第二十二节　颈椎病

一、颈椎病病人“一病一品”护理路径

二、颈椎病病人“一病一品”护理方案

颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，指累及颈椎椎体和椎间盘的进展性退行性病变过程，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳、松动、髓核突出或脱出、骨刺形成、韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难，甚至四肢麻痹、大小便障碍、瘫痪。多发在40岁以上中老年人，男性发病率高于女。

颈椎病分为神经根型、椎动脉型、交感型、脊髓型、颈型和其他型六类。具体内容：①神经根型常常表现为颈部、肩部和一侧上肢疼痛，颈部僵硬、活动受限，有明确的压痛点伴放射性疼痛，上肢的感觉、运动功能障碍，多见于40～60岁人群，起病缓慢，以长期伏案工作、机动车驾驶员及长时间低头等不良姿势者多发。多数病人的自然病史具有自限性，症状可自行缓解。②椎动脉型表现为颈性眩晕、恶心、耳鸣、耳聋、视物不清、头痛、一时性意识障碍甚至猝倒；③交感型颈椎病增生或颈椎间盘突出在椎间孔或横突孔处，压迫交感神经，引起一系列交感神经症状。④脊髓型是指颈椎中央的椎管变窄（狭窄）、颈部脊髓受压并产生脊髓功能障碍综合征，分为中央型和中央旁型。a.中央型表现为步态不稳，四肢麻木无力，肌张力高，痉挛甚至强直（多见于伸肌和内收肌群），腱反射亢进，多无颈部疼痛和感觉障碍。b.中央旁型表现为同侧运动和对侧感觉功能障碍，即感觉运动分离，同时伴有同侧上肢神经症状，与神经根型颈椎病表现相同；5%～10%的有症状颈椎病病人会发生脊髓病。与颈椎病相关的其他临床综合征包括颈部疼痛和颈椎神经根病。脊髓型颈椎病是55岁以上成人出现脊髓病变的最常见原因，可导致进行性失能和生活质量下降。⑤颈型临床上极为常见，是其他各型颈椎病共同的早期表现；⑥其他型指食管压迫型，吞咽有异物感，临床上非常罕见。

（一）颈椎病病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）肌力评估

详见第一章第五节专科评估相关内容

（2）危险因素评估

1）评估方法：部分颈椎病病人的症状表现为头晕、耳鸣、步态不稳、走路有脚踩棉花感等，护士采用颈椎JOA评分表进行评估（附录86）。

2）护理措施：对病人进行个体化健康教育，见本节专科护理品牌。

（3）颈椎JOA评分：

术前使用改良JOA评分（mJOA）评价病人神经功能障碍程度。mJOA是日本骨科学会（JOA）经过多次修订而于1994年3月18日制定出的用于评定颈椎病病人脊髓功能的方法，分值从0～17分，包括了上下肢运动功能、感觉障碍及膀胱功能，分数越低表明功能障碍越明显。计算神经功能改善率，改善指数=治疗后评分-治疗前评分，治疗后评分改善率=［（治疗后评分-治疗前评分）/29-治疗前评分］×100%。通过改善指数可反映病人治疗前后颈椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25%～60%为有效，小于25%为无效。

【耐心讲】

1.病因

（1）年龄因素：

40～60岁为高发年龄，60岁以后有自愈倾向。大多数流行病学资料都支持此观点。青年颈椎病有增多趋势，并且发病急骤，颈部疼痛剧烈是主要临床症状。

（2）性别因素：

多数学者的调查表明女性的发病率高于男性。可能是女性从事长期伏案工作者多于男性，其椎间盘承受过重的载荷，退行性病变较重。

（3）职业因素：

大量研究资料表明，颈椎病的发生与不良姿势、情绪紧张、潮湿、疲劳、外伤等紧密相关。某些需要伏案工作的职业，比如会计、办公室人员、打字抄写员等，容易发生颈椎病。

（4）睡眠因素：

不良睡眠姿势对颈椎病患病率的增高有重要影响。不良睡眠姿势导致休息状态下大脑不能及时调整，必然会造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调，加速病程。

2.临床表现

颈椎病的症状非常丰富，多样而复杂，多数病人开始症状较轻，在以后逐渐加重，也有部分症状较重者。常以一个类型为主合并有其他类型，称为混合型颈椎病。

（1）眩晕：

是椎动脉型颈椎病病人的常见症状。病人因为颈部的伸展或旋转而改变体位诱发眩晕症状。前庭神经核缺血性病变引起的眩晕，一般持续时间较短，数秒至数分钟即消失，发病时病人可有轻度失神及运动失调，表现为步态不稳或斜向一方；迷路缺血性病变引起的眩晕不伴意识障碍。前庭神经病变引起的眩晕属中枢性眩晕症；迷路缺血性病变属周围性眩晕症。部分病人有恶心感，急性发病时病人不能抬头，少数病人有复视、眼颤、耳鸣及耳聋等症状。在体征方面，发病时病人颈部活动受限，做颈部旋转或活动时出现眩晕、恶心或心慌等症状；部分病人在患侧锁骨上听诊检查，能听到椎动脉因为扭曲、血流受阻引起的杂音。后颈部拇指触诊能摸及患椎向一侧呈旋转移位，同时棘突及移位的关节突、关节部有明显压痛。

