第三节 感染性疾病与生育力
广义的感染性疾病是指由各种致病原体，如真菌、细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体等，通过不同方式引起人体发生感染并出现临床症状的疾病。在临床工作中，和女性生育力密切相关的病原体主要有衣原体和支原体、结核分枝杆菌、乙型肝炎病毒、梅毒螺旋体等。
一、支原体和衣原体
支原体和衣原体是寄生于人类生殖道中十分常见的原核微生物，在临床上常同时存在，可引起生殖系统的一系列炎症，造成不孕。由于感染早期多无明显临床症状，因此诊断非常困难。研究表明，支原体和衣原体感染可以造成睾丸萎缩而影响正常生精功能，还可造成附睾或输精管炎症，形成梗阻性无精子症。同样，支原体和衣原体感染与宫颈炎、子宫内膜炎、慢性盆腔炎、输卵管炎密切相关，从而导致女性不孕。在输卵管因素不孕的女性中，约1/4患者有支原体或衣原体感染发生。
支原体没有细胞壁，生命力顽强，可生存在没有细胞培养基的环境下。支原体有很多种类型，比较常见的是解脲支原体，体内含有尿素酶，因生长需要尿素和胆固醇而得名；另一种常见的类型是人型支原体。支原体引起女性不孕的可能机制有：支原体可以引发逆行感染，通过女性生殖道蔓延至输卵管。直接造成输卵管黏膜的破损、水肿和充血，输卵管内纤毛摆动功能下降，使输卵管运输卵子功能下降，严重者可导致管腔的完全闭锁，出现输卵管完全性梗阻。另外，支原体还可通过免疫损伤造成不孕。人体感染支原体不仅可以引发机体局部的细胞免疫，还可诱导机体产生抗体。而这种抗体既可以针对支原体本身，又能引起女性机体局部和全身的免疫反应，对细胞和组织造成破坏，引发炎症从而导致不孕。
衣原体在自然界中广泛存在，是革兰氏阴性病原体，主要通过性接触传播。衣原体有沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体和家畜衣原体，而和女性生殖系统密切相关的是沙眼衣原体，不仅可以引起眼科疾病，还常寄生于人的泌尿道，通过杀伤细胞引起生殖系统炎症。在正常育龄期女性中，沙眼衣原体的感染率一般低于10%，而在不孕的女性中感染率显著升高，可达20%～30%。沙眼衣原体引起女性不孕的机制和支原体大致相同，均包括物理性损害和免疫损伤。有研究表明，将人泌尿道分离出来的沙眼衣原体和动物的输卵管共培养后，可以直观看到输卵管纤毛的损伤；而沙眼衣原体在侵犯生殖道黏膜并进入宿主细胞后可释放内毒素，导致非特异性炎症的发生。
综上所述，支原体和衣原体对女性生育力的影响是非常大的，一旦造成生殖系统的器质性损伤，尤其是造成输卵管炎症和盆腔粘连，逆转的可能性非常小。因此在感染初期，应及时正规使用罗红霉素治疗，可取得确切疗效。
二、结核分枝杆菌
近年来，由于医学诊疗水平的不断进步，结核分枝杆菌感染已经得到非常好的控制。但在一些发展中国家和地区，结核分枝杆菌对人类健康仍存在重大威胁。女性生殖器结核多见于年龄在20～40岁的育龄期和性成熟妇女，常继发于肺结核，结核分枝杆菌可通过血行传播至输卵管、卵巢和盆腔等部位。其中输卵管最常见，约90%的生殖器结核伴有输卵管病变；其次是子宫内膜病变，约占50%～60%。另外，淋巴扩散和性传播都可能是结核感染的方式。对患有生殖器结核的人群采用常规的胸片检查、结核菌素试验和痰培养等方法，很难检测出结核分枝杆菌，通常只有在进行子宫输卵管造影、诊断性刮宫或宫腹腔镜探查时才得以诊断。另外，生殖器结核在初期除了一些非特异性的月经量少、低热等临床表现外，并无特异性症状，因此常被漏诊。由于上述原因的存在，生殖器结核在不孕妇女中的发生情况也难以精确统计。有资料表明，在不孕妇女人群中，大约5%～10%的患者有生殖器结核，其中在美国最低约为1%，而在印度则高达13%。印度的一个回顾性研究发现，在70名输卵管因素不孕妇女中，34名（48.5%）患者有生殖器结核。但是，这些患者平日并无明显症状，仅其中8人有月经量少或继发闭经的临床表现。
