第一章　内科常见疾病“一病一品”

第一节　肺部感染（老年）

一、老年肺部感染病人“一病一品”护理路径

二、老年肺部感染病人“一病一品”护理方案

肺炎指包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等，其中感染统称为肺部感染。病人常具有呼吸困难，咳嗽、体温变化、痰量增多与痰液性状改变等症状及体征。肺部感染是老年人的常见疾病及主要死亡原因之一。老年人由于全身系统退行性变，代偿能力降低，气道屏障功能减退，细胞免疫和体液免疫力下降，呼吸道黏膜防御能力降低，容易出现肺部感染。老年肺炎病原体的混合感染近年来日益受到重视，根据检测方法的不同，混合感染率可在3%～48%。我国流行病学调查结果显示，11.5%的老年肺炎病人存在两种以上病原菌混合感染，其中以细菌合并非典型病原体的混合感染居多。

（一）老年肺部感染病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

护士在病人入院当天热心接待病人，告知病人以下内容：

（1）工作人员：

护士、护士长、主管医师、病友。

（2）病房环境：

病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间等。

（3）设施使用：

呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间等。

（4）规章制度：

探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。

（5）告知提醒：

包括病人权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病房打电话，保持安静、妥善保管个人财物。

2.一般评估

（1）评估并记录病人年龄、性别、民族、职业、教育程度等人口学信息，医疗费用等相关资料，简要病史和诊断，体格检查（血压、脉搏、体温、呼吸、体重等）。

（2）评估内容：护士采用入院护理评估表（附录1）、日常生活能力评定Barthel指数量表（附录2）、跌倒危险因素评估表（附录3）、压力性损伤评估表（Braden评分表，附录4）进行评估并记录。

护理措施：护士根据ADL评分表结果进行生活护理，跌倒/坠床、压力性损伤高危病人悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路病人告知管路滑脱的防范措施。

（3）疼痛评估：护士在入院接诊2h内完成对病人的首次疼痛评估，疼痛评估内容包括疼痛部位、强度、性质、加重和缓解的因素、目前服用止痛药、药物不良反应；护士于每日14：00前评估病人过去24h的基础疼痛，并录入体温单；病人出现爆发痛时（疼痛评分≥4分）应即刻进行评估并记录；机械通气的病人脱机后2h内首次评估，并录入体温单；对于能自主表达的病人应用疼痛评估工具——数字分级评估表进行评估（附录5）。对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的病人采用疼痛评估工具——重症监护疼痛观察工具（criticalcare pain observation tool，CPOT）进行评估（附录 5）。

护理措施：针对病人病情，采取合理的处理措施，同时根据WHO三阶梯镇痛的五大原则，给予预防性、多模式联合及个体化的镇痛方式。及时评估镇痛效果，保证病人良好睡眠和休息。住院期间预防性镇痛：①NSAIDs类药物，包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）。②根据情况选择病人自控镇痛泵（patient controlled analgesia，PCA）。③疼痛严重时应调整镇痛药物或加用阿片类药物，包括曲马多、氢考酮、吗啡。④镇静催眠药物，如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。⑤对于需要手术治疗的病人，术中和术后预防性使用镇痛措施，术后定时评估病人疼痛程度，及时给予镇痛药物，以达到疼痛耐受程度。出院后的镇痛以口服药物为主，主要选择包括NSAIDs类药物、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。

（4）营养评估

1）评估方法：护士采用营养风险筛查表NRS-2002进行营养风险筛查（附录6），内容包括3个方面：营养状况受损评分（0～3分）；疾病严重程度评分（0～3分）；年龄评分；在以上评分基础上，年龄≥70岁者加1分；总分为0～7分。总分≥3分者，需要营养支持；总分<3分者，每周进行复评。