（2）头痛：

椎动脉型颈椎病的病人在发病时，头痛和眩晕症状一般同时存在。其中枕大神经病变是引起头痛的主要原因。因为椎动脉分支枕动脉供给枕大神经，临床上椎动脉痉挛引起枕大神经缺血而出现枕大神经支配区头痛症状，为间歇性跳痛，从一侧后颈部向枕部及半侧头部放射，并有灼热感，少数病人有痛觉过敏，摸及头部即感疼痛明显。另外，副神经周围支配的斜方肌，其根性的病变或该肌外伤后可引起斜方肌痉挛，而从斜方肌穿出的枕大神经支受到挤压诱发临床症状。寰椎或枢椎发生移位时也可刺激从中穿出的枕大神经而诱发头痛。

（3）视觉障碍：

由于颈椎病引起椎-基底动脉系痉挛，继发大脑枕叶视觉中枢缺血性病变，少数病人可出现视力减退或视野缺损，严重者甚至可以引起失明现象。

（4）突然摔倒：

当病人颈部旋转时突然感到下肢发软而摔倒。临床特征是：发病时病人意识清楚，短时间内能自己起来，甚至行走。这有别于其他脑血管疾病。

（5）根性症状：

由于局部解剖的关系，椎动脉型的病人也常常伴有神经根性症状。

1）颈部症状：颈部不适感及活动受限，主要颈部不适感有颈部疼痛、颈部酸胀、颈部发僵活动或者按摩后好转；晨起、劳累、姿势不正及寒冷刺激后突然加剧；活动颈部有“嘎嘎”响声；颈部肌肉发板、僵硬；用手按压颈部有疼痛点；按摩颈部有韧带“弹响”，转动颈部不够灵活等。

2）肩部症状：双肩发沉；肩部酸痛胀痛；颈部肌肉痉挛，按压颈部有疼痛，有时疼痛剧烈；劳累、久坐和姿势不当加重；

3）背部症状：背部肌肉发紧、发僵，活动后或者按摩后好转；背部有疼痛点，按压明显；劳累和受寒背部不适症状加重。

3.检查

（1）物理检查

1）前屈旋颈试验：令病人颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现疼痛，表明颈椎小关节有退行性变。

2）Jackson压头试验：当病人头部处于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为Jackson压头试验阳性。

3）臂丛牵拉试验：病人低头，检查者一手扶病人头颈部，另一手握患肢腕部，做相反方向推拉，看病人是否感到放射痛或麻木，这称为Eaten试验。如牵拉同时再迫使患肢做内旋动作，则称为Eaten加强试验。

4）上肢后伸试验：检查者一手置于健侧肩部起固定作用，另一手握于病人腕部，并使其逐渐向后、外呈伸展状，以增加对颈神经根牵拉，若患肢出现放射痛，表明颈神经根或臂丛有受压或损伤。

5）手指逃脱试验：嘱病人将所有手指伸直内收，30s内出现尺侧两指屈曲和外展视为阳性。可提示脊髓型颈椎病。

6）握伸试验：让病人快速握拳和伸指，10s内低于20次视为阳性。可提示脊髓型颈椎病。

（2）X线检查：

正常40岁以上的男性，45岁以上的女性约有90%存在颈椎椎体的骨刺。故有X线平片之改变，不一定有临床症状。现将与颈椎病有关的X线所见分述如下：

1）正位观察有无枢环关节脱位、齿状突骨折或缺失。第7颈椎横突有无过长，有无颈肋。钩椎关节及椎间隙有无增宽或变窄。

2）侧位：曲度的改变颈椎发直、生理前突消失或反弯曲；异常活动度在颈椎过伸过屈侧位X线片中，可以见到椎间盘的弹性有改变；骨赘椎体前后接近椎间盘的部位均可产生骨赘及韧带钙化；椎间隙变窄椎间盘可以因为髓核突出，椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄，表现在X线片上为椎间隙变窄；半脱位及椎间孔变小椎间盘变性以后，椎体间的稳定性低下，椎体往往发生半脱位，或者称之为滑椎；项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一。

3）斜位摄脊椎左右斜位片，主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况。

（3）磁共振成像（MRI）：

是神经根型颈椎病或脊髓型病人的首选检查，敏感性和特异性均很高。很容易发现椎管内狭窄及继发软组织异常，如椎间盘突出、黄韧带肥厚。关节突出肥大或其他较少见的表现。在慢性脊髓型颈椎病病人中，MRI也可提示内在脊髓病变，如萎缩或水肿。

