（先移动助行器患肢健肢），再向前迈步。

6）行走前先站稳，步伐不宜太大，眼睛向前看。

7）向前跨步距离约为助行器宽度的一半，步幅过大容易导致跌倒。

8）循序渐进地增加行走距离。

9）助行器应在平地使用，不宜上下楼梯使用。

（四）膝关节炎病人出院时

【温馨送】

护士在病人出院前一日向其讲解出院办理方法、出院后注意事项及继续功能锻炼的重要性，具体内容如下：

1.康复指导　出院后继续进行康复锻炼，为病人制订出院后的康复锻炼计划并进行督导强调出院后运动康复的重要性。

2.生活指导

（1）坚持使用助步器。

（2）患肢不负重，从椅子上站起时首先身体挪到椅子边缘，把患肢放到前面，让健腿承担身体大部分重量。

（3）自己一人穿裤子时，可以先穿患肢的裤腿，再穿健肢的裤腿。

（4）侧躺休息时，健肢不压患肢。

（5）上楼时先迈健腿、下楼时先迈患腿。

（6）术后14d开始或如有异常情况遵医嘱才可以伤口沾水。

3.用药指导　出院带药中的抗凝口服药须严格遵医嘱服用。

4.讲解患肢的感觉、运动、血液循环的观察要点，以便病人回家后自行观察。

5.送上膝关节康复锻炼宣传册，册内附有病房电话和护士姓名。病人对疾病、康复和家庭照顾有任何疑问均可以打电话咨询；同时记录病人疾病信息和联系方式，告知出院随访内容及复诊时间以取得配合。帮其领取出院带药以减少出院当天的等候时间，满足病人归家似箭的心情。在病人出院当日帮助病人整理物品，办理完所有手续要离开病房时，护士送病人出病房。

（五）膝关节炎病人出院后

【爱心访】

护士于病人出院两周内对病人进行电话随访，随访的内容，包括对医疗及护理工作的满意度、服药情况、伤口愈合情况、疼痛、睡眠、督促病人持续功能锻炼，询问病人在家休养期间有何不适，解答病人的疑问，提醒病人按时复查。病人术后第3个月随访时行膝关节HSS评分，了解病人膝关节置换术后膝关节功能恢复情况。

从入院开始，即采用多种形式向病人讲解疾病的相关知识，按步骤、有计划地指导病人，进行增强肌力及关节活动度的练习。出院后采用电话随访方式，督促、指导病人坚持功能锻炼。让病人感受到贯穿于入院、住院、出院、随访全程中的优质护理服务。

三、膝关节炎病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：人工膝关节置换术后早期康复指导

1.意义

医师、理疗师、护士三级管理模式，制订、实施康复锻炼计划。

三级：医师，掌握、指导康复锻炼。

二级：理疗师，制订康复计划，配合实施功能锻炼内容。

一级：护士，协助制订康复计划，完成健康宣教、执行监督功能锻炼。

2.方法

对于全膝关节成形术后的成功结局，需要病人配合进行术后康复计划。应尽可能快地在理疗师的监督下开始进行关节活动度的锻炼。术后康复目标应该符合现实。一个组织良好的物理治疗计划应该包括关节活动度的训练、步态训练、股四头肌力量训练，且日常生活活动的训练是康复过程中的一个重要组成部分。研究表明，住院康复获得的活动度改善并不优于在家接受物理治疗，说明出院后的康复锻炼更加重要。

（1）手术前的宣教，为病人选择合适的助行器，并指导正确使用，锻炼肌肉静止位的收缩练习。对于能下地活动的病人，护士在术前教会病人助行器的使用方法，直到病人按照助行器的正确方法行走。对于不能下地的病人，护士到病人床边演示助行器的使用方法。

（2）术后回到病房卧床时，在手术侧足下垫一枕头来保持膝关节的伸直及防止屈曲挛缩。术后患肢感觉运动恢复后，指导病人进行踝泵练习，鼓励病人练习股四头肌的等长收缩，每2～3h一次，5～10min/次，次数由少到多，以病人能耐受为宜。嘱病人此项运动至少坚持半年以上。患肢下应垫软枕以抬高患肢，注意患肢末梢血运、感觉、运动及肢体肿胀情况，观察有无血栓形成并向病人强调持续抬高患肢的意义。

