第十九节　髋关节疾病

一、髋关节疾病“一病一品”护理路径

二、髋关节疾病病人“一病一品”护理方案

正常髋关节为“球-窝”关节，股骨头（球）与髋臼（窝）形成关节，可在多个平面进行流畅的活动。任何影响这些结构的疾病均可导致关节病变。髋关节疾病包括髋关节骨性关节炎、炎症性关节炎、髋关节发育不良、儿童期骨骺滑脱、肿瘤、骨坏死和创伤等引起的髋关节病变疾病，是骨科常见疾患之一。其特征是关节软骨变性和丢失，软骨下骨硬化及关节周围骨赘形成，该病变可引起关节畸形、疼痛和功能丧失。髋关节疾病在保守治疗无效的情况下，多采用人工髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）。THA是通过手术将病损的髋关节部分或全部由人工制造的关节假体所替代，其目的是缓解疼痛，矫正畸形，重建一个稳定的关节，并恢复和改善关节的运动功能。

（一）髋关节疾病病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）髋关节Harris评分：

Harris髋关节功能评分表（附录83）源于北美评分标准，是目前国内外应用最为广泛的髋关节功能评分。Harris评分内容涉及疼痛程度（44分）、日常活动功能（14分）、步态（11分）、行走辅助器（11分）、行走距离（11分）、畸形（4分）、活动范围（5分）七个方面，共100分。

（2）肌力评估：

详见第一章第五节专科评估相关内容

（3）静脉血栓栓塞风险的评估：

详见第一章第四节专科评估相关内容。

（二）髋关节疾病病人手术前

【细心观】

详见第二章第十八节相关内容。

【耐心讲】

1.图文并茂讲解疾病知识

（1）病因：

髋关节疾病包括髋关节骨性关节炎、股骨头缺血性坏死、髋关节滑膜炎、髋关节类风湿关节炎等，在中老年人群中呈多发趋势。原发性髋关节疾病其原因不明，病人无遗传缺陷，没有全身代谢及内分泌异常，髋关节没有创伤、感染、先天性畸形等病史。多见于50岁以上肥胖型病人。常为多数关节受损，发展缓慢，预后较好。继发性是指在发病前髋关节有某些病变存在者，如髋部骨折、脱位、髋臼先天发育不良、股骨头缺血坏死等。继发性髋关节病变常局限于单个关节，病变进展较快，发病年龄较轻，预后较原发性骨性关节炎差。

（2）临床表现：

原发性与继发性髋关节疾病在症状及体征方面无差别。主要表现为：疼痛、僵硬、功能障碍，早期可以没有特殊体征，严重时髋关节处于前述畸形位，髋关节前方及内收肌处可有压痛，髋关节畸形较重时可出现Thomas征阳性。

（3）治疗方式：

①一般治疗，适当的休息是很重要的治疗；②通过嘱病人扶手杖、拐、助行器行走、减轻体重等方法减轻关节的负重是另一条重要措施；③药物治疗，某些病人除采用一般治疗外，尚需药物辅助治疗以减轻症状。④手术治疗，人工髋关节置换术为常用术式。

2.相关检查注意要点

参见第二章第十八节相关内容。

3.术前准备

（1）病人教育：

参见第二章第十八节相关内容。

（2）营养支持：

指导病人围术期高蛋白饮食，提高白蛋白水平，可明显降低手术风险、减少并发症。

1）纠正低蛋白血症，鼓励病人进食高蛋白食物（鸡蛋、肉类），必要时输注白蛋白，以纠正低蛋白血症。

2）食欲欠佳者可使用胃肠动力药及助消化药。

（3）手术日饮食及输液管理：

麻醉前6h禁食蛋白类流食（牛奶、肉汤）；麻醉前4h禁食碳水化合物（稀饭、馒头），麻醉前2h禁饮清亮液体（如不含酒精，含少许糖的透明液体：清水、茶、黑咖啡、不含果肉的果汁），以防止手术期内发生胃内容物反流，呕吐或误吸等情况。如遇病人高龄、体弱、手术时间不确定所致禁食水时间较长时，可遵医嘱给予病人静脉补液。

