第三节 慢性阻塞性肺疾病
一、慢性阻塞性肺疾病病人“一病一品”护理路径
二、慢性阻塞性肺疾病病人“一病一品”护理方案
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病，居全球死亡原因的第4位，在我国居死亡原因的第3位。我国慢阻肺总死亡人群占全球慢阻肺死亡总人数的31.1%，2017年慢性阻塞性肺疾病全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）报告提及2020年慢阻肺将成为世界疾病经济负担的第5位。
我国慢阻肺发病率和病死率均居高不下，其原因与危险因素众多，和防控措施不到位密切相关。因此，早期预防、早期发现、科学认识和规范治疗COPD是临床上的一项重大和艰巨的任务。
（一）COPD病人入院时
【热心接】
1.入院介绍
详见第一章第一节相关内容。
2.一般评估
详见第一章第一节相关内容。
3.专科评估
（1）呼吸困难评估
1）评估方法：呼吸困难是病人呼吸时不舒适的主观体验，包括几种性质不同、严重程度不一的感觉。呼吸困难源于生理、病理、心理、社会、环境等多种因素。我国慢性阻塞性肺疾病诊断指南推荐将MRC呼吸困难量表作为测量呼吸困难程度分级的评估工具。
2）护理措施：告知医师评分结果，针对不同程度的呼吸困难遵医嘱用药、给予氧气吸入。
（2）健康状况评估
1）评估方法：采用COPD评估测试（COPD assessment test，CAT）（附录15）评估测试衡量COPD病人健康状况，CAT对病人的文化层次及理解能力要求不高，主要用于COPD病人日常评估自身的疾病状态及治疗疗效。
2）护理措施：根据评分了解疾病给病人带来的影响，对于中等及以上程度影响的病人，结合日常生活能力评估情况，给予生活护理、心理支持，详见本节“诚心帮”相关内容。
（二）COPD病人住院中
【耐心讲】
1.病因
确切的病因尚不清楚，相关危险因素包括个体易感因素及环境因素，两者相互影响。
（1）吸烟：
重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍，吸烟时间越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中的焦油、尼古丁和氢氧酸等化学物质可损伤气道上皮细胞，致纤毛运动障碍和巨噬细胞吞噬功能下降，促使支气管黏液分泌增多，使气道净化能力下降。
（2）职业暴露：
接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可导致COPD的发生。
（3）空气污染：
大气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气等有害气体及微小颗粒物可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，并为细菌感染创造条件。
（4）气道感染：
病毒、支原体、细菌等感染是COPD发生发展的重要原因之一。
（5）其他：
如遗传因素、气道高反应性、肺脏生长发育不良、营养不良、气温变化等，都有可能与COPD的发生、发展有关。
2.临床表现
（1）症状：
起病缓慢，病程较长，反复急性发作。
1）慢性咳嗽：以晨起咳嗽为主，夜间有阵咳或伴有排痰，随病程发展，咳嗽可终身不愈。
2）咳痰：清晨排痰较多，一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
3）气促或呼吸困难：COPD的标志性症状，最初仅在劳动、上楼或爬坡时有气促，病情逐渐加重，以致在日常活动或休息时也感到气短。
4）喘息和胸闷：重度病人或急性加重可出现喘息。
（2）体征：
早期可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊有桶状胸，呼吸变浅、频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触诊语颤减弱；叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长，部分病人可闻及湿性啰音和/或干性啰音。
3.分期