（3）医师指导下48～72h内使用镇痛泵或静脉、口服止痛药，关注病人疼痛情况，必要时按需加量，使病人得以配合进行锻炼。

（4）术后1～2d，鼓励病人坚持足踝背伸跖屈及股四头肌的等长收缩及开始进行直腿抬高锻炼，即病人平卧，全身放松，患侧膝关节伸直，踝关节保持功能位，抬腿至足跟距离床面15～20cm处，持续5～10s，慢慢放下，间歇3～5s后再重复，每组5次，每天10组。若病人不能坚持，可协助病人托起小腿后，缓慢松开，每次练习时间5～10min，循序渐进，逐渐增加时间，动作幅度不宜过大、过猛，次数由少到多，以病人能耐受为宜。

（5）术后3d，在理疗师的指导，指导病人使用连续被动运动机（continuous passive motion，CPM）对患肢进行辅助屈膝锻炼；进行膝关节手法按摩，练习膝关节的屈曲和伸直，练习角度循序渐进不可操之过急，不可自行调节练习角度和练习时间。练习后可用冰敷关节处20～30min，冰袋不可直接接触皮肤，可用小毛巾或布套包裹放在膝关节两侧。使用CPM来改善膝关节活动度并防止静脉血栓栓塞症，这是许多机构实施术后康复治疗的常见做法。然而，CPM的获益与它使用起来的不便利性及费用不成比例。2014年Cochrane发表的Meta分析显示，在标准治疗基础上加用CPM并未给关节活动度、疼痛、功能、生存质量或防止静脉血栓栓塞事件带来有临床意义的影响。

（6）术后3～5d，根据病人术后恢复情况，在康复师的指导下，由护士协助病人借助行器下床站立并逐渐进行步行练习，强化肌力。患肢不负重，站立和行走时间由少到多，以病人不劳累为宜。搀扶病人第一次下地，病人第一次起床、第一次下地如厕都由护士协助，避免发生跌倒。告知病人练习下地前抬高床头60°并坐立，如病人不眩晕改双腿下垂坐于床边，如无不适症状出现可练习下地。

（7）手术7～9d后出院，告知病人出院后的注意事项，为了督促病人在院外能坚持正确的锻炼方法，保证效果，出院后对病人进行随访，便于病人与医师、护士取得联系，解答锻炼的相关问题。

3.安全防护

从入院开始，即采用多种形式向病人讲解疾病的相关知识，按步骤、有计划地指导病人进行增强肌力及关节活动度的练习。术后鼓励病人主动进行渐进性、适应性负重功能锻炼，避免因过度负重所致的假体松动、下沉、假体周围骨折等各种并发症的发生。由于病房高龄及行动不便的病人居多，护士给予相应跌倒、坠床等安全护理。

（二）专科护理品牌：下肢深静脉血栓的连续性预防与护理

1.意义

确保静脉畅通无阻，避免血栓形成。

（1）细心观：

关注血栓危险因素，明确高危人群；观察肢体血栓征象，及时发现及时处理。

（2）诚心帮：

协助医师选择正确预防手段，及时给予预防措施。

（3）耐心讲：

向病人及家属讲解下肢静脉血栓发生的严重性及预防的重要性，达到病人主动配合进行血栓预防。

2.实施

（1）手术前

1）病人评估：根据血栓危险因素评估病人的年龄、身体质量指数（BMI）、活动程度、既往病史、目前患病情况、所用药物等，并使用Caprini风险评估模型进行评估，对于高危人群及时与医师沟通，进行下肢彩超及凝血机制检查明确有无血栓形成，根据结果给予相应措施。

2）病人宣教

①血栓定义：深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位的静脉，以下肢多见；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。

