第二十节 腰椎间盘突出症
一、腰椎间盘突出症病人“一病一品”护理路径
二、腰椎间盘突出症病人“一病一品”护理方案
腰椎间盘突出症是导致腰腿痛最常见的原因之一。它是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出压迫和刺激腰骶神经根、马尾神经所引起的一种综合征。腰椎间盘突出症常发生于青、中年，20～50岁为多发年龄，男性多于女性。好发部位为L4/5、L5/S1，占90%以上。腰椎间盘突出症发病的基础是椎间盘的退行性变，腰部外伤或工作、生活中反复的轻微损伤导致髓核突出产生症状。职业、体育运动、遗传与腰椎间盘突出症的发生相关；肥胖、吸烟等是易发因素。腰椎间盘突出症的预后较好，绝大多数经过康复治疗可达到临床症状的缓解及功能的改善，但可能复发。致残性腰椎间盘突出少见，仅10%～20%的病人需手术治疗。
（一）腰椎间盘突出症病人入院时
【热心接】
1.入院介绍
详见第一章第一节相关内容。
2.入院评估
详见第一章第一节相关内容。
3.专科评估
肌力的评估详见第一章第四节专科评估相关内容。
（二）腰椎间盘突出症病人手术前
【耐心讲】
护士指导病人阅读“健康宣教手册”，讲解腰椎间盘突出相关疾病知识及术前准备。
1.病因
椎间盘退行性变是基本因素；随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄；损伤积累伤力：是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因；遗传因素：有色人种，本症发病率较低；妊娠。
2.临床表现
腰椎间盘突出症常见于20～50岁病人，男女之比为（4～6）：1。20岁以内占6%左右，老年人发病率最低。①症状：腰痛是大多数本症病人最先出现的症状，发生率约91%。坐骨神经痛：最常见的症状，发生率达97%左右。马尾神经受压：发生率占0.8%～24.4%。②体征：病人为减轻疼痛出现腰椎侧凸性代偿畸形且因疼痛出现腰部活动受限，伴有压痛及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验呈阳性；神经系统可出现感觉、肌力、反射的异常。
3.诊断
典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合X线、CT、MRI等方法，能准确地做出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。
4.治疗方式
（1）非手术治疗：
腰椎间盘突出症中多数病人可经非手术疗法缓解或治愈；其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织恢复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，消除神经根的炎症，从而缓解症状。随着时间的推移髓核可萎缩。
非手术治疗指征：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄及腰椎不稳者；④病人身体条件不允许手术治疗者。
非手术治疗方法包括：卧床休息、腰围固定、非甾体类消炎镇痛药物治疗、甘露醇消肿治疗、腰椎牵引、理疗、针灸、按摩、运动治疗、医疗体操、皮质激素硬膜外注射、髓核化学溶解法等。
（2）手术治疗：
已确诊的腰椎间盘突出症病人，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行单纯髓核摘除术、椎间盘切除或脊柱融合术等手术方式。有证据表明对症状严重，需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病病人，椎间盘切除术治疗缓解症状的效果好于药物或介入治疗。对临床症状轻微的病人，手术或药物/介入治疗可以获得较好的短期及长期功能改善。