（4）计算机断层扫描（CT）：

CT是一种非侵入性检查手段，能更好地展示骨异常，皮质骨边缘的显示比MRI更清楚明显。CT已用于诊断后纵韧带骨化、椎管狭窄、脊髓肿瘤等所致的椎管扩大或骨质破坏，测量骨质密度以估计骨质疏松的程度。此外，由于横断层图像可以清晰地见到硬膜鞘内外的软组织和蛛网膜下腔。故能正确地诊断椎间盘突出症、神经纤维瘤、脊髓或延髓的空洞症，对于颈椎病的诊断及鉴别诊断具有一定的价值。

（5）肌电图检查：

颈椎病及颈椎间盘突出症的肌电图检查，都可提示神经根长期受压而发生变性，从而失去对所支配肌肉的抑制作用。

4.治疗

颈椎病的治疗包括手术治疗和非手术治疗。绝大多数病人经非手术治疗能够缓解症状甚至治愈。但每一种治疗方法均有其独特的操作、作用和适应证，需要有专科医师指导，而且有一定的疗程。切忌病急乱投医，朝三暮四，频繁更换治疗方法或多种方法杂乱并用，这样不但得不到治疗效果，反而有可能加重病情。

（1）非手术治疗：

非手术治疗应视为颈型、神经根型以及其他型颈椎病的首选和基本疗法。

1）头颈牵引：目前95%以上颈椎病依靠非手术的综合治疗，颈椎牵引为该疗法的重要措施之一。牵引从本质上讲是一种力学疗法，就是给脊柱加载（施加应力），使其相对应变（相对伸长），拉开椎体间的距离，以减轻椎间盘压力，缓解神经根，脊髓和血管等受压，调整颈椎与周围神经、血管、肌肉间的关系。应用原则：以安全、有效为前提，强调小重量、长时间、缓慢、持续的原则。牵引重量为病人体重的1/12～1/14。可在牵引下进行颈背部肌肉锻炼。

2）理疗：在牵引的基础上，辅助物理因子治疗（颈托制动、热疗、电疗等）是比较重要的辅助手段。如红外线、直流电离子导入、低频脉冲磁场、中频超短波、微波、干扰电等治疗均有很好效果。单纯的颈椎牵拉对各种原因引起的软组织无菌性炎症，肌纤维炎等所致疼痛、韧带变性。肌肉剧烈牵拉造成的骨膜疼痛或骨刺形成刺激椎体周围软组织引起的疼痛等疗效不理想，而上述的物理治疗可起到促进局部炎症反应的消退和止痛作用，因而缩短病理，疗效优于单纯牵引。

3）药物治疗：主要包括两种类型，一类是消炎止痛药；另一类是扩血管活血化瘀药。在急性软组织根性疼痛时，运用一些止痛药可阻止疼痛神经反射弓引导，减少疼痛物质释放，消炎消肿，达到止痛的目的。非甾体抗炎药、神经营养药物及骨骼肌松弛药有助于缓解症状。

4）传统医学：在此方面手段甚多，主要有推拿按摩、针灸、小针刀，口服及外敷中药等。手法治疗颈椎病（特别是旋转手法）有造成脊髓损伤的风险，应谨慎应用。

5）运动疗法：适度运动有利于颈椎康复，但不提倡使颈椎过度活动的高强度运动。

（2）手术治疗：

手术治疗颈椎病的基本原则为脊髓及神经组织的彻底减压、恢复颈椎生理曲度和椎节高度以及痛变节段的稳定性。手术方式一般包括前路手术和后路手术。即颈椎后路椎板椎间孔扩大术、颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）等术式。手术适应证如下：

1）颈型颈椎病：以正规、系统的非手术治疗为首选疗法。对于疼痛反复发作、严重影响日常生活和工作的病人，可考虑采用局部封闭或射频治疗等有创治疗方法。

2）神经根型颈椎病：原则上采取非手术治疗。对于具有下列情况之一的病人可采取手术治疗。

3）经3个月以上正规、系统的非手术治疗无效，或非手术治疗虽然有效但症状反复发作。严重影响日常生活和工作。

4）持续剧烈的颈肩臂部神经根性疼痛且有与之相符的影像学征象，保守治疗无效。严重影响日常生活和工作。因受累神经根压迫导致所支配的肌群出现肌力减退、肌肉萎缩。

（3）脊髓型颈椎病：

凡已确诊的脊髓型颈椎病病人。如无手术禁忌证，原则上应手术治疗。对于症状呈进行性加重的病人，应尽早手术治疗。

（二）颈椎病病人手术前

1.术前准备

（1）心理护理：鼓励安慰病人，宣教手术麻醉等相关知识。鼓励安慰病人，向病人耐心讲解有关知识，使之对疾病有充分的了解，并明白手术治疗的必要性，简要介绍手术方法，消除病人顾虑，稳定病人情绪。介绍手术治疗颈椎病的发展状况和目前的治疗水平，并介绍手术医师的情况，请已做过手术恢复良好的病人现身说法，增加对治疗的信心。根据病人及家属的文化层次针对性给予耐心讲解。保持病房安静、整洁，为病人创造一个舒适的就医环境，尽量减少各种不必要的刺激。消除病人恐惧心理，保证术前良好睡眠休息。