结核分枝杆菌侵入机体组织后，会立刻引起急性炎症反应。组织或血液中的巨噬细胞增多，吞噬结核分枝杆菌后体积变大，并且其形态特征在短时间内可发生显著变化，表现为细胞质苍白且丰富，细胞核增长，有空泡。巨噬细胞的这种上皮样改变是结核感染后常见的病理改变，但并不具有特异性，也可见于其他炎症性病变。除此之外，一些巨噬细胞并没有发生上皮样细胞转变，而是形成了结核病变最具特征性的朗格汉斯巨细胞。巨噬细胞的上述变化是机体的一种自我保护机制，但同时也对正常组织造成了破坏。在输卵管，结核分枝杆菌主要破坏输卵管壁，使得整条输卵管僵硬，摆动幅度降低，纤毛丧失输送卵子功能，输卵管造影有时可见典型的串珠样改变。虽然输卵管管腔仍可能会表现为通畅，但由于其功能发生了严重损伤，使得自然受孕能力降低或丧失。而在一些更典型的病例中，结核分枝杆菌引起的结核结节会发生明显的干酪样改变，造成输卵管腔的完全阻塞。若结核病变从输卵管迁延至子宫腔，则会对子宫内膜造成严重损害，在感染早期可能因为内膜充血、坏死、溃烂后排出宫腔而表现为月经量过多，但在后期由于子宫内膜功能层的长期受损，使得宫腔变小，月经量少，严重时可造成宫腔粘连而出现继发性闭经。另外，当盆腔、腹膜壁或卵巢出现结核病变时，会破坏盆腔的正常解剖结构和卵巢的排卵功能，也会影响女性的受孕能力。
对于因生殖器结核导致的不孕症患者来讲，体外受精-胚胎移植助孕方式是最佳的治疗手段。在给予正规合理的抗结核治疗后，和正常人群相比，此类患者的IVF妊娠率并未见明显降低。然而由于结核分枝杆菌的侵犯，卵巢附近组织受累，可能会对卵巢血液供应造成一定损伤，使卵巢储备受损。另外，对子宫内膜的影响也不容忽视，在处理结核性薄型子宫内膜时需格外注意。
三、乙型肝炎病毒
乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是一种DNA病毒，具有嗜肝性，是肝癌的一个重要致病因素。HBV对人类健康造成重大威胁，据不完全统计，全球约有20多亿人有HBV感染史，并且具有明显的地域差异。我国是HBV感染的高发区，整个人群中近10%为HBV阳性。虽然HBV主要在肝脏中活动，但也可在肝外组织如卵巢和睾丸等生殖系统中表达，如HBV感染患者的卵母细胞和精子中都可发现病毒DNA的表达。另外，在进行IVF助孕的不孕症患者中，当夫妻单方或双方同时表现为HBV阳性时，在他们形成的胚胎中也可以直观看到HBV的表达，这为HBV的垂直传播途径提供了直接证据。
虽然HBV的感染在育龄期女性中非常普遍，但目前并没有研究表明HBV感染的女性生育力会有所下降。而国内一些小型流行病调查研究发现，和正常人群相比，不孕症患者中HBV感染率并未见增加。仅有少量的小样本回顾性研究发现，在输卵管性不孕症中HBV阳性妇女发生率较高，这可能和HBV感染后易发生输卵管炎有关。还有文献报道称，当不孕女性的体内HBV-DNA≥500IU/ml时，卵巢储备下降的风险更大。但这也可能与HBV感染时间较长、年龄偏大有关，而与HBV感染本身并无直接关系。