手术指征：①病史超过3个月，经正规保守治疗无效或保守治疗有效但经常复发且相应根性疼痛较重影响生活和工作的；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，病人难以行动和入眠，处于强迫体位者；③特殊类型椎间盘突出症：诸如脱垂游离型、极外侧裂型；④合并马尾神经严重受压同时伴有相应临床表现，大小便功能障碍者；⑤出现单根神经根麻痹，出现足下垂伴有肌肉萎缩、肌力下降者；⑥合并腰椎管狭窄者；⑦合并腰椎滑脱或腰椎不稳者；⑧复发性腰椎间盘突出症状明显，保守治疗无效者；⑨高位及巨大椎间盘突出。
手术时机：对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的病人，推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入（6个月～1年）病人术后康复更快，长期神经功能预后更好。
5.相关检查注意要点
（1）X线平片：
单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出。片上所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变。
（2）CT和MRI：
CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI可全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。
（3）其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）：
可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查对本症帮助不大，但在鉴别诊断中有其价值。
6.术前准备
（1）心理护理：做好心理护理，宣教手术麻醉等相关知识。腰椎间盘突出症病人病史长，反复发作，需要手术治疗的病人往往病情较重，心理负担也较重。一方面，求医心切，希望早日手术解除病痛；但另一方面，又担心手术失败，出现后遗症或并发症，尤其担心能否损伤神经，造成瘫痪。因此，我们在充分掌握病人心理状态的基础上采取了不同的护理对策：①鼓励安慰病人，向病人耐心讲解有关知识，使之对疾病有充分的了解，并明白手术治疗的必要性，简要介绍手术方法，消除病人顾虑，稳定病人情绪。②介绍手术治疗椎间盘突出症的发展状况和目前的治疗水平，并介绍手术医师的情况，请已做过手术恢复良好的病人现身说法，增加对治疗的信心。③根据病人及家属的文化层次针对性给予耐心讲解。④保持病房安静、整洁，为病人创造一个舒适的就医环境，尽量减少各种不必要的刺激。消除病人恐惧心理，保证术前良好睡眠休息。
（2）体位准备：①指导采取正确的卧位，指导卧硬板床，膝关节微屈曲，以放松背部肌肉，禁止半卧位。②指导练习术中俯卧体位。由于腰椎手术采用俯卧位，时间1～2h，病人往往感到不习惯，甚至难以忍受，所以在手术前1～2d开始手术卧位训练，帮助病人逐渐适应手术卧位，提高耐受能力。方法：病人取俯卧位，在胸腹部垫一纵向软垫，头侧卧，上肢可以置于身体旁边或头部周围，应注意保持肩和肘关节90°，以避免神经根和臂丛神经的压迫，逐渐训练至持续俯卧1～2h，每天练习3次，时程逐渐增加至一次俯卧坚持2h。
（3）呼吸道准备：①指导吸烟者戒烟，讲解戒烟重要性，吸烟容易刺激呼吸道而引起咳嗽，而咳嗽又能使腹压增加，造成腰椎间盘所受压力增加，对术后切口及深部组织的恢复不利。②呼吸功能训练，详见第二章第五节相关内容。指导注意避免上呼吸道感染，因感染可使机体抵抗力降低，免疫功能低下，同时引起的咳嗽也能使腹压增加，从而使腰椎间盘所承受的压力迅速增加，既不利于术后切口的恢复，又增加病人痛苦。
（4）术前血糖评估及护理
1）评估方法：针对既往患有糖尿病病人，护士询问病人既往血糖情况，遵医嘱进行血、尿生化检查。
2）护理措施：指导糖尿病病人合理饮食，正确服药，将血糖控制在正常水平。低血糖者，遵医嘱口服葡萄糖；高血糖者，进行饮食、运动、药物等健康指导，遵医嘱给予降糖药物，将病人术前血糖控制在理想指标（空腹血糖水平应控制在5.0～7.2mmol/L，糖化血红蛋白应小于7.0%）。手术当日晨因禁食停止胰岛素注射或口服降糖药。