（2）护士帮助病人完善各项术前准备，如备皮、皮试、配血、检查等，行颈椎后路手术的病人要为病人剃头；讲解术前注意事项，如肠道准备、麻醉方式、手术方式等。

（3）呼吸道准备

1）指导吸烟病人戒烟：讲解戒烟的重要性。吸烟易刺激呼吸道引发咳嗽、咳痰，而由于麻醉插管和颈椎前路手术对气管的牵拉易引起咽喉部水肿、充血，出现咽部不适、吞咽困难，使痰液黏稠不易咳出，从而出现肺部感染等并发症。指导注意避免感冒，因感冒可使机体抵抗力降低，免疫功能低下，既不利于术后切口的恢复，又增加病人痛苦。

2）呼吸功能训练：详见第二章第五节相关内容。

3）颈前路手术病人需进行气管食管推移训练：对于拟行多节段颈椎前入路手术的病人或颈部粗短的病人，术前应进行气管推移训练。①目的：术前正确有效的气管推移训练有利于手术的顺利进行，可以增加颈部的韧带、血管、神经等结构的伸缩性，避免术中气管长时间承受牵拉而导致不适、预防术后并发症的出现。②具体方法：嘱病人用拇指或第2～4指端顺气管侧旁，将气管、食管连同喉结持续推向非手术侧，注意一定要推过中线，开始5～10min/次，2～3次/d，以后逐渐延长至30min。体胖颈短者适当延长时间。研究显示：食管推移训练对于病人咽喉相关的并发症及总体并发症并无明显影响，对手术医师的操作无明显影响，但会增加病人的总住院费用及住院时间，增加护士的工作量和病人的痛苦，因此，气管食管推移训练没有必要在全麻下行颈椎前路减压植骨融合中应用。

（4）心肺功能等全面评估：此外，术前还应对病人进行循环、内分泌、神经等系统及精神状况的全面评估。对于老年病人（年龄>65岁）及合并内科疾病（如血管栓塞病变、呼吸睡眠暂停等）的病人，应完善相关疾病的检查，并评估心肺、脑血管等功能，必要时应请相关专科会诊。

（5）用药评估：对于因各种原因长期服用抗凝药物（华法林、氯吡格雷等）的病人，术前一般停用抗凝药物7d左右，阿司匹林可不停用。需要指出的是，对于颈椎病手术病人是否需在术前停用抗凝药物，是否应根据病人个体差异（如凝血功能状况等）确定术前停用抗凝药物时间，目前尚存在较大争议。指导糖尿病病人指导其合理饮食，正确服药，将血糖控制在理想水平（空腹血糖水平应控制在5～7.2mmol/L，糖化血红蛋白应小于7.0%）。高血压病人嘱其按时服药，定时测量血压，以保持正常。

（6）饮食宣教：术前1d告知术前准备事项及实施时间，麻醉前6h禁食蛋白类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前4h禁食碳水化合物（稀饭、馒头），麻醉前2h禁饮清亮液体（如不含酒精，含少许糖的透明液体：清水、茶、黑咖啡、不含果肉的果汁），以防止手术期内发生胃内容物反流，呕吐或误吸等情况，术前2d避免食气多的食物，如鸡蛋、土豆等，并放置温馨提示牌。

（7）皮肤准备

1）颈椎前路手术的备皮范围：上至下颌，下至乳头连线，左右至腋中线；男病人要剃胡须；术日晨剃净毛发及胡须，并用肥皂水彻底洗净。

2）颈椎后路手术的备皮范围：不论男女病人均需剃光头后再做局部备皮，后颈部上至双耳尖连线，下至肩胛下缘，两侧至腋中线。颈部备皮时要将皱褶处皮肤拉开，避免损伤皮肤。

（8）手术当日注意事项：提醒病人禁食禁水；脱去手表、手镯、项链、戒指、眼镜、耳环、角膜接触镜、义齿；贴身穿好病号服；病人等待时间长时，遵医嘱进行静脉输液；收好贵重物品。

（9）持续脊柱护理专科特色

1）护士教会病人正确使用“小枕头”：告知病人正常颈椎的生理弯曲为“C”形，枕高枕头会使头部前屈，改变颈椎的生理弯曲，加速颈椎的退变。故而，选择低薄的“小枕头”。由于多数病人初次使用时往往感到不习惯，难以忍受，所以从入院开始进行“小枕头”的适应训练。①平躺时：颈椎后路手术病人枕一个“小枕头”，头略高于一侧肩宽，垫枕头时为避免压迫脊髓，手术部位需空出一拳距离；颈椎前路则病人不枕枕头。②侧躺时：枕两个“小枕头”，使枕头高度正好与肩宽匹配，防止侧躺时，枕头过低而使颈椎发生侧弯。

