第四节　妊娠期糖尿病

一、妊娠期糖尿病产妇“一病一品”护理路径

二、妊娠期糖尿病产妇护理方案

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的病人。1979年世界卫生组织将GDM列为糖尿病的一个独立类型。GDM是围生期常见的并发症之一，通常好发于妊娠中晚期。如果不能得到及时治疗或血糖控制不良（母体的空腹血糖水平升高超过75mg/dl（4.2mmol/L），或1h和2h的口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）检测值从最低七分位数增至最高七分位数，这些不良结局的风险会增加，易并发妊娠高血压综合征、羊水过多、巨大儿、母婴产伤、手术分娩、新生儿呼吸系统问题及代谢性并发症（低血糖、高胆红素血症、低钙血症和红细胞增多症）等，严重威胁母婴的健康和生命，同时也增加了母体和子代远期发生高血糖和代谢综合征的风险，因此平稳控制血糖对于GDM产妇尤为重要。要实现这一目标，需要医师和护士密切的合作，从母儿监测、饮食控制、运动指导、合理用药结合健康教育五个方面对产妇进行综合性的管理。

（一）妊娠期糖尿病产妇入院时

【热心接】

1.入院介绍详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估评估产妇对妊娠期糖尿病的认识、疾病知识、饮食习惯以及健康教育的需求，制订个性化的健康教育计划，从而进行个体化的健康指导。

（二）妊娠期糖尿病产妇分娩前

【耐心讲】

根据管理妊娠期糖尿病产妇的“五驾马车”进行有针对性的讲解。

1.母儿监测

妊娠期糖尿病是妊娠期首次发病或发现的糖尿病。血糖水平及血糖波动情况对母体和胎儿均有不同的影响，因此，加强对母儿的监测具有重要的意义。

（1）妊娠期糖尿病的诊断标准：

妊娠前糖尿病合并妊娠：空腹血糖大于或等于7.0mmol/L；糖化血红蛋白大于或等于6.5%；随机血糖>11.1mmol/L且伴有症状。

妊娠期糖尿病（GDM）：无妊娠前糖尿病的女性，在24～28周妊娠期行75g葡萄糖耐量试验，空腹和服糖后1h和2h血糖诊断界值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L和餐后8.5mmol/L，有一项异常者可诊断。

（2）妊娠期糖尿病的血糖控制范围：

空腹血糖水平<95mg/dl（5.3mmol/L）；餐后1h血糖水平 <140mg/dl（7.8mmol/L）；餐后 2h 血糖水平 <120mg/dl（6.7mmol/L）。

（3）血糖异常对产妇的影响

1）自然流产：如血糖控制不良，在妊娠早期可导致胚胎发育异常甚至胚胎死亡。

2）妊娠期并发症：妊娠期糖尿病产妇由于长期在高血糖环境下，易导致母体血管广泛病变、管腔变窄及内皮增厚，以上病理改变使得产妇组织供血不足，极易并发妊娠高血压综合征。妊娠期糖尿病产妇因巨大儿发生率明显增高，故手术产率、产伤及产后出血发生率明显增高。

3）感染：以泌尿系统感染最常见，产后子宫内膜炎和伤口感染也较常见，感染后易引发酮症酸中毒。

4）羊水过多：可能与胎儿高血糖、高渗性利尿导致胎儿尿液排出增多有关，而羊水过多又可增加胎膜早破和早产的发生率。

（4）血糖对胎儿的影响

1）巨大儿：因胰岛素不能通过胎盘转运，胎儿长期处于高血糖状态，后者又刺激胎儿胰岛细胞产生大量胰岛素，活化氨基转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，促进胎儿在宫内的生长。

2）胎儿畸形：可能与母体妊娠期高血糖、酮症酸中毒、缺氧或与糖尿病药物毒性相关。在胚胎发育期，产妇高血糖可导致严重畸形发生，最危险的时期是胎儿9周内。

3）早产：原因多为并发妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫、羊水过多及其他严重并发症，需提前终止妊娠。

4）胎儿生长受限：多见于严重的糖尿病并发肾脏、视网膜血管病变时。

（5）低血糖处理流程：

同糖尿病病人护理方案。

2.饮食控制

是治疗妊娠期糖尿病的主要方法，理想的饮食应该是既能提供维持妊娠的热量和营养，又不引起餐后血糖过高。饮食控制可以减轻胰岛B细胞负担，降低血糖。大多数妊娠期糖尿病产妇（70%～85%）单纯通过营养治疗即可实现血糖正常。妊娠期糖尿病女性的常规饮食计划包括3顿少量至中等量的正餐及2～4次零食。其中，碳水化合物摄入量限制为总热量的40%，同时确保之后不发生酮尿症；其余的热量来源于蛋白质（占总热量的20%）和脂肪（占总热量的40%；饱和脂肪摄入量应小于总热量的7%）。

（1）食物交换份：

是目前国际上通用的糖尿病饮食控制方法，是将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相似，不同类食物间所提供的能量大致相等，约90kcal，同类食物可以任意互换。

谷薯类：每份重量25g，能量90kcal。

蔬菜类：每份重量500g，能量90kcal。

水果类：每份重量200g（约一个中等大小苹果量），能量90kcal。

大豆类：每份重量 25g（半两），能量 90kcal。

奶制品：每份重量160g，能量90kcal。

肉类：每份重量50g（1两），能量 90kcal。

蛋类：每份重量60g（一个中等大小鸡蛋量），能量90kcal。

坚果类：每份重量15g，能量90kcal。

油脂类：每份重量10g（约一汤匙），能量90kcal。

（2）计算能量需求

1）计算标准体重：标准体重（kg）=［身高（cm）-100］×0.85

2）评价产妇肥胖还是消瘦，根据孕前体质量指数（BMI）来衡量。

3）根据BMI来计算每日热能供量

BMI<18.5 kg/m2 40kcal/kg

BMI=18.5～23.9 kg/m2 30kcal/kg

BMI=24.0～27.9 kg/m2 22～25kcal/kg

BMI≥28.0 kg/m2 12～14kcal/kg，每日总摄入量不小于1 800kcal/d，预防酮症。

*注意：计算每名产妇每日能量需要量时需以标准体重下线需求为标准。

（3）病房糖尿病饮食示例：

全天1 800kcal膳食举例。

早晨（17%）：牛奶 250ml、咸面包 35g、鸡蛋 50g、白菜心 40g。

早加餐（6%）：苹果 100g、饼干 15g。

午餐（30%）：面粉 75g、虾仁 35g、黄瓜 150g、西芹 50g、银耳 5g、紫菜汤 1 碗、圣女果 50g、油13ml。

午加餐（8%）：牛奶 160g、饼干 15g。

晚餐（30%）：大米 75g、瘦肉 50g、蒜苗 150g、苦瓜 100g、猕猴桃 50g、油 13ml。

晚加餐（9%）：酸奶 100g、苏打饼干 25g；总能量 1 804kcal，其中蛋白质 72g（16%）、脂肪52g（26%）、碳水化合物 262g（59%）。