（5）术前用药评估及护理
1）评估方法：护士询问病人既往用药情况，对于使用抗凝、溶栓药物的病人予以通知医师。
2）护理措施：对于因各种原因长期服用抗凝药物（华法林、氯吡格雷等）的病人，术前一般停用抗凝药物7d左右，阿司匹林可不停用。血栓高危病人遵医嘱给予皮下注射抗凝剂，观察病人出血征象，术前12h内不使用低分子肝素，抽血监测凝血情况。应用抗生素的病人术前一天给予遵医嘱皮试。高血压病人嘱其按时服药，定时测量血压，以保持在正常范围内。
（6）术前1d，告知术前准备事项及实施时间，麻醉前6h禁食蛋白类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前4h禁食碳水化合物（稀饭、馒头），麻醉前2h禁饮清亮液体（如不含酒精，含少许糖的透明液体：清水、茶、黑咖啡、不含果肉的果汁），以防止手术期内发生胃内容物反流，呕吐或误吸等情况，术前两天避免食产气多的食物，如鸡蛋、土豆等，并放置温馨提示牌。按手术需要皮肤准备：备皮范围以上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线，洗澡（避免用力揉搓术区皮肤，防止形成细微伤口引发感染）。
（7）树立脊柱护理特色：指导病人练习床上轴线翻身。方法为先将病人双下肢屈曲，护士一手托肩，一手托臀，同时指导病人屈膝对侧腿蹬床给予辅助力量，双手协助病人慢慢转动成侧卧位，身体背部与床面成60°，并在身后垫软枕支持。嘱病人严格轴线翻身，勿扭转躯干，翻身时如病人害怕疼痛不合作，要讲明翻身的目的，以取得病人的良好合作。
（三）腰椎间盘突出症病人手术后
【耐心讲】
1.留置管路及拔管注意事项
（1）留置尿管及拔除尿管：
详见第二章第一节相关内容。
（2）留置伤口引流管及拔除引流管
1）留置引流管：说明留置引流管目的，引流积液和积血，预防并发症；告知病人保护管路的重要性，翻身和活动时保护导管，不可自行拔管；术后第一时间实现引流管的“双固定”：胶布一级固定于病人身上，别针二级固定于床单上。并让病人自己伸手摸到引流管的走向，看到引流管的固定位置，指导病人手活动远离引流管；协助病人术后第一次翻身时，第一时间实现引流管的“双保护”：护士协助病人翻身时，解除床旁固定，指导病人扶住引流管近身体处，不要折、压、拉引流管；确保负压存在：定期巡视，观察引流负压状态，及时倾倒引流液，保持通畅；保证正确倾倒引流：倾倒引流时，反折或夹闭引流管后解除负压，防止引流液逆行致伤口感染，倾倒前后均使用碘伏原液对引流瓶口进行消毒，防止感染。
2）拔伤口引流管：拔除伤口引流管后观察病人伤口渗血/液、体温升高等现象，监测病人生命体征、病情变化及化验检查指标，如有异常及时反馈处理，并嘱病人多饮水缓解吸收热症状。
2.术后并发症及注意事项
（1）肺部感染：
预防方法包括有效咳嗽，详见第一章第一节专科护理品牌相关内容。
（2）压力性损伤：
评估病人年龄、营养状况、体重、体温、精神心理因素、控便能力、用药情况等；根据危险级别针对性给予局部/全身预防措施。①侧卧位时尽量使用体位垫或枕头支撑，选择60°侧卧位；②充分抬高足跟，在小腿下垫一个软枕；③术后协助病人至少每2h变换体位一次，减少易受压部位承受压力的时间和强度，协助病人体位变换或移动病人时，应抬起病人身体，避免拖、拉、拽；④除病情需要，应避免长时间揺高床头超过30°体位和90°侧卧位；⑤在受压部位使用减压贴保护，指南明确了在经常受摩擦力与剪切力的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压力性损伤；⑥禁止对受压部位用力按摩；⑦保持皮肤干净、干燥，失禁的病人及时清洁皮肤并使用皮肤保护剂；⑧选择与护理条件相匹配的支撑面及与支撑面相匹配的安置体位器械和失禁垫、衣物和床单，而且每次接触病人时，检查支撑面的适合程度及功能，识别并预防使用支撑面所致的潜在并发症。
（3）饮食及二便指导：