2）指导病人练习床上轴线翻身：病人平躺时应枕一个“小枕头”，如行颈椎前路手术病人平躺时不枕枕头。嘱病人双手放置头部两侧，以固定住头颈部，双下肢屈曲，一手托肩，一手托臀，同时指导病人屈曲对侧腿蹬床，给予辅助力量。双手协助病人转成侧卧位，将两个“小枕头”重叠摆放至病人头下，病人放开双手，慢慢将头枕于“小枕头”之上，两侧用沙袋固定好。翻身过程严格执行轴线翻身法，保持头、颈、肩一条直线，勿扭转头颈。病人如害怕疼痛不配合时，讲翻身的目的及重要性，以取得病人配合。

（三）颈椎病病人手术后

【耐心讲】

1.饮食及二便指导

选择营养丰富、易消化、富含粗纤维饮食，禁食水6h后，肠蠕动未恢复前可少量进食稀饭、面条，禁止进甜食、豆类食物。通气后可正常进食，禁辛辣生冷食物，多饮水，饮水量1 500ml/d。环形按摩腹部，促进肠蠕动。必要时给通便剂，防止便秘。指导病人术后卧床排便时，禁用便盆，防止脊柱损伤。

2.术后活动

在医师指导下病人术后应及早进行颈项肌功能锻炼及神经系统康复训练。

（1）术后6h内：

开始进行四肢主、被动关节活动练习和按摩，以病人自身的主动练习为主。即针对手术的特点，指导病人进行髋、膝关节的活动，同时指导病人进行手指、肩、肘、腕部以及脚踝的屈伸训练2～3组/次，15～20min/次，并辅以四肢和手足的按摩（2～3次），由远及近，这样可以有效促进血液循环和神经的恢复。在锻炼过程中了解病人的感觉、运动及血运情况，为下一步的功能锻炼做好准备。

（2）术后6～24h：

协助并指导病人轴线翻身（2～3h/次）。

（3）术后1d开始功能锻炼：

针对病人的具体情况，如年龄、身体情况等进行综合评估，并结合医师的建议制订具体的锻炼计划，向病人明确锻炼目标及锻炼目的，取得病人的积极配合，争取达到最大限度的功能恢复。功能锻炼应全身与局部兼顾、循序渐进地恢复病人固有生理功能，同时保证病人的颈部的制动，联系强度以稍感劳累或肌肉酸痛为宜。

（4）活动时注意事项：

不论是颈椎前入路还是后入路手术病人，可酌情建议术后佩戴颈托短期固定。对于合并骨质疏松症的病人。可适当延长佩戴颈托时间。同时应积极进行抗骨质疏松治疗。

1）针对颈椎前路手术：病人需佩戴颈托下床活动，示范颈托佩戴的正确方法，为病人佩戴颈托。第一次起床由医师在旁指导，护士指导病人侧卧位，为病人佩戴颈托，用对侧手支撑缓慢床上坐起，注意在此过程中观察病人病情及询问有无晕眩等直立性低血压的症状，循序渐进以保证病人安全，由坐位的练习逐渐过渡到站立位的肌力和平衡训练（一个姿势停顿5～10min，由闭眼至睁眼，病人无不适再开始下一个姿势），过程中病人若出现不适立即停止；待病人耐受后，协助病人进行病房内的步行训练（第一次行走5min—坐5min—侧卧—平躺），术后第一天进行一次。

2）针对颈椎后路手术：病人继续床上各个关节与肢体的主被动练习（3～5组/次，3次/d）。除手术部位外，给予温水擦浴以促进腰背部及四肢的血运，减轻肌肉紧张与疲劳。使用气压式血液循环驱动泵辅助以促进下肢血液循环30min（1次/d），使神经肌肉得到恢复的同时防止深静脉血栓形成。继续轴线翻身（2～3h/次）。酌情开始双手握拳伸直动作，拇指对指练习和分指练习及外展内收动作（3～5组/次，3次/d）。

（5）术后2～3d：

继续功能锻炼。

1）针对颈椎前路手术病人：熟练颈托佩戴过程并使用辅助工具，练习双手精细动作（如夹纸张等）（3～5组 /次，3次/d）。

2）针对颈椎后路手术病人：熟悉颈托的佩戴过程，第一次下地由医师在旁指导，护士指导病人侧卧位，为病人佩戴颈托，用对侧手支撑缓慢床上坐起，注意在此过程中观察病人病情及询问有无晕眩等直立性低血压的症状，循序渐进以保证病人安全，由坐位的练习逐渐过渡到站立位的肌力和平衡训练（一个姿势停顿5～10min，由闭眼至睁眼，病人无不适再开始下一个姿势），过程中病人若出现不适立即停止；待病人耐受后，协助病人进行病房内的步行的训练（第一次行走5min—坐5min—侧卧—平躺），协助行走时间由5min过渡至30min，由1次/d过渡至3次/d，以病人不感劳累、无不适为宜。