3.运动指导

运动疗法是配合药物、饮食疗法治疗妊娠期糖尿病的一项重要措施。通过运动可以降低血糖水平，减少使用胰岛素的概率，增强心脏、肌肉和骨骼肌的力量，改善胰岛素抵抗，增进机体各部位的血液循环等。GDM产妇可根据病情及有无并发症等不同条件选择合适的运动方式见表3-1。

（1）运动类型：

运动有多种形式，由于妊娠的特殊性，孕期运动必须结合自身的状况，选择既能取得治疗效果，又可保证母儿安全的运动形式。

1）步行：步行是一种非常适宜GDM产妇的活动。产妇通过散步可以起到调节血糖的作用，还可以促进血液循环，增强心肺功能，增强腹部肌肉、骨盆肌肉及韧带的力量。简便易行，可以根据自身情况选择不同的步行速度。

2）产妇体操：体操能增强体力和耐力，增强腹部、背部、盆底肌肉的张力；包括盘腿坐式运动、大腿肌肉伸展运动、腰部运动等。产妇体操为一种有氧运动形式，可带动全身肌肉及关节的活动，并具有强度低，有节奏感，简单易学等特点，是很好的家庭运动方案，而且相对安全。

3）瑜伽：瑜伽主要是伸展锻炼，可以增强体力和肌肉张力，增强身体平衡感，提高肌肉和关节的柔韧度和灵活度，改善睡眠。瑜伽是专业性较强的一种运动，需要适合的场地和相应的保护措施，并且在专业教练的指导下进行。

4）游泳：游泳是GDM产妇适宜的一项体育运动，特别适合孕前有开展游泳运动锻炼的女性。孕期游泳能增强心肺功能，促进血液循环，并且池水的浮力可以减轻子宫对腹壁的压力，减轻关节的负荷，减轻盆底淤血。游泳宜选在比较稳定的孕中期进行，要选择卫生条件好人又少的地方，运动要稳健缓和，最好在恒温水池中，水温在30℃左右。时间小于1h，距离300～400m。

（2）运动时间：

宜在餐后进行，可选择饭后1h开始，以免发生低血糖。若运动前血糖<4mmol/L，则不宜开展运动。开始运动前需进行10min的拉伸和热身，然后20min温和的有氧运动，比如散步、骑自行车或者划船。应规律锻炼（每周至少3～5次），接受胰岛素治疗者锻炼的时间最好与用餐和胰岛素注射的时间相对固定，剂量减少约30%。

临床上多用运动中的心率作为评定运动强度大小的指标，其中靶心率是最常应用的指标。靶心率是指获得较好运动效果，并能确保安全的运动时的心率。靶心率=170-年龄（岁）或靶心率=（220-年龄）×70%。

各年龄段的孕期的靶心率如下：

20岁以下：140～155次/min。

20～29岁：135～150次 /min。

30～39岁：130～145次 /min。

40岁或以上：125～140次/min。

美国运动医学会（ACSM）推荐：糖尿病产妇应以有氧运动为主，每个星期至少运动3～5d，达到40%～85%的最大耗氧量，或是60%～90%的最大心率，每天运动持续时间为20～60min。因此，对于没有医学及产科禁忌证的GDM产妇而言，在妊娠中晚期坚持中等强度的运动是十分推荐的。

（3）使用胰岛素产妇运动注意事项：

①运动前、中、后应保持较高的饮水量。②胰岛素注射部位避开运动的肢体，防止吸收增多。③运动前、中、后监测血糖水平：如果运动前血糖<100mg/dl（5.6mmol/L），应在运动前15～30min额外摄入15～30g可快速吸收的碳水化合物（如葡萄糖片、硬糖或果汁），并根据运动期间血糖检测结果大约每30min补充一次。由于机体会补充被消耗的糖原储备，产妇还存在迟发型低血糖（运动结束后4～8h）的风险，一般可通过在运动后立即摄入缓慢吸收的碳水化合物（果脯、果干等）来避免。若血糖值<4.0mmol/L时严禁运动；严重高血糖（血糖值>13.9mmol/L）或酮症时也应避免剧烈运动，若产妇存在轻微的血糖升高，但产妇感觉良好且无酮血症及酮尿症，就没必要因此推迟锻炼。④未使用胰岛素或胰岛素促泌剂（磺酰脲类、格列奈类）的2型糖尿病产妇不常发生低血糖，因此通常不需要额外补充碳水化合物。⑤运动时应随身携带饼干或糖果，发生低血糖时立即进食。

4.合理用药

经医学营养治疗及运动治疗仍不能使血糖达到理想控制水平就需进行药物治疗，其中首选胰岛素治疗。一般在以下任意阈值可开始用药：空腹血糖水平>95mg/dl（5.3mmol/L）；1h餐后血糖水平>140mg/dL（7.8mmol/L）；2h餐后血糖水平>120mg/dl（6.7mmol/L）。

（1）胰岛素的作用：

胰岛素是由胰岛B细胞分泌的，可以对碳水化合物、蛋白质、脂类及核酸代谢起调节作用：①胰岛素可以帮助葡萄糖进入胰岛素敏感组织（如肌肉和脂肪组织），使葡萄糖为机体提供能量；②胰岛素可抑制脂肪分解和肝内酮体生成，增加外周酮体的清除，降低酮体浓度；③胰岛素可抑制蛋白质分解，增加蛋白质合成。此外，还具有扩张血管、抗血小板凝集、抗炎、抗动脉粥样硬化及保护心脏等作用。