（4）备皮、生命体征、血糖、用药、情绪、排便与皮肤评估和管理：

参见第二章第十八节相关内容。

4.心理护理

在各项耐心讲过程中观察关注病人的表情、语言、动作等反馈，评估病人的应对方式，对于病人提出疑问或出现顾虑时及时给予关注，探究背后的原因，设身处地地理解病人，切实解决协调病人遇到的问题并给予能够提供的知识及心理支持。

（三）髋关节疾病病人手术后

【细心观】

详见第二章第十八节相关内容。

【耐心讲】

1.体位指导

患肢下垫软枕持续抬高，并高于心脏，有利于患肢的血液回流。患侧髋关节保持外展中立位，遵医嘱必要时给予患肢皮牵引。

2.术后并发症的预防

（1）髋关节脱位：

是髋关节置换术后早期严重的并发症。多表现为患肢疼痛、缩短、活动受限，行床旁X线片检查可判断。需向病人强调避免患肢过度内收外旋、不要做过度屈髋屈膝的动作（屈膝超过90°容易导致屈髋超过90°），如坐站转换时、如厕时。术后3个月内禁止坐矮凳子、软沙发、禁止盘腿、跷二郎腿，避免过度弯腰、捡东西、穿袜提鞋等动作。

（2）神经损伤：

坐骨神经损伤多见，多为术中牵拉、或术后血肿压迫所致，表现为患肢足背伸跖屈功能减退或消失。术后返回即刻查看患肢足背伸跖屈功能并与术前进行对比，如有异常及时通知医师。

其他内容参见第二章第十八节术后耐心讲相关内容。

【诚心帮】

参见第二章第十八节相关内容。

（四）髋关节骨性关节炎病人出院时

【温馨送】

快速康复的理念下，THA术后一般2～4d出院，护士在病人出院前一日向其讲解出院办理方法、出院后注意事项及继续功能锻炼的重要性，病人术后即可出院回家，但部分病人可能需要住院康复治疗或入住护理机构。

1.康复指导　出院后继续进行康复锻炼。病人完全康复的时间差异很大，但常在术后3个月恢复得相当好，只有轻微疼痛。甚至在术后1年时仍可发现进一步改善。多数病人可重新开始常规、非冲击性活动，例如步行、爬楼梯、游泳、高尔夫运动、低强度网球运动和骑自行车。只要病人觉得耐受和肌力允许，即可重新开始这些活动。通常不推荐跑步、慢跑、提举重物和高冲击性活动。若能注意避免关节活动的极端情况（ 以防脱位），也可进行其他活动，例如瑜伽和普拉提。

2.生活指导　详见本节专科护理品牌。

3.用药指导　出院带药中的抗凝口服药须严格遵医嘱服用。

4.讲解患肢的感觉运动血循环的观察要点，以便病人回家后自行观察。

5.指导病人回家后预防跌倒的措施。

6.送上髋关节康复锻炼宣传册，册内附有病房电话和护士姓名。病人对疾病、康复和家庭照顾有任何疑问均可以打电话咨询；同时记录病人疾病信息和联系方式，告知出院随访内容及复诊时间以取得配合。

（五）髋关节疾病病人出院后

【爱心访】

参见第二章第十八节相关内容。骨科出院病人随访表详见附录84，髋关节疾病病人健康教育单详见附录85。

三、髋关节骨性关节炎病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：髋关节置换术后的体位指导与防脱位护理