此外，在进行IVF助孕的不孕症患者中，未见关于HBV阳性妇女的不良妊娠结局发生率增加的相关报道。国内外众多研究一致表明，在基础条件（年龄、体重指数、不孕原因）一致的情况下，HBV患者使用促排卵药物的天数和剂量、获卵数、可利用胚胎数、着床率和临床妊娠率并不低于HBV阴性患者。
综上所述，HBV感染对女性生育力可能并无直接影响，并且也不影响辅助生殖技术的妊娠结局，但存在垂直传播风险。由于HBV感染患者在助孕和妊娠期间更容易出现肝功能异常，以及各种危及母婴安全的并发症，应该引起重视。
四、其他病原体
在临床工作中，育龄期妇女常见的其他感染性疾病还有TORCH、HIV、梅毒等。但未见有相关此类病原体感染可直接导致患者不孕的报道。而且在采用辅助生殖技术助孕的患者中，也有研究表明感染上述病原体后，经过正规治疗，临床妊娠结局和对照组并无明显差异。然而，由于妊娠期妇女或新生儿感染后，对母婴危害极大，尤其是对于HIV感染者，需要综合多专业知识，对其妊娠给予科学合理的指导。
TORCH是一组病原微生物英文字母的缩写：T （toxoplasma）代表弓形体原虫；R （rubella virus） 代表风疹病毒；C （cytomegalo virus）代表巨细胞病毒；H （herpes simplex virus） 代表单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型；O （others）代表其他多种病原体，也包括梅毒螺旋体等。人体感染TORCH后，一般呈亚临床感染，无明显症状。但是母体内的病原体可通过胎盘或生产时经产道传播给胎儿及新生儿。宫内胎儿感染后，可引起早产、流产、胎儿畸形或死胎等。当新生儿通过产道或母乳喂养的方式感染此类病毒后，会对新生儿的智力、视力、神经运动系统等造成极大危害，因此建议在孕前或孕期加强监测，必要时终止妊娠。
人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）可破坏人体内的T淋巴细胞，造成人类免疫系统缺陷。由于HIV的变异极其迅速，目前难以生产特异性疫苗，对人类健康造成极大威胁。人体感染HIV后免疫力下降，更容易受到各种病原体的侵害，妇科炎症及HPV感染率增加，自然妊娠率也可能受到影响。
目前，HIV感染者在得到合理治疗病情控制后可以正常妊娠，但母婴传播是新生儿感染HIV的最主要途径，占所有新生儿HIV感染者的90%。其感染机制主要是通过宫内感染；也可由于产道出血，病毒通过胎儿破损皮肤进入胎儿体内；另外，由于母乳中含有HIV病毒，可通过母乳喂养直接传染给新生儿。由于抗病毒药物对胎儿危害较大，在妊娠期可权衡利弊选择是否终止妊娠。若考虑继续妊娠及分娩，目前认为药物治疗、产科干预及人工喂养可有效降低母婴垂直传播风险。产科干预时要避免产前及产时创伤性检查，注意分娩前清理产道及合理使用剖宫产等。
虽然HIV感染者可自由选择是否自然妊娠，但对于合并不孕症的HIV感染者而言，仍有一些国家和地区拒绝为其提供人工助孕治疗。目前大部分学者认为，无论是从人权还是从安全性的角度出发，都不应该拒绝HIV感染者的助孕请求，否则他们可能会为了妊娠而进行无保护措施的性生活。在助孕过程中，对精液的合理处理可以显著降低HIV病毒感染的风险，还需要注意在开始助孕前需要和产科、感染科及心理咨询科医师充分沟通，在合理应用抗病毒药物的同时，注意降低多胎妊娠的发生。
（胡琳莉 卜志勤）