（2）胰岛素的分类

1）速效（超短效）胰岛素类似物：门冬胰岛素，起始作用时间10～20min，最大作用时间45～52min，作用维持时间3～5h。

2）短效胰岛素：中性可溶性人胰岛素，起始作用时间30min，最大作用时间2～3h，作用维持时间6～8h。

3）中效胰岛素：低精蛋白锌人胰岛素，起始作用时间1～2h，最大作用时间4～10h，作用维持时间10～16h。

4）预混人胰岛素：双时相低精蛋白锌人胰岛素，起始作用时间30min，最大作用时间2～8h，作用维持时间24h。

5）长效胰岛素或类似物：鱼精蛋白锌胰岛素、甘精胰岛素，与中效胰岛素相比，分解吸收及作用时间延长，可持续释放发挥长效作用，降糖作用可持续24h，无明显峰值出现，较好地模拟正常基础人胰岛素的分泌，作用平稳。

3种速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素、门冬胰岛素和谷赖胰岛素）的免疫原性与普通人胰岛素相当，但只有赖脯胰岛素和门冬胰岛素在妊娠女性中进行了研究，其安全性尚可，很少穿过胎盘，也无致畸的证据。新生儿结局与接受普通胰岛素的女性相似。这2种胰岛素类似物相比普通人胰岛素均能改善餐后血糖波动，出现迟发性餐后低血糖的风险也更低。

目前尚未对长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）在妊娠期间的应用进行广泛研究。美国FDA将地特胰岛素的妊娠期安全性定为“B级”，妊娠期使用地特胰岛素或甘精胰岛素较为安全有良好的数据支持，但仍不能取代中性低精蛋白锌胰岛素（neutral protamine hagedorn，NPH）。在妊娠期使用NPH具有良好的安全性和有效性，并且可以根据妊娠女性不断变化的需求频繁而快速地调整剂量。其他胰岛素分类详见第一章第二十三节表1-61。

（3）胰岛素注射方法：

采用SSE注射原则，规范（standard）注射、安全（safe）注射、有效（effective）注射，详见第一章第二十三节相关内容。

【细心观】

1.监测产妇血糖波动情况

遵医嘱对产妇进行血糖大轮廓、小轮廓或动态血糖监测，注意有无低血糖、血糖过高、尿酮体（+）等现象。

2.监测产妇有无糖尿病并发症

遵医嘱监测产妇尿酮体、尿蛋白、肾功能、眼底情况，预防糖尿病并发症的发生。

3.监测产妇饮食运动情况

观察产妇每日进食情况，评估产妇糖尿病饮食后血糖控制情况。观察产妇每日运动情况，评估产妇运动后有无不良反应，以及适度运动后血糖控制水平。

4.观察用药不良反应

观察产妇注射胰岛素后有无低血糖等不良反应，评估产妇使用胰岛素后血糖控制情况。观察产妇胰岛素注射部位皮肤情况，有无皮下脂肪增生、疼痛、出血和淤血。

5.监测胎儿

每日监测产妇胎心，>32周产妇监测产妇每日胎动情况，>36周产妇定期进行胎心监护。遵医嘱定期监测产妇胎儿宫内发育情况，评估胎儿大小。

【诚心帮】

1.帮助生活护理

护士定期巡视产妇，必要时为有需要的产妇提供生活上的帮助。如每日洗脸、漱口、打饭、洗饭盆等。使用食物模型向产妇讲解妊娠期糖尿病特殊饮食，帮助产妇建立良好的饮食习惯，进行个体化饮食指导。在病房内开展“悦动午间”活动，鼓励妊娠期糖尿病产妇加强运动，调动起运动积极性。指导不适宜床下活动的妊娠期糖尿病产妇进行合理有效的床上活动，控制血糖，预防深静脉血栓和压力性损伤。

2.专科护理

指导产妇保持良好的卫生习惯，必要时帮助产妇每日会阴擦洗两次，预防感染的发生。

3.心理护理

关心产妇，对血糖控制不良的产妇给予心理指导，帮助产妇建立维持血糖稳定的信心。病房定期开展健康教育课堂，对妊娠期糖尿病产妇进行小组式针对性指导，促进妊娠期糖尿病病友间的交流。

（三）妊娠期糖尿病产妇分娩时

第一产程：从规律宫缩开始至宫口开全。

【耐心讲】

助产士对产妇及胎儿进行综合评估，了解产妇的病史、生育史、精神状况、自理能力等，并根据产妇病情及产程进展情况向产妇讲解第一产程的注意事项。

1.饮食

分娩潜伏期母体的代谢需求极小。如果允许经口进食，则低热量膳食（如每日热量摄入的一半）即可满足能量需求；而禁止或限制经口进食者，则随着潜伏期延长，低血糖发生率增加，应严密监测产妇血糖，必要时行静脉输注。进入产程后，再2h监测产妇血糖，避免能量摄入不足，发生饥饿性酮症。

2.胰岛素使用

在引产前夜应维持使用其常规的夜间中效胰岛素、短效或速效胰岛素、口服降糖药或持续性胰岛素输注。如果产妇夜间使用的是长效胰岛素，则剂量需降低50%或换为NPH胰岛素（剂量为长效胰岛素晚间剂量的1/3）。自潜伏期开始，2型糖尿病与妊娠期糖尿病女性可在不补充外源性胰岛素的情况下依然能够维持血糖正常。1型糖尿病女性需要在潜伏期给予外源性基础胰岛素，活跃期胰岛素需求量则几乎下降至0。临产期间，只要血糖水平≤120mg/dl（6.7mmol/L），就应停用胰岛素。临产期间可以使用静脉输注胰岛素代替皮下注射胰岛素来维持血糖正常。

3.活动

白天可多下床活动，有利于宫口扩张及先露下降。夜间，在宫缩间歇期入睡，以保持体力。

4.卫生

多汗、外阴分泌物及羊水外溢等原因容易引起感染，应保持会阴部位清洁与卫生。

5.疼痛

告知产妇分娩过程可能产生的疼痛及原因，疼痛出现的时间及持续时间，让产妇有充分的思想准备，增加自信心和自控感。教会产妇及家人减轻分娩疼痛的方法，示范放松技巧，如呼吸技巧、按摩技巧等。