全麻清醒后，无恶心、呕吐后可进食水，肠蠕动未恢复前可以流食/半流食为主，如进食少量稀饭、面条，禁止进甜食、豆类等产气食物，排气后逐步过渡到普食，多选择给营养丰富、易消化、富含粗纤维食物，禁辛辣生冷食物，且多饮水，饮水量不少于1 500ml/d。术后因麻醉、止痛药物的使用、活动减少易出现便秘情况，指导病人顺时针环形按摩腹部，促进肠蠕动。必要时给通便剂，防止便秘。指导术后卧床排便时，禁用便盆，防止脊柱损伤。
【细心观】
1.细心观察病人生命体征变化（体温、心率、血压、氧饱和度、疼痛），听取病人主诉。麻醉后血管扩张，病人体位突然改变或搬动病人时，都可能引起生命体征的变化。因此，麻醉术后，需密切注意生命体征的变化，每小时监测1次血压、心率、呼吸，并做好详细记录，直至循环系统稳定为止。监测期间如发现异常，及时通知医师处理。
2.伤口异常观察 细心观察病人伤口外敷料：有无渗液、渗血，周围皮下有无渗出、血肿。
（1）活动性出血观察：保持引流管的通畅，防止引流管受压、扭曲、折叠、成角，详细记录引流液的量、色、速度。若伤口敷料的渗血量较多或伤口引流量较多，如术后4h内引出液超过300ml，提示可能有活动性出血，应报告医师处理。
（2）脑脊液漏的观察：切口敷料的干燥程度是早期发现脑脊液漏的关键，同时观察引出液颜色，若引流液为淡黄色且量多，病人主诉头痛，且生命体征波动明显，可能为脑脊液漏，应及时通知医师处理，解除负压吸引并将引流袋置于略高于切口的位置，抬高床尾。倾倒引流液时注意遵循无菌原则，一般术后伤口引流量少于50ml，可拔除引流管。
3.双下肢感觉运动血液循环恢复情况 术后严密观察病人双下肢感觉运动、深浅反射，麻醉消失后，以钝形针尖（如回形针针尖）轻触病人双下肢或趾间皮肤，观察有否知觉和痛觉。术中因神经牵拉可导致术后神经根水肿，出现肢体酸胀不适等症状，如出现应告知医师给予相应药物治疗，以减轻神经根水肿，减轻症状。术后恢复期也要观察双下肢肌力及双下肢感觉运动反射，并与术前比较。
4.并发症
（1）腰椎间隙感染：术后1～2d内，如果突然出现腰部剧烈疼痛或下肢疼痛，活动时加剧，平卧时减轻，并有低热、血沉增快、白细胞增高等，应考虑到并发腰椎间隙感染，应立即报告医师，及时处理。
（2）血肿：如术后2～3d内发现下肢、肛门周围感觉丧失、加重或扩大，即应考虑到发生硬膜外血肿，有截瘫可能，应及时报告医师，以便及时进行手术探查。
（3）神经根水肿、粘连：术前因腰椎间盘突出症对神经根的机械压迫，引起一系列病理反应，当外来压迫被解除后，神经根内的充血、水肿可持续很长时间。如术后出现原麻木区不消失，或较前加重，夜间疼痛加重，应考虑到神经根水肿、粘连的可能，应及时报告医师进行处理。
（4）静脉血栓栓塞：详见第二章第十八节相关内容
（5）体位相关并发症：由于手术时间、术中出血、脊柱手术的复杂性，如果没有保护措施，可能会导致对皮肤、眼睛、神经及皮下软组织损伤等。所以，应给予相应的保护措施，减少此类并发症的发生。
【诚心帮】
1.轴线翻身
术后平卧硬板床6h，以压迫伤口达到止血的目的，侧卧时两膝间、后背可垫枕支持。6h后护士指导病人轴线翻身，且每2h翻身一次，预防压力性损伤的发生。1d后自行翻身。
2.疼痛护理
术后麻醉作用消失后，感觉开始恢复，切口疼痛逐渐加剧，尤以手术日晚间最剧烈，次日减轻。病人表现为呻吟、出汗、辗转不安、不敢移动身体、不敢用力咳嗽，此时要针对病人手术的情况进行准确评估，做出相应解释、劝慰，并细心检查排除加剧伤口疼痛的其他原因。术后根据病人的手术情况指导病人镇痛泵使用方法，以及副作用可能引起恶心、呕吐等，两次镇痛剂使用间隔时间应≥20min。使用止痛剂药物，如哌替啶、吗啡后应根据药物作用时间及时反馈效果，并酌情给予下一步诊疗护理措施。同时注意保持病室安静，避免各种不必要的刺激，给病人创造良好的休养环境。
3.发热护理
注意观察体温变化。术后拔除引流，病人因吸收热出现发热情况时，嘱病人多饮水，因退热后出汗较多，护士及时为病人更换病号服和干净的床单，必要时可为病人进行擦浴，以保证病人的舒适度；若术后5～7d体温升高，应检查手术切口有无感染；术后2～3周出现发热并有腰部阵发性抽搐样疼痛，则是椎间隙感染的征兆，应及时处理。
（四）腰椎间盘突出症病人出院时
【温馨送】
