二、高原环境对战伤伤情的影响

高原特殊环境因素使人体发生一系列病理生理改变，这些变化会对战伤伤情产生明显的影响。

1.高原环境对火器伤伤情的影响

（1）火器弹丸速度快，撞击能量大：

高原空气密度较平原和低海拔地区低，高原火器弹丸速度快，撞击能量大。海拔3 658m，大气压65.2kPa，美国 M193式 5.56mm步枪制式标准弹丸的撞击速度为（1 000.2±8.8）m/s，平原为929～975m/s。国产56式7.62mm步枪制式标准弹丸的撞击速度为（755.3±10.4）m/s，平原为 712.3～735m/s。

（2）组织损伤重：

因高原火器弹丸速度快，撞击能量大，弹丸进入组织后，能量释放和组织吸收能量多，组织损伤程度重，表现为弹丸的出口面积、伤腔容积、挫伤区宽度和坏死组织清除量均明显大于平原地区。如海拔3 658m，美国M193式5.56mm步枪弹丸，射距20m，射击犬后腿，伤腔容积是平原的1.71倍，伤后6小时坏死组织清除量是平原的1.86倍。

2.高原环境对冲击伤伤情的影响

高原地区气压低、缺氧，可降低机体对冲击波的耐受性，随海拔高度增加，对冲击波的耐受性更低。主要表现为冲击伤的伤情比平原和低海拔地区更重，伤死率更高。如大鼠暴露在冲击波入射超压190.40kPa，正压持续时间10毫秒条件下，低海拔地区（环境压力为96.60kPa）肺出血面积平均为63.75mm2，所有动物无肺水肿，伤后6小时无死亡；动物暴露在低压舱模拟高原约4 000m（环境压力61.33kPa）和 5 000m（环境压力 53.99kPa），受同样强度冲击波，肺出血平均面积分别为313.50mm2和653.21mm2，轻度至中度肺水肿的发生率分别为30.0%和42.1%，伤后6小时死亡率为25.0%和36.84%。说明海拔高度增加可降低机体对冲击波的耐受性，加重冲击伤伤情。

高原低气压降低机体对冲击波耐受性的原因尚不完全清楚，可能与高原空气中氧分压低，缺氧使毛细血管脆性和通透性增加，经受冲击波暴露时，肺毛细血管易破裂出血，通渗性增加使液体渗出增多，由此使肺出血和肺水肿较平原和低海拔地区更重，病死率更高。另外，由于高原环境气压低，冲击波所致的压差效应较平原和低海拔地区更为显著，由此导致机体对冲击波的耐受性降低。

3.高原环境对战伤失血性休克的影响

高原战伤失血性休克有着许多不同于平原和低海拔地区的特点，呈现发展快、病情重、病死率高的特点。

（1）失血耐受能力低，易发生休克：

急进高原或移居高原者对失血耐受能力差，易发生休克。据报道，山羊暴露于模拟海拔4 000m的低压舱，血压降至5.33kPa的平均失血量为（19.62±4.11）ml/kg，而同样条件下平原对照组的失血量平均为（28.57±6.0）ml/kg，高原致休克的失血量明显减少，仅为平原组的68.67%。临床上高原地区有时出血量很少，如300～500ml，也可发生休克。据20世纪60年代高原边境作战703份伤票分析，休克发生率为11.95%，高于朝鲜战争休克发生率（6%～7%）。

（2）液体承受能力小，易发生肺水肿和脑水肿：

高原环境机体缺氧可刺激抗利尿激素分泌增多，引起水钠潴留；缺氧还可引起肺动脉高压，肺和脑毛细血管通透性增加；大量失血使血浆蛋白含量降低，胶体渗透压下降。进而造成高原失血性休克对液体承受能力降低，如输液量过大且速度过快，易发生肺水肿和脑水肿。因此，高原战伤失血性休克液体复苏过程中，决不能套用平原地区的输液经验（平原输液量一般为失血量的3～4倍）。否则可因输液的量过大和输液的速度过快而发生肺水肿、脑水肿和急性呼吸窘迫综合征等不良后果。

（3）多器官衰竭发生早，死亡率高：

高原战伤失血性休克，如抢救不力或拖延时间，易发生多器官衰竭，其特点是较平原地区更早，可在伤后24小时发生。常见的形式是循环衰竭-肺衰竭，循环衰竭-肺衰竭-脑衰竭，循环衰竭-肺衰竭-胃肠衰竭或循环衰竭-肺衰竭-肾衰竭。

4.高原环境对周围神经损伤伤情的影响

高原环境下，神经损伤后水肿范围较平原地区大，程度较平原地区严重，持续时间也较长；神经缺血缺氧，生长较慢，穿过伤口的时间较平原地区明显延长；同时由于通过伤口的时间长，丢失的神经纤维就多，真正能通过伤口到达远侧的神经纤维也较平原地区少，恢复的效果差。另外，术后外固定时间较内地适当延长，术后康复过程也较平原地区相应延迟。

5.高原环境对战伤感染的影响

高原环境由于低氧、低温、干燥、紫外线强，空气、水、土壤中细菌含量少等原因，高原地区战伤局部的外源性感染发生率较平原和低海拔地区轻。主要表现为：①感染细菌的临界数量较平原地区为高，平原地区感染细菌的临界数量为105/g组织，高原地区为108/g组织；②感染时限延长，平原地区感染时限一般在伤后12小时，而高原地区则可延长到伤后（48.8±9.4）小时；③高原地区厌氧菌感染较多，时有气性坏疽发生，但破伤风感染较少见。值得注意的是，高原边境作战中，感染发生率仍较高。其原因可能与炸伤多、伤情重、伤口污染严重、后送困难而失去初期外科处理的时机、抗生素应用缺乏连续性以及疲劳、营养缺乏等因素有关。因此，抗感染仍是高原战伤救治工作的重要环节之一。

6.高原环境对创伤愈合的影响

由于高原特殊的地理与气候环境，创伤愈合的时间通常较平原地区长。其原因可能与以下因素有关。

（1）局部血液循环差：

严重软组织挫伤后，局部组织肿胀、渗出和出血较重，如果引流不畅或减张不够，局部压力剧增压迫血管，加之高原地区代偿性红细胞和血红蛋白增加，血液黏稠，流速缓慢，致使局部血液循环更差，不利于组织的修复与愈合。

（2）感染严重：

创口内的致病菌产生的一些毒素和酶可直接损害组织细胞，残留的异物和血肿易并发感染，干扰吞噬细胞和成纤维细胞等活动，阻碍毛细血管再生，致使愈合时间延迟。

（3）骨细胞生成减少：

局部血液循环差、营养不良、缺氧，使骨折修复过程中成骨细胞和软骨细胞生成减少，有碍成纤维细胞的增生和转化，骨祖细胞只能形成软骨而不是骨组织，从而影响骨折内、外痂的生长。

（4）骨生理应力低下：

不利于骨折愈合。