6.产程过程中的特色服务

介绍无痛分娩、导乐陪伴分娩等相关事项。

7.产程进展

产时每一个阶段要发生的情况及检查治疗，事先与产妇解释、指导，并告知产妇产程进展。

8.心理

妊娠期糖尿病的产妇因控制饮食、应用胰岛素治疗、反复检查、缺乏糖尿病知识、担心胎儿发育受影响、胎儿畸形、早产、巨大儿、甚至胎死宫内等风险，常有紧张焦虑等负性情绪。这些不良因素可引起体内生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素等应激性激素的分泌增加，进一步引起血糖增高，从而加重病情，严重影响孕期的治疗，分娩方式及产后的恢复。因此要向产妇及其家属介绍妊娠期糖尿病的有关知识，加强对妊娠期糖尿病产妇及家属的健康教育，鼓励产妇正确对待疾病和分娩，请家属配合做好产妇的思想工作。对于一些心理负担过重的产妇，可以请一些治疗效果较好的产妇现身说法，以实例教育的方式消除产妇的不良情绪，取得产妇的主动配合，树立分娩信心，顺利完成分娩。

【诚心帮】

1.血糖监测

入院时应测1次血糖。在分娩潜伏期，应监测餐前和餐后的毛细血管血糖水平。在无大量经口进食时，监测血糖水平的频率不高于每4～6h 1次。由于分娩过程中葡萄糖和胰岛素需求产生变化，必须监测血糖浓度。监测频率取决于产程阶段、饮食，以及是否在使用外源性胰岛素。自临产后，每1～2h监测血糖。产时血糖水平的一个合理目标范围为70～126mg/dl（3.9～7mmol/L）。该目标范围涵盖了美国妇产科医师协会和美国内分泌协会临床实践指南的推荐。产时血糖水平高于140～180mg/dl（7.8～10mmol/L）会造成新生儿低血糖以及母体酮症酸中毒风险升高。血糖大于7.8mmol/L时应监测尿酮体。监测产妇尿酮体、尿蛋白、肾功能、眼底情况，预防糖尿病并发症的发生。对于单纯酮症的产妇需要密切观察病情，按血糖监测结果调整胰岛素用量，给予静脉输液，输液速度根据产妇血压、心率、尿量及末梢循环情况决定，并持续至酮症消失。

2.生命体征

每4h测一次生命体征。观察产妇有无心动过速、盗汗、面色苍白、饥饿感、恶心和呕吐等低血糖表现。

3.胎心

每30min测一次胎心。严密进行胎心监测。

4.宫缩

用腹部触诊或胎儿监护仪观察宫缩，保持规律宫缩。

5.监测羊水

注意破膜时间并记录，破膜后应立即测胎心音，观察并记录羊水的性质、颜色和量。

6.排空膀胱

鼓励产妇2～4h排尿1次，避免膀胱过度充盈影响胎头下降。同时避免尿潴留的发生。

7.宫口扩张及胎先露下降

根据《新产程标准及处理的专家共识（2014）》，潜伏期宫口<5cm时，每4h作一次阴道检查，活跃期宫口≥5cm时每2h作一次阴道检查，记录并描绘产程图。

8.观察产妇心理状况

告诉产妇紧张和焦虑可使心率加快，呼吸急促，导致子宫收缩乏力，产程延长，使产妇体力消耗过多，引起酮症酸中毒等。通过产妇言语姿态、情绪、感知水平及不适程度来评估其心理状态，及时给予心理指导。

第二产程：从宫口开全至胎儿娩出。

【细心观】

1.注意宫口开全的时间，宫缩的强度和频率，胎心的情况。

2.密切观察产妇和胎儿情况，宫口开全后，10min记录一次胎心。

3.分娩时因子宫收缩活动而消耗大量糖原，加上进食少，容易出现酮症酸中毒，因此分娩时应专人守护，严密观察产程进展。

4.观察羊水的颜色、性状，同时注意有无膀胱充盈。

5.发现胎心音有异常，立即通知医师，尽快结束分娩。

6.观察产程时间，避免产程延长。GDM产妇应在12h内结束分娩，因产程延长将增加胎儿缺氧和感染的风险。产程时间大于16h，易发生酮症酸中毒。

7.糖尿病产妇巨大儿发生率高达25%～40%，必要时行会阴侧切及低位产钳助产术。警惕肩难产、产道损伤等情况发生。

【诚心帮】

1.帮助产妇摆好体位，指导产妇正确用力的姿势。

2.助产士全程陪伴在旁，给予产妇安慰和支持。产妇常感精疲力竭，怀疑自己分娩的能力，帮助产妇增加信心。

3.帮助产妇做好生活护理，出汗多时及时用湿毛巾擦拭，宫缩间歇时协助多饮水。

4.帮助产妇保暖，注意保护产妇隐私。

5.根据胎心情况，分娩前做好糖尿病新生儿抢救准备。及时通知儿科到场。

第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出。

【细心观】

1.观察新生儿的生理状况，进行Apgar评分和身体外观评估。虽然新生儿低血糖症可能是母体产时高血糖的最常见后果，但产时高血糖最危险的并发症是胎儿高血糖，可导致胎儿低氧血症和酸中毒。

2.妊娠期糖尿病产妇胎儿、胎盘娩出后，妊娠期特征性的胰岛素抵抗状态会迅速消失。1型糖尿病女性需要密切监测血糖以防止低血糖，因为此时胰岛素需求显著下降。2型糖尿病女性在分娩后的最初24～48h血糖水平可正常也可升高，可能不需要任何降糖药治疗。无论体重大小均按早产儿处理。注意保暖、吸氧，提早喂糖水，早开奶。新生儿娩出后12h内动态监测血糖变化，以便及时发现低血糖。如发现血糖偏低应尽早滴服10%～20%的葡萄糖。