1.意义

髋关节为“球-窝”关节，股骨头（球）与髋臼（窝）形成关节，特殊的解剖结构保证髋关节可在多个平面进行流畅的活动。关节周围环绕着人体中最强大的肌肉和韧带保证髋关节的稳定。人工全髋关节置换术THA是通过手术将病损的髋关节部分或全部由人工制造的关节假体所替代的过程。大多数手术入路都会产生一定的髋关节周围软组织结构的破坏，从而造成髋关节稳定性下降，出现脱位。THA术后髋关节脱位是严重的早期并发症，初次术后脱位率为2%～3%。故THA术后的体位与防脱位护理尤为重要。

2.方法

（1）体位护理

1）术前为病人及家属讲解髋关节置换术后体位护理的意义。

2）指导病人保持患侧髋关节外展中立位（患侧髋关节外展30°，脚尖朝上）。

3）术后应保持患肢的相对稳定，在麻醉恢复前搬动病人时，保持患肢外展15°～30°的中立位。

4）术后必要时遵医嘱给予患肢皮牵引以固定患肢位置。

（2）皮牵引观察护理

1）将呼叫器置于病人随手可及处，告知病人注意事项。

2）嘱病人及家属不能擅自改变体位，不能随便增减牵引重量。

3）牵引期间每日检查牵引装置及效果，如牵引位置、力线是否正确；包扎松紧是否合适；牵引绳与滑轮是否合槽；牵引锤是否触地等。

4）牵引重量一般不超过5kg。

5）牵引期间定时检查皮肤完整性包括骶尾、足踝等骨隆突处，定时抬臀并松解皮牵引套，预防压力性损伤的发生。

6）定时观察患肢背伸、跖屈功能，按摩腓骨小头处皮肤，防止腓总神经受压，引起足下垂。

7）指导病人进行肌肉收缩运动、关节活动，促进血液循环，防止肌肉和关节僵硬。

（3）生活指导：

与膝关节置换手术不同，髋关节置换术后的康复难度不在于关节活动度的增加，而在于关节稳定性的保持。因此，必要的康复指导，特别是生活指导就具有更加重要的意义。需向病人强调避免患肢过度内收外旋、不要做过度屈髋屈膝的动作（屈膝超过90°容易导致屈髋超过90°），如坐站转换时、如厕时。术后3个月内禁止坐矮凳子、软沙发、禁止盘腿、跷二郎腿，避免过度弯腰、捡东西、穿袜提鞋等动作。并指导病人正确的方法：

1）如何睡：睡眠时要放枕头在两腿中间，转身时要以没有做手术的一边向上，卧在床上时勿交叠双脚。仰卧睡姿：不可交叠双脚；侧卧睡姿：置换的腿在下（图2-1）。

2）如何坐：坐位要保持髋关节屈曲不大于90°（保持上半身与大腿的角度大于90°）。禁止坐高度低于病人小腿高度的椅子，如果必须要坐，可以将患侧腿伸直同时可上身后仰以保证髋关节没有过度屈曲。同时向病人强调坐位时禁止“跷二郎腿”。坐位时同样不可弯腰，如自行穿鞋、穿袜、洗脚、拾物等（图2-2）。

3）如何站起和坐下：起立时，应先将身体移到椅边，伸出患侧脚并利用扶手将身体撑起。坐下时，先移至椅子前，慢慢将身体后移，直至健侧腿碰到椅子边缘，先将患肢向前伸出，健肢支撑身体重心，双手移至扶手上支撑身体，调整身体重心下移，慢慢坐下（图2-3）。

4）如何如厕：不可蹲便，只能坐便。检查家中坐便器的高度是否高于病人小腿高度。如有需要提前准备增高垫或坐便椅。使用时保证坐便稳定，站起及坐下时先把患肢伸直，健肢支撑身体缓缓坐下。

5）如何内裤及长裤：利用长柄钳或穿衣辅助器夹住内裤，放低至地面，先伸直患侧脚，并把裤腿套上，然后穿另一边，把裤腿套上健侧脚，并把内裤拉高至大腿，伸出患侧脚，并利用健侧腿和椅子的扶手把身体撑起，最后把内裤和裤子抬高至腰部，并予整理。