2）护理措施：在判定全身营养状况和病人胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。根据营养干预五阶梯模式：①营养不良者如胃肠道功能尚存则以肠内营养为主，指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；②如果饮食与营养教育不能达到目标需要量，则逐渐增加口服营养剂直至全肠内营养；③若全肠内营养仍不能满足目标需要量，应该选择肠内营养的基础上补充性增加肠外营养；④无胃肠道功能者可选择全胃肠外营养；⑤营养治疗同时应监测营养相关指标，如血清白蛋白、皮肤弹性、体重等。

3.专科评估

（1）咳嗽、咳痰

1）评估方法：护士评估病人咳嗽的性质、出现及持续时间、有无咳嗽无效或不能咳嗽。询问有无受凉、粉尘吸入、服用血管紧张素转换酶抑制剂等导致咳嗽的因素。评估痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异物等。黄绿色脓痰常为感染的表现，铁锈色痰可见于肺炎球菌感染，砖红色胶冻样痰或带血液者常见于克雷伯杆菌感染，痰有恶臭味是厌氧菌感染的特征。

2）护理措施：使病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰；保证热量摄入，适当增加蛋白质和维生素；若病人无心、肾功能障碍，应指导病人多饮水，保证每天饮水量达到1.5～2L，有利于呼吸道黏膜湿润，使痰液稀释，促进有效排痰。详见本节专科护理品牌。

（2）呼吸困难

1）评估方法：评估病人是否存在口唇发绀、表情痛苦、鼻翼扇动、张口或点头呼吸。观察病人呼吸频率、深度和节律的变化。观察是否有桶状胸和辅助呼吸肌参与呼吸，听诊双肺有无肺泡呼吸音减弱或消失及干湿啰音等。评估病人神志，注意病人有无烦躁不安、神志恍惚、谵妄等神志变化。护士采用mMRC呼吸困难量表（附录7）评估病人呼吸困难程度。

2）护理措施：连续动态评估病人呼吸困难严重程度并记录；协助病人清除呼吸道分泌物及异物，指导病人正确使用支气管扩张剂、平喘化痰药等；合理进行氧疗或机械通气，密切观察病人呼吸困难症状改善情况，必要时复查血气分析。

（3）尿失禁

1）评估方法：老年肺部感染临床表现常不典型，可能以非特异性的器官基础功能下降为首发表现，如咳嗽引起的尿失禁。可应用国际尿失禁咨询委员会发布的尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）（附录8）评估老年病人尿失禁情况，采取相应护理措施。

2）护理措施：若存在尿失禁，首先应区分尿失禁类型，进而明确原因，采取针对性治疗；注意观察病人肛周及会阴部皮肤，使用会阴皮肤评估工具（perineal assessment tool，PAT）（附录9）进行失禁性皮炎风险评估，必要时给予皮肤保护剂，预防失禁性皮炎及压力性损伤；必要时留置导尿管，留置导尿管期间注意预防导尿管相关性尿路感染的发生，注意导尿管的固定，防止非计划性拔管的发生。

（4）吞咽功能

1）评估方法：由于各种原因导致老年人咀嚼及吞咽过程异常，因此，老年人更易吸入口腔内食物，是肺炎高发和难治的重要原因。隐性吸入发生的原因主要是咽喉功能减退或受抑制，表现为咳嗽和吞咽反射障碍，多发生在进食和睡眠中。因此，护士应对病人进行吞咽功能的评估，应用吞咽评估表（洼田饮水试验）（附录10）对病人进行吞咽能力的评估。

2）护理措施：详见本节专科护理品牌。

（5）意识状态

1）评估方法：由于肺功能不全，老年人呼吸道感染常伴有痰液黏稠、不易咳出，进一步加重通气功能障碍，极易诱发意识障碍、行为异常。据报道45%的老年人呼吸道感染后易出现意识障碍，所以护士应早期观察病人有无神志恍惚、表情淡漠、语言错乱、头痛、嗜睡、烦躁等早期意识、行为异常改变。应用格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）（附录11）每日对病人意识障碍程度进行评价并记录。