3.胎盘娩出后观察子宫收缩及阴道出血情况。

4.检查阴道有无裂伤，告知产妇伤口及处理情况。

5.观察产妇对新生儿的第一反应，了解亲子关系，关注产妇心理变化。

【诚心帮】

1.新生儿分娩后帮助产妇实施新生儿早期基本保健（EENC）。

2.帮助母婴充分实施早接触。若母亲和新生儿状态平稳，则不间断皮肤接触至少90min。

3.母乳喂养　对于患有1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠期糖尿病的女性，为了母体和新生儿的健康益处，我们强烈鼓励其进行母乳喂养。指导母亲开始母乳喂养，确保正确的姿势和含接方法。关于许多降糖药物在乳汁中的含量及其对新生儿影响的信息极少。胰岛素、格列本脲和二甲双胍在乳汁中的含量很少，不太可能导致新生儿低血糖，但如果母亲在使用这些药物，应观察新生儿有无低血糖征象。

第四产程：从胎盘娩出至产后2h。

【耐心讲】

1.母乳喂养的好处

母乳喂养可有效降低血糖，促进子宫收缩及产后恢复；促进母子感情交流，增加母子感情；促进早下奶。

2.预防新生儿血糖异常

告知产妇GDM新生儿容易发生低血糖。指导产妇观察新生儿低血糖症状，及时通知医护人员，避免发生严重的低血糖反应。

【细心观】

密切观察新生儿状况，注意保暖。警惕发生新生儿低血糖，发现问题及时通知儿科医师。出生后1～2h内或只要出现与低血糖一致的症状时，进行血糖监测，应在喂食前获得标本。出生后12～24h持续监测血糖，出生24h后，对血糖浓度低（<45mg/dl（2.5mmol/L））的患儿应继续进行低血糖筛查，直至充分建立正常喂食且血糖值恢复正常。

（四）妊娠期糖尿病产妇分娩后

除非在产后诊断出显性糖尿病，有妊娠期糖尿病的女性应在分娩后6～12周时接受糖尿病筛查或检测以确定血糖状态。纯母乳喂养需要每日额外500kcal的能量，相当于100g碳水化合物和20g蛋白质。哺乳期间，由于代谢需求高，母体血糖水平迅速下降。因此，对于需要胰岛素治疗的1型糖尿病或2型糖尿病女性，在产后早期阶段进行自我监测血糖非常重要。

护理措施：低血糖者，遵医嘱口服葡萄糖；高血糖者，进行饮食、运动等健康指导，遵医嘱给予降糖药物。

【耐心讲】

1.讲饮食　由于生产时消耗或术后禁食，产妇进食明显减少，再则胎盘的娩出，体内抗胰岛素的激素迅速下降，易产生低血糖，所以应鼓励产妇进食。对于糖尿病合并妊娠的产妇，饮食要遵医嘱严格糖尿病饮食。对于妊娠期糖尿病产妇，妊娠期无须胰岛素治疗的妊娠期糖尿病产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。由于产褥期哺乳的需要，一般不主张产妇减肥和低热量饮食治疗，并需适当增加热量，但以不超过总热量的20%为宜。要遵循少量多餐的原则，分为三大餐、三小餐。

限制烟酒摄入，忌油炸、动物油等高脂食品，限用含糖丰富的薯类、水果，鼓励多进食蔬菜（每天不少于500g）、豆类（以赤小豆、白芸豆和眉豆为佳），以及含有对哺乳期妇女最适宜的营养素，如荞麦和玉米粉等含糖偏低的产品，补充维生素及钙、铁等微量元素。

2.讲运动　由于产后产妇身体处于较虚弱状态，可指导产妇选择舒缓有节奏、持续缓慢消耗的运动项目，如产后健身操、室内慢步、打太极拳等有氧运动。运动时间选择在餐后1h进行，持续20～30min，每天2次，每周3～5d为宜。运动治疗应做到循序渐进、量力而行、持之以恒。以产妇个体耐受为度，并备好糖果、饼干等食品，以避免发生低血糖。

3.讲感染　妊娠期糖尿病产妇自身杀菌能力和吞噬白细胞能力较健康产妇有所降低，加之生产中对阴道多次破坏，尿中又多糖，产后极易产生泌尿系统和生殖系统感染。

（1）住院期间：护士用0.5‰的碘伏溶液擦洗会阴，每天2次。促进产妇的舒适，防止生殖系统、泌尿系统的逆行感染。术后及时拔掉导尿管，保持伤口、尿管的清洁无菌，注意观察手术切口是否发炎，密切观察产妇是否有发热、头晕等症状。必要时，遵医嘱应用抗生素治疗。

（2）出院后：嘱产妇保持会阴清洁，大小便后用温开水冲洗会阴，勤换卫生巾和内裤，1个月内禁止盆浴。

4.讲药物　妊娠期糖尿病的控制优先考虑从饮食调节、运动、血糖监测入手。当饮食与运动治疗不足以维持正常血糖水平时，需启用药物疗法。药物疗法主要包括注射胰岛素与口服降糖药。

5.护士及时使用线上教育相关系统推送健康教育内容并讲解反馈。

【细心观】

妊娠期糖尿病新生儿在胎儿期处于慢性高糖环境，高水平的血糖可通过胎盘迅速转移到胎儿体内，导致胎儿高血糖症，从而不断刺激胰岛细胞分泌胰岛素，这种持续性非生理性高胰岛素血症可导致胎儿异常，产生巨大儿及大于胎龄儿。同时过高的胰岛素推迟胎儿肺成熟，加速胎儿生长，增加代谢需氧量，诱导红细胞生成素增加进而导致红细胞生成增多，新生儿出生后体内大量红细胞被破坏，胆红素产生增加，因而造成新生儿高胆红素血症。新生儿脱离母体高血糖环境后，由于胎儿高胰岛素血症依然存在，易发生相对性低血糖。因此，此类新生儿属于高危儿，对他（她）们观察要更加精心。

1.三项观察要点

（1）观血糖：

向家属讲明新生儿病理现象，做好解释工作，取得配合。而后根据新生儿血糖监测常规为新生儿监测血糖，遵医嘱加奶或葡萄糖水10ml，并根据病情确定血糖监测时间并告知家属及产妇。

