第二节　女性生殖系统的结构与功能

掌握女性生殖系统解剖结构及各器官功能是了解女性生育力和实施生育力保护的根本方法。女性生殖系统包括了女性内、外生殖器，以及骨盆、骨盆底、支配和营养生殖器官的神经、血管及淋巴等。女性生殖系统解剖结构及功能异常直接影响女性的生育力。

一、外生殖器

女性外生殖器是指生殖器官的外露部分，位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭，统称为外阴（图1-2-1）。

（一）阴阜

阴阜为耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下脂肪组织丰富。青春期该部开始生长呈倒三角形分布的阴毛。

（二）大阴唇

大阴唇为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。大阴唇外侧面为皮肤，有色素沉着和阴毛，内含皮脂腺和汗腺。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。

（三）小阴唇

小阴唇是位于两侧大阴唇内侧的一对皮肤皱襞。表面湿润、色褐、无毛，富含神经末梢。两侧小阴唇前端融合，并分为前后两叶，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。大、小阴唇后端会合，在正中线形成阴唇系带。

（四）阴蒂

阴蒂位于两小阴唇顶端下方，部分被阴蒂包皮围绕，由海绵体构成，在性兴奋时勃起。阴蒂分为3部分：前为阴蒂头，暴露于外阴，富含神经末梢；中为阴蒂体；后为两阴蒂脚，附着于两侧耻骨支上。

（五）阴道前庭

阴道前庭为一菱形区域，前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称为舟状窝，经产妇受分娩影响，此窝消失。

1.前庭球

位于前庭两侧，由具有勃起性的静脉丛组成。

2.前庭大腺

位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管细长，向内侧开口于阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌黄白色黏液起润滑作用。正常情况下不能触及此腺，若腺管口闭塞，可形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。

3.尿道外口

位于阴蒂头后下方，圆形，边缘折叠而合拢。尿道外口后壁上有一对并列腺体，称为尿道旁腺，其分泌物有润滑尿道口作用。尿道旁腺开口小，容易有细菌潜伏。

4.阴道口及处女膜

阴道口位于尿道外口后方的前庭后部。其周缘覆有一层较薄的黏膜皱襞，称为处女膜，内含结缔组织、血管及神经末梢。处女膜多在中央有一孔，孔的大小变异很大。处女膜因性交撕裂或可因剧烈运动破裂，阴道分娩后仅留有处女膜痕。

二、内生殖器

女性的内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管与卵巢（图1-2-2）。

（一）阴道

阴道是性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。

1.位置和形态

阴道分前、后壁、上下两端。前壁短，约6～7cm，后壁较长，约7.5～9cm。上端包围子宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环绕子宫颈周围的腔隙称阴道穹窿，分前、后、左、右四部分。后穹窿较深，其顶端与子宫直肠陷凹为腹腔最低部分，在临床上具有重要意义，是一些疾病诊断和手术的途径。后穹窿触痛对于诊断内膜异位症具有一定的指导作用。同时，后穹窿也是临床穿刺和引流的重要部位。

2.组织结构和功能

平常阴道前、后壁相贴，致阴道下部横断面呈H形。阴道壁自内向外由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。阴道壁因有皱襞并富有弹力纤维，有很大的伸展性。且阴道壁富有静脉丛，局部损伤易出血或形成血肿。阴道黏膜色淡红，表面为复层鳞状上皮覆盖，无腺体。月经周期中，阴道黏膜呈现周期性变化。排卵前，在雌激素的作用下，阴道上皮增生，表层细胞出现角化。细胞内富含糖原，阴道杆菌将其分解为乳酸，可防止致病菌的繁殖。排卵后，在孕激素的作用下，表层细胞开始脱落。在幼女及绝经后妇女，阴道黏膜菲薄，皱襞少，伸展性小，易受创伤而感染。

