第二十五节 脓毒症
一、脓毒症/脓毒性休克病人“一病一品”护理路径
二、脓毒症/脓毒性休克病人“一病一品”护理方案
脓毒症（sepsis）是指因感染引起的宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，而脓毒性休克是脓毒症的一种亚型，指脓毒症病人尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。脓毒性休克的生理特征是瀑布式的炎症反应，导致循环功能障碍，引起机体供氧不能满足氧耗，表现为组织灌注恶化，而组织灌注恶化本身又会加重机体炎症反应，两者互为因果，相互促进。目前脓毒症和脓毒性休克仍然是导致死亡的重要原因，全球每年脓毒症患病人数超过1 900万，其中有600万病人死亡，死亡率超过1/4。
（一）脓毒症/脓毒性休克病人入院时
【热心接】
1.ICU准备
（1）尽可能准备单间病室，病人物品单独放置。
（2）遵医嘱准备呼吸机、监护仪、微量泵及输液泵、冰毯、输血输液加压袋等设备。
1）呼吸机：选择使用的机型及管道，连接管道并向湿化罐内加入湿化液，连接电源及气源，打开主机开关，调节通气支持模式及相应的各种参数，打开并设定湿化器，使用模拟肺试机，确保呼吸机工作正常。
2）监护仪：打开监护仪，连接导线模块，至少准备心率、呼吸频率、血氧饱和度、有创动脉血压、中心体温等模块，必要时准备PICCO模块。
3）微量泵及输液泵：查看是否处于备用状态，准备至少三个微量泵及一个输液泵放置于输液架，以确保早期容量复苏有效进行。
4）冰毯：遵医嘱准备冰毯，查看是否处于备用状态，提前将冰毯铺于床单下面，避免转入ICU病床上后再行搬动病人，以免增加护理工作量及安全风险。
5）输血输液加压带：检查加压带的压力阀、充气袋、压力表是否处于完好备用状态，主要用于血液、血浆、心脏停搏液等袋装液体的快速加压输入；亦可持续加压含肝素液体以冲洗内置的动脉测压管。
2.入院介绍
（1）工作人员：
护士、护士长、主管医师。
（2）监护室环境：
监护室、护士工作站。
（3）设施使用：
床头灯、病床、呼吸机管路的作用、监护仪的作用、微量泵及输液泵的作用及报警的处理、冰毯的使用。
（4）规章制度：
探视制度、陪护制度、订餐制度。
（5）告知提醒：
包括地点、时间、病人权利及义务，保持安静，不能携带手机或在监护室打电话，将个人财物交给家属。
3.专科评估
包括神志、谵妄、疼痛、中心体温、有创动脉血压、痰液黏稠度、肌力评估。
（1）神志
1）评估方法：采用Richmond 躁动 -镇静评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）量表评估病人躁动镇静程度，具体详见附录92。当病人昏迷时，采用格拉斯哥昏迷量表（附录11）。格拉斯哥昏迷的评估包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。
2）护理措施：护士密切观察病人的神志变化，时时监测病人的意识、躁动和镇静程度，遵医嘱调整镇静药物的剂量，并比较前后变化，判断病情进展；同时可针对病人的意识状态制订个体化的护理方案，以保证病人安全。
（2）谵妄
1）评估方法：在临床评估病人时，应该先用RASS量表评估病人的意识状态，如果RASS的实际得分不是“0”分，则“意识清晰度改变”为阳性。如果RASS是-4或-5分，停止目前的评估，过一会儿再评估；如果RASS在-3分及以上（-3～ +4分），则继续CAM-ICU的评估。在评估谵妄的过程中，按照特征顺序，依次判断病人意识状态的急性改变或反复波动，注意力缺损，思维紊乱及意识清晰度的改变。