（6）术后4～7d：

学会自己佩戴颈托，并独立进行卧—坐—站—起，独立行走30～60min/次，3次/d。做好预防跌倒和坠床的健康教育：放置预防跌倒警示牌，发放跌倒防范措施宣教材料；告知病人及家属跌倒危险性，目前的行动能力及限制；指导病人及家属服用特殊药物注意事项；常用物品放在病人手容易拿到的地方（尿壶倒空）；必要时提供辅助用具并指导正确使用方法；呼叫器放置病人手可及处，指导使用方法；使用床栏、床脚轮固定，必要时适当的保护约束；病人衣裤长短合适，穿防滑鞋，保持地面干燥；平常的活动路线上避免障碍物，且有24h照明。

3.预防并发症

（1）肺部感染：

有效咳嗽，病人侧卧位，护士双手从伤口两侧压紧伤口。嘱病人进行深而慢的呼吸5～6次，即深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5s，继而缩唇，缓慢地轻扣将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气3～5s，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助痰液咳出；对于痰多且痰液黏稠不易咳出病人，必要时给予雾化吸入。

（2）泌尿系感染预防：

多数病人术后发生尿潴留可能与不习惯卧位排尿有关。应先诱导病人排尿，如让病人听流水声，用温水冲洗会阴部，用热水袋敷下腹部等。诱导排便无效时，行导尿术并留置导尿管，2～3d后即可拔除，一般病人即可恢复正常排尿。

（3）压力性损伤：

评估病人年龄、营养状况、体重、体温、精神心理因素、控便能力、用药情况等；根据危险级别针对性给予局部/全身预防措施。①侧卧位时尽量使用体位垫或枕头支撑，选择60°侧卧位。②充分抬高足跟，在小腿下垫一个软枕。③术后协助病人至少每2h变换体位一次，减少易受压部位承受压力的时间和强度。④禁止揺高床头和90°侧卧位。⑤在受压部位使用减压贴保护，指南明确了在经常受摩擦力与剪切力的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压力性损伤。⑥禁止对受压部位用力按摩。⑦保持皮肤干净、干燥，失禁的病人及时清洁皮肤并使用皮肤保护剂。⑧选择与护理条件相匹配的支撑面及与支撑面相匹配的安置体位器械和失禁垫、衣物和床单，而且每次接触病人时，检查支撑面的适合程度及功能，识别并预防使用支撑面所致的潜在并发症。

【细心观】

1.生命体征　细心观察病人生命体征变化（体温、心率、血压、氧饱和度、疼痛）和主观感受。麻醉后血管扩张，病人体位突然改变或搬动病人时，都可能引起生命体征的变化。因此，硬膜外麻醉术后，需密切注意生命体征的变化，每小时监测1次血压、心率、呼吸，并做好详细记录，直至循环系统稳定为止。监测期间如发现异常，及时通知医师处理。

2.伤口　细心观察病人伤口外敷料（有无渗液、渗血，周围皮下有无渗出、血肿），保持引流管的通畅，详细记录引流液的量、色、速度。若伤口敷料的渗血量较多或伤口引流量较多，如术后4h内引出液超过300ml提示可能有活动性出血，应报告医师处理。可常规配备气管插管器材或气管切开包，以备因发生椎前血肿压迫气管导致病人窒息的紧急处置之需。切口敷料的干燥程度是早期发现脑脊液漏的关键，同时观察引出液颜色，若引流液为淡黄色且量多，病人主诉头痛，且生命体征波动明显，可能为脑脊液漏，应及时通知医师处理，解除负压吸引并将引流袋置于略高于切口的位置，抬高床尾。倾倒引流液时注意遵循无菌原则，一般术后伤口引流量少于50ml可拔除引流管。

3.管路　观察病人各种管路是否通畅，术后病人常带有伤口引流管及尿管等，护士随时观察各种管路情况，确保管路标识清晰。伤口引流管勿打折、扭曲、成角，定时挤压保持管路通畅，在引流管路不够长的情况下不建议将一次性引流瓶固定在床上，防止病人翻身时忘记伤口引流的存在导致引流管脱出。对于佩戴尿管的病人同样观察尿管是否存在打折现象，观察病人尿色、尿量、尿管内有无沉淀物，嘱病人多饮水，每日饮水量2 000ml以上，保持尿管通畅。

4.疼痛　术后麻醉作用消失后，评估病人疼痛程度并记录，根据情况遵医嘱给予相应处理。病人感觉开始恢复后，切口疼痛逐渐加剧，尤以手术日当天下午和晚间最剧烈，次日减轻。病人表现呻吟、出汗、辗转不安、不敢移动身体、不敢用力咳嗽，此时要针对病人手术的情况做出相应解释、劝慰，并细心检查排除加剧伤口疼痛的其他原因。术后根据病人的手术情况指导病人镇痛泵使用方法，以及副作用可能引起恶心、呕吐等，2次镇痛剂使用间隔时间应≥20min。必要时可遵医嘱适当给予止痛剂，如哌替啶、吗啡等。注意保持病室安静，避免各种不必要的刺激，给病人创造良好的休养环境。