2）护理措施：每班护士对病人进行GCS评分并记录，以判断病人意识变化情况。加强防范措施，保证病人安全，预防跌倒/坠床。必要时向家属解释说明情况，采取约束，经常检查约束带松紧度，两小时松解一次约束带。

4.症状护理

（1）消化系统症状：

观察病人有无食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。询问病人饮食习惯及近期进食情况，为病人提供易消化饮食。对于存在恶心、呕吐症状的病人，指导其呕吐时坐起或侧卧，头偏向一侧，避免误吸。采取深吸气、转移注意力等放松方法，减少呕吐的发生。呕吐后协助病人漱口，保持口腔清洁，及时清理呕吐物。必要时遵医嘱给予止吐药物。

（2）高热：

监测体温变化，关注病人有无高热、寒战等表现。遵医嘱行血常规及血培养检查，根据血培养结果遵医嘱予抗生素治疗。协助病人卧床休息，无心、肾功能障碍情况下，指导病人多饮水。遵医嘱采用温水擦浴、冰袋等物理降温措施，以逐渐降温为宜，以防体温骤降引起虚脱。病人大汗时，及时协助擦拭汗液、更换衣服，避免受凉。必要时遵医嘱应用镇痛解热药。开放静脉通路，遵医嘱静脉补液。做好口腔护理。

（3）多重耐药菌感染：

院内感染、多次感染、混合感染以及细菌耐药率高并出现多重耐药菌株，是老年肺部感染病原学的特点。因此，肺部感染病人入院后应及时采取预防性床旁隔离措施，严格采取标准预防措施及接触隔离措施，防止院内感染的发生。根据多重耐药菌检验结果调整相应措施。确诊多重耐药菌感染后，应悬挂相应标识，继续严格执行标准预防措施及接触隔离措施。正确进行环境、物表清洁消毒。严格限制探视人员数量，对家属进行手卫生及咳嗽礼仪宣教。

（二）老年肺部感染病人住院中

【耐心讲】

1.老年肺部感染危险因素

（1）年龄因素：

年龄相关的免疫功能减退、氧化应激、内皮细胞功能和修复功能下降等可引起一系列呼吸系统病理生理变化。老年人呼吸道长期暴露于有害环境因素中，如烟草、烟雾、粉尘、病原微生物及空气污染等。同时，呼吸系统结构功能衰退（胸腔壁僵硬、肺弹性减弱等）可以导致通气功能和换气功能障碍，使感染几率增加。

（2）并发症因素：

老年人可能存在多种慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、充血性心力衰竭、恶性肿瘤等，慢性疾病是老年肺炎最重要的危险因素，几乎所有老年肺炎病人均患有一种以上的慢性疾病。

（3）误吸及操作因素：

老年人咳嗽反射减退、吞咽功能障碍及反流性食管炎等因素易导致误吸，吞咽困难是老年肺炎发生的重要机制。此外，住院过程中各种侵入性操作，如留置胃管、气管插管、气管切开、纤维支气管镜检查、吸痰等，易将致病菌带入呼吸道，导致下呼吸道感染。

（4）药物因素：

长期使用广谱抗生素、不合理应用糖皮质激素、质子泵抑制剂易导致菌群失调，致使许多条件致病菌得以致病，感染机会增加。催眠镇静药物（包括苯二氮类及阿片类）、抗精神病药物（如奥氮平）通过不同途径影响中枢神经系统，使病人咳嗽反射减弱，误吸风险增加。某些药物还可抑制免疫功能，使吸入性肺炎发病率增加。

（5）营养不良或低体重：

研究显示，低蛋白血症与吸入性肺炎合并急性呼吸衰竭机械通气病人的生存期长短有关，血浆白蛋白越低，生存期越短。

2.临床特点

（1）病原体多样化：

老年人肺炎的病原体中细菌仍占主要地位。肺炎链球菌较一般人群少，约占社区感染的25%，流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌以及其他革兰氏阴性杆菌、厌氧菌为常菌群。以厌氧菌为主的复合菌吸入性肺炎是老年人常见的肺炎。老年肺部感染的病原体以革兰氏阳性菌及厌氧菌为主的复合菌多见，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌（PA）、鲍曼不动杆菌占主导地位，金黄色葡萄球菌、肠球菌及军团菌感染近年来增多；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐广谱β-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌检出率逐年升高。同时，真菌已成为老年人肺部感染中重要的条件致病菌。