1.必要时出院后，嘱病人减少弯腰动作，应屈膝关节下蹲，腰背伸直无负重生活1个月，指导避免用力咳嗽、打喷嚏，以免增加腹压，指导教会自我功能锻炼，增强腰背肌拮抗力，预防疾病复发，出院后1个月门诊复查。
2.出院后围腰佩戴时间至少3个月，出院后3个月门诊复查。
3.出院后6个月门诊复查。
（五）腰椎间盘突出症病人出院后
【爱心访】
护士在病人出院前一日记录病人相关信息，于病人出院两周内对病人进行电话随访，随访内容包括，对医疗及护理工作的满意度、服药情况、伤口愈合情况等，询问病人在家休养期间有何不适，督促病人持续功能锻炼，解答病人的疑问，提醒病人按时复查。出院后采用电话随访方式，督促、指导病人坚持功能锻炼。
三、腰椎间盘突出症病人“一病一品”专科品牌
（一）专科护理品牌：术后协助病人佩戴围腰及搀扶病人第一次下地活动
遵循“四不”原则：①不牵扯伤口疼痛；②不使用腰椎力量；③不影响螺钉位置；④不发生眩晕跌倒。
遵循“两重点”原则：
1.无引流管下床活动
重点观察直立性低血压发生。
（1）行走时机的把握，根据手术方式估计腰椎的稳定程度而考虑下床行走时间，一般需要1～3d。
（2）在医师的指导下，护士为病人卧位佩戴围腰，保证腰围的内外、上下位置正确，腰围上缘位于肋下缘，下缘位于臀裂处，松紧度以可伸入一指为宜。注意观察有无皮肤压迫，避免皮肤磨损，定期清洁佩戴处的皮肤。
（3）协助其侧卧位，指导病人用对侧手支撑缓慢床上坐起，双腿顺势置于床沿，注意在此过程中观察病人病情及询问有无眩晕等直立性低血压的症状；当病人坐起并适应坐姿后（10～15min），开始鼓励并帮助病人床边站立，过程中注意防止摔倒，病人未诉不适，在病室护士搀扶病人协助离床行走，佩戴腰围期间，不宜负重，不宜弯腰拾物，可蹲下拾物，以直立行坐为主。
（4）锻炼后应卧床摘除围腰，护士协助病人平卧位于床上，解开腰围内外两层固定片，协助病人轴向翻身至侧卧位，取下腰围后协助病人轴向翻身至平卧位。
（5）下床站立并行走10～15min后上床休息，2h后再下床活动，一般在室内经过3～4次上下床的练习后，便可到走廊走动，适应后逐渐延长下床时间，注意开始活动不可过多，活动量要循序渐进，逐渐增加。
2.带引流管下床活动
重点防止引流管脱落。对于术后身体情况较好，但引流标准未达标的病人，为缩短卧床时间，在医师的指导下，开始下床活动锻炼：即在上述内容基础上，佩戴围腰时注意将引流管置于其围腰缝隙中，保持通畅；同时护士将引流管使用别针别于裤子（大腿位置）或上衣角处，注意固定位置低于引流管出口。护士操作一遍后，再由病人或家属自行操作一遍，确保掌握固定方法和固定位置正确。在活动中注意引流管的位置，防止牵拉脱出。
（二）专科护理品牌：术后功能锻炼指导
1.骨科术后护理常规理论的统一
制订脊柱术后康复锻炼常规，发放宣教图册利于病人掌握。
2.康复计划与医师治疗方案的统一
根据医师医嘱及治疗进度制订或修改康复计划，提高可行性。
3.康复计划与病人实际情况的统一
结合病人自身特点完善康复计划，提高其针对性。
4.异常情况处理流程与实际情况的统一
病人异常情况上报及记录制度，并制订相对应应急处理办法。
（1）股四头肌收缩及踝泵练习：术后当日，开始指导病人做股四头肌收缩、踝关节伸屈活动，使神经根有1cm范围的移动，可防止神经根粘连及肌肉萎缩。股四头肌静止状态下收缩与舒张功能练习：收缩摒紧股四头肌15s后，放松，一缩一张为1次。
（2）下肢屈伸锻炼：术后做下肢屈伸运动锻炼，是防止神经根粘连的有效措施。术后麻醉消失后，指导病人做膝关节屈伸练习，0°～100°为宜，每10～20次/组。同时可配合上述股四头肌收缩及踝泵练习。
（3）腰背肌功能锻炼，提高腰背肌肌力，增强脊柱稳定性，术后1～2d开始。五点支撑法：取仰卧位，屈膝，用头、双肘及双足做撑点，弓形撑起肩、背、腰、臀及下肢，使脊柱处于过伸位，尽可能抬高至最高幅度，呼气，还原，每日坚持锻炼10次。2周后改为三点支撑式：仰卧屈膝，双臂置于胸前，吸气，头撑起全身，使全身离床，呈弓形，呼气，还原。每日坚持锻炼10次，坚持做4～6周。飞燕式：俯卧位，双上肢自然放于躯干两侧。开始时双上肢后伸，继而头颈后仰，胸部离开床面，仅腹部着床。下床后也要注意腰背肌的锻炼，至少要坚持半年以上，对本病的康复极为重要。
（唐 鑫）