（二）子宫

子宫为一壁厚腔小的肌性中空器官，为胚胎着床、发育、生长及月经产生之处，其形状、大小、位置与结构随年龄的不同而异，并因月经周期和妊娠的影响而发生改变。

1.形态

成人正常的子宫呈倒置的梨形，前面稍凸出。重40～50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm；子宫腔容量约5ml。子宫上端位于两输卵管子宫口之间钝圆、隆突的部分为子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫底与峡部之间的部分上宽下窄，为子宫体。子宫下部较窄呈圆柱状为子宫颈，其下1/3部插入阴道称宫颈阴道部；阴道以上未被阴道所包绕的部分称宫颈阴道上部。子宫体与子宫颈的比例因年龄而异，婴儿期为1∶2，青春期为1∶1，生育期为2∶1，老年期又为1∶1。颈部与宫体相接的部分稍狭细，称为子宫峡部，非孕期长约1cm，妊娠中期以后，峡部逐渐扩展变长、变薄，临产时可达7～11cm，形成子宫下段。子宫腔为一上宽下窄的三角形裂隙，底的两侧角各有一口为输卵管子宫口，与输卵管相通；子宫腔向下移行于子宫狭管，其为漏斗形短管。狭管的上口，在解剖学上较窄，又称解剖学内口；狭管外口因黏膜组织在此处由子宫内膜转变为宫颈内膜，故又称组织学内口，即子宫颈管内口。颈管的外口开口于阴道，简称宫口。宫口前壁短而厚，后壁长而圆的隆起部分分别称为宫颈前、后唇。

2.组织结构和功能

（1）子宫体：

宫体壁由三层组成：①子宫浆膜层：即覆盖子宫体底部及前后面的腹膜脏器，与肌层紧贴。②子宫肌层：为子宫壁最厚的一层，非孕时约厚0.8cm，肌层由平滑肌束及弹性纤维组成，肌束排列交错，大致分外纵、内环、中层交错三层。妊娠期间由于肌细胞肥大、细胞外基质增多、淋巴管和血管增加，致使子宫腔隙发生巨大变化。人类子宫湿重在妊娠期增加10倍，子宫容量也由5ml增加到4.5L。引起子宫畸形的子宫肌壁间肌瘤可引起不孕或流产，子宫腺肌瘤或子宫腺肌病也是导致不孕的常见病因。③子宫内膜层：自青春期开始，子宫内膜受卵巢激素的影响，表面的2/3发生周期性变化为功能层；余1/3与肌层相贴，无周期性变化为基底层。功能层短暂存在，由一个紧邻上皮的基质形成的致密区和一个由比较密集排列的弯曲腺体构成的中间海绵状区组成。基底层位于海绵区的下方、紧邻子宫肌层，含有子宫腺底部和支持血管。在月经周期功能层发生剧烈的进展性的组织学变化，而基底层的变化则不明显。在雌激素的作用下，子宫内膜表面上皮、腺体、间质、血管均出现增殖性变化。排卵后，黄体分泌的孕激素、雌激素使增殖期内膜继续增厚，腺体更增长弯曲，出现分泌现象；血管迅速增加，更加弯曲；间质疏松、水肿。此时内膜厚且松软，含有丰富的营养物质，有利于受精卵着床发育。子宫内膜的分泌活动于月经中期LH峰后第7天达到高峰，与囊胚植入同步。因此，排卵后的6～10天也称为“胚胎着床窗”。子宫的结构性改变，如子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜结核、子宫内膜息肉等均可影响受精卵着床。人工流产、慢性子宫内膜炎等造成的子宫内膜基底层受损亦可致不孕。妊娠早期子宫内膜第一个结构变化是子宫腺体分泌恢复或增加、基质水肿、出现前蜕膜反应。在孕激素的持续作用下，子宫内膜蜕膜化。蜕膜化的基质形成一个组织平面，它既允许同时又限制滋养细胞入侵和胎盘形成。绝经后子宫内膜萎缩明显，有丝分裂活动停止。上皮细胞体积缩小，基质纤维化。子宫内膜腺腔内出现致密的嗜酸性物质，偶见充满整个腺腔，称为囊性萎缩。

（2）子宫颈：

主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。子宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，黏膜内腺体分泌碱性黏液，形成黏液栓堵塞子宫颈管。黏液栓成分及性状受性激素影响，发生周期性变化。子宫阴道部有复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。颈管细胞与宫颈阴道部有一条非常明显的分界线，宫颈的阴道部被覆复层扁平上皮。在卵泡期，随着雌激素水平不断提高，黏液分泌量增加，逐渐变得稀薄、透明，拉丝度增加，到排卵期最为明显；排卵后受孕激素影响，黏液分泌量减少，质地变稠而混浊，拉丝度差，易断裂。由此可见，排卵期的宫颈黏液最适宜精子通过。雌、孕激素使宫颈在月经周期中对精子穿透发挥着生物阀作用。子宫颈作为一个生物瓣膜，控制着精子和微生物进入子宫腔。在妊娠期，它还有助于保留胎儿、胎儿附属物以及宫腔内的液体直至分娩。宫颈黏液分泌异常、宫颈炎症及宫颈黏液免疫环境异常，影响精子通过，均可导致不孕。