2）护理措施：当病人发生谵妄后立即通知医师，遵医嘱给予病人保护性约束，避免拔除身上管路，集中护理操作，为病人提供舒适的环境，保证其睡眠，可以让家属进行探视，给予适当安慰，必要时遵医嘱给予镇静药物，用药后密切观察病人的用药效果及不良反应。在病人未发生谵妄前可采用ABCDEF集束化策略进行预防，具体如下：A（Assessment，prevention，and management of pain）：实施疼痛的评估、预防与管理策略；B（Both spontaneous awakening trials，SAT & Spontaneous breathing trials，SBT）：协助医师进行自发觉醒试验与自主呼吸试验；C（Choice of sedation and analgesia）：选择个体化的镇静镇痛剂，观察其用药反应；D（Delirium assessment，prevention，and management）：谵妄的评估、预防与管理，采用CAM-ICU 进行评估；E（Early mobility and exercise）：促进病人早期活动和锻炼；F（Family engagement and empowerment）：家属参与和人文关怀。
（3）疼痛
1）评估方法：主要采用主观和客观的方式进行评估。病人能够表达时优选主观疼痛评估，针对不能交流的危重病人，可采用客观疼痛评估工具。病人入ICU后2h内进行首次评估，此后每班评估一次病人的疼痛程度、部位、性质、持续时间、诱因、缓解方式及对生活的影响等方面。①主观疼痛评估：（同一般评估）；②客观疼痛评估：采用疼痛评估工具——重症监护疼痛观察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）进行评估（附录5）。如病人入ICU时RASS评分在-3分以下，或者病人无法指出自己的疼痛分数，可以采用有效、客观和程序化的工具来评估病人的疼痛反应。
2）护理措施：当病人疼痛评分≤3分时，护士应根据病人病情做好解释工作，并给予心理安慰，嘱其多卧床休息，协助病人摆放舒适体位，或采用听音乐等方式分散其注意力，清醒的病人可教会其正确使用PCA镇痛泵等。当疼痛评分≥4分时，通知医师，遵医嘱给予病人镇痛药物，并密切观察病人用药后的不良反应，如恶心、呕吐等。口服给药60min后、皮下给药30min、静脉给药15min后进行复评，评估病人的镇痛效果，及时通知医师，遵医嘱给予相应处理。
（4）中心体温
1）评估方法：采用鼻咽部温度导管连续监测24h中心体温的动态变化。
2）护理措施：体温升高是感染的一种重要表现，也意味着氧耗量及二氧化碳产量的增多，护士密切观察病人的中心体温，密切监测其体温变化，为医师调整药物的剂量提供依据，并比较前后变化，判断病情进展。针对持续高热的病人，遵医嘱使用冰毯进行降温，降温过程中密切观察病人的意识、瞳孔、呼吸、脉搏等变化及四肢末梢循环状况，若皮肤出现青紫，表明静脉血淤积，血运不良，应停止使用冰毯，如床单潮湿，要及时更换，昏迷病人要每2h翻身按摩皮肤一次，并检查全身皮肤情况，避免冻伤和压力性损伤的发生。
（5）有创动脉血压
1）评估方法：采用肉眼观察法，在严格无菌操作下，在病人动脉中留置动脉留置针，并连接压力套装，将压力传感器平于病人腋中线第4肋水平，实时监测病人的动脉波形及血压情况。
2）护理措施：护士在工作中应密切观察病人有创动脉血压的压力套装、压力传感器、血管通路、穿刺部位及敷料情况。①压力套装：压力套装应96h更换一次，压力换能器所处的位置通常会对血压监测值造成一定的影响。因此，护理人员应及时调整换能器的位置和高度，保持其位于病人心脏高度水平，一般处于病人腋中线的第4肋处。②血管通路：取肝素钠12 500U、生理盐水500ml置于加压袋内，将加压带充气后，保持压力为300mmHg。使用肝素钠稀释液进行持续性、间断性冲洗外周动脉导管，避免血液凝块进而造成动脉导管堵塞；如病人同时有严重的凝血功能障碍，血小板减少、出血风险高等情况，可酌情减少冲洗液体肝素浓度或使用生理盐水500ml。护士还需密切观察病人导管固定是否良好、位置准确。③穿刺部位：穿刺部位使用无菌、透明的半透膜敷料或无菌纱布来覆盖导管出口处，通过视、触评估穿刺部位有无红、肿、热、痛、分泌物或者血液渗出等感染迹象或者危险因素，常规3d更换一次透明贴膜，若穿刺点被纱布覆盖，则每24h更换一次，如敷料潮湿、松散或污染，应随时进行皮肤消毒，导管维护后覆盖新的敷料。