帮助产妇完成早接触、早吸吮、早开奶，加强母乳喂养，每日监测体重变化，必要时遵医嘱予人工代奶，保证新生儿的入量，预防低血糖发生。

为产妇和家属讲解新生儿低血糖的表现以及监测血糖的重要性（新生儿低血糖轻者表现为面色苍白、烦躁、多汗、重者淡漠、反应低下、嗜睡、肌张力降低、呼吸困难等，如低血糖持续时间，可引起婴儿脑细胞永久性损伤），并教会其新生儿低血糖观察的要点。

（2）观黄疸：

由于红细胞增多症，生理性黄疸发生率高，程度重，持续时间长，故应密切观察黄疸情况。注意患儿皮肤颜色、精神状态、食欲、肌张力、大小便等，发现异常及时报告儿科医师，避免黄疸发生。教会产妇及家属生理性黄疸简单的观察处理办法，如晒太阳等。

（3）观生命体征：

因体内胰岛素过多，可阻碍磷脂的合成，从而引起胎儿肺泡表面活性物质合成不足，新生儿易出现特发性呼吸窘迫综合征多发生于生后6h内，表现为皮肤发绀、呼吸困难进行性加重，呻吟样呼吸，严重时三凹征阳性。应严密观察面色、呼吸情况。每日定时监测两次体温。一旦发现异常及时通知儿科医师。

2.三个预防重点

（1）预防感染：

出生24h后淋浴，以后每日或隔日沐浴，每日脐部护理，严格消毒隔离，防止脓疱疮，脐炎及败血症发生。有感染高危因素者，经查血象后，遵医嘱给予口服抗生素预防感染。

（2）预防低血钙：

新生儿血糖的降低会刺激胸腺分泌胰高血糖素，高血糖刺激甲状腺分泌降钙素引起血钙减少，表现为手足抽搐、震颤、惊厥，必要时查血生化，根据病情遵医嘱给予口服补钙，如需静脉补液者转儿科进行治疗。加强喂养，防止发生脱水，代谢紊乱。

（3）预防新生儿呼吸窘迫综合征：

体内胰岛素过多，可阻碍磷脂的合成，从而引起胎儿肺泡表面活性物质合成不足，新生儿易出现特发性呼吸窘迫综合征，多发生于生后6h内，表现为皮肤发绀，呼吸困难进行性加重，呻吟样呼吸，严重时三凹征阳性。应严密观察面色、呼吸等情况。一旦发现异常及时通知儿科医师。

【诚心帮】

1.帮助完成母乳喂养　产后由于胎盘的娩出，雌激素、孕激素等抗胰岛素激素迅速下降，使胰岛素的需要量减少。哺乳母亲体内葡萄糖大量用于产生乳汁所需能量和供乳糖合成基质，因而母乳喂养可使血糖迅速降低。因此要鼓励和支持妊娠期糖尿病母亲母乳喂养。糖尿病产妇，即使接受胰岛素治疗，哺乳也不会对新生儿产生不良影响。

在新生儿娩出1h内，护士协助产妇进行早接触、早吸吮、早开奶，保证按需哺乳。帮着产妇学会正确的哺乳姿势、新生儿含接姿势，乳房护理方法、吸奶器的使用等。并告知产妇母乳喂养好处；分娩后皮肤接触及早开奶的重要性；母婴同室重要性；按需哺乳重要性；挤奶的目的和技巧等，帮助产妇树立母乳喂养的信心。

2.在为妊娠期糖尿病产妇做健康教育的同时，还需要给予产妇适当的心理鼓励和护理，增加产妇以及其家属对于产后身体恢复、血糖控制和照顾新生儿的信心。由于产妇在产程中消耗大量的体力，同时又担心疾病的转归以及因照顾新生儿缺乏经验而出现容易激动、焦虑不安甚至抑郁等情绪。负性情绪可通过影响下丘脑，导致神经内分泌、神经免疫调节系统发生变化引起一些应激激素的分泌来拮抗胰岛素，导致血糖升高而影响血糖的稳定性，不利于血糖的恢复，还可诱发产后心理障碍等疾病。因此，稳定的情绪对血糖控制及身体恢复有着至关重要的作用。

（1）护士主动关爱产妇，维护良好的护患关系，用亲切的态度、语气进行沟通，了解产妇情感需求，通过尊重、倾听、理解、体贴、支持等技巧给予相应的关怀和心理疏导。用医院里的多个成功案例，树立她们对抗疾病的信心。

（2）护士应该以细致体贴的护理操作帮助产妇减轻产后不适，如勤换衣被、勤擦身、梳理头发、并保持口腔清洁，积极消除负面情绪，帮助产妇平安渡过产褥期。

（五）妊娠期糖尿病产妇出院时

【温馨送】

1.发放出院指导手册，逐条讲解出院指导内容，协助办理出院手续，清点出院物品，热情送至门外。

2.告知办理出院流程，发放病历复印委托书及办理出生医学证明委托书。

3.由于新生儿感染或转儿科治疗等原因未及时接种疫苗者，要告知产妇乙肝疫苗和卡介苗的补种条件以及时间等相关适宜事宜。

4.讲解出院带药的用法、用量、不良反应，嘱产妇正确服用口服药，切忌擅自增减药量或停药。

5.讲解如何办理新生儿出生证明。

6.告知产妇生活规律，保证充足的休息和睡眠，出院后循序渐进地进行产后锻炼，如何做产后体操有利于身体的尽快恢复。

7.叮嘱产妇院外的饮食、环境、卫生等注意事项。

8.告知产妇产后42d复查的时间等相关事宜，如出现阴道大量出血、发热等异常情况随时就医。

9.告知产妇母乳喂养热线电话及母乳喂养咨询门诊出诊时间。

（六）妊娠期糖尿病产妇出院后

【爱心访】

定期对产妇进行电话随访。

1.产妇出院后，病房设有24h母乳喂养热线电话，以及公共邮箱，方便产妇回家后寻求帮助。

2.设立母乳喂养咨询门诊，为母乳不足及产后乳房胀痛的产妇提供帮助。例如：乳房按摩、挤奶等专业手法；为产褥期有心理问题的妈妈提供心理支持，缓解焦虑或抑郁情绪，进一步促进母乳喂养成功。