（1）根据病人症状和体征的变化对COPD病程进行分期。
1）急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气促和/或喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏脓液性，可伴发热等症状，并需改变COPD日常基础用药者。
2）稳定期：指病人咳嗽、咳痰、气促等症状稳定或症状轻微。
（2）根据FEV1/FVC和FEV1%预计值的降低幅度对COPD的严重程度进行分级（表1-2）。
表1-2 COPD的严重程度分级
4.诊断
（1）肺功能检查：
是判断气道阻塞和气流受限的主要客观指标。气道阻塞和气流受限是以FEV1%预计值和FEV1/FVC的降低来确定的。FEV1%和FEV1/FVC分别为评估COPD严重程度和气流受限程度的良好指标，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%者，可确定为不完全可逆的气道阻塞和气流受限。
（2）胸部X线检查：
COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。
（3）血气分析：
对确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
（4）其他：
COPD并发细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。
5.治疗
（1）稳定期治疗：
主要目的是减轻症状，延缓COPD病情发展，缓解或阻止肺功能下降，改善病人活动能力，提高其生活质量。
1）支气管舒张药：是COPD稳定期病人最主要的治疗药物，短期按需应用以缓解症状，长期规律应用以减轻症状。包括抗胆碱药、β2肾上腺素受体激动剂、茶碱类药物等。
2）祛痰药：咳痰不易时按需遵医嘱应用化痰药，如盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。
3）应用糖皮质激素：目前认为FEV1<50%预计值伴并发症或反复加重的COPD病人可规律性吸入糖皮质激素治疗，有助于减少急性发作频率，提高生活质量。
4）长期家庭氧疗：适用于Ⅲ级（重度）COPD病人，一般采用鼻导管吸氧，流量1～2L/min，吸氧持续时间>15h/d。目的是使病人在海平面水平、静息状态下，达到PaO2>60mmHg和/或SaO2升至90%。
5）夜间无创机械通气：部分严重夜间低氧血症的COPD病人能够获益于夜间无创机械通气。
（2）急性加重期治疗：
首先确定急性加重期的原因，最常见的是细菌和病毒感染。根据疾病严重程度决定门诊或住院治疗。
1）遵医嘱用药：给予支气管舒张药、糖皮质激素和祛痰剂。
2）低流量吸氧：发生低氧血症病人可用鼻导管吸氧，一般吸入氧浓度为25%～29%（1～2L/min），避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留现象，加重呼吸衰竭。
3）控制感染：根据病原菌种类及药物敏感情况，给予抗生素。
（3）手术治疗：
COPD主要依赖内科方法进行治疗，外科方法只适用于少数有特殊指征的病人。手术方式包括肺大疱切除术、肺减容手术、肺移植术。
【细心观】
1.观症状
（1）观察咳嗽、咳痰情况：
包括痰液的颜色、量及性质，以及咳痰是否顺畅，必要时给予排痰护理。
（2）观察呼吸困难程度：
可使用MRC呼吸困难量表根据病情进行评估，了解病人疾病的动态变化情况。
2.观病情变化
（1）监测病人的体温变化，体温升高可见于细菌或病毒感染。及时行血常规及血培养检查，根据血培养的结果予抗生素治疗。
（2）监测病人脉搏、血压、呼吸的变化。
（3）动脉血气分析：监测病人pH、PaO2、PaCO2、
等的变化对确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调有重要价值，同时应监测离子变化。
3.观用药不良反应
观察病人有无用药不良反应，例如血糖波动、感染等；出现不良反应时及时告知医师，对症处理。
【诚心帮】
1.吸入剂的正确使用
评估病人使用吸入剂的方法是否正确，并按照药物使用说明进行指导，确保病人吸入剂量准确。