（6）痰液黏稠度
1）评估方法：采用肉眼观察法进行评估。Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留；Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。
2）护理措施：护士密切观察病人的痰液黏稠程度，及时通知医师进行处理，预防肺部感染。针对未插管病人，若其神志清楚，咳痰有力，指导其进行有效咳嗽，及时有效排出气道内的分泌物；对于咳痰力弱或意识障碍，痰液黏稠不易咳出的病人，可借助排痰仪、雾化吸入、扣背、体位引流等方法协助病人咳痰，必要时可经口咽通气道吸痰，吸痰动作要轻柔，迅速。针对气管插管的病人，要按需吸痰，保证气道湿化，吸痰时严格执行无菌操作，每次吸痰时间不大于15s，两次吸痰间隔3min。
（7）肌力
1）评估方法：针对清醒病人，采用MRC六级肌力评定法，评估病人的肌力（附录21）。针对昏迷或特殊意识状态病人的肌力评估方法如下：浅昏迷病人可通过观察其肢体运动或肢体对强刺激的反应来判定肌力，如病人肢体在躁动或刺痛时可出现挣扎、蹬床板等，则肌力达4～5级；如病人举手、拉被、摸胸、下肢抬离床面伸屈等，则肌力至少达3级以上；如病人肢体只有关节运动（不能承受起自身重量）则肌力为2级，如疼痛刺激后仅见肌肉收缩而不引起肢体关节运动则肌力为1级，如疼痛刺激后无任何肌肉收缩（有时通过感受刺激前后某肌肉的张力来判断）则肌力为0级。
2）护理措施：对于清醒的病人按照肌力分级进行肌力评估，根据结果来评估病人发生跌倒坠床的风险，并采取相应的预防措施；还可根据肌力评估结果确定病人是否可以进行早期活动及活动类型。
4.症状护理
（1）高热：
详见本节专科评估相关内容。
（2）神志改变：
详见本节专科评估相关内容。
（3）休克：
详见本节专科护理品牌。
（4）循环不稳定：
液体复苏是治疗脓毒症的重要手段，护士在液体复苏过程中密切观察病人的每搏输出量、收缩压、脉压及机械通气后胸内压的变化，若有问题随时通知医师进行调整；护士应密切观察病人的生命体征，若病人生命体征不稳定时，停止翻身拍背等操作，护理操作时动作轻柔；同时遵医嘱密切观察病人的血气变化，若发生变化，及时通知医师进行处理。
（二）脓毒症/脓毒性休克病人住ICU中
【耐心讲】
向病人介绍ICU环境、探视制度、各种管路、仪器的导线、保护性约束、非语言性沟通方式、早期活动、胸部物理治疗及主要治疗等方面。
1.环境介绍
告知病人这里是ICU，设备齐全，医护人员会24h在病人身旁。
2.探视制度
告知病人为保证治疗，防止交叉感染，家属只能在规定时间探视，请给予理解和配合。刚入ICU及气管插管拔除后可视情况允许家属探视。
3.各种管路
由于病情需要，入ICU的多数病人会留置气管插管、PICC、动脉导管、胃管等管路，告知病人不可自行拔除，翻身活动时要注意保护管路，谨防脱出。
4.仪器的导线
在监护室治疗期间，告知病人会为其进行持续心电监护，以便医护人员随时了解病人的心率和呼吸的情况。此外，还会为病人留置动脉血压监测，随时记录病人的血压变化。
5.保护性约束
治疗期间，由于高龄、麻醉或镇静等原因，病人神志可能不清，此时为了保证病人安全，避免管路意外滑脱，可能会约束病人双手。使用约束时告知病人不要紧张、焦虑、躁动，约束是暂时性，医护人员会随时评估病人的情况，尽早解除约束。
6.非语言沟通方式