3.出院随访　护士于出院后3d对产妇进行电话随访，内容包括产妇一般情况、乳房情况、新生儿情况等，并解答产妇的疑难问题。如有电话中未解决者，在足跟血预约登记本上标注，在产后7d左右进行第2次随访。

4.妊娠期糖尿病产妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。因此，妊娠期糖尿病产妇在产后4～12周应进行相关检查，确定有无糖尿病、糖耐量减低或空腹血糖受损。建议每1～3年进行1次糖尿病筛查。如期间再次妊娠，应相应提高检查频率。产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体重、体重指数、腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有妊娠期糖尿病妇女产后行OGTT，测定空腹及服糖后2h血糖水平。如果糖耐量正常，以后每3年复查1次；若产后空腹或餐后血糖升高，应每年随访检测1次。

三、妊娠期糖尿病产妇“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：新生儿血糖监测与处理

1.意义

新生儿低血糖可能并不会出现症状，但一些低血糖的新生儿出现症状后，需要我们正确识别，及时处理，防止新生儿出现不可逆的损伤。在临床中，血糖浓度低的新生儿可能会有以下症状：①低血糖触发交感神经放电，导致自主神经性症状（神经源性症状），包括颤动、颤抖、发汗、易激怒性、呼吸过速、苍白等。②葡萄糖供应不足引起脑部能量代谢受损，导致脑功能障碍，出现低血糖性症状，包括吸吮无力/喂养困难、哭声弱/音调高、意识水平改变（嗜睡或昏迷）、抽搐或肌张力过低等。③其他低血糖体征：包括呼吸暂停、心动过缓、发绀、低体温。

2.护理方案

（1）新生儿血糖监测常规

1）对于健康无症状的足月新生儿并不需要常规监测血糖。然而在有低血糖风险的新生儿（即大于或小于胎龄儿、糖尿病母亲的婴儿、晚期早产儿）中，低血糖［是指血糖浓度≤47mg/dl（2.6mmol/L）］的发生率为50%。临床中常遇到并没有症状表现的新生儿低血糖（常发生于有低血糖风险的无症状者），因此对于高危新生儿我们需要进一步提高警惕，进行监测和处理。对于以下人群，需要进行定期检测：糖尿病合并妊娠（DM）、大于胎龄儿、小于胎龄儿、早产儿，大于胎龄儿和小于胎龄儿参照表见附录96。

2）定期检测时间：出生后0.5h、1h、3h、6h、9h 的奶前血糖。

3）妊娠期糖尿病不合并大于胎龄儿，如无症状则出生后1h监测血糖，若正常则不再继续监测。

4）目标血糖：≥2.6mmol/L；当新生儿血糖<2.6mmol/L时，需进行相应处理，详见表3-2。

（2）新生儿低血糖的护理

1）新生儿在出生后，需积极进行母乳喂养，这一举措可有效防止低血糖症发生。对于新生儿低血糖症风险较高的婴儿，应在出生后1h内接受母乳喂养或配方奶喂养。医护人员会进行血液检测以跟踪血液中的血糖水平。

2）若婴儿存在新生儿低血糖的症状/在喂养后仍有低血糖（<2.6mmol/L），需要及时发现并告知儿科医师。儿科医师可能会通过口服甚至静脉给其补充一定浓度的糖混合液。

3）对于进行口服/静脉补糖的新生儿，需要遵医嘱及时复测血糖，在转出产房时重点进行患儿情况交接，保证新生儿此后的检查和进一步治疗。

（二）专科护理品牌：产褥期糖尿病母婴护理“SAVE”护理计划

1.意义

“SAVE”（Security，Assist，Valid，Encourage）护理模式，即以产妇与新生儿护理安全为中心，提供耐心的协助，有效的宣传讲解，由衷的鼓励，四点相结合的护理模式给予产妇与新生儿更多的安全保障，以挽救更多的家庭，改善母儿结局。

2.护理方案

（1）Security安全：

妊娠期糖尿病的新生儿有可能在产后发生低血糖反应，一旦发生情况危急，所以对于妊娠期糖尿病的新生儿应给予更多的关注，所以我们的护理以母儿的安全为中心展开。

1）核对新生儿信息：与产妇家属、助产士三方共同核对新生儿腕带信息以确保身份安全。

2）产妇皮肤与管路情况：产妇上床后查看产妇皮肤与管路情况。重点问题重点交接。

（2）Assist协助：

妊娠期糖尿病产妇分娩的新生儿属于高危儿，因此护士协助、帮助产妇及家属做好新生儿护理。

1）帮助母乳喂养：产后由于胎盘的娩出，雌激素、孕激素等抗胰岛素激素迅速下降，使胰岛素的需要量减少。哺乳母亲体内葡萄糖大量用于产生乳汁所需能量和供乳糖合成基质，因而母乳喂养可使血糖迅速降低，所以要鼓励和支持妊娠期糖尿病母亲母乳喂养。糖尿病产妇，即使接受胰岛素治疗，哺乳也不会对新生儿产生不良影响。

在新生儿娩出1h内护士须协助产妇进行早接触、早吸吮、早开奶，保证按需哺乳。帮着产妇学会正确的哺乳姿势、新生儿含接姿势，乳房护理方法、吸奶器的使用等。并告知产妇母乳喂养好处；分娩后皮肤接触及早开奶的重要性；母婴同室重要性；按需哺乳重要性；挤奶的目的和技巧等，帮助产妇树立母乳喂养信心。