（2）临床症状不典型：

发热是感染最常见的表现，但老年肺炎病人可能不出现发热，尤其是虚弱病人。临床表现缺乏特异性，意识或精神状态改变、呼吸急促或心动过速、体重下降、原有疾病恶化或新陈代谢紊乱等常是老年肺炎的重要提示。有的高龄肺部感染病人往往以“尿失禁、精神恍惚、不思活动、跌倒、生活不能自理”五联征方式起病。

（3）影像及实验室检查复杂多变：

老年肺部感染的胸片或CT表现可呈多样性，缺乏特异性，多数病例胸片表现为肺纹理增多、紊乱，出现沿肺纹理分布的小斑片状模糊影、密度不均，而典型的大叶性肺炎相当少见。多数老年病人血白细胞计数可在正常范围内，或仅有中性粒细胞偏高。因此，老年病人仅依据血常规检查结果来判断感染程度轻重是不可靠的。老年人较青壮年口咽部定植的革兰氏阴性杆菌增加，长期卧床、口腔卫生状况差，使口咽部细菌包括厌氧菌数量进一步增加，导致老年人痰标本细菌学检查的诊断价值进一步降低。加之，老年人常常无力咳嗽或者咳嗽反射减弱，很难获取来自下呼吸道的合格标本。即使某一次痰培养结果阳性，也难以鉴别是致病菌、定植菌还是污染菌。降钙素原在鉴别感染方面，特别是脓毒症的早期诊断方面，具有较高的特异性和敏感性。

（4）并发症多、病情进展快：

老年人常伴多种慢性疾病，加上重要器官储备功能差，易合并各种并发症。老年人肺部感染的并发症发生率为60%，尤其是高龄肺炎病人，病情变化快，起病不久即可出现脱水、缺氧、休克、意识障碍、严重败血症或脓毒血症、心律失常、严重电解质紊乱和酸碱失衡等并发症，易发生多器官功能衰竭。

3.诊断

目前胸部影像学及病原体检查仍是老年肺部感染的主要诊断依据。反复多次痰培养，特别是入院三天内多次获得的相同细菌，可视为有意义的致病菌。故老年人出现不明原因的乏力、精神萎靡、食欲减退、呼吸困难、意识障碍等情况，无论是否伴有咳嗽、咳痰，均应考虑肺部感染的可能。除进行详细的体格检查和必要的辅助检查，应重视和加强病史询问。

4.治疗

（1）抗菌药物治疗

1）老年人使用抗生素时应严格控制剂量，注意药物之间的相互作用。抗生素可与地高辛、华法林、茶碱、口服降糖药、抑酸药、降脂药、降压药以及H₂受体阻断剂等药物产生相互作用。

2）老年人肺部感染后病情多较严重，明确病原菌及其对药物的敏感性作针对性治疗最为合理。

3）对于医院相关MRSA肺炎（HA-MRSA肺炎）、医疗护理机构相关MRSA肺炎（HCAMRSA肺炎）或社区相关MRSA肺炎（CA-MRSA肺炎），推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。