2.呼吸功能的锻炼
（1）目的：减少肺残气量。
（2）原理：呼吸动力改变，呼吸肌为膈肌，延缓小气道闭陷。
（3）腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽/咳痰方法（见第一节“肺部感染”相关内容）。
3.无创呼吸机病人的护理——爱的供“氧”
（1）佩戴无创呼吸机病人的护理
1）降低口咽干燥程度：减少呼吸机面罩非故意漏气，使用加温湿化器。若无心功能异常，佩戴无创呼吸机期间嘱病人多饮水（每日2 500～3 000ml）。
2）避免面罩压伤：主要在鼻梁部，可用减压贴减轻压力，同时可减轻漏气，调整鼻/面罩大小及松紧度，改用更柔软的鼻/面罩，间断使用。
3）消除病人恐惧：做好病人及家属的思想工作，向病人及家属介绍使用无创呼吸机的目的、重要性、正确的使用方法，初戴面罩时，要增加指导和安慰。
4）避免或减轻胃胀气：指导病人正确吸气，必要时行胃肠减压。
5）预防误吸：存在误吸风险的病人尽量不用无创呼吸机，保持半卧位，避免饱餐后立即无创通气。
6）促进排痰：充分湿化；定时翻身拍背，鼓励病人咳嗽、咳痰；雾化吸入；必要时及时吸痰。
7）预防睡眠性上气道阻塞（睡眠时上气道肌肉松弛所致）：睡眠性上气道阻塞因睡眠时上气道肌肉松弛所致。可采取侧卧位姿势睡眠，配合下颌托，应用较高的呼气气道正压（expiratory positive airway pressure，EPAP）。
8）其他注意事项：呼吸机管路连接正确，压力传感器保持干燥、向上，湿化罐内加入灭菌注射用水，保持32～34℃。
（2）无创呼吸机病人不耐受的处理见表1-3。
表1-3 无创呼吸机病人不耐受的处理
4.支气管内活瓣植入肺减容术的护理——生命之“瓣”
（1）术前准备
1）饮食与用药：术前一天正常饮食，以清淡易消化为主，嘱病人勿食牛奶、豆浆等易引起腹胀的食物。术前禁食、禁水4～6h，以免因气管插管刺激咽喉部引起恶心、呕吐，导致呕吐物误吸。降压药和控制心室率等药物少量水服下，降糖药、抗凝药不服。
2）等待手术期间给予补液，告知病人如有心慌、饥饿感、出虚汗、头晕等低血糖表现，应立即通知医护人员。
3）行为练习：练习深呼吸，深吸气后缓慢呼气，头部保持不动；学会全身放松的技巧；进行卧位躯体平移练习及卧位排便练习。
4）心理护理：向病人及家属交代手术原理、术中及术后恢复注意事项；倾听病人需求，及时解答疑问，安抚紧张或焦虑等情绪，帮助其建立信心；告知病人保证术前夜间睡眠充足，入睡困难者应及时和医务人员沟通。
5）物品准备：告知病人备好术后必需物品。
6）手术当日注意事项：医师手术前将饰物取下，取下活动义齿，贴身穿病号服；将贵重物品交家属保管，以防丢失。
（2）术后注意事项
1）卧位与休息：局麻术后需平卧2h，全麻术后需6h，之后鼓励病人床上活动，首次活动原则，翻身→坐起15min→站立15min→床旁走动，第一次如厕建议采用坐便，需要有人陪同，防止直立性低血压导致跌倒。
2）饮食：局麻术后需禁食禁水2h，全麻术后需6h，饮食宜清淡、无刺激。
3）病情监测：常规局麻术后行心电监护并吸氧2h，全麻术后需6h，特殊情况下，根据病情调整监测时间。
4）并发症的观察：向病人解释术后可能出现咽喉部不适、疼痛、声音嘶哑、痰多、头晕、吞咽不畅等，可渐缓解。如出现胸痛、胸闷、痰中带有大量鲜红色血液时，应立即通知医护人员。有痰时应立刻咳出，咳痰时头偏向一侧。避免出现术后的活瓣移位、脱落及感染等并发症，必要时可给予辅助排痰，使用雾化吸入等措施促进痰液排出。
（三）COPD病人出院时
【温馨送】
1.出院指导
（1）出院前24h内护士再次评估病人日常生活活动能力，并针对病人自理能力对病人及家属进行指导。
（2）用药指导：离院前护士向病人讲解各种药物服用时间、剂量、方法，嘱病人坚持用药。
2.健康教育
（1）家庭长期氧疗：
静息时存在严重低氧血症（PaO2≤55mmHg或SpO2≤88%）的病人须持续氧疗。
1）告知病人及家属氧疗的目的、必要性及注意事项，重点强调用氧安全。
2）氧疗装置需定期更换、清洁、消毒。
3）告诉病人及家属宜采用低流量（氧流量1～2L/min或氧浓度25%～29%）吸氧，且每日吸氧时间不宜少于10～15h。