病人在带气管插管期间，不能说话，这时候可以通过手势、写字、看图等方式来跟医护人员进行沟通。如果病人有一些需求，但无法用语言表达，可以通过举手或敲床的方式，护士会为其提供图片或写字板让病人表达需求。
7.早期活动
在监护室期间，除非有特殊的禁忌证，医护人员会帮助病人进行早期的主动性功能锻炼，以预防神经肌肉萎缩，利于早日拔管，缩短ICU停留时间，促进康复。具体的锻炼方法，医护人员会根据病人病情给予指导。
8.胸部物理治疗
为了避免术后肺部感染，医护人员会为病人进行拍背、振动排痰仪等治疗，也会教会病人自主咳痰、腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼。
9.主要治疗
（1）液体复苏：
脓毒性休克病人的液体复苏应尽早开始，对于脓毒症所致的低灌注，应在拟诊为脓毒性休克起3h内输注至少30ml/kg的晶体液进行初始复苏；在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段也尽量使用晶体液，当需要大量的晶体液时，可加用白蛋白。
（2）抗生素：
应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；对于脓毒症而没有休克的病人或中性粒细胞减少的病人，不推荐常规联合使用抗菌药物。每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用；抗菌药物疗程为7～10d，如果病人病情改善缓慢，可延长用药时间，同时可测定降钙素原（PCT）水平辅助指导脓毒症病人抗菌药物疗程。
（3）血管活性药物：
临床上常用去甲肾上腺素作为首选的血管活性药物，对于快速性心律失常风险低或心动过缓的病人，可将多巴胺作为替代药物。此外，可以加用血管升压素或肾上腺素以达到目标中心静脉压，或降低去甲肾上腺素的剂量。在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍存在持续的低灌注，可使用多巴酚丁胺。
（4）糖皮质激素：
对于脓毒性休克病人，在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流动力学仍不稳定，建议使用氢化可的松治疗。
（5）胰岛素：
部分脓毒症病人会出现高血糖表现，对于ICU脓毒症病人，推荐采用程序化血糖管理方案，每1～2h监测一次血糖，连续两次测定血糖>10mmol/L时启动胰岛素治疗，目标血糖为≤10mmol/L，血糖水平及胰岛素用量稳定后每4h监测一次。建议有动脉置管的病人采集动脉血测定血糖。
【细心观】
1.生命体征
密切观察病人的心率、血压、脉搏、呼吸等基本生命体征变化，保证生命体征平稳。密切监测病人自主呼吸的频率、节律。密切观察病人血压情况。病人脓毒性休克时体温升高，一般会伴有血压下降，必要时遵医嘱应用血管活性药物，血管活性药物使用期间注意血压及末梢循环的观察，关注更换血管活性药物时血压的波动。如有异常及时通知医师处理。
2.感染征象
体温升高是感染的一种表现，也意味着氧耗量及二氧化碳产量的增多，除采用相应降温措施外，还应密切观察病人体温波动。脓毒症/脓毒性休克病人可能会有体温顽固性升高，也可能出现体温下降伴皮肤苍白湿冷，体温不升。必要时遵医嘱给以降温或保温措施，设施包括冰毯治疗仪、复温毯。在进行体温控制过程中，可使用鼻咽部温度导管连续监测24h中心体温的动态变化。如有异常及时通知医师处理。
3.意识状态
神志可反映中枢神经血液灌注和缺氧情况。采用RASS评分量表观察神志的变化，采用Glasgow昏迷评分量表观察昏迷情况，采用CAM-ICU（附录23）评估病人是否有谵妄。若病人出现意识改变或谵妄的发生，立即通知医师。
4.尿量变化