（2）综合治疗及支持治疗：

治疗过程中需重视全身综合性治疗和护理，配合镇咳、祛痰、吸氧、补液、支持疗法等治疗。

1）老年人容易因为呼吸道痉挛加重缺氧，应特别注意加强解痉、平喘和化痰治疗，必要时短期使用激素。

2）补充营养和水分：给予高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，适当多饮水，以利湿化痰液。

3）协助排痰：对长期卧床、久病体弱、排痰无力病人定时翻身拍背，促进痰液排出；痰液黏稠不易排出者增加呼吸道湿化，痰量较多、排痰困难的病人可行机械吸痰。

4）注意慢性疾病的治疗。

5）避免强效镇咳剂、麻醉剂、大剂量镇静剂的应用，以避免呼吸中枢、咳嗽中枢抑制。

6）注意电解质及酸碱平衡，必要时早期机械通气治疗。

7）指导病人或家属掌握正确的进食或喂食方法，防止误吸。

8）纠正不良生活习惯，戒烟、不饮酒或少饮酒。

（3）药物治疗教育

1）向病人及家属讲解常用药物的作用、常见不良反应及预防，输液过程中严格控制滴速（表 1-1）。

2）流感和肺炎链球菌接种建议：联合接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗能协同获益。我国批准上市的流感疫苗均为三价灭活流感疫苗，批准用于老年人的肺炎链球菌疫苗为PPSV23（通用名：23价肺炎球菌多糖疫苗，也称PPV23），建议60岁以上老年人每年流感流行季节前接种三价灭活流感疫苗。因流感病毒容易发生变异，流感疫苗需每年接种才可能获得较好的保护作用，建议60岁以上老年人接种PPSV23，基础接种为1剂，不推荐免疫功能正常者再次接种。存在严重肺炎链球菌感染高危因素且首次接种已超过5年者，建议再接种1次。5年内未接种疫苗的65岁及以上者（包括前次接种时不到65岁者），可再接种1次。

5.饮食

鼓励病人进食清淡、易消化饮食，多食水果蔬菜，多饮水。向病人讲解营养与疾病的关系，使病人掌握营养知识，改善机体营养状况，增强机体免疫能力。

6.活动

保证良好的休息和充足的睡眠，避免劳累和过度活动。

【细心观】

1.观察病情变化

（1）严密监测病人的生命体征、意识状态、血氧饱和度、尿量、痰量及其颜色、大便性状的变化等，发现异常时遵医嘱给药，及时处理并发症，并做好急救准备。

（2）监测病人电解质平衡情况，必要时遵医嘱予补液治疗。

（3）严格记录病人的出入量，警惕感染性休克的发生。

（4）若发生休克，立即开放静脉通路，根据体重配制药物，注意保护静脉，预防静脉炎的发生。补液治疗时，关注病人左心功能，预防心衰发生。

2.观察药物不良反应

详见本节【耐心讲】相关内容。

3.观察吞咽障碍征象

观察病人进食过程中的表现，识别病人吞咽障碍的征兆和症状，如流口水、分泌物过多、舌抽搐或吐出食物、将食物留在脸颊、言语不清、吃饭时咳嗽或窒息、频繁清理喉咙、声音嘶哑或喘息声、延迟或不见甲状软骨抬高等表现，应警惕病人吞咽困难导致的误吸或窒息。

4.观察血气分析变化

pH、PO₂、PCO₂、HCO₃-、SaO₂及离子等的变化，对于确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调有重要价值，出现异常时及时通知医师并遵医嘱予相应处理。

5.观察情绪、心理变化

了解病人产生焦虑情绪的原因，向病人详细介绍疾病相关知识，解答病人疑问，必要时予支持性心理治疗。结合病情和心理状态，针对病人的心理和情绪问题寻找解决方法，提高病人自尊和自信，减轻焦虑，改善症状。

【诚心帮】

1.生活护理

（1）饮食指导：

关注病人饮食状况，积极给予饮食指导。营养不良可引起呼吸肌无力，导致咳嗽咳痰能力降低；此外，营养相关的免疫功能下降，易导致肺部感染反复加重。病人在疾病初期常因发热咳嗽等致食欲缺乏，在入院后24h内进行营养风险筛查，根据筛查结果及医嘱给予饮食指导或营养干预。