5.皮肤　细心观察病人的皮肤情况，督促病人按时翻身，翻身时注意勿使管路压在病人身下，保持床单位平整干燥，以免损坏皮肤完整性。

6.运动感觉　细心观察病人四肢感觉、运动、血液循环恢复情况，预防深静脉血栓出现。术后严密观察病人四肢感觉运动、深浅反射，麻醉消失后，以钝形针尖（如回形针针尖）轻触病人四肢或趾间皮肤，观察是否有知觉和痛觉。术中因神经牵拉可导致术后神经根水肿，出现肢体酸胀不适等症状，如出现应告知医师给予相应药物治疗以减轻神经根水肿，减轻症状。术后恢复期，也要观察四肢肌力及四肢感觉运动反射并与术前比较。

7.对于术前各种原因长期服用抗凝药物的病人，术后经全面评估后应早期恢复抗凝治疗。

8.颈椎专科并发症

（1）喉上神经损伤：喉上神经与甲状腺上动脉、静脉伴行，横向走行于静动脉鞘与甲状腺之间，上颈段（C₄）手术易发生神经损伤，是颈椎前路最常见的并发症。是在手术暴露过程中被误夹、误切、牵拉过久所致。表现为病人在饮水及进食流质时常出现呛咳、吞咽困难（首先排除内固定因素或术后椎前脓肿），在呛咳恢复之前，告诉病人禁流质饮食，症状严重者可给予鼻饲；根据情况可给予馒头、米饭等固体食物，嘱咐要细嚼慢咽，必要时遵医嘱给予增加输液量。

（2）喉返神经损伤：该神经在气管、食管之间行走，下颈椎手术时易发生损伤，多为切口暴露不佳、拉钩牵拉力过大、误夹、误切所致。表现为声带麻痹引起声音嘶哑、憋气。可向病人或家属做好解释工作。告知一般为暂时性的，以减轻恐惧心理。同时可遵医嘱给予雾化吸入，以减轻症状，也可指导病人发音训练，促进声音恢复。指导时从简单的字母开始或单个字开始，如嘴张很大发“啊”音，嘴巴圆起来发“哦”音。

（3）颈部血肿：颈部血循环丰富，血管多，如术中止血不彻底，结扎线头脱落，术后引流不畅、椎体松质骨面渗血等这些原因可致切口出血而引起血肿。伤口积血可直接压迫气管出现窒息，是颈椎前路手术较危急的并发症。颈前路手术后48h，尤其是12h内，应密切观察切口及病人呼吸情况、引流管是否通畅和引流物的量，并在床边常规备气管切开包，便于急救用。若病人自觉呼吸费力以及切口有压迫肿胀感，切口敷料渗血多，颈部增粗，引流液过多，色鲜红，应及时通知医师处理。轻者应用止血药，血肿可自行吸收。

（4）脊髓损伤（反应性脊髓水肿）：损伤多见于术中止血不彻底、血肿压迫脊髓、减压时操作的震动对脊髓的冲击或由于手术创伤、脊髓本身及周围组织引起反应性水肿。术后应及时观察病人四肢的感觉、活动，发现异常及时通知医师处理。一般情况下，因急性血肿压迫脊髓并出现脊髓损伤症状6h内进行血肿清除、脊髓减压，可获得良好疗效。

（5）脑脊液漏：由于硬脊膜外粘连严重，手术中分离或切除操作欠细腻，硬膜撕裂所致，表现为术后24h内引流液较多（24h超过100ml）。呈淡红色，切口敷料可见无色或淡红色渗出液。有头晕、恶心、呕吐症状者可采用头低平卧位，以利脑脊液回流，缓解低颅压症状。同时安慰病人，缓解紧张情绪，遵医嘱静脉输注抗生素及平衡液，一般未发生继发感染的1周可痊愈。值得注意的是，该类病人在拔除引流管之前，为了预防脑脊液继续漏出压迫气管引起窒息，应先行夹管观察，如出现胸闷、气急情况应立即开放引流，避免压迫引起窒息。术后要密切观察切口渗血情况，保持引流管通畅，观察引流液的颜色。对于无法修补或术后出现脑脊液漏的病人，应注意维持出入量平衡。特别是维持正常的清蛋白和电解质水平，可适当延长引流管留置时间。严重者可行腰大池引流术。

（6）喉头水肿及通气障碍：多因以下原因所致，全麻插管；术前气管推移训练不够；术中气管牵拉刺激；气管黏膜损伤；术后气道分泌物增多；使气管、支气管堵塞或并发肺炎。术后病人感局部不适、无力或不敢咳嗽。出现上述情况，应督促病人深呼吸，鼓励病人咳痰，痰液黏稠不易咳出，可遵医嘱给予雾化吸入，必要时吸痰，以清除咽喉部分泌物。同时遵医嘱给予激素静脉滴注。