4）氧疗有效指标为病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。
（2）戒烟：
告知病人吸烟与COPD发病的相关性，督促病人戒烟。
（3）营养支持：
应制订高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。腹胀的病人应进软食，避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果等。
（4）肺康复锻炼：
详见本节专科护理品牌。
（四）COPD病人出院后
【爱心访】
护士在COPD病人出院两周或1个月后进行电话访视，记录访视结果，针对病人存在的问题给予指导，填写随访登记表。访视内容包括：
1.病人整体状况。
2.告知病人预防上呼吸道感染的措施（接种流感疫苗等）。
3.了解病人用药情况，指导病人坚持用药及正确用药。
4.指导病人适量运动及合理饮食。
5.了解病人氧疗及呼吸机使用情况，必要时给予指导。
6.吸烟者继续督促并指导其戒烟。
7.嘱病人按时复诊：见“支气管哮喘”相关内容。
三、COPD病人“一病一品”专科护理品牌
专科护理品牌：肺康复锻炼：肺康复三步曲
1.肺康复第一步
呼吸肌锻炼——缩唇腹式呼吸。
（1）意义：
缩唇腹式呼吸增加肺泡通气量，锻炼呼吸肌，提高呼吸功能，对改善衰弱状态起到一定积极作用。
（2）方法
1）锻炼方法：分别采用卧、坐、立位练习。具体方法同前，对于高龄或记忆力不佳的病人，告知其可用吹气球代替。
2）锻炼频率：每天2～3次，每次10～15min。因疲劳不耐受者可从每次5min开始，逐渐延长时间，持续1个月左右。
2.肺康复第二步
呼吸操。
（1）意义：
呼吸操可对心血管功能及呼吸肌起到调节作用，增强COPD病人肌肉力量，同时可增强病人的信心，有利于运动水平的保持及生活质量的提高。
（2）方法：
制作呼吸操宣教视频，内容包括“头颈放松→耸肩→肘画圈→压腹呼吸→双臂上举→扩胸运动→旋腰”等，可配合视频展示具体的锻炼方法及动作技巧，指导病人配合缩唇腹式呼吸进行呼吸操锻炼，坚持每天1次，每次20～30min。
3.肺康复第三步
运动疗法——肢体功能锻炼。
（1）意义：
COPD病人除了有呼吸道症状外，常伴有骨骼肌萎缩及其功能失调等全身表现。由于骨骼肌萎缩，病人可出现活动后气促及缺氧，致全身骨骼肌能量代谢障碍，使骨骼肌处于紧张状态、组织耗氧增加，从而进一步加重缺氧。因此，骨骼肌萎缩与缺氧互为影响，病人进入骨骼肌萎缩导致缺氧、缺氧导致骨骼肌进一步萎缩的恶性循环中，而运动疗法可稳定COPD病人身体组成成分，如脂肪、蛋白质等，并可减轻呼吸困难及疲乏感，减轻疾病致残的程度。还可提高病人肌力、运动耐力、生活质量等，提高其生存率。
（2）方法
1）上肢训练
①手臂提举运动：取仰卧位（膝关节下垫枕头）或坐位，双手臂伸展交替朝前缓慢抬起，至舒适位末端，然后缓慢放下，每组5次，3组/d。
②曲臂弯举：手持哑铃或沙袋，双臂放于身体两侧，缓慢屈臂举起再缓慢放下。
2）下肢训练
①踝泵运动：指导病人取仰卧位或坐位，下肢伸展，大腿放松，缓慢勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己至最大限度时保持5s，然后脚尖缓慢下压至最大限度保持5s，然后放松，每组10个，2～3组 /d。
②模拟深蹲：手扶椅背，双脚与肩同宽站立，再缓慢下蹲，双膝保持正直不外翻或内扣，然后缓慢站起，每组10个，2～3组/d。
3）全身训练：包括步行、呼吸体操、上下楼梯、打太极拳、跳广场舞等。①运动强度：在训练过程中用Borg呼吸困难量表对病人进行评分（附录16），认为Borg评分≤2时为低强度训练，评分>5时为高强度训练；②运动时间：美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）建议每次20～30min，重度老年病人可酌情减少运动时间和强度；③运动频率：耐力训练运动频率在3～5次/周，力量训练以间隔48h为好，一周>2次的力量训练能提升肌肉力量；④运动周期：运动周期根据实际情况而定，通常是4～10周。时间维持越久，效果越明显。有研究证实运动疗法持续6个月以上会发现维持锻炼带来的效果。
（赵学英 李亚琼 刘 娜 郑一梅）