尿量是脓毒性休克演变及扩容治疗的重要参考依据。ICU中多采用子母式集尿袋准确测量病人每小时及24h尿量，及时报告医师，观察病人休克征象是否好转。由于心排血量减少和血压下降，可引起肾血流灌注减低，血中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平升高，使尿液的生成与排出减少。此外，休克、原发病及肾毒性药物都可引起尿量的改变，因此治疗过程中需密切观察尿液的颜色、性状、尿比重及渗透压的变化。如有异常，及时通知医师处理。
5.静脉通路
保证管路通畅是实现早期液体复苏成功的一个重要因素。脓毒性休克时，由于血管痉挛或血容量不足，静脉穿刺非常困难。国外主张，90s内或3次静脉穿刺失败即可开始建立骨骼内通路。目前，国内骨骼内通路尚未普遍开展，常通过深大静脉穿刺置管保证液体复苏的有效进行。接病人入ICU时，观察病人输液通路是否通畅，遵医嘱立即建立有效的血管通路。
6.各种管路
密切观察病人管路，防止意外拔管，保证管路通畅。每班交接时护士由上到下对管路的位置、是否通畅、有效期、周围皮肤情况等进行交接、记录。当班护士对病人管路进行有效管理，细心观察管路情况，有问题及时通知主管医师进行有效处理。针对使用呼吸机的病人，应严密观察呼吸机管路的连接方法、密闭性，接水碗位置等；严密观察人工气道的固定方式、深度、气囊压力等；严密观察胃管、尿管、引流管的位置、固定情况及通畅性。
7.动脉血气
遵医嘱进行动脉血气分析检查，密切关注病人的电解质等变化。血气分析是治疗过程中判断通气及氧合情况的重要指标，同时也是及时动态观察病人乳酸水平的重要手段，如乳酸水平超过实验室检测正常水平上限，及时通知医师。动脉血标本的采集和处理正确与否，直接影响结果的测定，故正确的采血方法是保证血气检查结果准确的重要环节。如有变化，及时通知医师进行处理。
8.皮肤
观察病人有无皮肤黏膜出血、出汗、皮疹。皮肤潮红、多汗和表浅静脉充盈，提示有二氧化碳潴留；肤色苍白、四肢末梢湿冷，提示有低血压、休克或酸中毒的表现。
【诚心帮】
2018年，“拯救脓毒症运动”对脓毒症集束化治疗进行更新，提出“1h集束化治疗”策略，包括测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于2mmol/L则予重复测量；在给予抗菌药物之前获取血培养；给予广谱抗菌药物；对于低血压或乳酸水平≥4mmol/L，开始快速输注30ml/kg晶体液；如果病人在液体复苏期间或之后仍处于低血压状态，则启用血管升压药，以维持平均动脉压水平≥65mmHg。但由于目前学术界对1h集束化治疗存在争议，本方案尚延用3h和6h集束化治疗策略。
1.完成脓毒症/脓毒性休克“3h集束化治疗”目标
对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4mmol/L）的病人应尽早开始治疗与复苏。脓毒性休克3h集束化治疗，是指脓毒性休克诊断后3h内完成：测量血乳酸，应用抗生素前获得培养标本，尽量提前应用广谱抗生素；在低血压和/或乳酸>4mmol/L时，输注晶体液至少30ml/kg。2016年脓毒症及脓毒性休克处理国际指南和2018年中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南均推荐尽快使用抗菌药，最佳在1h内，延迟不超过3h。根据上述指南要求，采用的集束化护理措施包括：
（1）开辟有效的静脉通道并保证通畅。
（2）快速输入以晶体溶液、代血浆为主的扩容剂，并在1h内输入。
（3）脓毒性休克确诊后1h之内领取并按要求输注抗生素。注意配伍禁忌，并按照说明书要求是否需要单条静脉通路输注，是否需使用避光输液器，并严格按照药物说明书在规定时间输完，并随时观察药物的不良反应。
（4）用抗微生物药物前，遵医嘱至少抽取两份血培养标本。
2.完成脓毒性休克6h集束化治疗目标治疗