（2）保证病人“六洁”：

即保证病人头发、口腔、皮肤、会阴、指（趾）甲及床单位清洁。对于胸痛、呼吸困难、发热等导致大汗的病人，应待病人病情稳定后协助其更换衣服及床单位。

（3）排泄护理：

根据病人病情与自理能力，协助病人床上排便及如厕；病人排便困难时，遵医嘱给予缓泻剂，使用缓泻剂后观察病人肛周及会阴部皮肤，必要时给予皮肤保护剂。做好跌倒相关宣教，防止跌倒的发生。

2.抗感染护理

（1）遵医嘱正确留取痰培养、抽取血培养标本，以尽快明确病原微生物。

（2）使用万古霉素的老年病人，需采取肾功能评估、血药浓度监测等措施。

（3）抗生素按医嘱准时输注，保证血药浓度。

3.综合治疗及支持治疗的护理

（1）氧疗：呼吸困难伴低氧血症者，应遵医嘱予氧疗。护士为病人讲解用氧安全注意事项，协助病人正确吸氧，保证治疗效果。对于病情危重、需进行机械通气的病人，应保证呼吸机及管路的正常运转，监测病人血氧饱和度的变化，必要时给予血气分析。

（2）正确使用吸入性药物：应协助病人掌握相关治疗装置的使用，如药物吸入装置、雾化吸入器等。应用糖皮质激素时，指导病人吸药后及时用清水含漱口咽部。

（3）指导病人进行呼吸功能锻炼，协助病人有效排痰，详见本节专科护理品牌。

（4）协助病人进行各项检查、留取各种标本：病人外出检查时由医务人员陪同，带好监测及抢救用物，途中注意询问病人感受。留取各类标本时，严格按照操作流程进行，培养类标本严格执行无菌操作技术留取，确保检验结果准确。

4.口腔护理

保持口腔处于舒适、洁净、湿润的状态，有效的口腔护理要求清洁整个口腔黏膜、牙齿、舌、齿颊沟及咽喉部，包括以下方法：

（1）含漱法：

适应于洼田饮水试验Ⅲ级以下的吞咽障碍病人，为病人选择适宜的漱口液进行漱口。

（2）传统特殊口腔护理：

用于气管插管病人时，由双人操作，一人固定插管与病人前额，另一人清洁口腔，操作中避免用物过湿导致病人误吸。

（3）负压冲洗式刷牙法：

适用于昏迷、气管插管、气管切开或洼田饮水试验Ⅱ级以上的吞咽障碍病人。用冲吸式口腔护理吸痰管的进水腔冲洗口腔，再通过吸水腔吸净残留液体。

（三）老年肺部感染病人出院时

【温馨送】

出院前向肺部感染病人进行六项出院指导。

1.出院流程　讲解出院手续办理流程及相关须知。

2.注意事项　出院后生活方式指导：①指导病人养成良好的生活习惯，对吸烟者应劝告戒烟；②避免受凉、过度劳累，预防上呼吸道感染；③加强营养，提高机体免疫功能。饮食宜清淡，选择低盐、低脂、易消化饮食，同时保证足量蛋白质、热量、维生素及水分的摄入，多食瓜果蔬菜，保持大便通畅；④保持情绪稳定及良好的精神状态。

3.自我监测　告知病人及家属做好呼吸道保护，防止上呼吸道感染。

4.用药指导　告知病人及家属药物名称、服药方法、服药剂量、服药时间及常见药物不良反应，嘱病人坚持长期服药，不可随意增减药物。

5.应急预案　告知紧急情况家庭急救措施。若病人出现发热，咳嗽咳痰，需及时就诊。

6.告知病人定期门诊复查。

（四）老年肺部感染病人出院后

【爱心访】

1.开通热线

给出院病人提供咨询电话，如有需要，可随时拨打电话咨询，医师、护士均会给予专业帮助。

2.出院随访

设立随访登记手册和调查表，询问病人疾病恢复情况，是否坚持呼吸功能锻炼，是否坚持用药、有无药物不良反应及用药掌握情况等。

三、老年肺部感染病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：促进肺康复——呼吸功能与吞咽功能训练