2）帮助识别和预防新生儿并发症：妊娠期糖尿病的新生儿均属高危儿，因此应积极帮助产妇及家属识别和预防产后新生儿并发症。①预防低血糖：妊娠期糖尿病新生儿在胎儿期处于慢性高糖环境，高水平的血糖可通过胎盘迅速转移到胎儿体内，导致胎儿高血糖症，从而不断刺激胰岛细胞分泌胰岛素，这种持续性非生理性高胰岛素血症可导致胎儿异常，产生巨大儿及大于胎龄儿。新生儿脱离母体高血糖环境后，由于胎儿高胰岛素血症依然存在，易发生相对性低血糖。帮助产妇完成早接触、早吸吮、早开奶，加强母乳喂养，每日沐浴时监测体重变化，必要时遵医嘱给予人工代奶，保证新生儿的入量，预防低血糖发生。为产妇和家属讲解新生儿低血糖的表现以及监测血糖的重要性（新生儿低血糖轻者表现为面色苍白、烦躁、多汗，重者淡漠、反应低下、嗜睡、肌张力降低、呼吸困难等，如低血糖持续时间长，可引起婴儿脑细胞永久性损伤），并教会其新生儿低血糖观察的要点。②预防黄疸：妊娠期糖尿病的产妇过高的胰岛素推迟胎肺成熟，加速胎儿生长，增加代谢需氧量，诱导红细胞生成素增加进而导致红细胞生成增多，新生儿出生后体内大量红细胞被破坏，胆红素产生增加，因而造成新生儿高胆红素血症。由于红细胞增多症，生理性黄疸发生率高，程度重，持续时间长，故应密切观察黄疸情况。注意患儿皮肤颜色、精神状态、食欲、肌张力、大小便等，发现异常及时报告儿科医师，避免核黄疸发生。教会产妇及家属生理性黄疸简单的观察处理办法，如晒太阳等。③预防新生儿呼吸窘迫综合征：因体内胰岛素过多，可阻碍磷脂的合成，从而引起胎儿肺泡表面活性物质合成不足，新生儿易出现特发性呼吸窘迫综合征多发生于生后6h内，表现为皮肤发绀、呼吸困难进行性加重，呻吟样呼吸，严重时三凹征阳性。应严密观察面色、呼吸等情况。一旦发现异常及时通知儿科医师。④预防感染：每日沐浴，加强脐部护理，严格消毒隔离，防止脓疱疮，脐炎及败血症发生。有感染高危因素者，经查血常规后，遵医嘱给予口服抗生素预防感染。⑤预防低血钙：新生儿血糖的降低会刺激胸腺分泌胰高血糖素，高血糖刺激甲状腺分泌降钙素引起血钙减少，表现为手足抽搐、震颤、惊厥，必要时进行血液生化检查，根据病情遵医嘱给予口服补钙，如需静脉补液者转儿科进行治疗。加强喂养，防止发生脱水，代谢紊乱。

（3）Valid有效：

在护理中结合耐心细致的讲解，使产妇配合医护工作，从而做好有效的护理措施，预防产褥期感染。

1）讲饮食：由于产时消耗或术后禁食，产妇进食明显减少，再则胎盘的娩出，体内抗胰岛素的激素迅速下降，易产生低血糖，所以应鼓励产妇进食。对于糖尿病合并妊娠的产妇，饮食要遵医嘱严格糖尿病饮食。对于妊娠期糖尿病的产妇，妊娠期无须胰岛素治疗的妊娠期糖尿病产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。由于产褥期哺乳的需要，一般不主张产妇减肥和低热量饮食治疗，并需适当增加热量，但以不超过总热量的20%为宜。要遵循少量多餐的原则，分为三大餐、三小餐。限制烟酒摄入，忌油炸、动物油等高脂食品，限用含糖丰富的薯类、水果，鼓励多进食蔬菜（每日不少于500g）、豆类（以赤小豆、白扁豆和眉豆为佳），以及含有对哺乳期妇女最适宜的营养素，如荞麦和玉米粉等含糖偏低的产品，补充维生素及钙、铁等微量元素。

2）讲运动：运动可以增加机体对胰岛素的敏感性，有利于血糖的控制，对改善肥胖、维持体质量在正常范围具有重要作用。同时对产后子宫复旧、恶露的排出、盆底肌肉等器官康复起到促进恢复作用。

由于产后产妇身体处于较虚弱状态，可指导产妇选择舒缓有节奏、持续缓慢消耗的运动项目，如产后健身操、室内慢步、打太极拳等有氧运动。运动时间选择在餐后1h进行，持续20～30min，每日2次，每周3～5d为宜。运动治疗应做到循序渐进、量力而行、持之以恒。以产妇个体耐受为度，并备好糖果、饼干等食品，以避免发生低血糖。

3）讲药物：对于饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。产后应提醒产妇遵医嘱减量使用胰岛素。

4）讲感染：妊娠期糖尿病产妇自身杀菌能力和吞噬白细胞能力较之健康产妇有所降低，加之产中对阴道多次破坏，尿中又多糖，产后极易产生泌尿系统和生殖系统感染。①住院期间：护士用0.5‰的碘伏溶液会阴擦洗，每天两次。促进产妇的舒适，防止生殖系统、泌尿系统的逆行感染。术后及时拔掉导尿管，保持伤口、尿管的清洁无菌，注意观察手术切口是否发炎，密切观察产妇是否有发热、头晕等症状。必要时，遵医嘱应用抗生素治疗。②出院后，嘱产妇保持会阴清洁，大小便后用温开水冲洗会阴，勤换卫生巾和内裤，1个月内禁止盆浴。

（4）Encourage鼓励：

在妊娠期糖尿病产妇做健康教育的同时还需要给予产妇适当的心理鼓励和护理，增加产妇以及家属对于产后身体恢复、血糖控制和照顾新生儿的信心。

由于产妇在产程中消耗大量的体力，同时又担心疾病的转归以及对照护新生儿缺乏经验而出现容易激动、焦虑不安甚至抑郁等情绪。负性情绪可通过影响下丘脑，导致神经内分泌、神经免疫调节系统发生变化引起一些应激激素的分泌来拮抗胰岛素，导致血糖升高而影响血糖的稳定性，不利于血糖的恢复，还可诱发产后心理障碍等疾病。因此，稳定的情绪对血糖控制及身体恢复有着至关重要的作用。

1）护士主动关爱产妇，维护良好的护患关系，用亲切的态度、语气进行沟通，了解产妇情感需求，通过尊重、倾听、理解、体贴、支持等技巧给予相应的关怀和心理疏导。用医院里的多个成功案例，树立她们对抗疾病的信心。

2）护士应该以细致体贴的护理操作帮助产妇减轻产后不适，如勤换衣被、勤擦身、梳理头发、并保持口腔清洁，积极消除负面情绪，帮助产妇平安渡过产褥期。

（路简羽　张　波　林秀峰　刘　军）