脓毒性休克6h集束化治疗，是指在3h集束化治疗的基础上增加以下措施：目标复苏对纠正低血压效果差，立即予以升压药；脓毒性休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP和ScvO2；初始乳酸高于正常病人需要重复测量乳酸水平。6h内脓毒性休克Bundle治疗措施目标为：初始液体复苏后仍存在低血压病人应使用缩血管药物维持平均动脉压MAP≥65mmHg；在容量复苏后仍持续动脉低血压和/或初始血乳酸>4mmol/L者，达到CVP≥8cmH2O，SCVO2≥70%或SVO2≥65%。针对上述指南，需采取的集束化护理措施包括：
（1）加强观察，及早发现和预防休克。
（2）积极配合液体复苏。
（3）准确判断微循环状态，合理使用血管活性药物。推荐使用去甲肾上腺素，遵医嘱给药，注意配伍禁忌，通常使用微量注射泵从中心静脉的单独通路持续给药。
（4）控制感染：遵医嘱早期、足量、联合静脉应用广谱、高效抗生素。
（5）遵医嘱给予营养支持。
3.早期活动锻炼
协助病人早期进行功能锻炼，能够有效促进机械通气病人早期拔管脱机。主要分为呼吸功能锻炼和肢体功能锻炼。
（1）呼吸功能锻炼：
针对气管插管病人脱机训练时，指导病人尽量把呼吸加深，提高呼吸肌功能。鼓励病人每日坚持进行呼吸体操，增强呼吸肌的活动能力。指导病人进行缩唇呼吸、腹式呼吸训练，以增加肺活量，改善呼吸功能。
（2）肢体功能锻炼：
早期肢体活动不仅能促进早日拔管，还能减少机械通气病人谵妄的发生率与持续时间。护士应协助病人进行早期的主动性功能锻炼，以预防神经肌肉萎缩，利于拔管，缩短ICU停留时间，促进康复。具体锻炼方法包括上肢手指关节屈曲伸直、腕关节掌屈指屈、肘关节屈伸、双手上举、肩关节外展内旋，下肢内外旋踝、足趾关节外翻内翻、足泵运动、伸髋训练等，根据病人病情及留置管路状况制订个性化锻炼方案，协助病人完成。
4.多重耐药菌做好感染隔离措施
加强手卫生：用含氯消毒液擦拭病人床单位、地面，病人周围环境；加强胸部物理治疗，预防肺部感染及其他继发感染；应注意多重耐药菌脓毒性休克病人的隔离措施，包括：尽量隔离在单间病室，做好手卫生，悬挂隔离的标识，每天用10‰含氯消毒液擦拭病人床单位、地面、病人周围环境2遍，病人的物品单独使用，医疗垃圾分类处理。
（三）脓毒症/脓毒性休克病人出ICU时
【温馨送】
病人治疗结束，要转回普通病房。向病人讲解转出ICU后注意事项。
1.做好病房、家属的联系和准备工作。
2.护士推车送病人至病房，填好转运病人交接单，与病房护士做好交接。
3.转运过程中随时评估可能会出现的风险，提前做好准备，尽可能降低转运风险。
4.告知病人、家属及病房护士，若有问题及时与ICU医护人员联系，会有护士24h进行解答。
（四）脓毒症/脓毒性休克病人出ICU后
【爱心访】
1.访视时间
在病人转出ICU 1周内进行访视。
2.访视人员
由经过培训的危重症专科护士，且工作时间≥5年，职称为主管护师及以上。
3.访视形式
采用面对面访视的形式。
4.访视内容
（1）姓名、性别、年龄、病历号、诊断、治疗方案。
（2）原发病治疗情况、感染灶治愈情况。
（3）活动情况（活动形式、频次、时间、强度及活动后表现）。
（4）器官功能障碍恢复情况。
（5）谵妄病人必要时ICU后综合征的评估（包括病人的生理、心理及认知方面）。
（6）用药情况（抗生素、血管活性药物、糖皮质激素、胰岛素等）。
（7）目前存在的问题（身体、心理、困惑的方面）。
（8）目前急需解决的问题（根据病人需求给予指导与帮助）。
三、脓毒症/脓毒性休克病人“一病一品”专科护理品牌
专科护理品牌：复苏“3+6”
1.意义
脓毒性休克3h集束化治疗（Bundle）完成率及脓毒性休克6h集束化治疗（Bundle）完成率这两项指标合理控制，可提高脓毒症和脓毒性休克病人的抢救成功率。
2.方法
（1）脓毒性休克3h集束化治疗（Bundle）：