6）如何脱内裤及长裤：把裤子推低至过臀部，慢慢坐下，将裤子推低过膝盖，先把健侧脚抽出，然后利用长柄钳或穿衣辅助器把另一边裤腿抽出。切勿抬高患侧脚或弯腰脱裤子。

7）如何穿袜：先把袜套放在辅助套上，把辅助器的棉带垂至地面，将脚穿入，再拉高袜套。脱袜时，利用穿衣辅助器推低袜口，露出足踝，将袜推离脚面。

8）如何穿鞋：可把脚深入鞋内再利用长柄鞋拔将鞋跟部提起。还可保持站立，手扶扶手或固定物，将患侧向后屈起提鞋。

9）如何拾物：可利用长柄钳拾物。或把患侧脚放在身后，然后跪下取物。此方法是否适用，要根据病人个体体能而定（图2-4）。

10）如何乘坐交通工具：乘坐私家车时，可坐副驾驶位，需先将座椅推后，并调节后背后倾。然后侧身坐入先将身体后移，上身靠座椅背，再将下肢移入，并且患肢保持尽量伸直。乘坐公共汽车时，上车应用健侧脚先踏上，下车就用患侧脚先下，选择靠近走廊或前面有开阔空间的座位，可把患肢伸直。

（二）专科护理品牌：髋关节置换术后康复锻炼

1.内涵

医师、理疗师、护士三级管理模式，制订、实施康复锻炼计划。

三级：医师，掌握、指导康复锻炼。

二级：理疗师，制订康复计划，配合实施功能锻炼内容。

一级：护士，协助制订康复计划，完成健康宣教、执行监督功能锻炼。

2.实施

（1）手术前的宣教，为病人选择合适的拐杖或助行器，并指导正确使用，锻炼肌肉静止位的收缩练习。对于能下地活动的病人，护士在术前教会病人助行器的使用方法，直到病人能用助行器的正确方法行走。对于不能下地的病人，护士到病人床边演示助行器的使用方法。

1）拐杖和助行器的使用

①拄拐行走：使用拐杖步行前，协助病人靠床边站立。

②站立时，拐杖底部放置于脚尖前10cm，再向外侧10cm。根据病人的情况，选择正确的步态。

2）单拐的使用

①将拐置于健侧，将拐杖由健侧向前跨出一步，身体前倾，将身体力量集中于健侧上肢，使前臂有力支撑拐杖，患侧下肢向前移动一步，由拐杖支撑稳定身体，之后健侧下肢向前摆出，使健侧足迈至患侧下肢平行处。

②将拐置于健侧，紧实接触并支撑于地面；单拐与患侧下肢同时向前迈出；身体前倾将体重移动至拐杖，支撑稳定身体；健侧下肢向前摆出，使健侧足迈至患侧下肢平行处。

3）双拐的使用

①双拐行走：将双拐支撑在双脚两侧，保持身体平衡，将双拐迁移一步距离，将患肢移动至双拐间，同时将身体重心前移，摆动健肢移至双拐前方即可。

②上楼梯：准备上楼时，协助病人的护士应站在病人的后面，病人移动身体靠近最底层楼梯，两手各持一拐杖，同时支撑，将健肢向前迈上一级楼梯，体重保持支撑在健肢上，再移动双拐和患肢，上到同一层楼梯，不断重复，上楼。