②血栓形成危险因素

A.强危险因素：骨折（髋部或大腿），髋、膝关节置换术，普外科大手术，大创伤，脊髓损伤。

B.中等危险因素：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤。

C.弱危险因素：卧床时间长于3d、长时间坐姿（乘坐火车或飞机等）、高龄、腹腔镜手术（胆囊切除术等）、肥胖、孕妇、静脉曲张。

③血栓表现：患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增强；活动后加重，抬高患肢可减轻；静脉血栓部位常有压痛。

④严重后果：诱发休克甚至导致静脉性坏疽；静脉血栓脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起肺栓塞。

3）预防措施：给予基本预防（增加下肢肌肉活动、术前补液、戒烟、做深呼吸及咳嗽动作，控制血糖血脂等）、物理预防（医用弹力袜的穿戴）和药物预防。

（2）手术后

1）应注意观察病人有无深静脉血栓形成的体征，如有异常及时通知医师：血栓远端肢体或全肢体肿胀、增粗、活动受限、皮肤苍白、皮温低，血栓近端肢体皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征：即直腿伸踝试验。检查时，嘱病人下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性，提示小腿深静脉血栓形成）。观察病人是否出现心率增快、呼吸困难、胸痛、烦躁不安、血氧饱和度下降等肺栓塞症状。

2）给予相应预防措施

①术后注意保暖：防止冷刺激引起静脉痉挛而导致血液淤滞。

②基本预防：鼓励病人床上活动，抬高患肢高于心脏，同时进行踝泵、股四头肌的等长收缩及直腿抬高练习，早期下床活动，以促进下肢静脉血液回流；鼓励病人充足的液体摄入，保证饮水量，遵医嘱给予病人补液治疗；避免下肢输液。

③物理预防：遵医嘱使用医用弹力袜、间歇性充气压力泵。

A.医用弹力袜穿戴方法：先将医用弹力袜从头卷到足趾，手掌撑开，尽量使足趾深入袜卷，然后以趾为导引，轻柔向上拉起医用弹力袜，经过足跟、脚踝和膝部到达大腿。

B.间歇充气压力泵的使用：协助病人仰卧，固定主机，抬起一侧下肢，选择与之相匹配的腿套，平铺于床上，再将下肢放于腿套中央。由上至下依次粘好搭扣，松紧以伸进1指为宜，连接管置于肢体上方，膝盖部位暴露于腿套之外。按上述方法将另一侧穿好，遵医嘱给予理疗；未拔引流管的病人妥善固定引流管，以防脱落；对于患有糖尿病或血管病的病人，理疗前进行皮肤检查；使用的过程中，经常检查皮肤有无红肿，伤口处有无渗血、渗液及任何可以导致组织坏死的早期迹象，必要时终止治疗；腿套避免与皮肤直接接触，以免引起皮肤不适。

④药物预防：遵医嘱给予低分子量肝素等抗凝药物，用药期间观察病人局部注射部位有无出血点，定时更换注射部位，用药期间观察病人有无出血征象。推荐预防时间最短为10d，可延长至11～35d。

3）术后宣教：再次进行血栓知识的宣教，强调术后活动意义，指导病人术后持续进行康复锻炼。

（3）出院前

1）用药指导：病人出院时，抗凝药物由针剂改为口服，指导病人服药时间、方式、指导自我观察血栓征象（见术后血栓观察）及出血征象（脑出血：观察神志、瞳孔的变化、保持大便通畅；消化道出血：胃肠道反应，呕吐物及大便颜色；腹膜后出血：腹痛、腹胀、贫血；泌尿系出血：尿液颜色；呼吸道出血：痰液颜色；皮肤出血：穿刺点有无渗血、血肿）。如发现异常及时就诊。

2）医用弹力袜穿戴注意事项：①医用弹力袜在制动阶段应持续穿着24h，因清洁等需要脱下袜子时间应不超过30min。②确保袜子尺寸合适，对于水肿的增加或减少应及时再测量尺寸重新选择合适尺码。③术后应持续穿着6周。④不要过分拉扯医用弹力袜，防止其破损和摩擦力增加。⑤不可把医用弹力袜向下卷起。

（贾晶丽　张　博）