是指脓毒性休克诊断后3h内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。
脓毒性休克3h集束化治疗（Bundle）完成率：是指入ICU诊断为脓毒性休克并全部完成3h Bundle的病人数占同期入ICU诊断为脓毒性休克病人总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的脓毒性休克病例。
脓毒性休克6h集束化治疗（Bundle）：是指在3h集束化治疗（Bundle）的基础上，若低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP和ScvO2；初始乳酸高于正常病人需重复测量乳酸水平。
脓毒性休克6h集束化治疗（Bundle）完成率：是指入ICU诊断为脓毒性休克全部完成6h Bundle的病人数占同期入ICU诊断为脓毒性休克病人总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的脓毒性休克病例。
（2）脓毒症快速反应小组成员：
该小组主要包括1名ICU专科护士、1名ICU护士、1名主班护师、1名主治医师和1名一线医师。上述人员均需接受过脓毒症/脓毒性休克的识别和实施相关内容的培训，护士均为工作3年及以上且培训合格。该团队的主治医师担任团队领导者，当有脓毒症预警时，由ICU专科护士召集团队成员，立即做好准备，进行抢救。
（3）协助医师早期识别：
根据《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2 018）》提出的诊断标准：对于感染或疑似感染的病人，当脓毒症相关序贯器官衰竭［sequential（sepsis-related）organ failure assessment，SOFA］评分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症。由于SOFA评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）标准识别重症病人，主要包括呼吸频率≥22次/min，意识改变，收缩压≤100mmHg。
（4）启动脓毒症快速反应团队：
当确诊病人为脓毒症或脓毒性休克时，立即启动快速反应团队，团队成员各司其职。主治医师掌控病人病情，指挥抢救，并保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，机械通气。一线医师和护士进行全身评估，留置动脉导管、深静脉导管，必要时留置PICCO导管。护士遵医嘱进行快速液体复苏，应用血管活性药物，1h内应用抗生素。主班护士负责采血，测血糖，行动脉血气分析和检测乳酸，采集血培养和其他标本。ICU专科护士持续监测病人生命体征、ScvO2、每小时尿量，做好血流动力学监测和护理记录。在抢救病人过程中，ICU专科护士核查集束化治疗执行情况，并提醒团队成员及时执行。
（5）脓毒症病人集束化治疗措施及护理
1）积极配合早期液体复苏：积极进行血容量复苏是脓毒症治疗的焦点，其目的是快速扩容、增加心排血量及运氧能力。对脓毒症病人尽早开始液体复苏，完成初始复苏后采用被动抬腿试验、容量负荷试验、补液后每搏输出量的变化、收缩压的变化、脉压变化及机械通气后胸内压变化等动态检测指标预测液体反应性。因此，在液体复苏过程中，护士遵医嘱输注相应的液体，并控制液体的速度，随时记录病人的各项指标的变化，如每搏输出量、收缩压、脉压、机械通气后胸内压及心率等的变化。此外，还应密切关注病人的乳酸水平，若有问题随时通知医师进行调整。