3.位置

子宫位于盆腔中央，前为膀胱，后为直肠，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。子宫的位置受周围脏器和体位变动的影响。子宫的正常位置依靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托，任何原因引起的盆底组织结构破坏或功能障碍均可导致子宫脱垂。

4.子宫韧带

①圆韧带：呈圆索状，由平滑肌和结缔组织构成，长约10～12cm，起于子宫两侧外角、输卵管近端附着部位的前下方，止于大阴唇前端，是维持子宫前倾的主要结构。②阔韧带：为冠状位的双层腹膜皱襞，从子宫两侧向外移行于盆侧壁。阔韧带外1/3部由伞端下方向外延伸达骨盆壁，形成骨盆漏斗韧带，内有卵巢动静脉通过。可限制子宫向两侧移动。③主韧带：在阔韧带下部由纤维结缔组织束和平滑肌纤维构成，由子宫颈两侧和阴道两侧向外扇形扩展至盆腔侧壁，向下愈着于盆膈上筋膜。此韧带固定子宫颈，可防止子宫脱垂。④子宫骶骨韧带：由结缔组织和平滑肌纤维构成。起自宫颈后面上端，附着于第2、3骶椎前面的筋膜。维持子宫前倾位置。⑤耻骨宫颈韧带：起自宫颈前面，附着于耻骨盆面，可限制子宫后倾后屈。

（三）输卵管

输卵管为卵子与精子相遇受精的场所，受精后的孕卵由输卵管向子宫腔运行。输卵管促进配子运输、提供受精场所并运输早期胚胎。这些功能是靠输卵管上皮及其下面的平滑肌来完成的。

1.输卵管的形态、结构与功能

输卵管呈细长而弯曲的管道，左右各一。内侧与子宫角相通连，开口于子宫腔，称输卵管子宫口。外端游离，接近卵巢上端，开口于腹膜腔，称为输卵管腹腔口。全长约8～14cm。输卵管在解剖学上从近端至远端分为四个部分：间质部、峡部、壶腹部、伞部和漏斗部。间质部，位于子宫壁内的一段，在子宫角处传入子宫壁，平均长度1～1.2cm，管腔狭小；峡部，间质部外侧的一段，细直而短，长约2～3cm，管壁厚，管腔小；壶腹部，在峡部外侧，长约5～8cm，管腔较宽大，管壁薄，卵子在此受精，再经输卵管入子宫着床；漏斗部或伞部，为输卵管末端，长约1.5cm，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，漏斗周缘有许多指状突起称输卵管伞，有“拾卵”作用。在壶腹部和峡部之间以及子宫和输卵管之间的连接区域有重要的生理括约肌，可调节卵子和早期胚胎在输卵管内存留的时间。输卵管壁由三层构成：外层为浆膜层，为腹膜一部分即阔韧带上缘；中层为平滑肌纤维，平滑肌收缩，输卵管从外端向近端蠕动，协助孕卵向子宫腔运行；内层为黏膜层，由单层柱状上皮组成，上皮细胞分纤毛细胞、无纤毛细胞、楔形细胞及未分化细胞四种。纤毛细胞的纤毛向子宫方向蠕动，协助运送卵子；无纤毛细胞有分泌作用；楔形细胞可能为无纤毛细胞的前身，两者随月经周期变化；未分化细胞为上皮的储备细胞。黏膜层有许多皱襞，以壶腹部最多。输卵管的黏膜层受激素影响，有周期性的组织学变化，但不如子宫内膜明显。

排卵时输卵管伞部变得充血和肿胀，出现脉冲性波浪式运动。伞部和漏斗部的纤毛细胞密度最大，在围排卵期这些细胞的纤毛向子宫方向有规律地摆动。输卵管伞部和纤毛细胞的协同运动有助于捕获到排出的卵子，并将它运送至壶腹部。当卵子到达输卵管壶腹部和峡部的交界处时运输停止，在这里等待受精。雌激素促进输卵管黏膜上皮纤毛细胞生长，体积增大；非纤毛细胞分泌增加，为卵子提供运输和种植前的营养物质。雌激素还促进输卵管发育及输卵管肌层的节律性收缩振幅。孕激素可抑制输卵管黏膜上皮细胞的生长，减低分泌细胞分泌黏液的功能，此外，孕激素还可抑制输卵管的节律性收缩振幅。雌、孕激素的周期性协同作用，保证受精卵在输卵管内的正常运行。慢性输卵管炎引起伞端闭锁或输卵管黏膜破坏，可使输卵管完全阻塞导致不孕。此外，输卵管发育不全、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症也可导致输卵管性不孕。