（7）食管瘘：如果病人术后出现发热、颈部疼痛、颈前肿胀、手术切口有分泌物、进食后有食物残渣从切口处溢出，应高度怀疑食管瘘，需尽快进行上消化道造影或胃镜检查明确诊断。如确诊为食管或咽后壁损伤，应禁食禁水、留置胃管，必要时可请胸外科或耳鼻咽喉头颈外科会诊，施行食管或咽后壁二期修补术。对于合并椎前脓肿者，应进行彻底清创引流。

【诚心帮】

1.发热护理

注意观察体温变化，若术后5～7d体温升高，应检查手术切口有无感染；术后2～3周出现发热并有颈部阵发性抽搐样疼痛，则是椎间隙感染的征兆，应及时处理。术后病人因吸收热出现发热情况时，嘱病人多饮水，因退热后出汗较多，护士及时为病人更换病号服和干爽的床单，必要时可为病人进行擦浴，以保证病人的舒适度。

2.轴线翻身

术后6h，护士指导病人轴线翻身，之后每2h协助翻身一次，逐渐教会病人自行翻身，预防压力性损伤的发生。

3.生活照料

护士要评估病人的病情和自理能力后给予科学的帮助。如果病人生活完全不能自理，则由护士进行护理，如洗漱、打饭、喂饭等；如果病人生活部分不能自理，护士协助病人完成，如协助病人下地行走、如厕、洗浴等；如果病人能自理则指导病人自己完成，以促进康复。

（四）颈椎病病人出院时

【温馨送】

1.讲解出院流程。

2.出院指导

（1）背肌锻炼：嘱病人出院后坚持佩戴颈托3个月。在佩戴颈托下，应当进行项背肌的锻炼，做耸肩动作，促进肌肉力量恢复。还可进行“抗阻后伸动作”，即上身直立、头后仰、立位或坐位均可，双手交叉放在枕后，用力向后仰头，同时双手用力抵住枕部使头和双手对抗。一般每天锻炼4组，每组对抗20次，每次持续对抗5～10s。术后1～2周只要伤口不疼痛就可以开始锻炼，术后3个月内必须坚持。

（2）保持正确的工作体位：摘掉颈托后避免过于低头“伏案”工作，适当活动颈部，有利于促进颈部血液循环，加强颈部肌力。

（3）合理用枕：睡觉时不用戴颈托，坚持“小枕头”的使用，保持颈椎的合理弯曲。

（4）积极进行四肢的功能锻炼：积极锻炼四肢肌力及功能活动，上肢锻炼包括握拳练习、手的精细动作的训练，如拇指与四指的对指练习、手握拳然后用力伸指、分指练习、外展内收用手指夹纸等练习；下肢锻炼包括股头肌的收缩、抬腿练习。

（5）生活起居注意：鼓励病人最大限度生活自理，如穿衣、洗脸等。

（6）疾病防护：注意保暖，防止颈部外伤，防止坐车时、急刹车时颈部前后剧烈活动，乘车时平卧为宜。

3.复诊　告知病人定期门诊复诊。复诊时评价疗效、病情变化、是否需进一步检查以及评价依从性等。

（五）颈椎病病人出院后

【爱心访】

护士定期电话随访，随访内容包括病人是否按时服药、合理饮食、适度锻炼、戒烟戒酒及按时复诊等情况，进行相应健康教育，并做好随访记录。提供咨询服务，让病人咨询无障碍。一般病人在术后1～3个月恢复工作，除非病人从事劳动密集型工作，或病人本身有冠心病或COPD病史。

三、颈椎病病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：围术期“小枕头”的使用

遵循“两不”原则：

1.术前不加重颈椎的病理弯曲

从病人一入院，即发放“小枕头”，从术前开始使用，嘱病人平躺时枕一个“小枕头”，如病人感觉不适，可先枕两个待能承受时逐渐减至一个。侧躺时枕两个“小枕头”，可将枕头稍向下拉至颈部，防止颈部不受力而增加病人的不适感。护士每日询问病人的感受，告知病人枕“小枕头”的必要性，以不改变颈椎的生理弯曲为准则，为病人调试枕头的位置，提高病人的舒适度，以尽快适应枕“小枕头”，为术后的的使用打基础。

2.术后不压迫伤口

病人术毕回病房后，搬运病人时专人负责固定头颈部，注意颈椎的保护。全麻术后颈椎前路病人需要去枕平躺2h，保持颈椎的“C”形生理结构，两侧用沙袋固定，嘱病人勿扭转头部。而颈椎后路手术病人则需要枕一个“小枕头”，枕头的位置要避开伤口部位，枕枕部而不枕颈部，使手术区域悬空，不受压迫。以免因手术方式而使暴露的脊髓神经受压，致使出现四肢感觉运动受阻，严重者可出现神志的改变和呼吸抑制危及生命。做好护士与夜班护士的床旁交接工作十分重要。由于颈手术区域的悬空病人会感到颈部的僵硬、酸痛，护士要做好相关的解释工作，得到病人的理解。

（唐　鑫）