2）抗感染护理：抗菌药物在入院后或判断脓毒症后尽快使用，最佳在1h内，延迟不超过3h；为尽快明确感染病原体，所有病人都应争取在使用抗生素前留取标本。在病人使用抗生素前应先做皮试，并询问过敏史；给药过程中，遵医嘱严格按照给药时间进行给药，抗生素要现配现用，注意配伍禁忌。给药后护士要密切观察病人病情变化，动态评价药物疗效及有无用药不良反应，如过敏反应、毒性反应、菌群失调等。针对多重耐药菌感染的病人，注意加强感染隔离措施：尽量提供单间病室；加强手卫生；悬挂隔离标识；每天用10‰含氯消毒液擦拭病人床单位、地面、病人周围环境等2遍；病人的物品单独放置使用；医疗垃圾分类处理。此外，加强病人胸部物理治疗，预防肺部感染及其他继发感染。
3）血管活性药物的护理：此类药物用药原则是根据医嘱给药，注意配伍禁忌，通常使用微量注射泵从中心静脉的单独通路持续给药，在更换药物时要注意及时快速的原则，当药物浓度较大时，使用双泵更换。此外，在注射器上应注明药物名称、剂量及给药时间，延长管的远端也做好药名标志，以免混淆。使用外周静脉输注药物时，要严防药物外渗，一旦出现注射部位红肿、疼痛，应立即停止注射并更换输注部位，患处用0.25%普鲁卡因溶液封闭或甲磺酸酚妥拉明进行对抗，同时尽早进行中心静脉置管。调整药物剂量时要逐步增减，避免血压大幅波动，确保给药的准确性、连续性及稳定性。
4）糖皮质激素的护理：病人在使用激素期间会出现不同程度的皮肤变薄、毛细血管扩张、皮肤干燥等，应密切观察病人的皮肤黏膜，保持皮肤清洁，同时保持床单位整洁，避免潮湿、排泄物的刺激，定时翻身，防止局部皮肤长期受压，保持皮肤的完整性。此外，应用糖皮质激素可引起病人兴奋、入睡困难、行为异常、幻觉、妄想等精神状况，因此应加强夜间巡视，为其提供良好的睡眠环境，避免声、光等刺激，保证病人休息。激素类药物具有抗感染、抗病毒、抗休克、免疫抑制等作用，使用期间密切观察病人的体温变化，对于高热病人及时给予物理或药物降温。
5）营养支持：在脓毒症/脓毒性休克的治疗中，营养支持可控制能量危机及代谢紊乱，从而减少并发症。在病人能够接受肠内营养的情况下，早期启动，若病人不耐受时，最初7d内静脉输注葡萄糖联合可耐受的肠内营养；不常规监测病人胃残余量，若针对喂养不耐受或存在高误吸风险的病人，监测胃残余量。一旦纠正休克，病情稳定后能量补充需增加，目标可达30～35kcal/（kg·d），否则难以纠正病人的低蛋白血症。不能进食者，可选择胃肠外营养支持的方法保证足够热量与营养物的摄入。
（6）及早识别脓毒症休克早期症状：
防止脓毒症进一步发展为脓毒症休克，护士应密切观察病情，及早识别脓毒症休克的早期症状。如出现下列症状，要警惕脓毒性休克的发生：①体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达38～40℃；②意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等；③皮肤的改变，皮肤潮红或湿冷发绀；④血压<80/50mmHg，原有高血压者血压下降20%或下降20mmHg，脉压<30mmHg，心率快；⑤少尿；⑥实验室检查：血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少；⑦不明原因的肝、肾功能损害等。护士密切观察病人的生命体征，若发现病人出现脉搏细速、血压下降、脉压缩小、湿冷，少尿，神志障碍和全身代谢紊乱等一系列症状，应立即采取休克体位（头躯干抬高15°～20°，下肢抬高20°～30°），绝对卧床休息，避免不必要的搬动。对于严重的病人，应建立2～3条静脉通道，尽快穿刺中心静脉或PICC。合理安排输液顺序（先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾），遵医嘱及时、正确给药。建立和维持呼吸通畅，及时吸痰、给氧，未插管的病人尽早给予气管插管或气管切开。保持环境安静，减少焦虑，空气新鲜，室内温湿度适宜，防止交叉感染。若出现精神神经症状，如烦躁不安等，遵医嘱给予保护性约束。
（袁 翠 王 轶）