③下楼梯：协助病人的护士应站在病人的前面，病人移动身体靠近待下楼梯最高层。

④两手各持一拐杖，将双拐移至下一层楼梯上，同时患肢跟上，双手支撑稳定后，重心下移，再移动健肢下一层楼梯，不断重复，下楼。

4）助行器的使用：详见术后护理【诚心帮】相关内容。

（2）手术后的康复锻炼：股四头肌和伸髋肌的锻炼应该在手术返回病房后即刻开始。麻醉恢复后，指导病人足踝背伸跖屈，鼓励病人练习股四头肌的等长收缩，每2～3h/次，5～10min/次，次数由少到多，以病人能耐受为宜。嘱病人此项运动至少坚持半年以上。仰卧位，下肢间放置特制的梯形软枕，保持外展位；强调病人禁止内旋内收动作，防止脱位。患肢下方置软垫，髋膝微屈；可穿丁字鞋防下肢外旋；深呼吸练习。初期的髋关节主动外展应该在仰卧位进行。

术后即可开始疼痛评估，在医师指导下48h内使用镇痛泵或口服止痛药，关注病人疼痛情况，必要时按需加量，使病人得以配合进行锻炼。

1）术后1～2d，开始床旁训练，病人可逐渐坐起，可以先在床边坐，然后站立，如果可能，可以使用助行器练习步行，鼓励病人坚持足踝背伸跖屈及股四头肌的等长收缩运动，强调动作幅度不宜过大、过猛。并进行以下练习：

①呼吸练习：深吸气、深呼气和有效的咳嗽咳痰训练。两上肢作伸展扩胸运动，进行肺功能训练。每个动作重复10次。每日2～3次。应尽早开始呼吸练习并坚持下去。

②肌力训练：股四头肌、腘绳肌、臀大肌、臀中肌的等长收缩练习。臀部收缩练习：平卧位使臀部肌肉紧绷，保持5s；双上肢及健侧下肢的肌肉力量训练：恢复双上肢和健侧下肢的力量，能较好地使用上肢辅助器。

2）术后3～7d，根据病人恢复情况，可进行关节活动度训练：

①屈伸髋、膝关节练习：病人自主髋关节屈伸，使脚跟滑向臀部（髋关节屈曲必须<70°），然后主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部，注意不要使膝关节向两侧摆动。

②外展练习：平卧位伸直腿尽量向两侧分开，患侧髋关节轻度外展20°～30°，然后收回，注意不要完全并拢，髋关节无旋转；每次维持5～15min。

③直腿抬高练习：同膝关节篇。

④负重训练：a.骨水泥固定型假体，术后第1d，病人即借助步行器或双拐离床负重，练习床边站立、部分负重行走和上下楼梯。由部分负重过渡到完全负重的步行，逐日增加行走距离，每日3次，1周后改用健侧拐杖或手杖。b.非骨水泥固定型假体，术后第1d，病人即用助行器或双拐离床，但是不负重。负重时间适当推迟，通常持续用拐杖。大粗隆截骨或结构植骨，用双拐12周，逐渐负重。

3）术后2周，继续进行肌力训练：股四头肌练习，要保持髋关节相对稳定，将硬枕放在患侧膝关节下，将膝关节伸直，助力下做下肢抬高，角度小于30°，15～20次为1组，每天3次。关节活动度训练：被动屈髋，角度为30°～60°，每10～15次为1组，每天3次。负重和步行训练：①骨水泥固定型假体仍借助助行器或双拐离床负重，练习床边站立、部分负重行走和上下楼梯；②非骨水泥固定型假体也用助行器或双拐离床，但不负重。其他项目：继续第1周治疗项目。

4）出院时，告知病人出院后的注意事项，为了督促病人在院外能坚持正确的锻炼方法，保证效果，我们于出院后对病人进行随访，便于病人与医师、护士取得联系，解答锻炼的相关问题。

从入院开始，即采用多种形式向病人讲解疾病的相关知识，按步骤、有计划地指导病人进行增强肌力及关节活动度的练习。术后鼓励病人主动进行渐进性、适应性负重功能锻炼，避免因过度负重所致的假体松动、下沉、假体周围骨折等各种并发症的发生。出院后采用电话随访方式，督促、指导病人坚持功能锻炼。这样全程、连续的责任制护理能使病人更早的“迈出第一步”。

（贾晶丽　张　博）