1.意义

呼吸肌有氧训练和整体运动康复训练对于呼吸功能改善有重要意义。住院早期、病情稳定，即可通过腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、咳嗽训练、呼吸肌训练、放松训练等改善肺功能。早期康复治疗有利于痰液排出和肺部感染控制，可改善通气状况、维护现存肺功能。吞咽障碍易导致误吸，使细菌进入肺内繁殖，或胃食管反流使胃内容物进入气管和肺，导致化学性损伤及肺部混合性感染，因此呼吸功能和吞咽功能训练是肺部康复不可或缺的内容。

2.方法

（1）呼吸功能训练

1）腹式呼吸：病人可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气时，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起，呼气时，用口呼出，腹肌收缩，手感到腹部下降。

2）缩唇呼吸：指导病人在嘴唇半闭时呼气，类似吹口哨口形，呼吸按节律进行，吸气与呼气时间为1：2或1：3。尽量将气体呼出，同时呼吸次数较平时减慢8～10次/min。每次训练15～20min，每天3～4次，持续1个月左右。

3）局部呼吸：针对某些特定区域出现的换气不足进行扩张训练，将手放于需加强呼吸训练的部位，嘱病人深呼吸，吸气时在胸部局部施加压力。

4）胸廓放松训练

①目的：维持和改善胸廓弹性；改善呼吸肌顺应性；减少残气量，提高通气效率；降低呼吸运动能耗；减轻疼痛；缓解精神和机体紧张。

②方法：肋间肌松动法：一手沿肋骨向下走行放置，另一手于相邻肋骨处固定。呼气时捻揉，吸气时去除压迫，放松地进行，由下部肋骨到上部肋骨逐一做肋间的伸张。

5）保持呼吸道通畅

①有效咳嗽训练：适用于神志清醒、一般状况良好且能够配合的病人。病人取坐位，深慢呼吸5～6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5s，继而缩唇呼气，再深吸一口气屏气3～5s，身体前倾，由胸腔进行2～3次短促有力地咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽。

②辅助咳嗽：咳嗽无力病人可双手掌放在病人的下腹部或下胸部，咳嗽时加压。尤其对吸气无力者作用较明显。

6）振动排痰：通过叩击病人胸背部，间接振动附着在气管壁与肺泡周围的痰液，以此促使痰液松动，诱发痰液排出。此外，叩击排痰还可激发咳嗽感受器，诱导机体咳嗽排痰。方法为手指并拢，掌心呈杯状，由外向内、由下向上叩拍胸廓，叩拍的相邻部位重叠1/3，避开锁骨、前胸、脊椎及肩胛部位。

7）吸痰法：对于病情危重、年老、昏迷和麻醉后未清醒且采用物理方法不能有效排痰的病人，可运用吸痰法。

（2）吞咽训练

1）口腔感觉训练：是改善吞咽功能的基础训练，原理是通过大脑皮质感觉运动的神经调控机制，改善咀嚼、舌的感觉及功能活动。方法为用冷刺激，包括冰棉棒刺激、冰水漱口等。病人取坐位或半卧位，由护士采用自制冰冻棉棒（生理盐水浸湿棉棒后冰冻），轻轻刺激病人软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后让病人做吞咽动作5次，每次训练时间为20min，每日3次，餐前30min开始。

2）治疗性进食训练：体位一般采取床头抬高45°～60°的半坐卧位，头部稍前屈，偏瘫侧肩部以枕或衣物垫起，护理人员站立或坐于病人健侧。选择柔软、均匀、黏度适中、不易松散、易通过口腔和咽部、不易粘在黏膜上的食物。把食物放置在健侧舌后部或颊部，此部位感受器丰富，且利于食物吞咽。一般从少量开始（2～4ml），后酌情增加。摄食时应注意进食速度，待咽下后再继续。尽可能培养病人直立坐位进食的习惯，保持进食环境安静，避免进餐时讲话，以免影响吞咽过程。

（隗东方　张　章　吴惠人）