2.输卵管的位置和毗邻

输卵管行于阔韧带上缘，前后叶两层之间。在输卵管与卵巢系膜之间有输卵管系膜，系膜内含有输卵管的血管、淋巴管和神经。输卵管为腹膜内器官，移动度大，其位置随子宫位置和大小而变化。左侧输卵管与直肠和乙状结肠毗邻；右侧输卵管与小肠、阑尾和右输尿管盆腔段相邻。

（四）卵巢

卵巢是女性产生和排出卵子（卵母细胞）及分泌性激素的生殖内分泌器官。

1.卵巢的形态、结构与功能

卵巢左右各一，呈扁椭圆形。青春期前，表面光滑；青春期排卵后，表面逐渐凹凸不平。卵巢的形态和大小随年龄变化。成年女子的卵巢约4cm×3cm×1cm大，重约5～6g，呈灰白色。绝经期后，可缩小到原体积的1/2并变硬。卵巢前缘有卵巢系膜附着，该缘对向前外方，中部有一凹陷称卵巢门。卵巢的血管、淋巴管和神经由此出入。卵巢后缘游离，称独立缘。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮，其内有一层纤维组织，成为卵巢白膜。再往内的卵巢组织可分为皮质和髓质。皮质在外层，其中有数以万计的始基卵泡及致密的结缔组织；髓质是卵巢的中心部分，含有疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管及少量与卵巢韧带相连续的平滑肌纤维；后者对卵巢的运动具有作用。髓质内无卵泡。卵巢是卵泡储存、发育成熟和排卵的场所，也是女性雌激素、孕激素和少量雄激素的主要来源。卵巢病变，如先天性卵巢发育不良、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢不敏感综合征等，均可引起排卵障碍，以致不孕。

2.卵巢的位置和毗邻

卵巢位于子宫两侧，输卵管后下方。卵巢的移动性较大，一般位于卵巢窝内；此窝在髂内、外动脉分叉的起始部之间，前界为脐动脉索，后界为输尿管和髂内动脉，窝底腹膜外有闭孔血管和神经，闭孔肌及筋膜。卵巢以很短的系膜固定于阔韧带，还借骨盆漏斗韧带及卵巢固有韧带与盆腔侧壁和子宫相连。正常情况下卵巢不易扭转，但在卵巢肿瘤时，有时将卵巢系膜拉长，致使10%卵巢肿瘤发生蒂扭转。

三、血管、淋巴及神经

（一）动脉

女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。

（二）静脉

盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。

（三）淋巴

女性盆部具有丰富的淋巴系统，淋巴结一般沿相应的血管排列，其数目、大小和位置均不恒定。主要分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。当内、外生殖器官发生感染或癌瘤时，往往沿各该部回流的淋巴管传播，导致相应淋巴结肿大。

（四）神经

女性内、外生殖器官由躯体神经和自主神经共同支配。外生殖器的神经支配主要由阴部神经支配，来自骶丛分支和自主神经。内生殖器的神经支配主要由交感神经与副交感神经所支配。子宫平滑肌有自律活动，完全切除其神经后仍能有节律收缩，还能完成分娩活动。

四、骨盆

（一）骨盆的组成

骨盆由骶骨、尾骨和左右髋骨及所属韧带构成。骨骼间有坚固的关节，由韧带或软骨连结。每块髋骨又由髂骨、坐骨和耻骨融合而成。两侧髋骨的后部借髂骨及骶骨的耳状面构成骶髂关节，关节前后面有坚强的韧带加固。

（二）骨盆的分界

以耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、耻骨梳、髋骨的弓状线、骶翼缘及骶岬的连续为界限，将骨盆分为大骨盆和小骨盆。大骨盆位于骨盆分界线之上，为腹腔的一部分；其前为腹壁下部，两侧为髂骨翼，后为第5腰椎。小骨盆位于分界线的后下方，是胎儿娩出的通道，又称为骨产道。

五、骨盆底

骨盆底由多层肌肉和筋膜组成，封闭骨盆出口。骨盆底的前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前、后两部。前部为尿生殖三角，有尿道和阴道通过。后部为肛门三角，有肛管通过。其功能是承载盆腔脏器并保持盆腔脏器正常位置。若骨盆底结构和功能发生异常，可影响盆腔脏器位置与功能。甚至引起分娩障碍；而分娩处理不当，亦可损伤骨盆底。

（叶　虹　沈小力）